Они включают в себя широкий спектр клинических ситуаций, охватывающих наиболее частые и значимые проблемы, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Это может быть внезапное ухудшение состояния пациента с артериальной гипертензией, необходимость принятия решения о неотложной госпитализации при подозрении на острый коронарный синдром, ведение пациента с обострением хронической болезни, а также профилактические визиты, вакцинация, работа с пациентами из групп риска. Такие задачи помогают оценить не только уровень знаний и клиническую подготовку специалиста, но и его коммуникативные навыки, способность взаимодействовать с пациентом, объяснять суть заболевания и тактику лечения. Аккредитационные задания проверяют готовность специалиста к реальной практике и соответствие профессиональным стандартам.
Ежедневная практика врача общей практики требует готовности к самым разнообразным ситуациям, которые могут варьироваться от простых жалоб на головную боль до комплексного наблюдения за пациентом с несколькими хроническими заболеваниями. Медицинские кейсы отражают это многообразие и учат быстро принимать решения в условиях неопределенности. Немаловажно, что такие задачи формируют навык междисциплинарного подхода, когда врач должен учитывать не только терапевтические аспекты, но и гинекологические, педиатрические, дерматологические, психиатрические и другие. Это требует от специалиста не просто знаний, но и гибкости мышления, понимания взаимосвязи между разными состояниями организма и умения вести пациентов в течение длительного времени. В отличие от узких специалистов, врач общей практики не передаёт пациента после постановки диагноза, а продолжает его вести, что делает качество первичного звена здравоохранения во многом зависимым от уровня подготовки семейного врача.
Главные темы, входящие в сферу семейной медицины, охватывают широкий спектр патологий и состояний. Это сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. Особое внимание уделяется эндокринной патологии, включая сахарный диабет и нарушения липидного обмена. В практике семейного врача важное место занимает ведение инфекционных заболеваний, патология органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, кожные болезни, урологические и гинекологические состояния. Неотъемлемой частью является педиатрия — наблюдение за развитием ребёнка, своевременная диагностика заболеваний, вакцинация. Также в обязанности врача входит психоэмоциональное состояние пациента, выявление тревожных и депрессивных расстройств, сопровождение пожилых людей, ведение беременных на ранних этапах, помощь при соматоформных и психосоматических расстройствах. Важное направление — профилактика заболеваний, диспансеризация, коррекция факторов риска и пропаганда здорового образа жизни, что позволяет предупреждать развитие тяжёлых состояний и улучшать качество жизни пациентов.
Ситуационная задача №1
Мужчина 55 лет, служащий, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на сжимающие боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 минут, ощущение нехватки воздуха при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба более 500 м, подъем более 2-х пролетов).
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли в грудной клетке при физической нагрузке появились около 2-х лет назад, купировались самостоятельно после прекращения нагрузки. Кроме этого, в последние полгода стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке. Ранее за медицинской помощью не обращался, лечения не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 179 см, масса тела – 93 кг, ИМТ=29 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: пальпируется перешеек щитовидной железы. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №2
Женщина 75 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на боль в загрудинной области давящего характера, возникающую при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 500 м), купирующуюся приемом нитратов в течение 2-х минут, на одышку при физической нагрузке, эпизоды повышения АД до 170/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые стала отмечать повышение АД до 170/100 мм рт.ст.Около 10 лет отмечает загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое. С этого же времени известно о наличии сахарного диабета 2 типа, по поводу чего постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты (в настоящее время – метформин 2000 мг/сутки), на фоне чего уровень гликемии 3,9-4,9-4,2 ммоль/л. Постоянно получает терапию нитратами, эналаприлом, индапамидом, аспирином. ( цифры АД по данным предоставленного пациенткой дневника самоконтроля, в пределах от 170/100 мм.рт.ст. до 165/95 мм.ртст.) Гиполипидемические препараты принимает нерегулярно. Отмечает ухудшение состояния в течение последних 2 недель, когда стала нарастать одышка при физической нагрузке, появились отеки ног.
Анамнез жизни
* Росла и развивался нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет, работала продавцом.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности − 3, роды − 2, менопауза с 55 лет.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет, работала продавцом.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности − 3, роды − 2, менопауза с 55 лет.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ − 33,2 кг/м^2^. ОТ − 98 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД − 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД − 160/100 мм рт.ст., ЧСС − 74 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №3
Женщина 38 лет, учительница средней школы, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Около 5 лет назад стала отмечать повышение АД максимально до 155/95 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, антигипертензивную терапию не получала. В настоящее время беременность 16 недель, последний месяц АД в пределах 150/85-155/90 мм рт.ст.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать с 60-ти лет страдает АГ, отец в 52 года перенес инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1. Во время первой беременности часто отмечались повышенные цифры АД.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать с 60-ти лет страдает АГ, отец в 52 года перенес инфаркт миокарда.
* Гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1. Во время первой беременности часто отмечались повышенные цифры АД.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела – 66 кг (до беременности – 63 кг), ИМТ=24,6 кг/м^2^ (до беременности). Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 155/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №4
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 3 года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Также из анамнеза известно, что 3 года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тела – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м^2^, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Ситуационная задача №5
Женщина 70 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом
Жалобы
на боль в загрудинной области давящего характера, возникающую как при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 500 м), так и в покое, купирующуюся приемом нитратов, одышку при физической нагрузке, эпизоды повышения АД до 170/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 45-летнего возраста, когда впервые стала отмечать повышение АД до 170/100 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась и постоянной терапии не получала. 10 лет назад присоединились загрудинные давящие боли при физической нагрузке, проходящие в покое. С этого же времени известно о наличии сахарного диабета 2 типа. Постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты (в настоящее время метформин 2000 мг/сутки), на фоне чего уровень гликемии 3,9-4,9-4,2 ммоль/л. Постоянно получает терапию нитратами, эналаприлом, индапамидом, аспирином. Гиполипидемические препараты принимает нерегулярно. Отмечает ухудшение состояния в течение 2 дней, когда приступы стенокардии стали возникать в покое, увеличились их интенсивность и длительность, стала нарастать одышка, появились отеки ног. Последний приступ ангинозных болей накануне вечером, длительность более 20 минут.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет, работала продавцом.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 2, менопауза с 55 лет.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет, работала продавцом.
* Наследственность: мать умерла от ОНМК, сестра 66-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 2, менопауза с 55 лет.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, повышенного питания. ИМТ – 33,2 кг/м^2^. ОТ – 98 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Пастозность голеней, стоп. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 68 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №6
Женщина 63 лет, кассир, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на загрудинные боли давящего характера при обычной физической нагрузке с иррадиацией в левую лопаточную область, купирующиеся самостоятельно в покое в течение 5-10 минут или при приеме валокордина, на постоянный дискомфорт в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 45 лет страдает артериальной гипертонией (макс. АД до 190/100 мм рт.ст.), в последнее время принимает эналаприл 20 мг/сут., индапамид 2,5 мг, АД в пределах 130-140/80-85 мм рт.ст. В течение последних 2 лет стала отмечать боли давящего характера в загрудинной области с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при обычной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице больше 2-х пролетов и в гору). В течение месяца снизилась толерантность к физическим нагрузкам, в связи с чем, пришла на прием к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Работает.
* Наследственность: мать 86-ти лет страдает ИБС, АГ; отец умер от цирроза печени.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование среднее.
* Работает.
* Наследственность: мать 86-ти лет страдает ИБС, АГ; отец умер от цирроза печени.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 158 см, масса тела – 92 кг, ИМТ=36,8 кг/м^2^. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: не пальпируется. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Ситуационная задача №7
Мужчина 61 год, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, потливость, выраженную слабость, снижение аппетита, похудание, головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/110 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В детстве у врача-ревматолога не наблюдался, в течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт.ст., с этого времени достаточно регулярно принимает энап 10 мг утром и атенолол 25 мг утром, АД на этом фоне в пределах 135-140/90 мм рт.ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через месяц – повторное повышение температуры тела до 39°С максимально. Самостоятельно принимал амоксициллин+клавулановая кислота в течение 5 дней с эффектом. Через 8 недель вновь повышение температуры до 39°С, сопровождающееся ознобом на высоте лихорадки, выраженной слабостью, ломотой в мышцах и суставах. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, влажный, на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на коже ладоней и стоп безболезненные петехиальные высыпания диаметром 1-4 мм. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, там же выслушивается диастолический шум. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.
Ситуационная задача №8
Мужчина 58 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на боль в загрудинной области сжимающего характера, возникшую после эмоционального стресса впервые в жизни, с иррадиацией в левую половину туловища, длящуюся более 20 минут.
Анамнез заболевания
Ранее болей в грудной клетке не отмечал, физическую нагрузку переносил удовлетворительно, цифры АД не измерял, последний медицинский осмотр более 2-х лет назад.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Нормального питания. ИМТ – 25,2 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 74 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №9
Больной 28 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на приступы удушья и кашля, возникающие внезапно до 1-2 раз в неделю, связывает с вдыханием табачного дыма, различных химических средств, во время приступа ощущает «свист в груди», после него − отхождение вязкой, светлой, скудной мокроты.
Анамнез заболевания
Приступы удушья появились 2 года назад в летнее время при проживании за городом, при возвращении в городскую среду чувствовал себя хорошо, затруднений дыхания не было. В следующий летний период приступы удушья вновь возобновились уже и при проживании в городских условиях. Затем стал отмечать, что приступы удушья появляются при вдыхании табачного дыма и различных парфюмированных средств 2-4 раза в месяц. В течение последних 2 месяцев приступы удушья стали несколько чаще (до 1-2 раз в неделю), несколько раз просыпался ночью от сухого кашля. Ранее к врачу не обращался, приступы купировались чаще самостоятельно или после приема таблетки эуфиллина.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность отягощена по бронхиальной астме.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность отягощена по бронхиальной астме.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, масса тела – 74 кг, ИМТ – 25. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы при форсированном дыхании. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 72 ударов в минуту, АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №10
Больной 43 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
• На приступы удушья, возникающие ежедневно, чаще в дневное время, купирующиеся тербуталином, которым пользуется, как правило, не более 1 раза в день. Приступы связывает с различными раздражающими запахами, вдыханием холодного воздуха. Вне приступа удушья сохраняется небольшая «заложенность» в груди, затруднение при выдохе, периодический кашель со скудной, светлой мокротой.
• На ноющие боли в эпигастрии на голодный желудок, изжогу.
• На ноющие боли в эпигастрии на голодный желудок, изжогу.
Анамнез заболевания
В течение 12 лет страдает бронхиальной астмой, последний год постоянно получает ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон (бекотид) в дозе 500 мкг/сут), на фоне которого приступы удушья в среднем возникают не чаще 1 раза в неделю, для их купирования использует тербуталин. 3 недели назад перенес ОРВИ, после этого приступы удушья стали ежедневными, увеличилась потребность в β~2~-адреномиметиках короткого действия (тербуталин ежедневно).
В течение двух недель появились боли в эпигастрии на голодный желудок, изжога.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки НР-негативная с 18 лет, обострения ежегодно.
• Наследственность отягощена по атопическому дерматиту.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки НР-негативная с 18 лет, обострения ежегодно.
• Наследственность отягощена по атопическому дерматиту.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Масса тела – 91 кг, рост – 172 см, ИМТ – 30,7 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Грудная клетка правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочный звук, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, единичные свистящие хрипы по передней поверхности грудной клетки. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №11
Студент обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни.
Жалобы
* озноб,
* температура тела 39,1°С,
* сильная головная боль в лобной области,
* боли в глазных яблоках, мышцах и суставах,
* тошнота, отсутствие аппетита,
* слабость,
* заложенность носа,
* першение в горле,
* сухой надсадный кашель с болями за грудиной.
* температура тела 39,1°С,
* сильная головная боль в лобной области,
* боли в глазных яблоках, мышцах и суставах,
* тошнота, отсутствие аппетита,
* слабость,
* заложенность носа,
* першение в горле,
* сухой надсадный кашель с болями за грудиной.
Анамнез заболевания
Заболел 2 дня назад, когда появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной. На следующий день появились озноб, температура тела 39,1 °С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита.
Эпидемиологический анамнез
* За 2 дня до заболевания навещал больного товарища;
* Проживает в общежитии коридорного типа.
* Проживает в общежитии коридорного типа.
Объективный статус
При осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и её зернистость. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 удара в минуту, ритмичный, АД – 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.
Ситуационная задача №12
Больная С. 44 лет обратилась к врачу-терапевту участковому в 1 день болезни.
Жалобы
* на головную боль,
* на боль в глазных яблоках,
* на ломоту в теле,
* повышение температуры тела до 39°С,
* сухой кашель,
* заложенность носа.
* на боль в глазных яблоках,
* на ломоту в теле,
* повышение температуры тела до 39°С,
* сухой кашель,
* заложенность носа.
Анамнез заболевания
Заболела накануне вечером, когда появились головная боль, боль в глазных яблоках, ломота в теле, повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель, заложенность носа.
Объективный статус
При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, лимфатические узлы не увеличены. При осмотре ротоглотки: миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В лёгких при аускультации дыхание везикулярное. Пульс – 95 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст.
Ситуационная задача №13
Больная 58 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
на периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице; ухудшение в течение 2 недель, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в коленных суставах около получаса, треск в них при движениях.
Анамнез заболевания
Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 8 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и применения вольтареновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах. ИМТ – 27,9 кг/м². Кожные покровы внешне не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст. Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Status localis. Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений сохранен в левом суставе, снижен в правом. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.Болезненность при пальпации коленных суставов. Голеностопные суставы внешне не изменены, объем движений в них сохранен. О-образная деформация голеней, преимущественно справа.
Ситуационная задача №14
Больной 45 лет обратился в поликлинику
Жалобы
На припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении
Анамнез заболевания
Считает себя больным 1,5 года, когда впервые появились интенсивные боли
в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению и исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению и исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво).
* Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 170/90 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво).
* Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 170/90 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м^2^.
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этим же суставом.
Симптом бокового сжатия левой стопы — положительный.
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы.
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен.
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этим же суставом.
Симптом бокового сжатия левой стопы — положительный.
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы.
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Ситуационная задача №15
Пациентка 35 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов; на боли при жевании; утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся 8 часов; на субфебрилитет; потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца; выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания
Около 7 месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем в коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции нет.
* Были 2 беременности, дети 10 и 7 лет здоровы.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции нет.
* Были 2 беременности, дети 10 и 7 лет здоровы.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Температура тела 37,4ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. +
Отмечается припухлость пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. +
Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. +
Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников, ограничение сгибания до 90°. +
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. +
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. +
Частота сердечных сокращений — 78 в мин. Артериальное давление -132/80 мм рт.ст. +
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. +
Печень и селезенка не увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. +
Отмечается припухлость пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. +
Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. +
Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников, ограничение сгибания до 90°. +
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. +
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. +
Частота сердечных сокращений — 78 в мин. Артериальное давление -132/80 мм рт.ст. +
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. +
Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №16
Больная 23 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство «скованности» в них, общую слабость, повышение температуры тела до 38,3ºС.
Анамнез заболевания
Заболела остро 3 месяца назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, повышение температуры тела до 38,3ºС. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами, температура тела снизилась до субфебрильных значений, однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, не злоупотребляет алкоголем.
* Заболевания систем органов отрицает
* Перенесенные заболевания и операции
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, не злоупотребляет алкоголем.
* Заболевания систем органов отрицает
Объективный статус
Температура тела 37,6 ^о^С.
Кожные покровы бледные. Увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава.
Кожные покровы бледные. Увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава.
На слизистых ротовой полости видны изъявления, безболезненные.
На коже щек и спинки носа яркая эритема с дискоидными высыпаниями.
Число дыханий 17 в мин. Органы грудной клетки без патологии.
Перкуторно границы сердца не расширены.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет.
Пульс 88 ударов в мин, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст.
Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная.
Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №17
Больная 58 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении, общую слабость, отеки кистей, периодическую потерю чувствительности и выраженную бледность кончиков пальцев рук на холоде.
Анамнез заболевания
Отеки кистей, периодическая потеря чувствительности и выраженная бледность кончиков пальцев рук на холоде беспокоят длительное время, к врачам не обращалась. Месяц назад появилось нарушение глотания, чувство кома за грудиной после еды, стойкой изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность: отец умер в возрасте 56 лет.
* Вредные привычки: курит 1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность: отец умер в возрасте 56 лет.
* Вредные привычки: курит 1/2 пачки сигарет в день, алкоголь не употребляет
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание отечные мягкие ткани кистей рук, кожа пальцев кистей не собирается в складку. В области рта отмечается складчатость кожи и небольшие телеангиэктазии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Число сердечных сокращений — 76 в минуту. Артериальное давление — 115/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №18
Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* на ежедневные приступы удушья до 3-4 раз в сутки преимущественно в ночные и ранние утренние часы,
* чувство заложенности в грудной клетке, экспираторную одышку при физической нагрузке,
* приступообразный кашель с отделением умеренного количества прозрачной мокроты.
Анамнез заболевания
* С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май).
* В 15 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой, диагностирована бронхиальная астма.
* В качестве поддерживающей терапии использует ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе.
* В последние 3 месяца появились эпизоды затруднённого «свистящего» дыхания до 4-5 раз в неделю, купирующиеся ингаляцией короткодействующих бронхолитиков, одышка при быстрой ходьбе.
* Ухудшение состояния в течение 7 дней: стали беспокоить ежедневные приступы удушья (3-4 раза), ночные пробуждения из-за симптомов заболевания, возросла потребность в бронхорасширяющих препаратах.
* В 15 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой, диагностирована бронхиальная астма.
* В качестве поддерживающей терапии использует ингаляционные глюкокортикостероиды в средней суточной дозе.
* В последние 3 месяца появились эпизоды затруднённого «свистящего» дыхания до 4-5 раз в неделю, купирующиеся ингаляцией короткодействующих бронхолитиков, одышка при быстрой ходьбе.
* Ухудшение состояния в течение 7 дней: стали беспокоить ежедневные приступы удушья (3-4 раза), ночные пробуждения из-за симптомов заболевания, возросла потребность в бронхорасширяющих препаратах.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медицинской сестрой в поликлинике.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность не отягощена.
* Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает медицинской сестрой в поликлинике.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность не отягощена.
* Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,4°C. Астенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 86 в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Ситуационная задача №19
Пациентка 65 лет госпитализирована
Жалобы
на
* кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,
* повышение температуры тела до 38,2°С,
* одышку при незначительной физической нагрузке,
* учащённое сердцебиение, отёки ног,
* озноб, общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
* Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.
* Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.
* С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.
* В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.
* С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.
* Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.
* С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.
* В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.
* С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.
* Вредные привычки: отрицает.
* Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м^2^, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ситуационная задача №20
Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* повышение температуры тела до 37,6°C,
* интенсивный кашель со скудной желтоватой мокротой, сопровождающийся «свистящим» дыханием,
* головную боль,
* боли в мышцах, слабость.
Анамнез заболевания
* Больна в течение 7 дней, в дебюте заболевания отмечались слабость, субфебрилитет, миалгии, боли в горле при глотании.
* На 3 день заболевания присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспноэ, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке.
* Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).
* На 3 день заболевания присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспноэ, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке.
* Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает уборщицей помещений.
* Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 20 лет (10 сигарет в день).
* Работает уборщицей помещений.
* Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 20 лет (10 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Умеренная гиперемия зева. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски, влажные. При осмотре грудной клетки значимой патологии не выявлено. При сравнительной перкуссии легких – лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях с обеих сторон умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД – 20 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД — 110/65 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ситуационная задача №21
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* надсадный постоянный малопродуктивный кашель,
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
Анамнез заболевания
* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 50 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращался.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметил примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратился в районную поликлинику.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметил примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем автобуса.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
* Работает водителем автобуса.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 178 см, масса тела – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м^2^, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при перкуссии грудной клетки справа в I и II межреберьях определяется притупление лёгочного звука, при аускультации в зоне притупления – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – жесткое дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO~2~ – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Ситуационная задача №22
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину,
* отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота,
* кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи,
* сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).
Анамнез заболевания
* Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттируюший характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,8°C. Пониженного питания, рост – 173 см, масса тела – 54 кг, ИМТ=18,0 кг/м². Гипотрофия скелетной мускулатуры. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 68 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ситуационная задача №23
Пациент 25 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи;
* отрыжку кислым, тошноту.
