Участнику предлагается последовательно проанализировать клиническую ситуацию, определить, есть ли основания подозревать профессиональное заболевание, предложить план дальнейшего обследования и оформить медицинскую документацию в соответствии с нормативными требованиями. Часто требуется не только распознать конкретную нозологию, но и оценить причинно-следственную связь между заболеванием и условиями труда, дать заключение о степени утраты профессиональной трудоспособности, а также предложить мероприятия по профилактике, включая реабилитацию и возможный перевод на другую работу.
Ситуационные задачи для аккредитации помогают закрепить знания о специфике производственных факторов, способных вызывать заболевания, таких как воздействие пыли, химических веществ, физические перегрузки, вибрация, шум, электромагнитные поля и психоэмоциональные нагрузки. В процессе решения задач специалист учится грамотно интерпретировать санитарно-гигиенические характеристики рабочего места, результаты клинико-функциональных обследований, применять утвержденные клинические рекомендации и действовать в соответствии с нормативными актами, регулирующими порядок установления профессионального заболевания. При этом большое значение имеет точность в формулировке диагноза, соблюдение юридических аспектов оформления документации и способность аргументировать свои выводы в случае разбора сложных и спорных случаев. Участие в решении таких задач позволяет выработать устойчивые навыки междисциплинарного подхода, поскольку профпатология тесно связана с гигиеной труда, медициной труда, неврологией, пульмонологией, дерматологией и другими смежными направлениями.
Основными темами в рамках специальности «профпатология» являются классификация и клиника профессиональных заболеваний, принципы их диагностики, методы экспертной оценки причинной связи заболевания с вредными условиями труда, оформление медицинской документации при установлении диагноза, вопросы медико-социальной экспертизы, а также профилактика и диспансерное наблюдение за контингентами риска. Существенное внимание уделяется профессиональной онкологии, пневмокониозам, профессиональной бронхиальной астме, интоксикациям, кожным и неврологическим профессиональным болезням, а также патологиям, обусловленным физическими перегрузками и стрессами. Изучение этих тем формирует у специалиста системное понимание факторов, влияющих на здоровье работающего человека, и помогает эффективно выполнять профессиональные обязанности в условиях современного производства.
Ситуационная задача №1
Больной М., 39 лет, рабочий литейно-формовочного цеха аккумуляторных пластин аккумуляторного завода Направлен к профпатологу после периодического медицинского осмотра.
Жалобы
На общую слабость, повышенную утомляемость, головокружения, снижение памяти, раздражительность, сладковатый вкус во рту, боли в конечностях, онемение конечностей, периодические схваткообразные боли в животе, запоры.
Анамнез заболевания
В профессии рабочий литейно-формовочного цеха аккумуляторных пластин аккумуляторного завода работает в течение 18 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК более чем в 30 раз. Считает себя больным последние 5 лет, когда появилась утомляемость, головокружения. ПМО проходит регулярно. Наблюдался у невролога с диагнозом «Полинейропатия конечностей и энцефалопатией».
Анамнез жизни
* курит 1 пачку в день 25 лет
* алкоголем не злоупотребляет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать здорова
* контакта с инфекционными больными не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 186 см, масса тела 90 кг. Кожа серовато-землистого цвета бледноватой окраски, влажная, дермографизм ярко-красный, стойкий, отмечается гиперестезия на верхних конечностях по типу «перчаток». Тоны сердца приглушены. ЧСС 52 уд/мин. АД 139/79 мм рт. ст. В легких жесткое дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, пальпируется спастическая сигма. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отеков нет.
Ситуационная задача №2
Больной И., 29 лет, сушильщик аккумуляторных пластин в литейно-формовочном цехе аккумуляторного завода, направлен в центр профессиональной патологии для установления диагноза, лечения и решения экспертных вопросов.
Жалобы
На общую слабость, повышенную утомляемость, сладковатый вкус во рту, боли в суставах конечностей, онемение их, периодические схваткообразные боли в животе, запор.
Анамнез заболевания
Направлен к профпатологу после периодического медицинского осмотра. Работает сушильщиком аккумуляторных пластин в литейно-формовочном цехе аккумуляторного завода в течение 4 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 30-50 и более раз. Считает себя больным последние 2 года.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит 1 пачку в день, алкоголем не злоупотребляет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать здорова
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 90 кг. Кожа бледноватой окраски, влажная, дермографизм ярко-красный, стойкий, отмечается гиперестезия на верхних конечностях по типу «перчаток». Тоны сердца приглушены. ЧСС 60 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, пальпируется спастическая сигма. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №3
Больной И., 59 лет, сушильщик аккумуляторных пластин в литейно-формовочном цехе аккумуляторного завода, направлен в центр профессиональной патологии для установления диагноза, лечения и решения экспертных вопросов.