Анамнез заболевания
* Данные симптомы беспокоят в течение 5 лет, преимущественно весной и осенью. К врачу не обращался, для уменьшения болей принимает соду, Альмагель.
* Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.
* Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 1,72 м, масса тела – 70 кг, индекс массы тела – 23,7 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет, температура тела – 36,3°C. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).
Ситуационная задача №24
Пациент 43 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
* ноющие боли в эпигастральной области, которые возникают через 10-15 минут после приема пищи,
* тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение,
* снижение аппетита.
Анамнез заболевания
* Данные симптомы беспокоят в течение 6 лет, купируются приемом Альмагеля. К врачу ранее не обращался.
* Отмечает весенне-осенние обострения заболевания.
* Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
* Отмечает весенне-осенние обострения заболевания.
* Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает автослесарем.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью желудка.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день), часто употребляет алкоголь.
* Работает автослесарем.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью желудка.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день), часто употребляет алкоголь.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного питания, рост – 176 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 18,1 кг/м^2^, температура тела – 36,5°C. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, симптом раздражения брюшины не выявляется. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без патологических примесей.
Ситуационная задача №25
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет.
Жалобы
на
* изжогу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым содержимым,
* дискомфорт за грудиной, особенно после приёма пищи, усиливающийся при наклонах и в горизонтальном положении,
Анамнез заболевания
* Более 15 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия.
* Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав
* Вредные привычки — нет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия.
* Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав
* Вредные привычки — нет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 162 см, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м^2^, температура тела – 36,8°C. . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.
Ситуационная задача №26
Беременная 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
* на боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи,
* отрыжку кислым, тошноту,
* запоры (двух-трёхдневная задержка стула)
* отрыжку кислым, тошноту,
* запоры (двух-трёхдневная задержка стула)
Анамнез заболевания
* Срок беременности – 10 недель. Вышеописанные симптомы беспокоят в течение 2 недель, для уменьшения болей принимала соду.
* Обратилась в районную поликлинику.
* Обратилась в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 16 лет с сезонными обострениями, последнее обострение – год назад, ранний гестоз (тошнота, рвота).
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 16 лет с сезонными обострениями, последнее обострение – год назад, ранний гестоз (тошнота, рвота).
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 1,72 м, масса тела – 72 кг, температура тела – 36,8°C. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, округлой формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).
Ситуационная задача №27
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
* на изжогу после еды, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым содержимым,
* боли за грудиной, дискомфорт во время приёма пищи, усиливающиеся при наклонах и в горизонтальном положении,
* приступы затруднённого «свистящего» дыхания и непродуктивного кашля в дневное время и в ночные часы 2-3 раза в неделю, купирующиеся ингаляцией бронхолитиков короткого действия
* отрыжку кислым содержимым,
* боли за грудиной, дискомфорт во время приёма пищи, усиливающиеся при наклонах и в горизонтальном положении,
* приступы затруднённого «свистящего» дыхания и непродуктивного кашля в дневное время и в ночные часы 2-3 раза в неделю, купирующиеся ингаляцией бронхолитиков короткого действия
Анамнез заболевания
* Более 5 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
* Респираторные симптомы беспокоят в течение 2 месяцев.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
* Респираторные симптомы беспокоят в течение 2 месяцев.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания: бронхиальная астма с 16 лет, в качестве поддерживающей терапии в течение последнего года использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета2-агонистов; сезонный аллергический ринит (в период цветения деревьев).
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: цитрусовые, пенициллин – явления крапивницы.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (5 сигарет в день).
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания: бронхиальная астма с 16 лет, в качестве поддерживающей терапии в течение последнего года использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета2-агонистов; сезонный аллергический ринит (в период цветения деревьев).
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: цитрусовые, пенициллин – явления крапивницы.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (5 сигарет в день).
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Избыточного питания, рост – 1,62 м, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м^2^, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве при форсированном выдохе, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день, обычного цвета, без примесей слизи и крови.
Ситуационная задача №28
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась больная 58 лет.
Жалобы
* на надсадный постоянный малопродуктивный кашель,
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
Анамнез заболевания
* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 56 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращалась.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметила примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратилась в районную поликлинику.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметила примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратилась в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Не работает.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 25 лет (20 сигарет в день).
* Не работает.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 25 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 1,60 м, вес – 46 кг, индекс массы тела – 18,0 кг/м^2^, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при аускультации справа по передней аксиллярной линии на уровне IV, V межреберья – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO2 – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Ситуационная задача №29
Больная 41 года, водитель троллейбуса, обратилась в поликлинику.
Жалобы
• ощущение задержки пищи в пищеводе при глотании, возникающее независимо от ее консистенции,
• необильное срыгивание недавно съеденной пищей,
• тяжесть и дискомфорт за грудиной,
• снижение массы тела.
• необильное срыгивание недавно съеденной пищей,
• тяжесть и дискомфорт за грудиной,
• снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Впервые ощущение затруднения при глотании возникло 3 месяца назад в условиях эмоционального стресса и быстро прогрессировало. Сначала больная стала запивать плотную пищу маленькими глотками минеральной воды, ела стоя и двигаясь по комнате, что приносило временный и непостоянный эффект. Месяц назад появилось необильное срыгивание только что принятой пищей. За время болезни вес снизился на 4 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Питание достаточное, ИМТ=21 кг/м^2^. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Язык влажный с сероватым налетом у корня, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем – без особенностей.
Ситуационная задача №30
Больной А., 19 лет, вызвал участкового врача на дом.
Жалобы
на озноб, температуру тела 39°С, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, в костях, тошнота.
Анамнез заболевания
Пациент болен 2-й день. К концу 1-го дня заболевания появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.
Анамнез жизни
* Студент ВУЗа
* аллергоанамнез: не отягощен.
* перенесенные заболевания: ОРВИ. Онкологические, венерические заболевания отрицает.
* эпидемиологический анамнез: 2 дня назад был контакт с больны одногруппником. .
* аллергоанамнез: не отягощен.
* перенесенные заболевания: ОРВИ. Онкологические, венерические заболевания отрицает.
* эпидемиологический анамнез: 2 дня назад был контакт с больны одногруппником. .
Объективный статус
* температура тела 38,8°С.
* гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, заложенность носа.
* в зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. На мягком небе милиарная зернистость, на задней стенке глотки гранулезная зернистость.
* кожный покров обычной окраски.
* в легких жесткое дыхание, хрипов нет.
* пульс — 102 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены.
* язык обложен.
* живот мягкий, безболезненный.
* печень и селезенка не увеличены.
* стул оформленный. Дизурии нет.
Ситуационная задача №31
Вызов врача на дом к пациенту 24 лет.
Жалобы
* на тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, повышение температуры тела.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления тошноты, многократной рвоты (5 раз), приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области. Одновременно отметил появление жидкого стула до 4-х раз.
* Позже почувствовал озноб, слабость, головокружение. Появилась жажда. Температура тела колебалась в пределах 37,2-37,4°С.
Анамнез жизни
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
* Вредные привычки: отрицает.
* Проживает в отдельной квартире, не женат, детей нет.
* Эпиданамнез: заболевание связывает с употреблением в пищу ролллов с соусами и салатов (за 12 часов до момента появления первых признаков заболевания). Аналогичную симптоматику испытывали друзья, посещавшие суши-бар.
Объективный статус
* Температура тела 37,2°С.
* Кожные покровы бледные, сухие. Цианоза нет.
* Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Отмечается урчание походу кишечника. Печень и селезенка не увеличены.
* АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 86 уд. в мин.
* Стул жидкий, обильный, без патологических примесей.
* Диурез в норме.
* Судорог мышц кистей, стоп, икроножных мышц нет.
Ситуационная задача №32
Вызов врача на дом к пациентке 22 лет.
Жалобы
* на повышение температуры тела, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, слабость.
Анамнез заболевания
* Заболевание развилось остро, ночью с появления тошноты, спонтанной многократной рвоты (до 6-ти раз), приносящей кратковременное облегчение, чувства тяжести в эпигастральной области. Спустя 1,5-2 часа от начала заболевания отметила появление жидкого водянистого стула до 10-ти раз.
* Позже почувствовала озноб, слабость, головную боль. Появились жажда, головокружение. Температура тела не превышала 37,5°С.
* Позже почувствовала озноб, слабость, головную боль. Появились жажда, головокружение. Температура тела не превышала 37,5°С.
Анамнез жизни
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
* Вредные привычки: отрицает.
* Проживает в отдельной квартире с родителями.
* Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, однако в день заболевания встречала подругу на вокзале, там же перекусила вместе с ней пирожком с повидлом. В настоящее время у подруги отмечаются схожие симптомы.
Объективный статус
* Температура тела 37,2°С.
* Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз носогубного треугольника.
* Голос несколько ослаблен.
* Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Отмечается урчание походу кишечника. Печень и селезенка не увеличены.
* АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
* Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул жидкий, обильный, без патологических примесей.
* Диурез снижен.
* Судороги мышц кистей, кратковременные.
Ситуационная задача №33
Вызов врача на дом к пациентке 42 лет на 2-й день болезни.
Жалобы
* на повышение температуры тела, недомогание, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, нарастающую слабость, головокружение, судороги в кистях рук.
Анамнез заболевания
* Заболела остро, ночью с появления озноба, головной боли, тошноты, многократной рвоты (до 4-х раз), приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области.
* Позже присоединились схваткообразные боли по всему животу, частый водянистый стул до 15-ти раз.
* Температура тела поднялась до 38,7°С. Больная отметила нарастающую слабость, головокружение при вставании, чувство жажды.
Анамнез жизни
* Работает на хлебопекарном комбинате.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания, пневмония (2 года назад). Гинекологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Не замужем, детей нет. Проживает в отдельной квартире.
* Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома и на работе. Выяснено, что ежедневно по утрам выпивает по два сырых перепелиных яйца.
Объективный статус
* Температура тела 38,3°С.
* Кожные покровы бледные, сухие, кисти и стопы холодные. Цианоз носогубного треугольника.
* Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу тонкого кишечника. Определяется урчание. Сигма безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены.
* АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
* Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, водянистый, зловонный зеленоватого цвета до 15 раз.
* Диурез снижен.
* Судороги мышц кистей, кратковременные.
Ситуационная задача №34
Больной М., 18 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
на слабость, снижение аппетита, тошноту, желтушное окрашивание кожи
Анамнез заболевания
* Заболел остро 15 сентября с повышения температуры тела до 38°C, появления головной боли, слабости, ломоты в суставах. Принимал жаропонижающие средства, но температура сохранялась на уровне 38–39°C, присоединились тошнота, тяжесть в правом подреберье.
* На 3-й день болезни исчез аппетит, была двукратная рвота съеденной пищей.
* На 4-й день болезни изменился цвет мочи (цвет темного пива), обратил внимание на желтушное окрашивание кожи. С появлением желтухи почувствовал себя лучше.
Анамнез жизни
* Проживает в отдельной квартире с родителями.
* Перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Эпиданамнез: в начале августа этого года отдыхал на юге, питался в столовых, пил некипяченую воду. Контакт с больными, у которых были подобные симптомы заболевания, отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
* Температура тела 36,5°С.
* Кожный покров желтушной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны.
* ЧСС – 62 уд. в мин, АД – 100/60 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом.
* Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
* Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка четко не пальпируется.
* Моча темного цвета. Кал ахоличный.
Ситуационная задача №35
Больная С., 18 лет, обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, желтушное окрашивание склер и кожи
Анамнез заболевания
* Заболела остро, когда отметила повышение температуры до 38,5°C, появление «ломоты» в теле, недомогания, слабости. Принимала самостоятельно жаропонижающие средства.
* Самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, была однократная рвота, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, температура тела повысилась до 38°C.
* На 6-й день болезни больная отметила снижение температуры тела и некоторое улучшение общего самочувствия, но окружающие заметили желтушность склер и кожи, что послужило причиной обращения к врачу.
* Самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, слабость нарастала, была однократная рвота, стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, температура тела повысилась до 38°C.
* На 6-й день болезни больная отметила снижение температуры тела и некоторое улучшение общего самочувствия, но окружающие заметили желтушность склер и кожи, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Студентка
* Перенесенные заболевания: детские инфекции
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Эпиданамнез: за 1 месяц до настоящего заболевания отдыхала в студенческом лагере. Нередко питается в предприятиях общественного питания. Внутривенные инъекции, операции, лечение у стоматолога за последние 6 месяцев отрицает. Вредные привычки: отрицает.
* Перенесенные заболевания: детские инфекции
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Эпиданамнез: за 1 месяц до настоящего заболевания отдыхала в студенческом лагере. Нередко питается в предприятиях общественного питания. Внутривенные инъекции, операции, лечение у стоматолога за последние 6 месяцев отрицает. Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
* Температура тела 36,7°С.
* Склеры иктеричны, кожный покров желтушной окраски, чистый.
* Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Периферические лимфатические узлы не увеличены
* В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин.
* Тоны сердца ясные, ЧСС – 58 уд. в мин, АД – 90/60 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом.
* Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
* Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край печени закруглен, мягко-эластичен, чувствителен. Пальпируется селезенка.
* Кал ахоличен. Моча темная.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
* Склеры иктеричны, кожный покров желтушной окраски, чистый.
* Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Периферические лимфатические узлы не увеличены
* В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин.
* Тоны сердца ясные, ЧСС – 58 уд. в мин, АД – 90/60 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом.
* Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
* Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край печени закруглен, мягко-эластичен, чувствителен. Пальпируется селезенка.
* Кал ахоличен. Моча темная.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Ситуационная задача №36
Вызов врача на дом к пациентке 26 лет.
Жалобы
• на боли в нижней половине живота, частый жидкий стул с примесями слизи и крови, ложные позывы на дефекацию, общую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 38,0-38,3°С.
Анамнез заболевания
• Заболела накануне утром, когда появился небольшой озноб, головная боль, отметила повышение температуры тела до 37,7°С.
• Через 2-3 часа появились умеренные боли в животе (преимущественно в его нижней половине), кашицеобразный стул без примесей несколько раз.
• К вечеру состояние больной ухудшилось, боли в животе усилились, приняли схваткообразный характер, стул стал частым, жидким, с обильными примесями вначале слизи, затем крови, температура поднялась до 38,9°С.
• На следующий день появились ложные позывы на низ, стул сохранялся частый (14-15 раз в сутки).
• Через 2-3 часа появились умеренные боли в животе (преимущественно в его нижней половине), кашицеобразный стул без примесей несколько раз.
• К вечеру состояние больной ухудшилось, боли в животе усилились, приняли схваткообразный характер, стул стал частым, жидким, с обильными примесями вначале слизи, затем крови, температура поднялась до 38,9°С.
• На следующий день появились ложные позывы на низ, стул сохранялся частый (14-15 раз в сутки).
Анамнез жизни
• Временно не работает.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Замужем, воспитывает двух детей 3-х и 5-ти лет. Дети посещают детский сад.
• Эпиданамнез: за день до заболевания старшую пятилетнею дочь госпитализировали в инфекционную больницу по поводу КИНЭ.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Замужем, воспитывает двух детей 3-х и 5-ти лет. Дети посещают детский сад.
• Эпиданамнез: за день до заболевания старшую пятилетнею дочь госпитализировали в инфекционную больницу по поводу КИНЭ.
Объективный статус
• Температура тела 38,2°С. Больная вялая, адинамична.
• Кожные покровы чистые, тургор кожи в норме.
• Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот несколько втянут, при пальпации выраженная болезненность в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. При пальпации живота в других отделах изменений не выявлено.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Стул с малым количеством каловых масс, состоит преимущественно из слизи с прожилками крови. Печень и селезенка не увеличены.
• Кожные покровы чистые, тургор кожи в норме.
• Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот несколько втянут, при пальпации выраженная болезненность в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. При пальпации живота в других отделах изменений не выявлено.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Стул с малым количеством каловых масс, состоит преимущественно из слизи с прожилками крови. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №37
Вызов врача на дом к пациенту 40 лет на 3-й день болезни
Жалобы
• на тошноту, боли по всему животу, частый жидкий стул с примесями слизи и крови, общую слабость, жажду, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 38,0-38,3°С.
Анамнез заболевания
• Заболел остро, когда появился небольшой озноб, головная боль, отметил повышение температуры тела до 39,0°С.
• Одновременно появились схваткообразные боли по всему животу, тошнота, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение. Появился частый жидкий стул (более 10-ти раз), обильный с незначительной примесью слизи и крови.
• В последующие дни присоединилась и наросла слабость. Появились головокружение и жажда, кратковременные судороги кистей рук.
• Одновременно появились схваткообразные боли по всему животу, тошнота, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение. Появился частый жидкий стул (более 10-ти раз), обильный с незначительной примесью слизи и крови.
• В последующие дни присоединилась и наросла слабость. Появились головокружение и жажда, кратковременные судороги кистей рук.
Анамнез жизни
• Частный предприниматель.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: был в служебной командировке, в день начала заболевания возвращался домой поездом, питался в местных кафе, покупал еду «с рук» на железнодорожных станциях.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: был в служебной командировке, в день начала заболевания возвращался домой поездом, питался в местных кафе, покупал еду «с рук» на железнодорожных станциях.
Объективный статус
• Температура тела 38,6°С. Больной вял, адинамичен.
• Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тургор кожи несколько снижен, легкий цианоз губ.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации боли по всему животу, особенно по ходу толстого кишечника. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Стул обильный, жидкий, водянистый, с примесями слизи и крови.
• Диурез снижен.
• Судороги мышц кистей, кратковременные.
• Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тургор кожи несколько снижен, легкий цианоз губ.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации боли по всему животу, особенно по ходу толстого кишечника. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Стул обильный, жидкий, водянистый, с примесями слизи и крови.
• Диурез снижен.
• Судороги мышц кистей, кратковременные.
Ситуационная задача №38
Вызов врача на дом к пациенту 20 лет на 5-й день болезни.
Жалобы
• на боли постоянного ноющего характера внизу живота, учащенный стул до 3-5 раз в сутки с примесью слизи, общую слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах, повышение температуры тела до 38,0°С.
Анамнез заболевания
• Заболел остро (5 дней назад), когда появился небольшой озноб, головная боль, общее недомогание, отметил повышение температуры тела до 38,8°С.
• Одновременно появились боли по всему животу, тошнота, в течении дня была рвота, приносящая кратковременное облегчение, трижды послабляющий каловый стул.
• Лечился дома самостоятельно: принимал жаропонижающие, «смекту» без эффекта. В последующие дни указанные жалобы сохранялись.
• Одновременно появились боли по всему животу, тошнота, в течении дня была рвота, приносящая кратковременное облегчение, трижды послабляющий каловый стул.
• Лечился дома самостоятельно: принимал жаропонижающие, «смекту» без эффекта. В последующие дни указанные жалобы сохранялись.
Анамнез жизни
• Студент колледжа
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: проживает в общежитии, питается в студенческой столовой. Регулярно употребляет свежие овощи (овощные салаты из капусты, моркови), молочные продукты. Среди студентов отмечены случаи заболеваний кишечной инфекцией.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: проживает в общежитии, питается в студенческой столовой. Регулярно употребляет свежие овощи (овощные салаты из капусты, моркови), молочные продукты. Среди студентов отмечены случаи заболеваний кишечной инфекцией.
Объективный статус
• Температура тела 37,8°С. Больной вял, адинамичен.
• Легкая гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Умеренная гиперемия и отечность кистей и стоп.
• При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия дужек и язычка.
• Язык густо обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричен, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области, где определяется урчание и притупление перкуторного звука. Симптомов раздражения брюшины и аппендикулярной симптоматики не выявлено. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 100 уд. в мин.
• Стул разжижен, каловый, со скудными примесями слизи.
• Суставы внешне не изменены, движения в коленных и голеностопных суставах ограничены из-за болей, что более выражено в утренние часы
• Легкая гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Умеренная гиперемия и отечность кистей и стоп.
• При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия дужек и язычка.
• Язык густо обложен белым налетом. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричен, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области, где определяется урчание и притупление перкуторного звука. Симптомов раздражения брюшины и аппендикулярной симптоматики не выявлено. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 100 уд. в мин.
• Стул разжижен, каловый, со скудными примесями слизи.