Жалобы
На выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, снижение памяти, головокружения, подъемы артериального давления до 200 / 100 мм. рт. ст. при рабочем давлении 130/80 мм рт. ст. сладковатый вкус во рту, зябкость, онемение конечностей, периодические схваткообразные боли в животе, нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта (поносы чередуются с запорами).
Анамнез заболевания
Направлен к профпатологу после периодического медицинского осмотра. Работает сушильщиком аккумуляторных пластин в литейно-формовочном цехе аккумуляторного завода в течение 25 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 70 раз и более раз. Считает себя больным последние 5 лет.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит 1 пачку в день, алкоголем не злоупотребляет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 100 кг. Синеватая кайма на деснах. Кожа бледноватой окраски, дистальный гипергидроз, выраженный дермографизм ярко-красный, стойкий. Тоны сердца приглушены. ЧСС 55 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, пальпируется спастическая сигма. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Кисти рук цианотичные, мраморность сосудистого рисунка, холодные, влажные. Стопы холодные, влажные, цианотичные. Снижение болевой чувствительности на верхних конечностях по типу «перчаток» и «носков». Мышечная сила рук снижена.
Ситуационная задача №4
Мужчина 26 лет, бывший дежурный слесарь аварийной смены ЧАЭС, инвалид II-ой группы, поступил для планового обследования в стационар через 17 месяцев после перенесенной острой лучевой болезни крайне тяжелой степени.
Жалобы
Быстрая утомляемость, головные боли, наличие сухих корочек и открытых эрозий в области перенесенных местных лучевых поражений.
Анамнез заболевания
На 4-м энергоблоке ЧАЭС произошел взрыв. Здание энергоблока частично обрушилось. Выброс радиактивности определялся взрывом (мелкодисперсное топливо, аэрозоли летучих радионуклидов), отдельные макроскопические фрагменты. При горении графита выбрасывались мелкодисперсные частицы топлива и продукты деления. В момент аварии находился на рабочем месте в центральном зале блока. Через 0,5 часа после взрыва появилась тошнота и многократная, возникшая через 1 час после взрыва и длившаяся в течение 12 часов рвота, высокая лихорадка через 7-8 часов и жидкий стул через 14 часов. В остром периоде заболевания отмечались ожоги век. Поступление в стационар спустя 17 месяцев после перенесенной острой лучевой болезни крайне тяжелой степени
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит, алкоголь употребляет
* дежурный слесарь ЧАЭС
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла ишемический инсульт.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Ритмичные. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 72-80 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Оформленный.
При офтальмологическом осмотре при исследовании в проходящем свете электроофтальмоскопа с лупой {plus}15 (ув. 5^х^) выявлены скопления точечных помутнений и вакуолей, находящихся под задней капсулой. В оптическом срезе щелевой лампы изменения обнаруживаются в зоне расщепления под задней капсулой хрусталика на фоне участков зернистости и цветовой переливчатости. Острота зрения, аккомодация, цветоощущение, поле зрения на белый и цветные объекты не изменены.
Ситуационная задача №5
Мужчина 29 лет, оператор химического цеха ЧАЭС был доставлен в медпункт предприятия.
Жалобы
На тупую головную боль, головокружение, слабость, тяжесть в правом подреберье.
Анамнез заболевания
На 4-м энергоблоке ЧАЭС произошёл взрыв. Здание энергоблока частично обрушилось. Выброс радиоактивности определялся взрывом (мелкодисперсное топливо, аэрозоли летучих радионуклидов), отдельные макроскопические фрагменты. При горении графита выбрасывались мелкодисперсные частицы топлива и продукты деления. С 00.00 часов 26.04.1986 пострадавший работал на 7-м турбогенераторе. Во время взрыва вход в помещение, где он находился, был завален обломками. Через 5 минут выбрался из этого помещения самостоятельно. Затем перемещался по различным помещениям блока, отключая оставшееся оборудование. В 3.00 ушел на первый блок, где находился до 11.00. Прошел санобработку, сдал кровь на общий анализ, принял йодистый калий. До 30.04 находился в Припяти. 30.04 вместе с семьей уехал в Киев. 01.05.1986 появились слабость, тошнота, головокружение, потливость
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит, алкоголь употребляет
* оператор химического цеха ЧАЭС
* аллергических реакций не было
* родители страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Ритмичные. АД – 100/70 мм рт. ст. ЧСС 72-80 в мин. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный.
Ситуационная задача №6
Мужчина 44 лет, старший инженер-механик аварийной смены ЧАЭС был доставлен в медпункт предприятия.
Жалобы
На слабость, сухость во рту, боли в эпигастральной области.
Анамнез заболевания
На 4-м энергоблоке ЧАЭС произошёл взрыв. Здание энергоблока частично обрушилось. Выброс радиоактивности определялся взрывом (мелкодисперсное топливо, аэрозоли летучих радионуклидов), отдельные макроскопические фрагменты. При горении графита выбрасывались мелкодисперсные частицы топлива и продукты деления.
В момент аварии находился в блоке №2 на расстоянии 300 м от реактора. Через 30-40 минут после взрыва был направлен в блок №4 для оказания помощи пострадавшим. В течение 1,5 часов находился в блоке №4, работал в бахилах и респираторе. На тело лилась вода, ноги промокли. После окончания работы вымылся и поехал домой. Обратил внимание на першение в горле, затруднение дыхания. Через 40 минут от момента начала облучения появилась тошнота, позднее — повторная рвота, головная боль.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь употребляет
* старший инженер-механик ЧАЭС
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла ишемический инсульт.
Объективный статус
При осмотре через 36 часов отмечается разлитая гиперемия кожи лица и туловища, отек лица в области околоушных желез, сухость в полости рта. Слизистая глотки гиперемирована, легкая инъекция склер. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно: легочный звук. Дыхание везикулярное хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца чистые, звучные. Пульс 72 уд/мин. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Общий анализ крови: гемоглобин – 15,2 г/л, эритроциты 4,5×10^12^/л, СОЭ – 5 мм/ч, тромбоциты 279×10^9^/л, лейкоциты – 4,5×10^9^/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7,5%, сегментоядерные нейтрофилы – 70,5%, эозинофилы – 6%, базофилы – 3%, лимфоциты – 10% (0,45×10^9^/л), моноциты – 2,5 %
Ситуационная задача №7
Женщина, 34 лет, инженер, поступила для обследования.
Жалобы
Жалобы на резкую потерю веса, одышку при физической нагрузке и в покое, периодический сухой кашель, утомляемость, рецидивирующий фурункулез, боли в правом подреберье, в костях голеней.
Анамнез заболевания
Работник предприятия атомной промышленности с 1949 по 1953 гг., суммарная доза внешнего гамма-облучения за 5 лет работы составила 3,48 Гр.
Через год после начала работы в общем анализе крови выявлены умеренные лейко- и тромбоцитопения. Через 2 года – лейкопения стала более глубокой, к ней присоединились нейтро- и лимфопения. Еще через год появились боли в правом подреберье, в костях голеней, появились рецидивирующие ячмени и фурункулез. Одышка и сухой кашель появились через 4 года работы. Повторные пневмонии. У больной была диагностирована хроническая лучевая болезнь III степени.
Анамнез жизни
* Хроническая лучевая болезнь III степени
* не курит, алкоголь не употребляет
* инженер
* аллергических реакций не было
* родители здоровы
Объективный статус
Больная пониженного веса, отмечается акроцианоз и цианоз губ. ЧДД 24-28 в мин. Грудная клетка «бочкообразного» вида. Мышцы шеи и грудной клетки участвуют в акте дыхания. Перкуторно: коробочный звук, резкое ограничение экскурсий легких. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, непостоянный шум трения плевры в области угла правой лопатки и на уровне передней подмышечной линии. ЖЕЛ-1500 мл. Рентгенологически: фиброзные изменения корней легких, неравномерные затемнения легочных полей за счет резко выраженных склеротических изменений и интерстициальной ткани. Сердце со сглаженной талией. Аускультативно: резкое усиление II тона над легочной артерией. Пульс-80-90 в мин. АД – 110/70 -130/90 мм рт. ст. В общем анализе крови: прогрессирующее снижение показателей лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов, формирование анемического синдрома
Ситуационная задача №8
Женщина 35 лет, дефектоскопист ренгенографирования была доставлена в медпункт предприятия.