• Суставы внешне не изменены, движения в коленных и голеностопных суставах ограничены из-за болей, что более выражено в утренние часы
Ситуационная задача №39
Пациентка 46 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу на 2-й день болезни.
Жалобы
• на слабость, головокружение, головную боль, двоение в глазах, «расплывчивость» предметов, неприятные ощущения в животе, сухость во рту, ощущение «кома» в горле.
Анамнез заболевания
• Заболела утром, остро с появления тошноты, болей в эпигастральной области, вздутия живота, однократно была рвота, приносящее кратковременное облегчение, отметила появление сухости во рту.
• К вечеру появились головная боль, ощущение «кома» в горле, отметила появление «тумана» и двоение предметов перед глазами (не смогла читать обычный газетный шрифт), наросла мышечная слабость.
• К вечеру появились головная боль, ощущение «кома» в горле, отметила появление «тумана» и двоение предметов перед глазами (не смогла читать обычный газетный шрифт), наросла мышечная слабость.
Анамнез жизни
• Менеджер в торговом зале.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания. Гипертоническая болезнь 1 ст. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: в день заболевания вернулась из трехдневного туристического похода (спали в палатках), употребляла в пищу свежие овощи и фрукты, консервированные продукты домашнего приготовления (грибы, тушёнка), кондитерские изделия, употребляла алкоголь.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания. Гипертоническая болезнь 1 ст. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: курит, употребление алкоголя отрицает.
• Эпиданамнез: в день заболевания вернулась из трехдневного туристического похода (спали в палатках), употребляла в пищу свежие овощи и фрукты, консервированные продукты домашнего приготовления (грибы, тушёнка), кондитерские изделия, употребляла алкоголь.
Объективный статус
• Температура тела 36,5°С. Диффузная мышечная гипотония.
• Лицо умеренно гиперемировано, амимично, носогубные складки сглажены.
• Выраженный двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены во все стороны, мидриаз умеренный, все зрачковые реакции снижены.
• Голос охрипший, «гнусавый», с выраженным носовым оттенком.
• Мягкое небо малоподвижно, глоточный рефлекс снижен, поперхивание при глотании воды.
• Слизистая ротоглотки сухая. Язык обложен желтоватым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный во всех отделах. Стула не было. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 150/90 мм.рт.ст, ЧСС – 84 уд. в мин. В легких дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
• В сознании, адекватна. Менингеальной симптоматики нет.
• Лицо умеренно гиперемировано, амимично, носогубные складки сглажены.
• Выраженный двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены во все стороны, мидриаз умеренный, все зрачковые реакции снижены.
• Голос охрипший, «гнусавый», с выраженным носовым оттенком.
• Мягкое небо малоподвижно, глоточный рефлекс снижен, поперхивание при глотании воды.
• Слизистая ротоглотки сухая. Язык обложен желтоватым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный во всех отделах. Стула не было. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 150/90 мм.рт.ст, ЧСС – 84 уд. в мин. В легких дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
• В сознании, адекватна. Менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №40
Вызов врача на дом к пациентке 22 лет на 2-й день болезни.
Жалобы
• на повышение температуры тела, недомогание, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, общую слабость, заложенность носа, першение в ротоглотке.
Анамнез заболевания
• Заболела остро, с появления тошноты, многократной рвоты (до 4-х раз), приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области.
• Одновременно появились императивные позывы к дефекации, умеренные боли по всему животу, кашицеобразный стул до 5-ти раз.
• Температура тела поднялась до 37,4°С.
• Больная отметила нарастающую слабость, заложенность носа, першение в горле.
• Одновременно появились императивные позывы к дефекации, умеренные боли по всему животу, кашицеобразный стул до 5-ти раз.
• Температура тела поднялась до 37,4°С.
• Больная отметила нарастающую слабость, заложенность носа, першение в горле.
Анамнез жизни
• Студентка дневного отделения университета.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Не замужем, детей нет. Проживает в отдельной квартире вместе с родителями.
• Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, иногда в студенческой столовой. Выяснено, что среди студентов имели место случаи острой кишечной инфекции.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Не замужем, детей нет. Проживает в отдельной квартире вместе с родителями.
• Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, иногда в студенческой столовой. Выяснено, что среди студентов имели место случаи острой кишечной инфекции.
Объективный статус
• Температура тела 37,3°С. Больная вяла, адинамична.
• Кожные покровы бледные. Цианоза нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Живот умеренно болезненный в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. Пальпация живота сопровождается интенсивным «урчанием». Печень и селезенка не увеличены.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, кашицеобразный, желто-зеленого цвета до 5 раз в сутки, без патологических примесей.
• Диурез в норме. Судорог мышц нет
• При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки. Лимфатические узлы шейной группы не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
• Кожные покровы бледные. Цианоза нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Живот умеренно болезненный в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. Пальпация живота сопровождается интенсивным «урчанием». Печень и селезенка не увеличены.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, кашицеобразный, желто-зеленого цвета до 5 раз в сутки, без патологических примесей.
• Диурез в норме. Судорог мышц нет
• При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки. Лимфатические узлы шейной группы не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
Ситуационная задача №41
Вызов врача на дом к пациенту 72 лет на 2-й день болезни
Жалобы
• на тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, нарастающую слабость, головокружение, судороги в кистях рук, повышение температуры тела, общее недомогание.
Анамнез заболевания
• Заболел остро, с тошноты, повторной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей по всему животу схваткообразного характера, частого водянистого стула до 15-ти раз.
• Одновременно поднялась температура тела до 39,2°С, появились головная боль, головокружение, слабость. На момент прихода врача появились судороги кистей рук.
• Одновременно поднялась температура тела до 39,2°С, появились головная боль, головокружение, слабость. На момент прихода врача появились судороги кистей рук.
Анамнез жизни
• Пенсионер, не работает.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания, пневмония (3 года назад), гипертоническая болезнь IIст.
• Вредные привычки: отрицает.
• Вдовец. Проживает в отдельной квартире.
• Эпиданамнез: со слов пациента питается дома. Заболевание связывает с употреблением в пищу плохо прожаренной курицы и салатов.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания, пневмония (3 года назад), гипертоническая болезнь IIст.
• Вредные привычки: отрицает.
• Вдовец. Проживает в отдельной квартире.
• Эпиданамнез: со слов пациента питается дома. Заболевание связывает с употреблением в пищу плохо прожаренной курицы и салатов.
Объективный статус
• Температура тела 39,2°С.
• Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, кисти и стопы холодные. Цианоз носогубного треугольника. Тургор тканей снижен.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу тонкого кишечника. Определяется урчание. Сигма безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 98 уд. в мин.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, водянистый, зловонный зеленоватого цвета до 15 раз.
• Диурез снижен.
• Судороги мышц кистей, кратковременные.
• Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, кисти и стопы холодные. Цианоз носогубного треугольника. Тургор тканей снижен.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу тонкого кишечника. Определяется урчание. Сигма безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 98 уд. в мин.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, водянистый, зловонный зеленоватого цвета до 15 раз.
• Диурез снижен.
• Судороги мышц кистей, кратковременные.
Ситуационная задача №42
Вызов врача на дом к пациентке 28 лет на 2-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, недомогание, общую слабость, заложенность носа, першение в ротоглотке, тошноту, повторную рвоту, частый жидкий стул, боли в животе.
Анамнез заболевания
• Заболела остро, с появления тошноты, многократной рвоты (до 5-х раз), приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области.
• Одновременно появились императивные позывы к дефекации, умеренные боли по всему животу, кашицеобразный стул до 4-х раз.
• Температура тела поднялась до 37,2°С.
• Больная отметила нарастающую слабость, заложенность носа, першение в горле.
• Одновременно появились императивные позывы к дефекации, умеренные боли по всему животу, кашицеобразный стул до 4-х раз.
• Температура тела поднялась до 37,2°С.
• Больная отметила нарастающую слабость, заложенность носа, першение в горле.
Анамнез жизни
• Временно не работает.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с 2-мя детьми (3-х и 5-ти лет), посещающие детский сад.
• Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, иногда в местах общественного питания. Выяснено, что среди подруг, с которыми пациентка встречалась накануне заболевания, были случаи острой кишечной инфекции.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Гинекологический анамнез не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с 2-мя детьми (3-х и 5-ти лет), посещающие детский сад.
• Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, иногда в местах общественного питания. Выяснено, что среди подруг, с которыми пациентка встречалась накануне заболевания, были случаи острой кишечной инфекции.
Объективный статус
• Температура тела 37,1°С. Больная вяла, адинамична.
• Кожные покровы бледные. Цианоза нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Живот умеренно болезненный в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. Пальпация живота сопровождается интенсивным «урчанием». Печень и селезенка не увеличены.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, кашицеобразный, желто-зеленого цвета до 4 раз в сутки, без патологических примесей.
• Диурез в норме. Судорог мышц нет
• При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки. Лимфатические узлы шейной группы не увеличены.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
• Кожные покровы бледные. Цианоза нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Живот умеренно болезненный в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной областях. Пальпация живота сопровождается интенсивным «урчанием». Печень и селезенка не увеличены.
• Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул обильный, кашицеобразный, желто-зеленого цвета до 4 раз в сутки, без патологических примесей.
• Диурез в норме. Судорог мышц нет
• При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки. Лимфатические узлы шейной группы не увеличены.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
Ситуационная задача №43
На прием к участковому терапевту в поликлинику обратился мужчина 38 лет
Жалобы
• упорная изжога после приема любой пищи и в ночное время
• отрыжка воздухом
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта
• отрыжка воздухом
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение месяца, их спровоцировало употребление фастфуда, постепенно нарастают. При изжоге использовал рассасывание таблеток Ренни, но помогали они только первое время. За последний год прибавил в весе 10 кг, в это время вел малую физическую активность из-за травмы ноги, получал аналгетики.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в юности, год назад – травма колена с последующей менискэктомией.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в юности, год назад – травма колена с последующей менискэктомией.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 172 см, вес 86 кг. ИМТ 29,1. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный высоко в эпигастрии, болезненный при надавливании на мечевидный отросток грудины, петли кишечника не вздуты. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеков нет.
Ситуационная задача №44
Больная 54 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• боли в левой подвздошной области тянущего характера,
• склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
• склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят последний год, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал совет врача-гинеколога провести исследование кишечника, поскольку была отмечена выраженная болезненность при вагинальном исследовании.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте два года назад.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте два года назад.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 163 см, масса тела – 66 кг, индекс массы тела – 24,8 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Ситуационная задача №45
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области,
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 10-12 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена врачом-хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5°С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 67 кг, индекс массы тела – 26,2 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный, с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Ситуационная задача №46
Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• кратковременные коликообразные боли в правом подреберье после приема пищи и при эмоциональных перегрузках,
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
Анамнез заболевания
8 лет назад во время беременности появились изжога, боли в правом подреберье после приема пищи. При УЗИ органов брюшной полости была обнаружена аномалия формы желчного пузыря с перегибом в теле, рекомендовано дробное питание с ограничением жиров и прием дротаверина. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. В последующем боли в правом подреберье возникали при пищевых погрешностях и эмоциональных нагрузках, купировались мезимом форте и дротаверином. Последнее УЗИ органов брюшной полости выполнялось полгода назад по программе диспансеризации.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 73 кг, индекс массы тела – 26,5 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с небольшим светлым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, в остальных отделах − безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Ситуационная задача №47
Больная 42 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому за разъяснениями и лечением в связи с обнаружением при ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном по программе диспансеризации, конкрементов в желчном пузыре.
Жалобы
• плохая переносимость жирной и жареной пищи, от которой пришлось отказаться,
• изредка утреннее ощущение тошноты.
• изредка утреннее ощущение тошноты.
Анамнез заболевания
В молодости была обнаружена сложная деформация желчного пузыря и рекомендовано дробное питание с ограничением жиров. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. При случавшихся нечастых пищевых погрешностях принимала ферментные препараты. Ежегодно проходила ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря, последнее – год назад. Накануне обращения при очередном обследовании впервые выявлены конкременты в полости желчного пузыря. Встревожена перспективой оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.
• Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.
• Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с легким налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Легкая асимметрия чувствительности в подреберьях с преобладанием справа. Печень не пальпируется.
Ситуационная задача №48
Пациентка 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• ежедневные приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, чувство заложенности в грудной клетке, преимущественно, в ночные и ранние утренние часы,
• приступообразный малопродуктивный кашель,
• затруднение носового дыхания со слизистыми выделениями.
Анамнез заболевания
• С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май).
• В 17 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой. Симптомы регрессировали самостоятельно, к врачу не обращалась.
• В течение предшествующих 3 недель на фоне цветения деревьев появились симптомы ринита, принимала антигистаминные препараты (дезлоратадин 1 таблетка в день).
• 10 дней назад стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, непродуктивный кашель.
• В 17 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой. Симптомы регрессировали самостоятельно, к врачу не обращалась.
• В течение предшествующих 3 недель на фоне цветения деревьев появились симптомы ринита, принимала антигистаминные препараты (дезлоратадин 1 таблетка в день).
• 10 дней назад стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, непродуктивный кашель.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Является студенткой техникума.
• Перенесённые заболевания: детские инфекции.
• Наследственность не отягощена.
• Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
• Вредные привычки отрицает.
• Является студенткой техникума.
• Перенесённые заболевания: детские инфекции.
• Наследственность не отягощена.
• Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы).
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,5°C. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание затруднено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации – дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 82 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Ситуационная задача №49
Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой,
• повышение температуры тела до 38,2°С,
• общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
• Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость.
• На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
• На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижаюшие без эффекта.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает банковским служащим.
• Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: отрицает.
• Работает банковским служащим.
• Перенесённые заболевания: корь, скарлатина.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°. Нормостенического телосложения, рост – 176 см, масса тела – 75 кг, индекс массы тела – 24,2 кг/м^2^, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Определяются гиперемия щек, более выраженная справа, herpes labialis. Дыхание поверхностное, ЧДД – 18 в минуту. При проведении физикального обследования определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии
При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в правой надключичной области, в I и II межреберье справа. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 100/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ситуационная задача №50
Пациентка 56 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
• кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой,
• повышение температуры тела до 37,3°С,
• слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
• С 52 лет беспокоит хронический кашель, длительность которого примерно 3-4 месяца в году, преимущественно в осенне-зимний период. Кашель сопровождается скудным количеством светлой мокроты в утренние часы.
• В течение последних 2 лет ежегодно, не менее 4 раз переносила эпизоды бронхолёгочной инфекции (усиление кашля с отделением гнойной мокроты на фоне простудных заболеваний).
• Настоящее ухудшение в течение 4 дней – на фоне простудного заболевания (боли в горле, першение, заложенность носа) усилился кашель, увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок.
• В течение последних 2 лет ежегодно, не менее 4 раз переносила эпизоды бронхолёгочной инфекции (усиление кашля с отделением гнойной мокроты на фоне простудных заболеваний).
• Настоящее ухудшение в течение 4 дней – на фоне простудного заболевания (боли в горле, першение, заложенность носа) усилился кашель, увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок.
Анамнез жизни
• Росла и развивался нормально.
• Работает кассиром.
• Перенесённые заболевания: пневмония, частые ОРВИ.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день).
• Работает кассиром.
• Перенесённые заболевания: пневмония, частые ОРВИ.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Нормостенического телосложения, рост – 160 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 21,9 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка правильной формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №51
Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы,
• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,
• прогрессирующее снижение массы тела.
• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,
• прогрессирующее снижение массы тела.
Анамнез заболевания
• В течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке, похудел на 5 кг.
• 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.
• В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику.
• В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.
• 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.
• В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику.
• В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает маляром-штукатуром.
• Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).
• Работает маляром-штукатуром.
• Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания, рост – 1,78 м, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,3 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 88 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 2.
Ситуационная задача №52
Больная Б. 23 лет обратилась в поселковую поликлинику к терапевту
Жалобы
На слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с начала августа прошлого года, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства. Обратилась лишь в конце сентября, когда уже появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает учителем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания — детские инфекции, острый бронхит.
* Беременность 1, роды без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает учителем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания — детские инфекции, острый бронхит.
* Беременность 1, роды без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 100 ударов в мин. АД 115 и 70 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберье. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №53
Мужчина 30 лет, инженер, обратился в поликлинику
Жалобы
Слабость, потемнение цвета мочи
Анамнез заболевания
5 лет назад после переохлаждения были отеки голеней, протеинурия и гематурия. Проводилась антибактериальная терапия. В дальнейшем при простудных заболеваниях на 2-3 день отмечал потемнение цвета мочи. В анализах мочи эпизодически выявлялась микрогематурия, функция почек была сохранной. Год назад обратился к урологу — по данным МСКТ с контрастированием данных за урологическую причину гематурии не получено. Настоящее ухудшение состояния после очередного обострения тонзиллита.
Анамнез жизни
• Вредные привычки: курит в течение 10 лет, алкоголь употребляет эпизодически
• Травмы, операции отрицает
• Обострения тонзиллита до 4 раз в год, лечение консервативное
• Травмы, операции отрицает
• Обострения тонзиллита до 4 раз в год, лечение консервативное
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ИМТ 25 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет.
В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет. ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с 2-х сторон, дизурии нет.
В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет. ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с 2-х сторон, дизурии нет.
Ситуационная задача №54
Мужчина 34 лет, учитель, обратился в поликлинику
Жалобы
На повышение АД (максимально до 160/100 мм рт. ст.), повышенную утомляемость, периодически – тянущие боли в поясничной области, головные боли.
Анамнез заболевания
Эпизоды повышения АД отмечает в течение 2 лет, к врачу не обращался, для снижения АД периодически принимал антигипертензивные препараты различных групп. Со слов больного, 7 лет назад при УЗИ были выявлены кисты в почках
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания, операции: редкие ОРВИ.
* Наследственность: у матери были кисты в почках, умерла в возрасте 45 лет от ОНМК, об отце ничего не знает (родители были в разводе), о других кровных родственниках данных нет.
* Вредные привычки: курит более 5 лет (1/2 пачки сигарет в сутки), алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
* Наследственность: у матери были кисты в почках, умерла в возрасте 45 лет от ОНМК, об отце ничего не знает (родители были в разводе), о других кровных родственниках данных нет.
* Вредные привычки: курит более 5 лет (1/2 пачки сигарет в сутки), алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5°С, рост 182, вес 74 кг, ИМТ – 22,3 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный; выслушивается систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 70 уд/мин., АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №55
Пациент 45 лет, водитель, обратился в поликлинику.
Жалобы
На умеренные боли в области большого пальца правой стопы, покраснение и припухание пальца. Дискомфорт в области поясницы.
Анамнез заболевания
Периодически отмечал дискомфорт в области поясницы, расценивал как проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника, связанного с особенностями профессии. Периодически – дизурии. Около 2 лет назад при случайном УЗИ выявлены микролиты обеих почек. Не обследовался. Настоящее ухудшение состояния около 2 дней назад: ночью появились выраженные боли в области 1-го плюснефалангового сустава правой стопы, гиперемия и отечность 1-го плюснефалангового сустава правой стопы. Накануне употреблял в пищу жареное мясо с большим количеством пива (1,5 литра). Cамостоятельно начал прием ибупрофена внутрь по 400 мг 2 раза в сутки и наружно в виде мази с эффектом – интенсивность боли и отека уменьшились.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность отягощена по желчно-каменной болезни (мать, тетя) и мочекаменной (МКБ) (отец, старший брат)
* Вредные привычки: не курит, регулярно (2-3 раза в неделю) употребляет пиво (1-2 л/сут)
* Наследственность отягощена по желчно-каменной болезни (мать, тетя) и мочекаменной (МКБ) (отец, старший брат)
* Вредные привычки: не курит, регулярно (2-3 раза в неделю) употребляет пиво (1-2 л/сут)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 80кг, рост 182 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Отеков нет. Отмечается припухлость в области 1-го плюснефалангового сустава правой стопы с гиперемией кожных покровов над ним. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №56
Пациент 43 года, рабочий обратился в поликлинику
Жалобы
На изменение цвета мочи — покраснение, повышение АД до 150/100 мм.рт.ст
Анамнез заболевания
Впервые эпизод макрогематурии отметил около 5 лет назад после употребления больших доз алкоголя, в течение 3-х дней цвет мочи нормализовался, не обследовался. В последующем подобные кратковременные эпизоды макрогематурии повторялись дважды, также после употребления крепких спиртных напитков. Настоящее ухудшение после очередного многодневного (10 дней) употребления алкоголя (водка 0,5 л/сут): макрогематурия (сохраняющаяся на протяжении 5 дней), головные боли, при самостоятельном измерении АД — повышение до 150/100 мм.рт.ст., что послужило поводом для обращения в поликлинику.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает;
* Наследственность не отягощена;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет регулярно (2-3 раза в неделю), преимущественно крепкие спиртные напитки (водка 0,5 л/день).