Жалобы
На покраснение, отек левой кисти и болезненные раневые поверхности на 3,4 пальцах.
Анамнез заболевания
В лаборатории рентгеновской дефектоскопии монтаж рентгеновской дефектоскопической установки «Экстравольт-225/1600» был проведен с отступлениями от рекомендованного стандарта (отсутствовала автоблокировка двери, помещение не соответствовало требованиям для эксплуатации источника ионизирующего излучения и др.). Через месяц от начала работы в лаборатории произошел радиационный инцидент. Вовлеченными в ситуацию оказались 2 работницы предприятия, которые во время приведения рентгеновской трубки в рабочее состояние, характеризующееся повышением напряжения с 125 кВт до 250 кВт, после перерыва в работе производили манипуляции по смене рентгеновской пленки. В момент инцидента индивидуальные дозиметры у дефектоскопистов отсутствовали.
Кисти рук больной, 35 лет, попали под пучок ионизирующего излучения. Со слов больной длительность манипуляции была меньше 1 минуты.
Примерно через 15 минут после манипуляции почувствовала жжение и увидела покраснение на левой кисти. Отека до появления пузырей не было. Пузыри на месте ожога левой кисти появились через 3 дня.
Больная обратилась в травматологический пункт по месту жительства, не поставив в известность врача о том, что травма была получена при рентгеновском облучении. Ожог был расценен как термический. Покрышки пузырей были срезаны, назначены асептические повязки. Через 7 дней после облучения образовались некротические язвы на ногтевых фалангах 3, 4 пальцев левой кисти. Выраженный болевой синдром. Через 3 недели после инцидента появились пузыри на 3, 4 пальцах правой кисти. Покрышки вновь образовавшихся пузырей были срезаны хирургом-травматологом, производились перевязки с антисептическими растворами. На правой кисти болевой синдром не был выражен. Больная была госпитализирована в травматологическое отделение. Проводилась антибактериальная терапия (цефотаксим, гентамицин), введение кристаллоидных растворов и форсированный диурез с целью детоксикации, повторные некрэктомии мягких тканей пораженных пальцев, перевязки. Сохранялся выраженный болевой синдром, особенно ночью.
Через 33 дня после облучения при перевязке были удалены ногтевые пластинки на 3 и 4 пальцах левой кисти. Через 34 дня после аварии было принято решение о переводе в специализированный стационар.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь не употребляет
* дефектоскопист рентгенографирования
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла острое нарушение мозгового кровообращения
Объективный статус
При поступлении: сознание ясное, свободно передвигается, сохранена способность к самообслуживанию. Status localis: Кожные покровы всего тела кроме кистей рук обычного цвета, теплые, нормальной влажности. Локальный статус: третий палец левой кисти – ногтевая пластинка отсутствует, циркулярный дефект кожи на поверхности дистальной фаланги. Некроз в апикальном отделе дистальной фаланги. Мягкие ткани дистальной фаланги покрыты фибрином со скудным гнойным отделяемым. Четвертый палец левой кисти – ногтевая пластина отсутствует, циркулярный дефект кожи на поверхности дистальной и средней фаланг. Мягкие ткани на поверхности дефекта кожи покрыты фибрином, гнойного отделяемого практически нет. Некроз в апикальном отделе дистальной фаланги. Движения в дистальных межфаланговых суставах 3,4 пальцев резко ограничены вследствие болевого синдрома и выраженного отека, а в проксимальных межфаланговых суставах 3,4 пальцев движения осуществляются в полном объеме.
Ситуационная задача №9
Больной М., 47 лет, работает мельником, направлен к профпатологу.
Жалобы
Непродуктивный кашель, инспираторная одышка при физической нагрузке (подъем выше 3 этажа), эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость.
Анамнез заболевания
В течение 2 лет пациент отмечает периодический непродуктивный кашель, снижение толерантности к физической нагрузке. Последние 3 недели – эпизоды затрудненного дыхания, субфебрильной температуры тела, нарастание одышки, кашля, снижение аппетита. Катаральные явления отрицает. Респираторные жалобы несколько уменьшаются в выходные дни и в период отпуска.
Анамнез жизни
Курение отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность по бронхолегочной патологии не отягощена.
Сведений о наличии хронических бронхолегочных заболеваниях нет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, детские инфекции.
Профессиональный анамнез: в течение 10 лет работает мельником.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Астенического телосложение.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.
Температура тела 37.0 ºС. ЧДД — 20 в мин. SpO~2~ в покое – 93%. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 88 в мин. АД — 110/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные разнокалиберные сухие хрипы, выраженнее при форсированном дыхании, в нижне-боковых отделах — крепитация. Форсированное дыхание провоцирует непродуктивный кашель. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Ситуационная задача №10
Больной Н., 54 лет, обратился на прием к пульмонологу в поликлинике при стационаре.
Жалобы
На одышку при интенсивной физической нагрузке, умеренный кашель с отделением желтой мокроты.
Анамнез заболевания
В течение 24 лет работает формовщиком, контактирует с пылью, концентрация которой превышает ПДК в 3,5 раза. Через 5 лет от начала работы в цехе перенес пневмонию, лечился в стационаре 3 недели. После этого 10 лет чувствовал себя здоровым. Затем появился сухой кашель, постепенно усиливающийся, одышка при интенсивной физической нагрузке. В связи с чем обратился к пульмонологу амбулаторно.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
* гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 3 ст. ВОЗ, риск 3 (терапия лозап 50 мг утром);
* ЖКБ: холецистэктомия (2010 год).
Эпидемиологический анамнез – в контакте с инфекционными больными не был.
Туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями не болел.
Профессиональный анамнез – в течение 24 лет работает формовщиком, контактирует с пылью, концентрация которой превышает ПДК в 3,5 раза. Употребление наркотиков отрицает.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Условия проживания удовлетворительные.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание — ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний. Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Температура тела 36.6ºС.
Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком. В легких при аускультации дыхание везикулярное ослабленное дыхание, проводится во все отделы, при форсированном выдохе слышны единичные сухие свистящие хрипы.
Границы сердца в норме. Тоны ясные, ритм не нарушен. ЧДД 18 в мин. SрO~2~ в покое 96%, ЧСС 80 в мин. АД 130/90 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует.
Печень по краю реберной дуги,плотноэластической консистенции, безболезненна при пальпации. Размеры печени по Курлову 10 – 9 – 8 см.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон
Ситуационная задача №11
Мужчина 57 лет, направлен на консультацию к врачу-профпатологу неврологом по месту жительства.
Жалобы
Постоянные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руки, онемение плечевого пояса и рук. Боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, эпизоды слабости в ней («подворачивается», из-за чего падал дважды); парестезии в руках и ногах, слабость в них, зябкость в руках, повышенная влажность ладоней. Повышение АД максимально до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3 лет, когда появились боли в поясничной области, зябкость в руках. Боли в шейном отделе позвоночника беспокоят около 2 лет. На ПМО не жаловался, к работе допускался. За медицинской помощью не обращался. В этом году обратился к неврологу по месту жительства и 3 раза лечился по поводу обострения поясничного остеохондроза с длительным пребыванием на больничном листе и незначительным эффектом. В связи с этим, пациент направлен неврологом поликлиники на консультацию к врачу-профпатологу.
Анамнез жизни
— хронические заболевания в анамнезе: ИБС, ГБ;
— курит с 16 лет по 1 пач/сут., алкоголем не злоупотребляет;
— в течение 13 лет работает водителем большегрузных машин (КрАЗ, МАЗ, КАМАЗ, Scania) в условиях воздействия вредных производственных факторов (общая вибрация 122-119-118 дБ, при ПДУ 115-112-112 дБ, класс условий труда 3.2; локальная вибрация 124-123-118, при ПДУ 126-126-126 дБ, кл. усл. труда 2; показатели тяжести трудового процесса класс 3.2 (вынужденная рабочая поза ˃ 50% времени рабочей смены), показатели напряженности трудового процесса класс 3.1.; производственный шум 73-76 дБА (ПДУ 80 дБА), класс 2; вредные вещества (азота оксид, углерода оксид, акролеин, углеводороды алифатические предельные) в воздухе рабочей зоны не превышают ПДК, кл. усл. труда 2;
— аллергических реакций не было;
— у родителей были заболевания сердца.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 90 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 77 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. +
В неврологическом статусе: Больной в сознании, контактен, адекватен. Ослаблена конвергенция с двух сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Резидуальные явления периферической нейропатии левого лицевого (в 18 лет): глазные щели S
Ситуационная задача №12
Мужчина 36 лет, в течение 16 лет работает обрубщиком на заводе «Красмаш», имеет контакт с высокофиброгенной пылью превышающей ПДК более чем в 5 раз, производственным шумом и неблагоприятным микроклиматом. +
Обратился к цеховому врачу.