* Наследственность не отягощена;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет регулярно (2-3 раза в неделю), преимущественно крепкие спиртные напитки (водка 0,5 л/день).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 172 см. Кожные покровы бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Умеренные отеки голеней, стоп. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – выступает из под края реберной дуги на 1,5 см. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделил около 1500 мл мочи (выпил около 1,5 л жидкости).
Ситуационная задача №57
Больная 25 лет, преподаватель, обратилась в поликлинику
Жалобы
На появление отеков голеней и стоп, боли, припухание в суставах кистей, повышение температуры тела до 37,5 С, слабость.
Анамнез заболевания
В течение последних 2 лет отмечала покраснение кожи в области спинки носа и щек после пребывания на солнце, проходившие самостоятельно, эпизодически боли в суставах кистей. Настоящее ухудшение после отдыха на море в январские праздники, уже в конце отдыха появились выраженные отеки стоп. После возвращения отметила ухудшение состояния: отеки нарастали, присоединились артриты мелких суставов кистей, выраженная слабость, субфебрилитет.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* Рабочее АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
* Наследственность не отягощена
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* Рабочее АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 170 см. Кожные покровы бледные. Явления хейлита. Увеличены шейные лимфузлы, при пальпации безболезненные, мягкие, подвижные. Зев не гиперемирован. Припухлость в области межфаланговых суставов кистей. Движения пальцев рук умеренно болезненные. Умеренные отеки голеней, стоп. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделила около 1800 мл мочи (выпила около 2 л жидкости).
Ситуационная задача №58
Юноша 20 лет, студент, обратился в поликлинику.
Жалобы
Слабость, одышка, массивные отеки лица, стоп, голеней, уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки.
Анамнез заболевания
2,5 недели назад появился насморк, першение в горле, кашель со скудной мокротой серого цвета, общее недомогание. Температуру не измерял, к врачу не обращался, продолжал ходить на занятия. Самостоятельно дважды принимал аспирин, использовал отривин, сироп от кашля. Через 10 дней от начала заболевания указанные симптомы постепенно стали уменьшаться до полного исчезновения, оставалась небольшая общая слабость.
Вчера утром внезапно обнаружил появление массивных отеков, отметил, что стал мало мочиться, в связи с чем обратился к терапевту.
Анамнез жизни
* В детстве частые респираторные инфекции (4-5 в год).
* В 14 лет – аппендэктомия, без осложнений.
* Страдает атопическим дерматитом с сезонными обострениями, использует кортикостероидные мази.
* 1-2 раза в неделю беспокоят головные боли, которые связывает с перегрузками в университете, купирует приемом пенталгина.
* При прохождении диспансеризации год назад было обращено внимание на появление следов белка в анализах мочи, детального обследования не проводилось.
* Среди ближайших прямых родственников заболеваний почек не было.
* Не курит. С физическими нагрузками на уроках физкультуры всегда справлялся удовлетворительно. Спортом не занимается.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 185 см. Вес 82 кг (до болезни 77-78 кг), Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая стенок зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Массивные отеки лица, стоп и голеней. Отеки симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется отчетливая «ямка». Гиперемии, гипертермии кожи в месте формирования отеков не отмечается. При перкуссии – тупой звук над нижними отделами легких, справа – до угла лопатки, слева – на 2 см ниже. При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижние отделы не проводится, крепитации нет, хрипы не выслушиваются, перкуторно – притупление звука в нижних отделах (гидроторакс). ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 105/65 мм рт.ст. При перкуссии живота определяется умеренное количество жидкости в брюшинной полости. Живот мягкий, безболезненный. В проекции аорты, почечных артерий шумов не выслушивается. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. Диурез не измерял. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Ситуационная задача №59
Больной 36 лет, инженер, обратился в поликлинику
Жалобы
На отеки голеней и стоп, нарастающие к вечеру, уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее вида (пенящаяся).
Анамнез заболевания
4 месяца назад после перенесенной инфекции ОРВИ стал отмечать периодическое появление отеков на стопах. Учитывая самостоятельный регресс отеков, пациент за медицинской помощью не обращался. В течение последних двух недель отеки стоп и голеней стали носить постоянный характер, заметил, что моча пенится. Обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: частые ОРВИ. В течение 5 лет – избыточная масса тела
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД – 120-130/80 мм.рт.ст.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД – 120-130/80 мм.рт.ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 95 кг, рост 172 см. Температура тела 36,6^0^С. Кожные покровы бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Периферические л.у. не пальпируются. Отеки голеней, стоп. При надавливании легко образуется ямка. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделяет около 700-800 мл мочи (пьет около 1, 2 л жидкости)
Ситуационная задача №60
Больной 44 лет, сотрудник МВД, обратился в поликлинику.
Жалобы
На потемнение цвета мочи, в течение суток после начала носоглоточной инфекции, пастозность ног.
Анамнез заболевания
Подобные эпизоды потемнения цвета мочи вслед за обострением фарингита, тонзиллита стереотипно наблюдаются в течение последних пяти лет, в течение недели нормальный цвет мочи обычно восстанавливался. В клинических анализах мочи в этот период: белка до 1 г/л, в осадке эритроцитов до 80-100 в п/з. Дважды исследовал в период обострения уровень иммуноглобулина А (IgA ) – он был повышен. Креатинин за эти годы – в пределах нормы -78-80 мкмоль/л.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с частыми обострениями (лечение – самостоятельное)
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• Рабочее АД — 110-130/90 мм.рт.ст.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• Рабочее АД — 110-130/90 мм.рт.ст.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 173 см. Кожные покровы бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Миндалины умеренно увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №61
Больная 19 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На сильные боли в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38-38,5°С с ознобом.
Анамнез заболевания
Неделю назад после переохлаждения отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, выделение мутной мочи с неприятным запахом, «тянущих» болей внизу живота. Самостоятельно принимала фитопрепараты без положительного эффекта. 3 дня назад отметила повышение температуры тела до 38,5°С с ознобом, боли в правой поясничной области, в связи с чем самостоятельно два дня назад начала прием левофлоксацина по 500 мг 1 р/сут. В течение последних двух дней температура снизилась до 37,2-37,5°С, уменьшилась интенсивность болей в правой поясничной области.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с обострениями 2-3 раза в год (лечение – самостоятельное).
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет у бабушки и деда по материнской линии, у деда по отцовской линии генерализированный атеросклероз, язвенная болезнь двенадцатипертсной кишки.
• Гинекологический анамнез: беременность – 0, роды – 0. Половая жизнь с 18 лет, один постоянный партнер. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет у бабушки и деда по материнской линии, у деда по отцовской линии генерализированный атеросклероз, язвенная болезнь двенадцатипертсной кишки.
• Гинекологический анамнез: беременность – 0, роды – 0. Половая жизнь с 18 лет, один постоянный партнер. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Рост 172 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, болезненное, моча мутная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Ситуационная задача №62
Больная 23 года, студентка, обратилась в поликлинику
Жалобы
На появление отеков на лице и лодыжках, изменение цвета и вида мочи (темная, мутная, пенится), уменьшение количества выделяемой мочи (до 500-600 мл/сут), головные боли.
Анамнез заболевания
Через две недели после перенесенной ангины появились отеки на лице и лодыжках, головные боли, моча вида «мясных помоев», количество выделяемой мочи уменьшилось до 500 мл/сут.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с частыми обострениями (лечение – самостоятельное)
• Наследственность не отягощена
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1 (Без осложнений. Анализы мочи – норма, АД — норма)
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
• Наследственность не отягощена
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1 (Без осложнений. Анализы мочи – норма, АД — норма)
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 170 см. Кожные покровы бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Миндалины умеренно увеличены. Параорбитальные отеки, умеренные отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделила около 500 мл мочи (выпила около 1,5 л жидкости).
Ситуационная задача №63
Больная 37 лет, менеджер, обратилась в поликлинику
Жалобы
На появление мочи вида «мясных помоев», уменьшение количества мочи, отеки лица, кистей рук, ног, повышение АД до 160/90 мм рт. ст., головные боли.
Анамнез заболевания
Через 4 недели после перенесенного острого рожистого воспаления левой голени (проводилась антибактериальная терапия в условиях инфекционного отделения, достигнут положительный эффект) появились отеки на лице и лодыжках, моча вида «мясных помоев», уменьшилось количество мочи (до 500 мл/сут), зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт. ст.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с частыми обострениями (лечение – самостоятельное).
• Наследственность не отягощена.
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1 (без осложнений, анализы мочи – норма, АД — норма).
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет эпизодически (реже 1 раза в месяц).
• Привычное АД — 110-120/70 мм рт. ст.
• Наследственность не отягощена.
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1 (без осложнений, анализы мочи – норма, АД — норма).
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет эпизодически (реже 1 раза в месяц).
• Привычное АД — 110-120/70 мм рт. ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 68 кг, рост 169 см. Кожные покровы бледные, на передней поверхности нижней трети левой голени явления лимфедемы, незначительная гиперемия. Параорбитальные отеки, умеренные отеки голеней, стоп. Зев чистый. Миндалины умеренно увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин., АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное. За прошедшие сутки выделила около 500 мл мочи (выпила около 1,5 л жидкости).
Ситуационная задача №64
В поликлинику обратилась пациентка 35 лет
Жалобы
На повышенную утомляемость, периодически – тянущие боли в поясничной области, полиурию, головные боли
Анамнез заболевания
Около 5 лет беспокоит дискомфорт в области поясницы, было 2 эпизода пиелонефрита. 2 года назад появилась полиурия. Последний год беспокоят головные боли, при разовых измерениях артериальное давление (АД) 140-150/90-100 мм.рт.ст.
Анамнез жизни
• С трех лет воспитывалась бабушкой, жила с ней в деревне, болела редко, в основном ОРВИ.
• Наследственность: отец – пропал без вести, мать — умерла в возрасте 55 лет от терминальной почечной недостаточности неизвестной этиологии. У матери растет дочь от второго брака, 20 лет, страдает заболеванием почек, каким не знает. Бабушка по материнской линии (80 лет) – артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа. Тетя по материнской линии (60 лет) – кисты в почках, АГ. У пациентки – сын 5 лет, УЗИ почек не делали.
• Вредные привычки: курит более 5 лет (1/2пачки сигарет в сутки), алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
• Наследственность: отец – пропал без вести, мать — умерла в возрасте 55 лет от терминальной почечной недостаточности неизвестной этиологии. У матери растет дочь от второго брака, 20 лет, страдает заболеванием почек, каким не знает. Бабушка по материнской линии (80 лет) – артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа. Тетя по материнской линии (60 лет) – кисты в почках, АГ. У пациентки – сын 5 лет, УЗИ почек не делали.
• Вредные привычки: курит более 5 лет (1/2пачки сигарет в сутки), алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 165 см. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 78 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области чувствительно с обеих сторон. Пальпируются увеличенные бугристые почки. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №65
Пациент 59 лет, агроном, обратился в поликлинику
Жалобы
На слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, обильное мочеотделение, преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает подагрой с ежегодными рецидивами артрита первого плюснефалангового сустава правой стопы, по поводу чего самостоятельно принимал НПВП (индометацин) с эффектом. Низкопуриновую диету не соблюдал, аллопуринол принимал эпизодически. Более 5 лет – артериальная гипертония (АГ) с подъёмами АД до 150-160/90-100 мм рт ст., нерегулярно принимает амлодипин. Последние 6 месяцев – никтурия, полиурия. Со слов больного год назад были выявлены изменения в анализах мочи, повышение креатинина сыворотки крови.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: отрицает
• Наследственность отягощена по МКБ (отец, дядя)
• Вредные привычки: не курит, регулярно (2-3 раза в неделю) употребляет пиво (1-2 л/сут)
• Наследственность отягощена по МКБ (отец, дядя)
• Вредные привычки: не курит, регулярно (2-3 раза в неделю) употребляет пиво (1-2 л/сут)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 89 кг, рост 182 см. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №66
Больная 21 года, студентка, обратилась в поликлинику
Жалобы
На появление отеков голеней и стоп, боли в суставах кистей, выпадение волос, повышение температуры тела до 37,5 С, покраснение в области носа и щек, слабость
Анамнез заболевания
В июле впервые отдыхала на море в Турции, уже в конце отдыха появились эритематозные высыпания в области спинки носа и щек, по типу «бабочки», отеки стоп. После возвращения отметила ухудшение состояния: увеличились отеки, появились артралгии мелких суставов кистей, выраженная слабости, субфебрилитет, стали выпадать волосы.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: отрицает
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• АД — 110-120/70 мм.рт.ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 50 кг, рост 160 см. Кожные покровы бледные, на коже лица эритема по типу «бабочки». Зев не гиперемирован. Умеренные отеки голеней, стоп. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделила около 1500 мл мочи (выпила около 1,5 л жидкости).
Ситуационная задача №67
Больная 19 лет, студентка, обратилась в поликлинику
Жалобы
На выраженные отеки лица, ног, рук, передней брюшной стенки, уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее вида (пенящаяся).
Анамнез заболевания
Два дня назад угостили экзотическим фруктом из Таиланда, после его употребления развился отек Квинке, который был купирован по скорой помощи введением преднизолона. Через день после этого эпизода появились и стали быстро нарастать отеки стоп, голеней, лица, моча начала пениться, уменьшилось ее количество. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: частые ОРВИ.
• Аллергоанамнез: атопия на кошачью шерсть (ринит, коньюктивит), пищевая аллергия – цитрусовые (дерматит)
• Наследственность: у мамы и сестры – поллиноз (пыльца березы, ольхи, одуванчиков)
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• Аллергоанамнез: атопия на кошачью шерсть (ринит, коньюктивит), пищевая аллергия – цитрусовые (дерматит)
• Наследственность: у мамы и сестры – поллиноз (пыльца березы, ольхи, одуванчиков)
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6^0^С. Кожные покровы бледные, чистые. Зев — не гиперемирован. Периферические л.у. не пальпируются. Выраженные отеки лица, голеней, стоп, кистей рук, передней брюшной стенки. Отеки при надавливании оставляют ямку. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделяет около 800мл мочи (пьет около 1, 2 л жидкости)
Ситуационная задача №68
Женщина 45 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 2 кг за 6 месяцев, никтурию, полиурию
Анамнез заболевания
С 12 лет выявлялась следовая протеинурия, эритроцитурия, ассоциированная с обострением хронического тонзиллита, диагностирован хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа.
С 22 лет отмечались эпизоды повышения артериального давления (АД), с 28 лет — стойкая артериальная гипертония (АГ) с повышением АД до 150/90 мм рт. ст. Принимала ингибитор АПФ эналаприл 5 мг в сутки. +
В 27 летнем возрасте беременность, в 3- триместре — усиление протеинурии, АГ, функция почек сохранна. На сроке 29 недель выполнено родоразрешение путем кесаревого сечения без осложнений. В последующем сохранялась протеинурия до 1 г/л и эритроцитурия до 10 в поле зрения, АД контролировала приемом эналаприла в дозе 5 мг/сут, уровень креатинина сыворотки не определяла.
С 40 летнего возраста появилась никтурия, полиурия, усилилась АГ, что потребовало дополнительного приема препарата дилтиазем в дозе 90 мг/сут, выявлено умеренное увеличение креатинина сыворотки крови – 140 мкмоль/л.
Настоящее ухудшение состояния в течение последних 3-х месяцев – появились слабость, быстрая утомляемость, отеки лица, лодыжек и стоп.
С 22 лет отмечались эпизоды повышения артериального давления (АД), с 28 лет — стойкая артериальная гипертония (АГ) с повышением АД до 150/90 мм рт. ст. Принимала ингибитор АПФ эналаприл 5 мг в сутки. +
В 27 летнем возрасте беременность, в 3- триместре — усиление протеинурии, АГ, функция почек сохранна. На сроке 29 недель выполнено родоразрешение путем кесаревого сечения без осложнений. В последующем сохранялась протеинурия до 1 г/л и эритроцитурия до 10 в поле зрения, АД контролировала приемом эналаприла в дозе 5 мг/сут, уровень креатинина сыворотки не определяла.
С 40 летнего возраста появилась никтурия, полиурия, усилилась АГ, что потребовало дополнительного приема препарата дилтиазем в дозе 90 мг/сут, выявлено умеренное увеличение креатинина сыворотки крови – 140 мкмоль/л.
Настоящее ухудшение состояния в течение последних 3-х месяцев – появились слабость, быстрая утомляемость, отеки лица, лодыжек и стоп.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: с 7-летнего возраста хронический тонзиллит, с 12 лет ХГН гематурического типа, в возрасте 22 лет тонзилэктомия.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 72 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени — у края реберной дуги. Пастозность лица, нижних конечностей (голени и стопы). За сутки выделила около 2,5 л мочи (выпила 2,8 л жидкости).
Ситуационная задача №69
Больная 36 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, увеличение количества выделяемой мочи (в том числе в ночное время – до 3-4 раз большими порциями), повышение температуры тела до 37,8°С, познабливание
Анамнез заболевания
В юности наблюдались эпизоды болезненного мочеиспускания (после переохлаждения, половых контактов), иногда сопровождавшиеся ухудшением общего самочувствия, повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, по поводу которых короткими курсами по 3-5 дней самостоятельно принимала противомикробные препараты (5-НОК, нолицин, палин) с положительным эффектом. К врачу не обращалась, анализы мочи не контролировала.
В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болезненного мочеиспускания с тянущими болями в поясничной области справа, лейкоцитурией, повышением температуры тела до 37,5°С, лечилась антибиотиками, фитопрепаратами. Примерно 6 лет назад отметила нарастание слабости, быструю утомляемость, головные боли, было выявлено повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.); в течение последних 3-4 лет непостоянно принимает амлодипин в дозе 5 мг/сут, а также капотен в дозе 25 мг/сут (при АД > 150/90 мм рт. ст.).
Указанные жалобы появились 2 дня назад после переохлаждения. Начала прием канефрона без четкого положительного эффекта.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: В 23 года – аппендэктомия.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабка), по отцовской линии генерализированный атеросклероз (отец, дед), мочекаменная болезнь (дед).
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабка), по отцовской линии генерализированный атеросклероз (отец, дед), мочекаменная болезнь (дед).
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Рост 162 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Ситуационная задача №70
Больная 40 лет, медсестра, обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,8°С, ознобы, повышение АД до 150/100 мм рт. ст ., плохо поддающееся коррекции приемом 20 мг/сут эналаприла.
Анамнез заболевания
В юности после переохлаждения эпизоды болезненного мочеиспускания с повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, лечилась фитопрепаратами (Фитолизин®, Цистон®)
В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. При УЗИ почек после родов – неполное удвоение ЧЛС правой почки. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болей в пояснице справа, сопровождавшихся лейкоцитурией и повышением температуры тела до 37,5°С, самостоятельно принимала антибиотики, фитопрепараты с положительным эффектом. На прием препарата Амоксиклав® (Амоксициллин + Клавулановая кислота) развилась крапивница.
Более 5 лет отмечает повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.), принимает эналаприл 20 мг/сут, привычное АД на фоне антигипертензивной терапии — 130/80 мм рт. ст.).
Указанные жалобы появились 2 дня назад после посещения бассейна. Начала прием норфлоксацина и препарата Канефрон® (Золототысячника трава + Любистока лекарственного корень + Розмарина обыкновенного листья) без четкого положительного эффекта — жалобы сохраняются.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: Хронический бронхит.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа по материнской линии (мать, бабушка).
• Гинекологический анамнез: в 23 года – аднексит. Беременность – 2, роды – 1, аборт -1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Аллергоанамнез: крапивница на прием препарата Амоксиклав® (Амоксициллин + Клавулановая кислота).
• Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа по материнской линии (мать, бабушка).
• Гинекологический анамнез: в 23 года – аднексит. Беременность – 2, роды – 1, аборт -1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Аллергоанамнез: крапивница на прием препарата Амоксиклав® (Амоксициллин + Клавулановая кислота).
• Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Рост 162 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Ситуационная задача №71
Больная 65 лет, учитель на пенсии, обратилась в поликлинику
Жалобы
На повышенную утомляемость, полиурию, полидипсию, головокружения и головные боли при подъемах артериального давления (АД).
Анамнез заболевания
С 45 лет – менопауза, избыточная масса тела, артериальная гипертония (подъемы АД до 150/100 мм рт ст), постоянно принимает фозиноприл 10 мг в сутки с эффектом. В 49 лет выявлено нарушение толерантности к глюкозе, в 52 года – диагностирован сахарный диабет 2 типа (СД2) (гипергликемия до 8,2 ммоль/л), назначен глюкофаж (метформин) 1500 мг в сутки, (гликированный гемоглобина HbA1c 7,2-7,4%), в связи с гиперхолестеринемией – торвакард 20 мг. После выхода на пенсию живет на даче, анализы сдает нерегулярно. Два года назад в связи с ухудшением зрения обследовалась у окулиста, диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, выполнена лазерокоагуляция сетчатки. В ан.мочи в тот период – белок не выявлялся, альбуминурию не исследовала, креатинин сыворотки 100 мкмоль/л. Ухудшение состояния в течение последнего месяца – АГ стала хуже поддаваться коррекции, беспокоят слабость, головокружения, более выраженные, чем ранее, жажда и полиурия. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: в течение 20 лет – избыточная масса тела
• Наследственность отягощена по материнской линии: ожирение, АГ, желчно-каменная болезнь
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
• Наследственность отягощена по материнской линии: ожирение, АГ, желчно-каменная болезнь
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 162 см. Температура тела 36,6^0^С. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин., АД 140/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №72
Больной 70 лет, пенсионер, обратился в поликлинику
Жалобы
На повышенную утомляемость, полиурию, головокружения и головные боли при подъемах артериального давления (АД).
Анамнез заболевания
С 50 лет страдает ожирением, СД 2 типа, принимает глюкофаж (метформин) 2000 мг в сутки — гликированный гемоглобин HbA1c — 7,4%. Более 20 лет выявляется артериальная гипертония (подъемы АД до 170/100 мм рт ст), постоянно принимает фозиноприл 20 мг в сутки, амлодипин 10 мг с эффектом. В связи с гиперхолестеринемией назначен торвакард 20 мг. В 55 лет перенес острый инфаркт миокарда. В течение 5 лет выявляется нарастающая (от 0,3 до 1 г) протеинурия, повышение креатинина до 130 мкмоль/л. Имеет осложнения СД – пролиферативную ретинопатию, сенсорную форму нейропатии. Ухудшение состояния в течение последнего месяца – АГ стала хуже поддаваться коррекции, беспокоят слабость, головокружения, полиурия. Обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: в 20 лет – аппендэктомия
• Наследственность отягощена по материнской линии: сердечно-сосудистые катастрофы, АГ
• Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
• Наследственность отягощена по материнской линии: сердечно-сосудистые катастрофы, АГ
• Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 178 см. Температура тела 36,6^0^С. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин., АД 150/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Ситуационная задача №73
Больная 68 лет, русская, обратилась в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На одышку в покое и при минимальной физической нагрузке,отеки нижних конечностей, увеличение живота,перебои в работе сердца, головокружения при изменении положения тела, «увеличение» языка, поносы.
Анамнез заболевания
Более пяти лет — слабость, одышка при физической нагрузке, неустойчивый стул. Отмечала постепенное похудание. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлялись протеинурия0,5-0,75 г/л, анемия 106 г/л, ускорение СОЭ до 35 мм/ч. Проведены эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, не выявившие наличие опухолей. Регулярно к врачам не обращалась, анализы не контролировала. Около трех лет отмечается тенденция к гипотонии, перебои в работе сердца. Примерно в этоже время стала отмечать «пенистость» мочи, пастозность ног, лица, обратила внимание на глубокие следы от зубов по краям языка, при малейшем напряжении (кашель, натуживание) стали появляться параорбитальные геморрагии. За последние полгода самочувствие резко ухудшилось: поносы стали профузными, похудела на 8 кг,появились одышка в покое, массивные отеки нижних конечностей, не уменьшающиеся при приеме фуросемида, беспокоят головокружения, явления ортостатизма и синкопальные состояния, увеличенный язык стал затруднять приём пищи и речь.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- корь, ветряная оспа
• Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии – у матери ранний атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония
• Вредные привычки: отрицает
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- корь, ветряная оспа
• Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии – у матери ранний атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония
• Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Параорбитальные геморрагии. Цианоз губ Периферические л/у не увеличены. Выраженная гипотрофия мышц. Массивные отеки нижних конечностей, области поясницы, асцит. Макроглоссия. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 в мин. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м м/реберье по левой срединно-ключичной линии — ригидный, разлитой. Граница относительной сердечной тупости: правая — у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, верхняя — нижний край 3-го ребра. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Пульс нерегулярный, наполнение слабое. ЧСС 58 -80 в мин. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий. Пальпируются плотная, увеличенная печень и селезенка. Перкуторно печень увеличена на 2 см, селезенка увеличена на 1,5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул неоформленный, ежедневный.
Ситуационная задача №74
Больная 45 лет обратилась в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На боли, припухание и деформацию мелких суставов рук и ног, утреннюю скованность, отеки лица, стоп, голеней, поносы.
Анамнез заболевания
10 лет назад диагностирован серопозитивный ревматоидный артрит, в течение 5 лет лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами с малым эффектом. Последние 5 лет сохраняется высокая активность болезни, выявляются эрозивные изменения суставных поверхностей (рентгенологическая стадия III), обнаруживаются ревматоидные узелки. Проводилась базисная терапия метотрексатом, лефлуномидом без эффекта, коротко использовался генно-инженерный биологический препарат — инфликсимаб с временным эффектом (сохранялся высокий уровень С-реактивного белка, артралгии, скованность). Более 2-х лет выявляется белок в моче до 1 г в сутки, артериальная гипертония до 160/100 мм рт. ст., принимает ренитек 10 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки. В течение последнего года беспокоят поносы до 3 раз в день, появились отеки ног, лица.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- краснуха, ветряная оспа
• Наследственность: у матери с 35 лет ревматоидный артрит, лечилась преднизолоном, метотрексатом, умерла в 75 лет от инсульта. Отец – ожирение, сахарный диабет, диабетическая нефропатия с почечной недостаточностью, умер от сердечной недостаточности.
• Вредные привычки: отрицает
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- краснуха, ветряная оспа
• Наследственность: у матери с 35 лет ревматоидный артрит, лечилась преднизолоном, метотрексатом, умерла в 75 лет от инсульта. Отец – ожирение, сахарный диабет, диабетическая нефропатия с почечной недостаточностью, умер от сердечной недостаточности.
• Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В области локтевых суставов пальпируются плотные, безболезненные подкожные узелки.Увеличены шейные л/у. Припухлость, S-образная деформация и вальгусная девиация пальцев рук по типу «ластообразная кисть», деформация мелких суставов стоп. Движения в суставах кистей и стоп ограничены, болезненные. Выраженная гипотрофия мышц. Отеки лица, голеней. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий. Пальпируются плотная, увеличенная печень и селезенка. Перкуторно печень увеличена на 2 см, селезенка — на 1,5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул неоформленный, ежедневный.
Ситуационная задача №75
Больной 62 лет, русский, обратился в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На кашель с обильным отделением слизисто-гнойной мокроты преимущественно в утренние часы, редко кровохарканье, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки лица, стоп, голеней, слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания
Более 30 лет назад диагностирован хронический бронхит, обострения 2-3 раза в год проводилась антибактериальная, муколитическая терапия. В 45 лет перенес двухстороннюю нижнедолевую пневмонию, находился на стационарном лечении, в ходе обследования при МСКТ выявлены множественные цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы в обоих легких, диагностирована бронхоэктатическая болезнь. В дальнейшем отмечались частые обострения (до 3-5 раз в год). При МСКТ в динамике наблюдается увеличение количества и размеров бронхоэктазов, от проведения оперативного лечения пациент отказывается. В анализах крови постоянно высокий уровень С-реактивного белка.
Белок в моче впервые выявлен 6 лет назад (0,3 г/л; осадок мочи не изменен) и при динамическом наблюдении нарастает: 0,7-1,2-1,6-2,2-3,6 г/л. В течение последних 6 месяцев появились отеки ног, лица.
Периодически применяет беродуал (ингаляционно), принимает муколитики.
Белок в моче впервые выявлен 6 лет назад (0,3 г/л; осадок мочи не изменен) и при динамическом наблюдении нарастает: 0,7-1,2-1,6-2,2-3,6 г/л. В течение последних 6 месяцев появились отеки ног, лица.
Периодически применяет беродуал (ингаляционно), принимает муколитики.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции – инфекционный паротит, краснуха, ветряная оспа.
• Наследственность: мать страдала артериальной гипертензией, умерла в 75 лет от инсульта. У отца был хронический бронхит, умер от сердечной недостаточности.
• Вредные привычки: курит в течение 47 лет по 1,5 пачки сигарет в день, алкогольные напитки употребляет несколько раз в месяц в умеренном количестве.
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции – инфекционный паротит, краснуха, ветряная оспа.
• Наследственность: мать страдала артериальной гипертензией, умерла в 75 лет от инсульта. У отца был хронический бронхит, умер от сердечной недостаточности.
• Вредные привычки: курит в течение 47 лет по 1,5 пачки сигарет в день, алкогольные напитки употребляет несколько раз в месяц в умеренном количестве.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отеки голеней, стоп, лица. Деформация концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол». ЧД 20 в минуту. Дыхание жесткое, мозаично ослаблено в нижних отделах, проводится во все отделы, в нижних отделах небольшое количество незвонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 78 в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий. Пальпируются плотная, увеличенная печень и селезенка. Перкуторно печень увеличена на 2 см, селезенка — на 1,5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул неоформленный, ежедневный.
Ситуационная задача №76
Больная 23 лет, пианистка, обратилась в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На ноющие, тянущие боли в пояснице справа, появляющиеся в конце дня или после тяжелой физической нагрузки.
Анамнез заболевания
С детского возраста имеет дефицит массы тела. В 20 лет – беременность, протекавшая без осложнений, нормальные роды. В течение года после родов похудела на 3 кг, после чего стала отмечать ноющие, тянущие боли в пояснице справа после долгих прогулок с коляской, при подъёме ребенка, иногда сопровождающиеся приступами сердцебиений, слабостью, потливостью. В положении лёжа тяжесть в области поясницы уменьшается. Несколько раз в анализе мочи выявлялся в следовых количествах белок без изменения мочевого осадка.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции — ветряная оспа
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: отрицает
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Пониженного питания. ИМТ – 17,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. В положении лежа на левом боку через переднюю брюшную стенку на вдохе пальпируется нижний полюс правой почки, при выдохе почка уходит в подреберье. В положении стоя отчетливо пальпируется правая почка, пальпация безболезненная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Ситуационная задача №77
Больной С., 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к участковому врачу
Жалобы
На кашель с выделением скудной мокроты желтого цвета, повышение температуры тела до 38,0°С, общую слабость, отсутствие аппетита, значительное снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболел внезапно, 3 дня назад. Отметил ощущение недомогания, появился кашель (вначале сухой, затем – с выделением скудной мокроты желтого цвета), повысилась температура до 38,0°С. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал парацетамол, аскорбиновую кислоту.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, консолидированный перелом костей левой голени;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: курит на протяжении 10 последних лет по полпачки сигарет, алкоголем не злоупотребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, консолидированный перелом костей левой голени;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: курит на протяжении 10 последних лет по полпачки сигарет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 75 кг, рост 180 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоза нет. При пальпации грудной клетки справа ниже угла лопатки выявлен небольшой участок усиления голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, в этой же области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы при аускультации. Частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 82 ударов в минуту. АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №78
Больной Ф., 39 лет, предприниматель, повторно обратился к участковому врачу
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость
Анамнез заболевания
Около 10 дней назад после контакта с больным ОРВИ ребенком отметил повышение температуры тела до 38С, насморк, непродуктивный кашель, першение в горле. Лечился, принимая ингавирин и назальный спрей. Состояние больного не улучшилось — через 3 дня отметил повышение температуры тела до 38,5С, при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета. Пациент был осмотрен врачом, был диагностирован «острый трахеобронхит». Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выполнялось. В качестве антибактериальной терапии был назначен ампициллин, который пациент принимал на протяжении 2 -х последних дней. На фоне приема ампициллина отметил, что температура тела значительно снизилась – до 37,1С, однако появилась гиперемия кожи в области шеи, грудной клетки и верхних конечностей, сопровождающаяся выраженным кожным зудом.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 18 лет, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: не имеет.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 18 лет, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: не имеет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 78 кг, рост 179 см. На коже шеи, грудной клетки, рук — высыпания по типу крапивницы. Цианоза нет. При пальпации грудной клетки справа ниже угла лопатки выявлен участок усиления голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, в этой же области выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы при аускультации. Частота дыхания 17 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 72 ударов в минуту. АД 120/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №79
Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом дома
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при незначительной нагрузке, боль в нижних отделах левой половине грудной клетки, выраженную общую слабость, головокружение, значительное снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболела внезапно после переохлаждения, 4 дня назад. Стал беспокоить непродуктивный кашель, повысилась температура тела до 38°С. Через сутки при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета, еще через день появилась боль в нижних отделах грудной клетки слева, температура тела повысилась до 39°С, стала беспокоить сильная слабость, появилась одышка при небольшой нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала парацетамол, противовирусный препарат – без эффекта.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
• Наследственность не отягощена.
• Вредные привычки: не имеет
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
• Наследственность не отягощена.
• Вредные привычки: не имеет
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 65 кг, рост 175 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоз губ, акроцианоз. При пальпации грудной клетки слева в нижних отделах — усиление голосового дрожания, при перкуссии в этой же области определяется укорочение звука и выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, бронхиальное дыхание. Частота дыхания 31 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №80
Больной И., 55 лет, безработный, обратился к участковому врачу
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желтого цвета, повышение температуры тела до 38,5°С, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, общую слабость.
Анамнез заболевания
Заболевание началось остро, 5 дней назад. Появился кашель, вначале сухой, затем – с выделением мокроты желтого цвета, повысилась температура до 39°С, стала беспокоить боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: курит на протяжении 35 последних лет по пачке сигарет, алкоголем не злоупотребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка;
• Наследственность не отягощена;
• Вредные привычки: курит на протяжении 35 последних лет по пачке сигарет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 80 кг, рост 180 см. Кожные покровы нормальной окраски. Акроцианоз. При перкуссии ниже угла правой лопатки определяется тупой перкуторный звук, в эту же область дыхание не проводится. Частота дыхания 31 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 125 ударов в минуту. АД 89/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №81
В поликлинику обратился пациент 19 лет на 3-ий день болезни
Жалобы
на повышение температуры, озноб, головную боль, боль в горле, послабление стула.
Анамнез заболевания
Заболел остро с появления озноба, недомогания, температуру не измерял. К исходу первого дня появились насморк, боли в горле при глотании, «резь» в глазах, усиливающаяся при ярком свете, головная боль, снижение аппетита
Анамнез жизни
• Студент дневного отделения ВУЗа
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции.
• Вредные привычки: отрицает.
• Эпиданамнез: среди студентов были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции.
• Вредные привычки: отрицает.
• Эпиданамнез: среди студентов были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
• Температура тела 37,9°С.
• Кожные покровы чистые, сыпи нет. Лицо умеренно гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы.
• Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) гиперемирована, миндалины увеличены до 1-2 степени, в их лакунах – налеты серовато-белого цвета, легко снимающиеся шпателем. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами, налетов на ней нет.
• Пальпируются увеличенные до размера мелкой фасоли подчелюстные, передне-и заднешейные, подмышечные лимфоузлы.
• В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС –84 уд. в мин.
• Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка пальпируется на боку. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы чистые, сыпи нет. Лицо умеренно гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы.
• Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) гиперемирована, миндалины увеличены до 1-2 степени, в их лакунах – налеты серовато-белого цвета, легко снимающиеся шпателем. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами, налетов на ней нет.
• Пальпируются увеличенные до размера мелкой фасоли подчелюстные, передне-и заднешейные, подмышечные лимфоузлы.
• В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС –84 уд. в мин.
• Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка пальпируется на боку. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №82
Участковый врач прибыл на вызов к пациентке 29 лет на 6-й день болезни
Жалобы
на слабость, боль в глазах, слезотечение, боль в горле, заложенность носа, сыпь на теле.
Анамнез заболевания
Заболела остро 02.04. — появилась резь в глазах, слезотечение, 03.04 — повышение температуры тела до 38,5°С, затем присоединилась боль в горле, температура тела повысилась до 39°С. 06.04. появилась сыпь на теле, 07.04. — сухой кашель. Фебрильная температура тела сохранялась все дни.
Анамнез жизни
• Работает экономистом в фирме, в условиях офиса.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, корь, ветряная оспа.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с мужем.
• Эпиданамнез: среди сотрудников в офисе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививалась.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, корь, ветряная оспа.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с мужем.
• Эпиданамнез: среди сотрудников в офисе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививалась.
Объективный статус
• Температура тела 38,8°С. Состояние больной средней тяжести, положение активное.
• Кожные покровы бледно-розовые, на коже туловища (преимущественно) и конечностей — папулёзная сыпь. Геморрагических проявлений – нет. Склеры ярко инъецированы, слезотечение.
• Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована в области дужек и по задней стенке. Миндалины увеличены до I степени, гиперемированы, налётов нет.
• Периферические лимфоузлы: отмечается увеличение передних шейных (до 0,5-0,6 см) и подчелюстных лимфоузлов (до 0,8 см), мягкоэластичной консистенции, чувствительны при пальпации.
• В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин.
• АД — 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 84 уд. в мин.
• Печень выступает на 0,5 см из-под края рёберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не увеличена.
• Стул, мочеиспускание — не нарушены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы бледно-розовые, на коже туловища (преимущественно) и конечностей — папулёзная сыпь. Геморрагических проявлений – нет. Склеры ярко инъецированы, слезотечение.
• Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована в области дужек и по задней стенке. Миндалины увеличены до I степени, гиперемированы, налётов нет.
• Периферические лимфоузлы: отмечается увеличение передних шейных (до 0,5-0,6 см) и подчелюстных лимфоузлов (до 0,8 см), мягкоэластичной консистенции, чувствительны при пальпации.
• В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин.
• АД — 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 84 уд. в мин.
• Печень выступает на 0,5 см из-под края рёберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не увеличена.
• Стул, мочеиспускание — не нарушены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №83
Участковый врач прибыл на вызов к пациентке 64-х лет на 3-й день болезни.
Жалобы
на повышение температуры до 40°С, озноб, сильную головную боль в лобных и параорбитальных областях, «ломоту» во всем теле, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа.
Анамнез заболевания
Заболела остро с появления озноба, мышечных и суставных болей, выраженной слабости, сильной головной боли в лобной и параорбитальных областях, повышения температуры тела до 38,8°С, пропал аппетит, появилась фотофобия. Позже присоединилось першение в горле, заложенность носа, сухой «саднящий» за грудиной кашель.
Анамнез жизни
• Пенсионерка
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: мастэктомия, ОРЗ, ГБ I ст.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с супругом.
• Эпиданамнез: сопровождала внука в детский сад, где мог быть возможный контакт с больными ОРЗ.
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не привита.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: мастэктомия, ОРЗ, ГБ I ст.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с супругом.
• Эпиданамнез: сопровождала внука в детский сад, где мог быть возможный контакт с больными ОРЗ.
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не привита.
Объективный статус
• Температура тела 39,2°С. Больная вяла, адинамична.
• Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, чистые, сыпи нет. Лицо гиперемировано и одутловато, инъекция сосудов склер.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, единичные геморрагии на небной занавеске.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 22 в мин.
• АД-100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь, чистые, сыпи нет. Лицо гиперемировано и одутловато, инъекция сосудов склер.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, единичные геморрагии на небной занавеске.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 22 в мин.
• АД-100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №84
Участковый терапевт прибыл на вызов к пациенту 19-ти лет на 3-ий день болезни
Жалобы
на головную боль, вялость, озноб, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38°С, серозное отделяемое из носовых ходов, боль в горле при глотании, осиплость голоса и грубый, «лающий» кашель.