Жалобы
Постоянный небольшой сухой кашель, одышка смешанного характера при физической нагрузке, выраженная общая слабость.
Анамнез заболевания
При поступлении на работу признавался практически здоровым. Регулярно проходил ПМО к работе допускался. В течение последнего года стал замечать одышку при физической нагрузке, сухой кашель и общую слабость.
Анамнез жизни
* хронические заболевания и операции отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* в течение 16 лет воздействие вредных производственных факторов (промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе кварцсодержащую пыль);
* аллергических реакций не было;
* у матери ГБ, отец здоров.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание ослабленное, хрипов нет, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №13
Женщина 74 лет, на пенсии, в течение 20 лет работала машинистом конвейера на щебеночном заводе, имела контакт с высоко фиброгенной, содержащей кремний пылью в концентрации 3,1-5,1 мг/м^3^ (ПДК 2 мг/м^3^). Последние 15 лет не работает, контакта с профессиональными вредностями не имеет. В течение последних 10 лет к врачам не обращалась, рентгенографическое исследование легких не проводила. Обратилась к врачу профпатологу в связи с обнаруженными изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки
Жалобы
Сухой кашель, периодически с мокротой белого цвета. Одышка инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, выраженная общая слабость.
Анамнез заболевания
В период работы в пылеопасной профессии ежегодно проходила ПМО к работе допускалась. В течение последнего года стала замечать одышку при физической нагрузке, сухой кашель и общую слабость. Обратилась к терапевту по месту жительства. Пациентке было проведено флюорографическое исследование легких (впервые за последние 10 лет). +
По данным амбулаторной карты диагноз хронического бронхита выставлялся еще во время работы в пылеопасной профессии.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь;
* не курит, алкоголем не употребляет;
* в течение 20 лет воздействие вредных производственных факторов (промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе кварцсодержащую пыль). Последние 15 лет не работает;
* аллергических реакций не было;
* у матери и отца ГБ.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 64 кг. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Цианоза нет. Периферических отеков нет. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок звука, дыхание ослабленное, выслушиваются сухие склеротические хрипы с обеих сторон, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Ситуационная задача №14
Мужчина 56 лет обратился к врачу-профпатологу.
Жалобы
На снижение слуха на оба уха, периодически повышение АД.
Анамнез заболевания
При поступлении на работу признавался практически здоровым. Регулярно проходил ПМО к работе допускался. Через 14 лет от начала работы во вредных условиях труда на ПМО впервые появились аудиометрические изменения, на частоте 4000 Гц 55/50, Шепотная речь 6/6метров. Наблюдался в группе риска с признаками воздействия шума на орган слуха, ежегодно получал курсы профилактического лечения, снижение слуха не замечал. В течение последних нескольких лет стал замечать снижение разборчивости речи, периодически шум в ушах. В последний год отметил явное снижение слуха. Со слов охотой не увлекается, глухих в семье нет, ототоксичными антибиотиками не лечился. +
Черепно-мозговых травм не было, воспалительных заболеваний среднего уха не было.
Анамнез жизни
* Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертония;
* не курит в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* в течение 28 лет работал слесарем сборщиком и слесарем по ремонту парогазотурбинного оборудования, имел контакт со следующими производственными факторами: (производственный шум, эквивалентный уровень 84,7 дБ (класс условий труда 3.1.), общая вибрация, не превышающая ПДУ, неблагоприятный микроклимат, тяжесть трудового процесса (вынужденная рабочая поза, наклоны корпуса – класс 3.1.), минеральные масла 05 мг/м^3^ (ПДК 5 мг/м^3^);
* аллергические реакции (по типу крапивницы) отмечает на луговую траву;
* у матери — ГБ, у отца — рак желудка.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 100 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Повышенного питания (ИМТ — 31,6; ожирение 1 ст.). Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №15
Мужчина 39 лет обратился в медпункт предприятия.
Жалобы
На многократную рвоту в течение 5-6 часов и боли в животе.