Анамнез заболевания
• Со слов пациента заболел остро 3 дня назад утром, когда постепенно появились озноб, слабость, головная боль, снизился аппетит, повысилась температура тела до 37,5° С.
• К вечеру этого же дня присоединились заложенность носа, боль в горле при глотании, осиплость голоса, «лающий» кашель, повышение температуры тела до 38° С.
• К вечеру этого же дня присоединились заложенность носа, боль в горле при глотании, осиплость голоса, «лающий» кашель, повышение температуры тела до 38° С.
Анамнез жизни
• Студент
• Проживает в общежитии
• Вредные привычки: табакокурение
• Аллергоанамнез: аллергическая реакция на куриный белок. Проявление — отек Квинке
• Перенесенные заболевания: детские инфекции
• Эпиданамнез: в общежитии были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: от гриппа не прививался
• Проживает в общежитии
• Вредные привычки: табакокурение
• Аллергоанамнез: аллергическая реакция на куриный белок. Проявление — отек Квинке
• Перенесенные заболевания: детские инфекции
• Эпиданамнез: в общежитии были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: от гриппа не прививался
Объективный статус
• Температура тела 38°С.
• Больной вялый, ослаблен.
• Кожные покровы суховаты, горячие на ощупь, физиологической окраски, сыпи нет.
• Умеренный отек слизистой носа, необильное серозное отделяемое из носовых ходов.
• Гиперемия и зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Осиплость голоса.
• Периферические заднешейные лимфоузлы увеличены.
• Грубый, «лающий» кашель. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 88 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены.
• Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Больной вялый, ослаблен.
• Кожные покровы суховаты, горячие на ощупь, физиологической окраски, сыпи нет.
• Умеренный отек слизистой носа, необильное серозное отделяемое из носовых ходов.
• Гиперемия и зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Осиплость голоса.
• Периферические заднешейные лимфоузлы увеличены.
• Грубый, «лающий» кашель. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 88 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены.
• Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №85
Участковый врач-терапевт прибыл на вызов к пациенту 67 лет на 2-ой день болезни.
Жалобы
на чувство нехватки воздуха, повышение температуры до 40,1°С озноб, головную боль в лобно-височных областях, головокружение, «ломоту» во всем теле, кашель с кровянистой мокротой, резкую слабость.
Анамнез заболевания
Заболел остро с появления озноба, мышечных болей, слабости, выраженной головной боли в лобно-височных и параорбитальных областях, повышения температуры тела до 38,5°С. Позже присоединились заложенность носа, першение в горле, сильный кашель, вначале сухой, «саднящий» за грудиной, затем со скудной мокротой. На 2-ой день состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 40,1°С, появились боли в грудной клетке.
Анамнез жизни
• Пенсионер
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь II ст., острый бронхит в октябре текущего года.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает постоянно в отдельной квартире с женой и сыном.
• Эпиданамнез: 3 дня тому назад имел контакт с родственником, больным ОРЗ.
• Прививочный анамнез: Полгода назад ревакцинировался от COVID-19.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь II ст., острый бронхит в октябре текущего года.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает постоянно в отдельной квартире с женой и сыном.
• Эпиданамнез: 3 дня тому назад имел контакт с родственником, больным ОРЗ.
• Прививочный анамнез: Полгода назад ревакцинировался от COVID-19.
Объективный статус
• Температура тела 40,1°С. Больной беспокоен, мечется в постели, непроизвольное ортопноэ. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры.
• Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Резкая бледность лица, инъекция сосудов склер, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, в области мягкого неба геморрагии.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• При аускультации в легких во всех отделах множественные мелко- и среднекалиберные влажные хрипы. ЧДД – 43 в мин. SpO2 — 87% (при дыхании атмосферным воздухом). Мокрота пенистая, розового цвета.
• Тоны сердца глухие, АД- 70/40 мм.рт.ст, ЧСС –122 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Сознание сохранено, тревожен, испытывает страх смерти.
• Кожные покровы сухие, горячие на ощупь. Резкая бледность лица, инъекция сосудов склер, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, в области мягкого неба геморрагии.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• При аускультации в легких во всех отделах множественные мелко- и среднекалиберные влажные хрипы. ЧДД – 43 в мин. SpO2 — 87% (при дыхании атмосферным воздухом). Мокрота пенистая, розового цвета.
• Тоны сердца глухие, АД- 70/40 мм.рт.ст, ЧСС –122 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Сознание сохранено, тревожен, испытывает страх смерти.
Ситуационная задача №86
На прием к участковому врачу пришел пациент 62-х лет на 3-ий день болезни.
Жалобы
на небольшое повышение температуры, познабливание, умеренную головную боль, першение и сухость в горле и носу, заложенность носа, скудный насморк, приступообразный сухой кашель.
Анамнез заболевания
Заболевание началось постепенно с недомогания, познабливания, небольшой головной боли, повышения температуры тела до 37,3°С, першения, сухости, жжения в ротоглотке, заложенности носа. На 2-ой день появились скудные слизистые выделения из носа и сухой кашель.
Анамнез жизни
• Пенсионер.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: аппендэктомия, ОРВИ, детские инфекции.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с женой, дочерью, зятем, 7-летним внуком.
• Эпиданамнез: внук на днях перенес респираторно-синцитиальную инфекцию
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: аппендэктомия, ОРВИ, детские инфекции.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с женой, дочерью, зятем, 7-летним внуком.
• Эпиданамнез: внук на днях перенес респираторно-синцитиальную инфекцию
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
• Температура тела 37,5°С. Состояние удовлетворительное.
• Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Инъекция сосудов склер не выражена.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, миндалин, дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована с усиленным сосудистым рисунком. Отмечается ее зернистость за счет увеличенных фолликулов по задней стенке глотки, там же стекают прозрачные слизистые выделения. Миндалины не увеличены, налетов нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 86 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Физиологические оправления в норме.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Инъекция сосудов склер не выражена.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, миндалин, дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована с усиленным сосудистым рисунком. Отмечается ее зернистость за счет увеличенных фолликулов по задней стенке глотки, там же стекают прозрачные слизистые выделения. Миндалины не увеличены, налетов нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 86 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Физиологические оправления в норме.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №87
На прием к участковому врачу прибыл пациент 25 лет на 3-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры до 37,3°С, общую слабость, чувство познабливания, затруднение носового дыхания, чихание, обильное серозное отделяемое из носа, першение в носоглотке, снижение обоняния.
Анамнез заболевания
Заболел остро с повышения температуры тела до 37,4°С, чувства сухости в носу и першения в носоглотке. Через несколько часов присоединились обильные серозные выделения из носа, затруднение носового дыхания. На второй день отмечено снижение обоняния.
Анамнез жизни
• Менеджер в офисе.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире один.
• Эпиданамнез: среди сотрудников офиса были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: от гриппа привит 3.09.2017
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире один.
• Эпиданамнез: среди сотрудников офиса были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: от гриппа привит 3.09.2017
Объективный статус
• Температура тела 37,3°С. Больной контактен, адекватен.
• Кожные покровы умеренной влажности, чистые, сыпи нет. Инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Кожа вокруг носовых отверстий мацерирована.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, миндалин, дужек, задней стенки глотки неярко гиперемирована. Энантемы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-120/75 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы умеренной влажности, чистые, сыпи нет. Инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Кожа вокруг носовых отверстий мацерирована.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, миндалин, дужек, задней стенки глотки неярко гиперемирована. Энантемы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-120/75 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №88
Больной Б. 65 лет обратился к участковому врачу-терапевту по месту жительства
Жалобы
• изжогу после приема пищи
• на отрыжку, не связанную с приемом пищи
• периодически возникающее вздутие живота
• на отрыжку, не связанную с приемом пищи
• периодически возникающее вздутие живота
Анамнез заболевания
• Со слов больного, в 33 года внезапно появилась изжога, которая продолжалась 2 часа и самостоятельно прекратилась. В дальнейшем приступы изжоги повторялись и самостоятельно купировались. К врачам не обращался, так как в тот момент изжога не оказывала значительного влияния на качество жизни.
• С 61 года боль в нижней трети грудины жгучего характера беспокоила после каждого приема пищи, присоединились жалобы на отрыжку, вздутие живота. Ухудшение самочувствия послужило причиной обратиться к гастроэнтерологу.
• При обследовании по данным ЭГДС были выявлены эзофагит, гастрит, хиатальная грыжа. Назначение ингибиторов протонной помпы и обволакивающих препаратов приносит кратковременное и неотчетливо выраженное улучшение.
• С 61 года боль в нижней трети грудины жгучего характера беспокоила после каждого приема пищи, присоединились жалобы на отрыжку, вздутие живота. Ухудшение самочувствия послужило причиной обратиться к гастроэнтерологу.
• При обследовании по данным ЭГДС были выявлены эзофагит, гастрит, хиатальная грыжа. Назначение ингибиторов протонной помпы и обволакивающих препаратов приносит кратковременное и неотчетливо выраженное улучшение.
Анамнез жизни
Больной родился в п. Собинка, Владимирской области. В настоящее время работает заведующим музеем.
* Вредные привычки – курение и употребление алкоголя отрицает.
* Указания на сопутствующую лекарственную терапию отсутствуют.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственный анамнез отягощен: отец умер в 64 года от лимфогранулематоза.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела – 24,2 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №89
К участковому врачу терапевту в поликлинике обратился пациент 22-х лет на 2-ой день болезни.
Жалобы
На заложенность носа, чиханье, слизистые и водянистые выделения из носа, покашливание и першение в горле, слезотечение.
Анамнез заболевания
Заболел остро с появления познабливания и чувства тяжести в голове, слабости, повышения температуры тела до 37,2°С, одновременно присоединилось заложенность носа, чиханье, обильные слизистые и водянистые выделения из носа, охриплость голоса, покашливание и першение в горле, слезотечение, снижение обоняния.
Анамнез жизни
• Студент очного отделения.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции.
• Вредные привычки: курит до одной пачки в день.
• Проживает в отдельной квартире с матерью.
• Эпиданамнез: в студенческой группе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции.
• Вредные привычки: курит до одной пачки в день.
• Проживает в отдельной квартире с матерью.
• Эпиданамнез: в студенческой группе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
• Температура тела 37,0°С.
• Кожные покровы чистые, сыпи нет. В области носа мацерация кожи. Инъекция сосудов склер. Конъюнктивы умеренно гиперемированы, слезотечение.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки, нёбных дужек, язычка слабо гиперемирована, отечна. По задней стенке глотки стекает слизь.
• Региональные лимфоузлы не увеличены.
• Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 76 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы чистые, сыпи нет. В области носа мацерация кожи. Инъекция сосудов склер. Конъюнктивы умеренно гиперемированы, слезотечение.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки, нёбных дужек, язычка слабо гиперемирована, отечна. По задней стенке глотки стекает слизь.
• Региональные лимфоузлы не увеличены.
• Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• АД-110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 76 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №90
Участковый врач терапевт прибыл на вызов к пациенту 20-ти лет на 4-ый день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, «ломоту» во всем теле, боли в горле при глотании, редкий кашель, заложенность носа, слезотечение, жжение, ощущение песка в глазах, снижение аппетита, дискомфорт в животе, послабление стула.
Анамнез заболевания
• Ухудшение состояния 3 дня назад: познабливание, повышение температуры тела до 37,3°С, заложенность носа, боли в горле при глотании, жжение, рези в области правого глаза, слезотечение. Лечился самостоятельно: жаропонижающие средства, полоскания горла с растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин), промывания правого глаза раствором спитого чая.
• На день осмотра вышеперечисленные симптомы сохранялись, наросла общая слабость, отметил подъём температуры тела выше 38,0°С, «ломоту» во всем теле, возникновение влажного кашля, появление жжения, рези в области левого глаза, склеивание век правого глаза за счёт экссудата, нарушение аппетита, дискомфорт в верхних отделах живота, кашицеобразный стул без примесей 2 — 3 раза за сутки.
• На день осмотра вышеперечисленные симптомы сохранялись, наросла общая слабость, отметил подъём температуры тела выше 38,0°С, «ломоту» во всем теле, возникновение влажного кашля, появление жжения, рези в области левого глаза, склеивание век правого глаза за счёт экссудата, нарушение аппетита, дискомфорт в верхних отделах живота, кашицеобразный стул без примесей 2 — 3 раза за сутки.
Анамнез жизни
• Студент дневного отделения
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, аппендэктомия (2 года назад)
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в общежитии, в комнате живут ещё 2 студента.
• Эпиданамнез: сосед по комнате неделю назад обращался к офтальмологу по поводу конъюнктивита; в студенческой группе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, аппендэктомия (2 года назад)
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в общежитии, в комнате живут ещё 2 студента.
• Эпиданамнез: сосед по комнате неделю назад обращался к офтальмологу по поводу конъюнктивита; в студенческой группе были случаи заболевания ОРЗ
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
• Температура тела 38,4°С. Больной гиподинамичен.
• Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Лицо пастозно. Веки отёчны, кожа век гиперемирована, гиперемия склер, конъюнктив, сужение глазных щелей, склеивание век правого глаза серозным экссудатом.
• Дыхание носом затруднено, выделения из носа слизистые, без примесей крови.
• Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зерниста. Миндалины увеличены до II степени, рыхлые, лакуны расширены. На задней стенке глотки и миндалинах — нежные белесоватые плёнчатые налёты.
• Увеличение, умеренная болезненность подчелюстных, переднешейных и заднешейных лимфатических узлов.
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту.
• АД-115/70 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Живот мягкий, чувствительный при пальпации в верхних отделах, правой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет, перистальтика активная. Пальпируются край печени, нижний полюс селезёнки. Мочеиспускание свободное, достаточное, моча жёлтого цвета.
• Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Лицо пастозно. Веки отёчны, кожа век гиперемирована, гиперемия склер, конъюнктив, сужение глазных щелей, склеивание век правого глаза серозным экссудатом.
• Дыхание носом затруднено, выделения из носа слизистые, без примесей крови.
• Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зерниста. Миндалины увеличены до II степени, рыхлые, лакуны расширены. На задней стенке глотки и миндалинах — нежные белесоватые плёнчатые налёты.
• Увеличение, умеренная болезненность подчелюстных, переднешейных и заднешейных лимфатических узлов.
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту.
• АД-115/70 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Живот мягкий, чувствительный при пальпации в верхних отделах, правой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет, перистальтика активная. Пальпируются край печени, нижний полюс селезёнки. Мочеиспускание свободное, достаточное, моча жёлтого цвета.
• Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №91
Участковый врач терапевт прибыл на вызов к пациенту 74 лет на 2-ой день болезни
Жалобы
на повышение температуры, озноб, сильная головная боль в лобных областях, «ломота» во всем теле, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа.
Анамнез заболевания
Заболел остро с появления озноба, мышечных болей, слабости, выраженной головной боли в лобной и параорбитальных областях, повышения температуры тела до 38,8°С. Позже присоединилось першение в горле, заложенность носа, сухой «саднящий» за грудиной кашель
Анамнез жизни
• Пенсионер, не работает.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ИБС, артериальная гипертензия.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с дочерью и внуками 2-х и 6-ти лет.
• Эпиданамнез: контактировал с внуками, больными ОРЗ.
• Неспецифическую профилактику не проводил.
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: ИБС, артериальная гипертензия.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с дочерью и внуками 2-х и 6-ти лет.
• Эпиданамнез: контактировал с внуками, больными ОРЗ.
• Неспецифическую профилактику не проводил.
• Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался
Объективный статус
• Температура тела 39,2°С. Больной вял, адинамичен.
• Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, чистые, сыпи нет. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, инъекция сосудов склер.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, единичные геморрагии на небной занавеске.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 22 в мин.
• АД-100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, чистые, сыпи нет. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, инъекция сосудов склер.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, единичные геморрагии на небной занавеске.
• Периферические лимфоузлы не увеличены
• В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 22 в мин.
• АД-100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №92
Пациент 18 лет, студент, в начале учебного года обратился в студенческую поликлинику
Жалобы
На общую слабость, ухудшение аппетита, тошноту, двукратную рвоту после приема пищи, дискомфорт и ощущение «тяжести» в эпигастрии и в правом подреберье, темный цвет мочи.
Анамнез заболевания
• Пациент в течение недели амбулаторно лечился по поводу «ОРВИ» в студенческой поликлинике. Заболел остро с повышения температуры до 38,8°С, головной боли, боли в мышцах и суставах, першения в горле. На 5 день болезни температура тела нормализовалась.
• В день предполагаемой выписки на учебу, на фоне нормальной температуры, отметил ухудшение самочувствия: ухудшился аппетит, появились общая слабость, тошнота, рвота после приема пищи, дискомфорт и ощущение «тяжести» в эпигастрии и в правом подреберье. На 5 день потемнела моча, окружающие заметили желтушность склер.
• В день предполагаемой выписки на учебу, на фоне нормальной температуры, отметил ухудшение самочувствия: ухудшился аппетит, появились общая слабость, тошнота, рвота после приема пищи, дискомфорт и ощущение «тяжести» в эпигастрии и в правом подреберье. На 5 день потемнела моча, окружающие заметили желтушность склер.
Анамнез жизни
• Студент 2 курса.
• Проживает в общежитии; в комнате 3 человека.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• В июле — августе месяце проживал у родственников в сельской местности, купался в пруду, употреблял в большом количестве овощи и фрукты (нередко в немытом виде). Контакты с больными гепатитом отрицает.
• Проживает в общежитии; в комнате 3 человека.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• В июле — августе месяце проживал у родственников в сельской местности, купался в пруду, употреблял в большом количестве овощи и фрукты (нередко в немытом виде). Контакты с больными гепатитом отрицает.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык влажный, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык влажный, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.
Ситуационная задача №93
Больная С., 23 лет обратилась в поликлинику по месту жительстваг.
Жалобы
На тошноту, снижение аппетита, слабость, утомляемость, боль в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
• Заболела 12 дней назад, когда отметила повышение температуры тела от 37,2 до 38,5°С, появление слабости, утомляемости, тошноты, снижения аппетита, болей в крупных и мелких суставах конечностей. Лечилась дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращалась.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» и тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 10-й день болезни отметила потемнение мочи. Родственники заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» и тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 10-й день болезни отметила потемнение мочи. Родственники заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
• Работает юристом в консалтинговой компании.
• Проживает в отдельной квартире с матерью и старшим братом.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Оперативные вмешательства, аутогемотрансфузии отрицает.
• В течение 6 месяцев за пределы Москвы, МО, РФ не выезжала. Нередко обедает в общепите. Постоянно посещает маникюрный салон.
• Проживает в отдельной квартире с матерью и старшим братом.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Оперативные вмешательства, аутогемотрансфузии отрицает.
• В течение 6 месяцев за пределы Москвы, МО, РФ не выезжала. Нередко обедает в общепите. Постоянно посещает маникюрный салон.
Объективный статус
• Температура тела 37°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, болезненна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, болезненна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.
Ситуационная задача №94
25.09.17. участковый врач-терапевт прибыл на вызов к пациентке Н. 36 лет на 4 день болезни.
Жалобы
На отсутствие аппетита, тошноту, горечь во рту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
• Заболела остро с появления тошноты, однократной рвоты съеденным накануне. К врачу не обращалась.
• В последующие дни тошнота сохранялась, пропал аппетит, появилась горечь во рту и ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, отмечался двукратный кашицеобразный стул.
• На 4-й день болезни окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
• В последующие дни тошнота сохранялась, пропал аппетит, появилась горечь во рту и ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, отмечался двукратный кашицеобразный стул.
• На 4-й день болезни окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
• Работает помощником воспитателя в младшей группе детского сада.
• Проживает в отдельной квартире с мужем.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, пневмония.
• Вредные привычки: отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен.
• Указывает на погрешность в диете накануне заболевания (отмечали день рождения на работе). Окружающие на работе и дома здоровы. Отпуск во второй половине августа провела на даче в Подмосковье. Среди детей после открытия детского сада и возвращения с летних каникул отмечались единичные случаи ОРВИ.
• Проживает в отдельной квартире с мужем.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, пневмония.
• Вредные привычки: отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен.
• Указывает на погрешность в диете накануне заболевания (отмечали день рождения на работе). Окружающие на работе и дома здоровы. Отпуск во второй половине августа провела на даче в Подмосковье. Среди детей после открытия детского сада и возвращения с летних каникул отмечались единичные случаи ОРВИ.
Объективный статус
• Больная повышенного питания. Температура тела 36,5°С.
• Кожа и склеры ярко желтушны, сыпи нет.
• Язык суховат, уздечка языка иктерична.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Симптом поколачивания по краю правой реберной дуги отрицательный.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стула в течении последних суток не было.
• АД – 120/80мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
• Кожа и склеры ярко желтушны, сыпи нет.
• Язык суховат, уздечка языка иктерична.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Симптом поколачивания по краю правой реберной дуги отрицательный.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стула в течении последних суток не было.
• АД – 120/80мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
Ситуационная задача №95
Больной М. 30 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На слабость, вялость, общее недомогание, подташнивание, снижение аппетита, чувство «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье.
Анамнез заболевания
• Заболел около 2 недель назад, когда постепенно нарастала слабость, снижалась работоспособность, которые связывал с переутомлением на работе. Слабость, общее недомогание постепенно нарастали, около недели назад понизился аппетит, 4-5 дней назад отметил появление тяжести в эпигастрии, которую объяснял обострением гастрита. Самостоятельно принимал антацидные препараты, де-нол. К врачу не обращался.
• Несмотря на приём лекарственных средств, за 2 дня до обращения к врачу тяжесть в эпигастрии наросла, чувство «тяжести» появилось и в правом подреберье. Также появились подташнивание, исчез аппетит.
• В связи с ухудшением общего состояния обратился к врачу.
• Несмотря на приём лекарственных средств, за 2 дня до обращения к врачу тяжесть в эпигастрии наросла, чувство «тяжести» появилось и в правом подреберье. Также появились подташнивание, исчез аппетит.
• В связи с ухудшением общего состояния обратился к врачу.
Анамнез жизни
• Работает кладовщиком на складе оргтехники.
• Проживает в отдельной квартире с супругой.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, респираторные сезонные заболевания.
• Вредные привычки: курение, изредка приём алкоголя (по «праздникам»).
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За два месяца до настоящего заболевания лечил зубы у стоматолога, за 1,5 месяца до заболевания делал татуировку, на работе питается в столовой.
• Проживает в отдельной квартире с супругой.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, респираторные сезонные заболевания.
• Вредные привычки: курение, изредка приём алкоголя (по «праздникам»).
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За два месяца до настоящего заболевания лечил зубы у стоматолога, за 1,5 месяца до заболевания делал татуировку, на работе питается в столовой.
Объективный статус
• Температура тела 36,6°С.
• Кожа и склеры обычной окраски, сыпи нет.
• Язык суховат, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, умеренно чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча светлая.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС –65 уд. в мин.
• Кожа и склеры обычной окраски, сыпи нет.
• Язык суховат, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, умеренно чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча светлая.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС –65 уд. в мин.
Ситуационная задача №96
Больной C. 43 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На снижение работоспособности, чувство недомогания, повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
* Заболел неделю назад с появления повышенной утомляемости, недомогания, снижения аппетита, ощущение «тяжести» в эпигастрии. Данное состояние сохранялось в течение 3-4 дней. Лечился дома самостоятельно, принимал но-шпу, мезим, соблюдал диету. К врачу не обращался.
* В последующие дни появились дискомфорт и чувство распирания в правом подреберье, тошнота, отметил отсутствие аппетита.
* На 7-й день болезни заметил потемнение мочи, желтушность склер, что послужило причиной обращения к врачу.
* В последующие дни появились дискомфорт и чувство распирания в правом подреберье, тошнота, отметил отсутствие аппетита.
* На 7-й день болезни заметил потемнение мочи, желтушность склер, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Работает главным специалистом по защите информации.
* Проживает в отдельной квартире с женой и дочерью 16 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Острый вирусный гепатит В (2 года назад).
* Вредные привычки: отрицает.
* Парентеральный анамнез: удаление зуба 2 месяца назад.
* Три недели назад вернулся из Тайланда, где находился в течение 10 дней. Жил в отеле, пробовал местную пищу в уличных кафе
* После перенесенного 2 года назад ОВГВ, к врачам не обращался, диспансерное наблюдение не проходил.
* Проживает в отдельной квартире с женой и дочерью 16 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Острый вирусный гепатит В (2 года назад).
* Вредные привычки: отрицает.
* Парентеральный анамнез: удаление зуба 2 месяца назад.
* Три недели назад вернулся из Тайланда, где находился в течение 10 дней. Жил в отеле, пробовал местную пищу в уличных кафе
* После перенесенного 2 года назад ОВГВ, к врачам не обращался, диспансерное наблюдение не проходил.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Кожа и склеры неярко желтушны, чистые, загорелые.
• Язык влажный, скудно обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча темная, стул осветлен.
• АД – 120/70 мм.рт.ст, ЧСС – 68 уд. в мин.
• Кожа и склеры неярко желтушны, чистые, загорелые.
• Язык влажный, скудно обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча темная, стул осветлен.
• АД – 120/70 мм.рт.ст, ЧСС – 68 уд. в мин.
Ситуационная задача №97
Больной М. 26 лет обратился в поликлинику по месту жительства 22.08.2017г.
Жалобы
На слабость, повышение температуры до 37, 4°С, тошноту, снижение аппетита, рвоту после еды, «тяжесть» в эпигастрии и дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи, желтушное окрашивание склер.
Анамнез заболевания
• Заболел остро с повышения температуры до 38,5°С, головной боли, боли в мышцах и суставах. Высокая лихорадка (38,5°С- 39,0°С) сохранялась в течении первых 3-х дней. Лечился дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращался.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 6-й день болезни отметил потемнение мочи. Окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
• В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
• На 6-й день болезни отметил потемнение мочи. Окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
• Работает менеджером-консультантом в торговом зале.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За полтора месяца до настоящего заболевания выезжал на отдых в Краснодарский край (проживал в частном секторе), пользовался услугами общепита.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За полтора месяца до настоящего заболевания выезжал на отдых в Краснодарский край (проживал в частном секторе), пользовался услугами общепита.
Объективный статус
• Температура тела 36,5°С.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.
• Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул ахоличен.
• АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 60 уд. в мин.
Ситуационная задача №98
Больной К. 36 лет обратился в поликлинику по месту жительства 05.12.2017г.
Жалобы
Быструю утомляемость, дискомфорт в правом подреберье.
Анамнез заболевания
• Болен в течение месяца. Точно дату начала заболевания указать не может. Связывал свое состояние с нерегулярным питанием и ненормированным графиком работы. Температуру не измерял. Лекарства никакие не принимал. К врачу ранее не обращался.
• Аппетит несколько снижен. Тошноты, рвоты не было.
• Аппетит несколько снижен. Тошноты, рвоты не было.
Анамнез жизни
• Работает курьером.
• Проживает в отдельной квартире, не женат.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.
• Вредные привычки: курит в течение 5 лет.
• 6 месяцев назад делал татуировки на плечах.
• Из Москвы не выезжал, пользовался услугами общепита.
• Проживает в отдельной квартире, не женат.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.
• Вредные привычки: курит в течение 5 лет.
• 6 месяцев назад делал татуировки на плечах.
• Из Москвы не выезжал, пользовался услугами общепита.
Объективный статус
• Температура тела 36,5°С.
• Кожа и склеры нормальной окраски, сыпи нет.
• Язык сухой, слегка обложен белым налетом.
• Живот мягкий, безболезненный
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
• Моча ярко желтого цвета, стул нормальной окраски, оформленный.
• АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
• Кожа и склеры нормальной окраски, сыпи нет.
• Язык сухой, слегка обложен белым налетом.
• Живот мягкий, безболезненный
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
• Моча ярко желтого цвета, стул нормальной окраски, оформленный.
• АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.
Ситуационная задача №99
Больной М. 25 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На лихорадку до 38,5ºС, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту до 2-3 раз в день, поверхностный сон, головную боль, боли в суставах, боли в правом подреберье, темную мочу, желтушность склер.
Анамнез заболевания
• Заболел остро 4 дня назад, когда температура тела повысилась до 38,5-39°С, снизился аппетит, появились тошнота, боли в крупных суставах, тяжесть в правом подреберье. Лечился дома самостоятельно, принимал жаропонижающие. К врачу не обращался.
• В последующие дни пропал аппетит, появились рвота до 2-3 раз в день, боли давящего характера в правом подреберье, поверхностный сон.
• На 3-й день болезни отметил потемнение мочи и желтушность склер, геморрагические элементы сыпи на коже.
• В связи с отсутствием эффекта от лечения в домашних условиях и ухудшением общего состояния обратился к врачу.
• В последующие дни пропал аппетит, появились рвота до 2-3 раз в день, боли давящего характера в правом подреберье, поверхностный сон.
• На 3-й день болезни отметил потемнение мочи и желтушность склер, геморрагические элементы сыпи на коже.
• В связи с отсутствием эффекта от лечения в домашних условиях и ухудшением общего состояния обратился к врачу.
Анамнез жизни
• Работает курьером в интернет-магазине.
• Проживает в отдельной квартире один.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, аппендэктомия, со слов больного около 2-х лет назад перенес гепатиты В и Д, лечился в стационаре, на учете у врача инфекциониста не состоит.
• Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (преимущественно пиво, водку), периодически принимает в/венно наркотики.
• Парентеральный анамнез: в/венно наркотики в течение 7 лет, беспорядочные половые связи.
• Проживает в отдельной квартире один.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, аппендэктомия, со слов больного около 2-х лет назад перенес гепатиты В и Д, лечился в стационаре, на учете у врача инфекциониста не состоит.
• Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (преимущественно пиво, водку), периодически принимает в/венно наркотики.
• Парентеральный анамнез: в/венно наркотики в течение 7 лет, беспорядочные половые связи.
Объективный статус
• Температура тела 38,3°С.
• Кожа и склеры желтушны, единичные геморрагии на туловище и верхних конечностях.
• Язык сухой, обложен бурым налетом.
• Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.
• Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотноватой консистенции, край заострен. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул задержан 2 дня.
• АД – 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• Кожа и склеры желтушны, единичные геморрагии на туловище и верхних конечностях.
• Язык сухой, обложен бурым налетом.
• Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.
• Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотноватой консистенции, край заострен. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стул задержан 2 дня.
• АД – 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
Ситуационная задача №100
Больной П. 37 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, усиливающуюся на запахи приготовленной пищи и никотина, однократную рвоту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, потемнение мочи.
Анамнез заболевания
• Заболел подостро, появились слабость, анорексия, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, однократно жидкий стул;
• Отмечался кратковременный подъем температуры тела до фебрильных значений;
• Лечился самостоятельно по поводу острой кишечной инфекции (накануне заболевания вернулся из экспедиции), без успеха;
• В последующие дни наросли слабость, недомогание, усилилась анорексия, тошнота, особенно на кулинарные запахи, запах никотина, была однократная рвота;
• На 6-7 день болезни отметил потемнение мочи в течение суток.
• Отсутствие положительной динамики в самочувствии пациента послужило основанием обращения за медицинской помощью.
• Отмечался кратковременный подъем температуры тела до фебрильных значений;
• Лечился самостоятельно по поводу острой кишечной инфекции (накануне заболевания вернулся из экспедиции), без успеха;
• В последующие дни наросли слабость, недомогание, усилилась анорексия, тошнота, особенно на кулинарные запахи, запах никотина, была однократная рвота;
• На 6-7 день болезни отметил потемнение мочи в течение суток.
• Отсутствие положительной динамики в самочувствии пациента послужило основанием обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
• Работает руководителем небольшой коммерческой компании по продаже косметических средств.
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена и один ребенок).
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, два года назад перенес острый вирусный гепатит А.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За два месяца до настоящего заболевания выехал в Китай (провинции Гуйчжоу и Сычуань), где находился в командировке по вопросам своего бизнеса. Проживал в гостиницах, преимущественно питался самостоятельно, имел множественные контакты. Вернулся домой за 2-3 дня до начала заболевания.
• Год назад прошел курс вакцинации против вирусного гепатита В.
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена и один ребенок).
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, два года назад перенес острый вирусный гепатит А.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• За два месяца до настоящего заболевания выехал в Китай (провинции Гуйчжоу и Сычуань), где находился в командировке по вопросам своего бизнеса. Проживал в гостиницах, преимущественно питался самостоятельно, имел множественные контакты. Вернулся домой за 2-3 дня до начала заболевания.
• Год назад прошел курс вакцинации против вирусного гепатита В.
Объективный статус
• Температура тела 37,1°С.
• Кожа и склеры субъиктеричные, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка отчетливо не пальпируется.
• Мочится достаточно, моча темная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул частично ахоличен, оформленный
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 62 уд. в мин.
• Кожа и склеры субъиктеричные, сыпи нет.
• Язык сухой, обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка отчетливо не пальпируется.
• Мочится достаточно, моча темная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул частично ахоличен, оформленный
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 62 уд. в мин.
Ситуационная задача №101
Больной 61 года обратился в поликлинику
Жалобы
на:
* тупую, ноющую боль в эпигастрии, умеренной интенсивности, усиливающуюся после еды;
* тошноту;
* отрыжку с неприятным запахом;
* снижение аппетита;
* значительную слабость, утомляемость;
* снижение массы тела на 8 кг за 3 месяца;
* одышку при физической нагрузке, кашель с выделением серой мокроты, особенно выраженный по утрам;
* онемение стоп и кистей.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении 7 лет, когда впервые появились тяжесть в животе после еды, отрыжка.
При гастроскопии выявлен участок атрофии слизистой оболочки в желудке. Быстрый уреазный тест положительный. На основании жалоб, объективных и инструментальных данных был установлен диагноз хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori. Назначены антисекреторные препараты, прокинетики с положительным эффектом. Было назначено лечение инфекции H.pylori, от которой пациент самостоятельно отказался ввиду плохой переносимости антибиотиков. В дальнейшем, больной чувствовал себя удовлетворительно и к врачу не обращался.
Одышка и кашель беспокоят длительное время. Больной курит по 20 сигарет в день, в течение 45 лет.Одышка появляется при физической нагрузке и носит экспираторный характер. Кашель происходит с выделением небольшого количества мокроты серого цвета, более выражен по утрам и в холодное время года.Обследовался в поликлинике по месту жительства. При обострении состояния принимает бронхолитические и отхаркивающие препараты.
3-4 месяца назад вновь появилась тяжесть в эпигастрии после еды, которая затем сменилась на тупые, ноющие боли в верхних отделах живота. В дальнейшем, присоединились тошнота и отрыжка с неприятным запахом. Самостоятельно принимал омепразол, без эффекта. Отмечает снижение аппетита, слабость, утомляемость, снижение массы тела на 8 кг за 3 месяца.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК, инфаркт миокарда, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.
* Лекарственные препараты в настоящее время не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: отец умер от рака желудка в возрасте 72 лет.
* Вредные привычки: курит в течение 45 лет по 20 сигарет в день.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
* Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК, инфаркт миокарда, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.
* Лекарственные препараты в настоящее время не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: отец умер от рака желудка в возрасте 72 лет.
* Вредные привычки: курит в течение 45 лет по 20 сигарет в день.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Нормального питания. Рост 178 см. Вес 74 кг. Индекс массы тела 23,4 кг/м2. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные. Одышки в покое нет. В надключичной области слева определяется плотный лимфатический узел диаметром 2,5 см, безболезненный при пальпации, плохо смещаемый. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации грудной клетки эластичность её снижена. Перкуторный звук над лёгкими коробочный. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, ЧСС 70 в мин. Акцент II тона на легочной артерии. АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом, неприятный запах изо рта. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены.
Ситуационная задача №102
Больная 65 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
• слабость и утомляемость
• сердцебиение и одышка при физической нагрузке (подъем на 3-4 этаж)
• снижение аппетита
• снижение массы тела
• ломкость ногтей и волос
• неустойчивый стул
• сердцебиение и одышка при физической нагрузке (подъем на 3-4 этаж)
• снижение аппетита
• снижение массы тела
• ломкость ногтей и волос
• неустойчивый стул
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение 5-6 месяцев. Отметила постепенное нарастание немотивированной слабости, утомляемости, снижение аппетита, изменение консистенции стула. Последние 2 месяца стала отмечать сердцебиение и одышку при ранее хорошо переносимой физической нагрузке (подъем на 3-4 этаж). Отметила снижение веса на 7 кг за 5 месяцев.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась по возрасту.
• Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
• 12 лет назад по поводу ЖКБ выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• В течение последних 3 лет отмечает нестабильные цифры АД с редким повышением до 160/90 мм рт. ст.
• Лекарственные препараты не принимает.
• Аллергологический анамнез не отягощен.
• Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, отец умер от рака желудка в возрасте 78 лет.
• Вредные привычки отрицает.
• Гинекологический анамнез: в менопаузе около 10 лет. Гинекологическая патология ранее не определялась. Менструации были необильные, непродолжительные. Беременностей – 3, родов − 2, медицинский аборт − 1. Лактация не более 1 месяца у каждого ребенка.
• Страховой анамнез: работает математиком в конструкторском бюро.
• Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
• 12 лет назад по поводу ЖКБ выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• В течение последних 3 лет отмечает нестабильные цифры АД с редким повышением до 160/90 мм рт. ст.
• Лекарственные препараты не принимает.
• Аллергологический анамнез не отягощен.
• Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, отец умер от рака желудка в возрасте 78 лет.
• Вредные привычки отрицает.
• Гинекологический анамнез: в менопаузе около 10 лет. Гинекологическая патология ранее не определялась. Менструации были необильные, непродолжительные. Беременностей – 3, родов − 2, медицинский аборт − 1. Лактация не более 1 месяца у каждого ребенка.
• Страховой анамнез: работает математиком в конструкторском бюро.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Периферических отеков нет. Умеренно повышенного питания. Рост 168 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела 30,1 кг/м2. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка правильной формы. Одышки в покое нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. Границы сердца перкуторно в пределах нормы. При аускультации ритм правильный, ЧСС 70 в мин. I тон на верхушке ослаблен. Там же выслушивается легкий систолический шум. Акцент II тона на аорте. АД 145/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области и по правому фланку. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №103
Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился в поликлинику для обследования перед очередным освидетельствованием МСЭК.
Жалобы
• тупые боли после еды в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в спину,
• метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
• общая слабость.
• метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
• общая слабость.
Анамнез заболевания
Много лет злоупотреблял алкоголем. Три года назад в связи с деструктивным панкреатитом проведена некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, была установлена II группа инвалидности.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.
• Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.
• Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 178 см, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. В эпигастрии пальпируется малоболезненное плотное несмещаемое образование 8×5 см. Отчетливая пульсация аорты в левом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги (опущена).
Ситуационная задача №104
Больной 36 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
* ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, возникающие через час после еды независимо от ее качества и количества;
* постоянное чувство дискомфорта в эпигастрии.
Анамнез заболевания
В течение нескольких лет отмечает появление боли в эпигастральной области через час после еды, особенно острой. В течение последнего месяца после нарушений в питании, связанных с празднованием юбилея свадьбы, боль в животе стала более интенсивной, появилось постоянное чувство дискомфорта в эпигастрии.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает водителем такси.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания.
* Наследственность: у отца хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: нерегулярное питание, еда всухомятку, курит по 10 сигарет в день в течение 15 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Работает водителем такси.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания.
* Наследственность: у отца хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: нерегулярное питание, еда всухомятку, курит по 10 сигарет в день в течение 15 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7. Кожа чистая, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное во всех отделах. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Ситуационная задача №105
Больная 47 лет пришла на прием в поликлинику к участковому терапевту с ухудшением состояния здоровья.
Жалобы
* ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину, четко не связанные с приемом пищи;
* тошнота, не сопровождающаяся рвотой и выраженная гиперсаливация;
* кашицеобразный стул с жирным блеском, возникающий 3-4 раза в день;
* потеря массы тела за 2 месяца на 10 кг;
* снижение аппетита и общая слабость.
* тошнота, не сопровождающаяся рвотой и выраженная гиперсаливация;
* кашицеобразный стул с жирным блеском, возникающий 3-4 раза в день;
* потеря массы тела за 2 месяца на 10 кг;
* снижение аппетита и общая слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-3 лет, когда впервые появились ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину, четко не связанные с приемом пищи. У больной обнаружили вирусоносительство гепатита В. При обследовании морфологические признаки гепатита не подтвердились. Не исключено, что заражение произошло в период лечения по поводу выраженного пародонтоза 5-6 лет назад.