Анамнез заболевания
На грузовой машине перевозил на утилизацию медицинскую гамма-установку ГУТ-Со-1200, принадлежащую городскому онкодиспансеру. В рабочей головке установки имелся гамма-источник ^60^Со с активностью 460 Ки, мощность экспозиционной дозы на расстоянии 1 м составляла 7,9 Р/мин. При выгрузке из машины источник выпал из рабочей «головки» установки и остался не замеченным в кузове грузовика. Облучение происходило за время обратного пути в течении 2,5 — 3 часов. +
Рвота появилась вскоре по прибытии в гараж и продолжалась в течении 5 — 6 часов. В это же время повысилась температура до 38^о^С, появились боли в животе, однако поноса не было. Температура к утру нормализовалась, боли в животе прошли, но тошнота и рвота периодически повторялись в течении еще 2-х дней. +
На 3 сутки госпитализирован в инфекционное отделение с подозрением на пищевую токсикоинфекцию. +
На 9 сутки появились боли во рту (десна, щеки, язык). На 10 день резко повысилась температура, появились герпетические элементы на губах, боли в животе и кашицеобразный стул несколько раз в сутки. В это время была обнаружена потеря гамма-источника. +
На 14 сутки больной поступил в клинику Института биофизики.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает шофером;
* аллергических реакций не было;
* у отца язвенная болезнь желудка, у матери гипертоническая болезнь.
Объективный статус
При поступлении в клинику Института биофизики состояние тяжелое — температура 38 — 39^о^С. Больной жалуется на боли во рту и затруднение глотания, боли в животе, частый стул с прожилками алой крови, примись крови в моче. При осмотре отмечается начинающаяся эпиляция на висках, на переходной кайме обеих губ несколько очень болезненных крупных сливающихся элементов герпес симплекс с геморрагическим пропитыванием, слизистая рта и глотки отечна и резко болезненна, белые участки мацерированного эпителия чередуются с очистившимися от него участками ярко красного цвета (эрозивные поверхности). Живот умеренно вздут, пальпируется увеличенная и болезненная слепая кишка. Наблюдаются единичные, петехиального характера кровоизлияния в кожу и видимые слизистые.
Ситуационная задача №16
При выполнении работ по загрузке для перевозки радиоактивных материалов на автомобиль упал ТУК (транспортно-упаковочный комплект — ТУК), что привело к взрыву топливного бака автомобиля.
Количество и объем пострадавших
Был обнаружен пострадавший (работник, перевозящий ТУК) с травматическими повреждениями, внешним и внутренним радиоактивным загрязнением.
Радиационная обстановка на месте ЧП
Вследствие взрыва топливного бака возник пожар, датчиками автоматизированной системы контроля радиационной обстановки (АСКРО) регистрируется резкое увеличение радиационного фона до 4-5 мкЗв/ч, что свидетельствует о разгерметизации ТУК и выходе радиоактивных материалов в окружающую среду. Плотность поверхностного загрязнения через 10 минут после ЧП в радиусе 50 метров от места ЧП по данным радиационной разведки составляет от 5·10^4^ до 10^5^ бета-частиц/(см^2^·мин).
Объективный статус пострадавшего
Состояние средней степени тяжести с множественными травмами мягких тканей, с вторичным повреждением (при транспортировании) магистрального кровеносного сосуда от острого ранящего предмета в ране (фрагмент обломка автомобиля).
Ситуационная задача №17
На действующем блоке АЭС (машзал) возникает утечка теплоносителя первого контура в объеме 1 тонны с одновременным возникновением пожара и попаданием в зону горения дефектоскопической установки с ирридием-192 -50 Ku с потерей контроля за источником (с возможным его разрушением в очаге локального пожара).
Количество и объем пострадавших
Через 35 минут от начала аварии в 0,5 метрах от разрушенного дефектоскопа был обнаружен пострадавший (оператор дефектоскопической установки), с травматическими повреждениями, попавший под воздействие: паров от утечки из первого контура, пожара и ионизирующего излучения от источника Ir-192.
Радиационная обстановка на месте ЧП
По данным радиационной разведки в районе дефектоскопической установки мощность дозы составляет 1000 мЗв/час, в 50 метрах от установки 300 мЗв/час, загрязненность радиоактивными веществами достигает 500 бета-частиц/см^2^ в 1 мин.
Объективный статус пострадавшего
Состояние пострадавшего тяжелое, отмечается первичная реакция, термические ожоги нижних конечностей 2-3 ст. 25% тела, ранение мышечного массива передней поверхности правого бедра с кровотечением, угроза развития ожогового и гиповолемического шока, контаминация радиоактивными веществами.
Ситуационная задача №18
Женщина 30 лет к концу первого года работы на плутониевом производстве предъявила жалобы на состояние своего здоровья.
Жалобы
Появились сильные головные боли, быстрая утомляемость, головокружение, артериальная гипотония, стойкая умеренная лейкопения и нейтропения.
Анамнез заболевания
По данным предварительного (перед поступлением на работу) медицинского осмотра была признана практически здорова.
Работы проводились в неприспособленном для этих целей полуподвальном помещении. После аффинажа при высоком содержании в фильтрах γ-активного оксалата и нерастворенного карбоната алюминия в регенераторе оставалось до 25% исходного содержания плутония. Пациентка выполняла работы по растворению хлоридов плутония в азотной кислоте и экстрагированием этиловым эфиром без средств защиты органов дыхания. По данным дозиметрического контроля годовые дозы внешнего общего гамма-облучения значительно превышали допустимые для персонала. Суммарная доза гамма-облучения за весь период работы (2,5 года) на плутониевом производстве составила 2,11 Гр.
Анамнез жизни
* Детские инфекции без осложненного течения;
* не курила, алкоголем не злоупотребляла;
* 2,5 года работала на основном участке производства инженером-химиком, имея непосредственный контакт с растворенными соединениями плутония-239 и источниками внешнего гамма-излучения.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение правильное. Кожные покровы сухие, отмечается их бледность. Видимые слизистые: чистые. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: развита удовлетворительно. Костная система: не изменена. Суставы: не изменены. Система дыхания: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки: астеническая. Пальпация грудной клетки безболезненная. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем отделам, ослаблено в нижнебазальных отделах. ЧДД:14. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. Система кровообращения: сосуды шей не изменены, область сердца не изменена. Видимых пульсаций нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье к наружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 удара в минуту. Пульс на лучевых артериях слабого наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/55 мм рт. ст. Система пищеварения без особенностей. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, обложен у корня. Деятельность кишечника регулярная. Система мочеотделения не изменена.
Ситуационная задача №19
Больной Ф., 58 лет, направлен врачом-оториноларингологом медико-санитарной части к врачу-профпатологу.
Жалобы
на снижение слуха на оба уха, шум в ушах, голове, головокружения
Анамнез заболевания
После 15 лет непрерывной работы клепальщиком на судоремонтном заводе впервые были выявлены нарушения слуха при аудиометрии: на 4000 Гц 55/50, ШР 6/6 м. С диагнозом «Начальные проявления двусторонней нейросенсорной тугоухости» ежегодно получал курсы профилактического лечения, снижение слуха не замечал. В течение последних нескольких лет стал замечать снижение разборчивости речи, периодически шум в ушах. В последнее время отмечает значительное снижение слуха. Потери слуха от антибактериальной терапии в анамнезе нет. Охотой и стрельбой в тире не увлекается. Наследственность по органу слуха не отягощена.
Анамнез жизни
В анамнезе артериальная гипертензия (3 ф.к. 3 риск) в течение 4-х лет.
* Инфекционных заболеваний не переносил. Контакт с больными туберкулезом, ВИЧ и гепатитами отрицает. Курит на протяжении 28 лет (индекс курения = 28 пачка/лет) алкоголем не злоупотребляет.
* В течение 23-х лет работает клепальщиком в судостроении. Имеет контакт со следующими производственными факторами: производственный шум, эквивалентный уровень 84,7 дБ (класс условий труда 3.1), общая вибрация, не превышающая ПДУ, неблагоприятный микроклимат, тяжесть трудового процесса (вынужденная рабочая поза, наклоны корпуса – класс 3.1.), минеральные масла 0,5 мг/м^3^ (ПДК 5 мг/м^3^).
* Предварительный и периодический медицинские осмотры проходил регулярно, был допущен к работе.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического телосложения. Рост 182 см, масса тела 93 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Умеренного питания. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы. Границы легких не изменены. Перкуторно – коробочный оттенок звука. Дыхание везикулярное, ослабленное, проводится над всей легочной поверхностью, на выдохе – единичные сухие хрипы низкого тембра. ЧДД= 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС=66 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Отзывы
Отзывов пока нет.