Ухудшение состояния наблюдает в течение двух месяцев, когда на фоне нарушений в питании усилились боли в эпигастральной области и правом подреберье. В дальнейшем, присоединились тошнота после еды,зловонный кашицеобразный стул, возникающий 3-4 раза в день. Пациентка обратилась к врачу для дообследования и назначения терапии.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания, детские инфекции.
• Месячные с 14 лет, установились сразу. Беременности 2, родов 2 в срок, без патологии.
• Наследственность: у отца и матери пародонтоз.
• Вредных привычек нет.
• Аллергических реакций на медицинские препараты, пищевые продукты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные заболевания, детские инфекции.
• Месячные с 14 лет, установились сразу. Беременности 2, родов 2 в срок, без патологии.
• Наследственность: у отца и матери пародонтоз.
• Вредных привычек нет.
• Аллергических реакций на медицинские препараты, пищевые продукты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 164 см, вес 50 кг, ИМТ (Кетле) 18,5 кг/м². Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, иктеричности склер и кожи не определяется. Отёков нет. Грудная клетка без патологических изменений. ЧД – 18 в минуту. Перкуторный звук ясный, лёгочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС – 66 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги (опущена), чувствительна при пальпации. Пальпация области поджелудочной железы умеренно болезненна в точке Дежардена и зоне Губергрица-Скульского. Селезёнка не увеличена, не пальпируется. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме. Стул кашицеобразный, плохо смывается с унитаза.
Ситуационная задача №106
Больной 57 лет обратился в поликлинику по настоянию жены.
Жалобы
* увеличение живота в объеме;
* пожелтение кожи;
* потемнение мочи;
* метеоризм и обильное кишечное газообразование;
* снижение внимания, сонливость, забывчивость.
* пожелтение кожи;
* потемнение мочи;
* метеоризм и обильное кишечное газообразование;
* снижение внимания, сонливость, забывчивость.
Анамнез заболевания
Последний месяц обратил внимание на пожелтение кожи, потемнение мочи. Беспокоят также вздутие живота и его увеличение в объеме. Болевых ощущений не испытывает. Со слов жены, неделю назад стал сонлив в дневные часы. Близкие отмечают снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Последние годы не работает, в прошлом слесарь-сантехник.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Наследственность: отец умер в возрасте 80 лет, страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мать – 80 лет, страдает гипертонической болезнью.
* Аллергических реакций на пищевые продукты, пыль, пыльцу растений и медикаментозные препараты не отмечает.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день с 20 лет, алкоголем злоупотребляет многие годы, последнее время употребляет суррогаты алкоголя, наркотики не употреблял никогда.
* Последние годы не работает, в прошлом слесарь-сантехник.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Наследственность: отец умер в возрасте 80 лет, страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мать – 80 лет, страдает гипертонической болезнью.
* Аллергических реакций на пищевые продукты, пыль, пыльцу растений и медикаментозные препараты не отмечает.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день с 20 лет, алкоголем злоупотребляет многие годы, последнее время употребляет суррогаты алкоголя, наркотики не употреблял никогда.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7 кг/м². Кожа и склеры желтушные. Яркая окраска губ и языка. На коже лица, шеи и верхней части грудной клетки множество телеангиэктазий. Ладони «печеночные». Контрактура Дюпюитрена. Голени пастозны. В легких дыхание жёсткое, выслушивается над всеми полями, немногочисленные диффузные сухие и влажные хрипы. ЧДД 18 в мин.Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. Живот чувствительный при пальпации в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Невправимая пупочная грыжа. Печень перкуторно выступает из-под правого подреберья на 5-6 см, плотная, селезенка при пальпации не определяется. Над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости перкуторно определяется тупой звук. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный.
По результатам осмотра участковым терапевтом была предложена госпитализация в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и лечения, от которой больной категорически отказался.
Ситуационная задача №107
Больной 46 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
• кожный зуд,
• желтушность кожи и склер,
• увеличение живота,
• отеки нижних конечностей к вечеру.
Анамнез заболевания
Диагноз цирроза печени был установлен два года назад. Вирусная этиология доказана не была. Алкоголь в умеренных количествах употреблял в молодости. Были исключены и редкие причины цирроза – болезнь Вильсона, гемохроматоз, аутоиммунный и билиарный варианты. Получал курсами урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды. Самочувствие оставалось удовлетворительным до последнего времени. Указанные жалобы начались с зуда кожи около месяца назад.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 180 см, масса тела – 84 кг, индекс массы тела – 25,9. Кожа и слизистые иктеричны. На коже верхней части грудной клетки единичные телеангиэктазии. Ладони «печеночные». Пастозность стоп. Живот несколько вздут, перкуторно определяется свободная жидкость. Выражена венозная сеть на передне-боковых поверхностях живота. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень перкуторно выступает из правого подреберья на 5 см, край плотно-эластический, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Со стороны легких – без отклонений от нормы.
Ситуационная задача №108
Больной 58 лет обратился к участковому терапевту
Жалобы
• общая слабость,
• постоянные выраженные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, иррадиирующие в правое подреберье,
• ощущение тошноты,
• периодически возникающую рвоту пищей, приносящую облегчение,
• повышение температуры тела до 37,2-37,4°С.
• постоянные выраженные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, иррадиирующие в правое подреберье,
• ощущение тошноты,
• периодически возникающую рвоту пищей, приносящую облегчение,
• повышение температуры тела до 37,2-37,4°С.
Анамнез заболевания
* В возрасте 36 лет был установлен диагноз язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori. Проведена эрадикационная терапия без оценки ее эффективности. Заболевание рецидивировало ежегодно в весеннее-осенний период. Самостоятельно принимал омепразол, достигая удовлетворительного самочувствия. В течение последних 8 лет к врачам не обращался.
* Два месяца назад возобновившиеся боли сохранялись и при приеме омепразола, стали постоянными, более выраженными, присоединился субфебрилитет. В связи с вышеперечисленными жалобами пациент обратился к участковому терапевту.
* Два месяца назад возобновившиеся боли сохранялись и при приеме омепразола, стали постоянными, более выраженными, присоединился субфебрилитет. В связи с вышеперечисленными жалобами пациент обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий). Постоянно принимает препараты лориста, нолипрел, курсами кардиомагнил;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет;
* Аллергологический анамнез: непереносимость препаратов группы пенициллина (аллергическая реакция по типу крапивницы);
* Наследственность не отягощена.
* Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий). Постоянно принимает препараты лориста, нолипрел, курсами кардиомагнил;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет;
* Аллергологический анамнез: непереносимость препаратов группы пенициллина (аллергическая реакция по типу крапивницы);
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 170 см, ИМТ 24,2 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 уд. в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Менделя положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень перкуторно определяется по краю правой реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №109
* На прием к участковому терапевту обратился мужчина 45 лет после выписки из стационара
Жалобы
* умеренные ноющие боли в верхних отделах живота, возникающие через 2,5 часа после еды, натощак и ночью;
* отрыжка кислым содержимым желудка;
* слабость.
* отрыжка кислым содержимым желудка;
* слабость.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения ежегодные. Последний рецидив 2 недели назад осложнился желудочно-кишечным кровотечением.
В течение 7 дней во время пребывания в хирургическом отделении стационара после эндоскопического гемостаза получал консервативное лечение. Выписан для дальнейшего лечения к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: хроническая обструктивная болезнь лёгких, дорсопатия.
* Наследственность отягощена по язвенной болезни у отца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: хроническая обструктивная болезнь лёгких, дорсопатия.
* Наследственность отягощена по язвенной болезни у отца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Умеренного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Гипергидроз ладоней. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, диффузно ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный с густым белым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Стул ежедневный.
Ситуационная задача №110
Больной, 52 года, обратился в поликлинику.
Жалобы
• изжога;
• упорная тошнота и обильная кислая рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение;
• отрыжка с запахом «тухлых яиц», ощущение переполнения желудка;
• общая слабость;
• снижение веса на 5 кг за последние два месяца.
• упорная тошнота и обильная кислая рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение;
• отрыжка с запахом «тухлых яиц», ощущение переполнения желудка;
• общая слабость;
• снижение веса на 5 кг за последние два месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет у больного впервые диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 40-летнем возрасте оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последние годы к врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал соду и омепразол в связи с участившимися изжогами. Последние два месяца появилась тошнота и тяжесть в эпигастральной области, стал вызывать рвоту для облегчения самочувствия. Заметил, что потерял в весе, начали беспокоить слабость, повышенная утомляемость.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Вредные привычки: курит до 20 сигарет пачки в день, алкоголь употребляет систематически, особенно после смерти жены год назад.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 36 лет.
* Наследственность: у деда, отца и старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин по типу крапивницы.
* Вредные привычки: курит до 20 сигарет пачки в день, алкоголь употребляет систематически, особенно после смерти жены год назад.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 36 лет.
* Наследственность: у деда, отца и старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин по типу крапивницы.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Вес 65 кг, рост 170 см. ИМТ – 20 кг/м₂. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 16 в мин.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 уд. в мин. АД 130/70 мм рт.ст. При осмотре живота в вертикальном положении брюшная стенка выбухает. При пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Справа от средней линии живота, в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (положительный симптом Василенко). Печень перкуторно находится по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул нерегулярный, запоры до 2-3 дней.
Ситуационная задача №111
Больная 66 лет, доставлена машиной скорой помощи в приёмное отделение.
Жалобы
на общую слабость, незначительное головокружение, дискомфорт в эпигастрии, однократную рвоту бурого цвета, полуоформленный стул черного цвета 2-3 раза на протяжении последних суток.
Анамнез заболевания
Известно, что в юности пациентку неоднократно беспокоила боль в верхних отделах живота, проходившая, когда больная начинала соблюдать режим питания и диету. Также пациентка самостоятельно принимала альмагель по поводу изжоги. К врачу за помощью не обращалась.
Известно также, что больная длительное время страдает полисегментарным остеохондрозом позвоночника с рефлекторным болевым синдромом.
Последнюю неделю в связи с усилением болей в спине она принимала кеторол по 3 таблетки в сутки, при этом боль в животе не беспокоила, тошноты, изжоги не было.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: полисегментарный остеохондроз позвоночника.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредных привычек нет.
* Перенесенные заболевания и операции: полисегментарный остеохондроз позвоночника.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредных привычек нет.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Правильного телосложения, ИМТ=24,6 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, слизистые бледные. ЧДД 18 в мин. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в норме, тоны приглушены, ритм правильный. Пульс 110 уд. в мин, АД 90/50 мм рт. ст.
Живот мягкий, при пальпации болезненный в верхних отделах. Печень перкуторно по краю реберной дуги, размерами 9-8-7 см. Селезёнка не пальпируется. Симптом Щёткина -Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Предложена госпитализация.
Ситуационная задача №112
Мужчина 52 лет обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На почти ежедневную изжогу, изредка – появляются ноющие боли в эпигастрии натощак. Аппетит, стул и вес не изменились.
Анамнез заболевания
Изжога беспокоит в течение последних 10-12 лет, усиливается после употребления острой, жареной пищи. Пациент прежде к врачу не обращался, обследования не проводились. Периодически самостоятельно принимает антациды с положительным эффектом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: отец умер в возрасте 64 лет от рака желудка, мать – 76 лет, страдает ишемической болезнью сердца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 5-6 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность: отец умер в возрасте 64 лет от рака желудка, мать – 76 лет, страдает ишемической болезнью сердца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 5-6 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 30,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС — 72 уд/мин., АД – 140/85 мм рт. ст. Язык влажный, отечный, чистый. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, обычной окраски, без примеси слизи и крови.
Ситуационная задача №113
Мужчина 41 года обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На частую ежедневную изжогу, периодически «голодные» боли в верхних отделах живота.
Анамнез заболевания
В течение последних трех лет беспокоит изжога, которая появляется после приёма острой, жареной пищи, переедания, позднего ужина. Пациент периодически самостоятельно принимает антациды с положительным эффектом. Аппетит и вес не изменились, стул ежедневный, без примесей. К врачу раннее не обращался.
Анамнез жизни
* В детстве рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает инженером.
* Женат, двое детей, дети здоровы.
* Курит по 10 сигарет в день, в течение 21 года. Алкоголь употребляет редко.
* Отец, 66 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Мать, 66 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
* Работает инженером.
* Женат, двое детей, дети здоровы.
* Курит по 10 сигарет в день, в течение 21 года. Алкоголь употребляет редко.
* Отец, 66 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Мать, 66 лет, страдает гипертонической болезнью. Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыль и пыльцу растений не отмечает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 28,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 76 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт сероватым налётом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Ситуационная задача №114
Мужчина, 25 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На слабость, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, жидкий стул 3-4 раза в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 2-3 порциях, тошноту, вздутие живота, температуру тела 37,6ºС. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудел на 4 кг. Эпизодически – пастозность стоп.
Анамнез заболевания
Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 2 лет, по 5-6 дней в месяц, которые связывал со сменой работы, напряженным трудовым графиком, командировками, нерегулярным питанием. Позднее присоединились ноющие боли в нижних отделах живота, больше слева, чётко не связанные с приёмом пищи, но усиливающиеся перед дефекацией. Самостоятельно принимал но-шпу, панкреатин, смекту и лоперамид. Обратиться к врачу заставило появление в кале примеси крови.
Анамнез жизни
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность не отягощена, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу и пыль не отмечает. В контакте с инфекционными больными не был, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,2 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 84 уд/мин., АД – 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Ситуационная задача №115
Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
На диарею 4-6 раз в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 3-5 порциях, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, тошноту, вздутие живота, температуру тела до 37,5ºС, слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в семье, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимала мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом. Значительное ухудшение после поездки на юг и обильной инсоляции, впервые появилась примесь крови в кале.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,6 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, бледные. На коже предплечий – возвышающиеся пятна округлой формы, 2,5-3 см в диаметре, с очагом некроза в центре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС — 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Ситуационная задача №116
Мужчина, 47 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
на боли в верхних отделах живота, появляющиеся натощак, через 2,5 часа после еды и ночью, кислый привкус во рту, запоры.
Анамнез заболевания
Пациент страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет, диеты не придерживается, эпизодически принимает антацидные препараты. За эти годы у пациента дважды был эндоскопически подтвержденный рецидив язвенной болезни.
Анамнез жизни
У отца и младшего брата – язвенная болезнь. Курит по 10 сигарет в день с 24 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС — 72 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, отечный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул темного цвета.
Ситуационная задача №117
Мужчина, 35 лет, обратился к участковому терапевту
Жалобы
на боли в верхних отделах живота, появляющиеся натощак, через 2,5 часа после еды и ночью, рвоту пищей, съеденной накануне, повторяющуюся 3-4 раза в неделю, изжогу, кислый вкус во рту, запоры.
Анамнез заболевания
Пациент страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 10 лет, диеты не придерживается, эпизодически принимает антацидные препараты. За эти годы у пациента 8 раз был эндоскопически подтвержденный рецидив язвенной болезни.
Анамнез жизни
У отца и младшего брата – язвенная болезнь. Курит по 2-3 сигареты в день с 20 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 22,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 92 уд/мин., АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации живота в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (симптом Василенко). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул имеет темную окраску.
Ситуационная задача №118
Женщина, 32 лет, обратилась к участковому врачу
Жалобы
на жидкий или водянистый стул более чем в половине случаев. Стул возникает 3-4 раза в утренние часы, сопровождается императивными позывами, имеет кашицеобразную консистенцию, содержит прозрачную слизь, без примеси крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении и стрессе, но уменьшающиеся в горизонтальном положении, после отхождения стула и газов. Ночью пациентка спит спокойно, боль в животе не беспокоит.
Анамнез заболевания
В возрасте 17 лет перенесла тяжелую форму шигеллезной дизентерии, с этого времени часто беспокоят боли в животе, метеоризм, склонность к послаблению стула. Симптомы имеют непостоянный характер, исчезают на 2-3 мес. под влиянием курсового приема спазмолитиков, антидиарейных препаратов, но в дальнейшем возобновляются с прежними проявлениями.Обратилась к врачу для дообследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* в детстве росла и развивалась соответственно возрасту;
* гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было;
* условия проживания удовлетворительные;
* работает инженером на предприятии, профессиональных вредностей нет;
* наследственность: мать, 57 лет, страдает гипертонической болезнью. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью;
* вредные привычки:не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания;
* аллергологический анамнез не отягощён.
* гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было;
* условия проживания удовлетворительные;
* работает инженером на предприятии, профессиональных вредностей нет;
* наследственность: мать, 57 лет, страдает гипертонической болезнью. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью;
* вредные привычки:не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания;
* аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 23,5 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 84 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области. Петли кишечника спазмированы, аускультативно – перистальтика активная. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Ситуационная задача №119
Женщина, 34 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
на затруднение дефекации, запоры по 3-4 дня. Кал очень твердый или фрагментированный, иногда – со слизью, без крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении, стрессе, уменьшающиеся в горизонтальном положении и после отхождения стула, газов. По ночам живот не болит. Также пациентка жалуется на вздутие, урчание в животе, редко – тошноту. Аппетит сохранен, снижение веса не отмечает. Предъявляет жалобы на головные боли при перемене погоды.
Анамнез заболевания
Страдает запорами с детства, отмечает усиление запоров и болей в стрессовых ситуациях – при длительных поездках, перемене питания, сильном эмоциональном волнении. Прогрессирование болей и запоров наблюдалось 5 лет назад, после родов. Течение заболевания имеет непостоянный, перемежающийся характер. Симптомы исчезают на 2-3 месяца, чаще летом, на фоне увеличения потребления свежих овощей и фруктов. Последние, вместе с тем, способствуют усилению метеоризма, что ограничивает пациентку в регулярном употреблении овощей. Симптомы присутствуют в течение 7-8 месяцев в году. Вынуждена 2-3 раза в месяц принимать препараты сенны.
Анамнез жизни
* В детстве росла и развивалась соответственно возрасту.
* Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было.
* Условия проживания удовлетворительные.
* Работает инженером на предприятии. Профессиональных вредностей нет.
* Наследственность: мать, 57 лет, страдает ожирением и запорами. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
* Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было.
* Условия проживания удовлетворительные.
* Работает инженером на предприятии. Профессиональных вредностей нет.
* Наследственность: мать, 57 лет, страдает ожирением и запорами. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС — 64 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левых отделах живота. Петли кишечника немного спазмированы. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Ситуационная задача №120
Мужчина 52 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту
Жалобы
на слабость, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, тошноту, увеличение объема живота. Аппетит несколько снижен, стул через день, оформленный, без патологических примесей. За последний месяц прибавил в весе 3 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних пяти лет эпизоды желтухи, асцита, спутанного сознания. Настоящее ухудшение после недельного запоя.
Анамнез жизни
Мужчина в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, признает употребление суррогатов, периодически принимает алкоголь помимо пищи. Питание скудное и однообразное. Употребление наркотиков категорически отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 21,9 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, умеренная желтушность кожи и склер. На коже лица, шеи, груди – телеангиоэктазии, язык малиновый, пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС — 92 уд/мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет ненапряженного асцита, симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в верхних отделах, больше справа, перитонеальных знаков нет. Печень +2 см из-под края реберной дуги, мягкая, чувствительная, край закруглен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Ситуационная задача №121
Вызов врача на дом к больному А. 48 лет 18.06.2018г.
Жалобы
• на слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела, чувство жара, головные боли, 2-кратную рвоту, боли в шее и мышцах верхних и нижних конечностей
Анамнез заболевания
• Заболел остро 13.06.18 с повышения температуры до 39,2°С, появления болей в мышцах и суставах, чувства жара.
• Принимал самостоятельно ибупрофен, ингавирин – с непродолжительным эффектом в виде снижения температуры тела до 37,5°С.
• В последующие дни сохранялось повышение температуры тела по вечерам до 38,8°-39,4°С.
• На 6 день болезни температура тела – 38,6°С, сохранение мышечных болей, появление головных болей и рвоты, что послужило причиной обращения в поликлинику.
• Принимал самостоятельно ибупрофен, ингавирин – с непродолжительным эффектом в виде снижения температуры тела до 37,5°С.
• В последующие дни сохранялось повышение температуры тела по вечерам до 38,8°-39,4°С.
• На 6 день болезни температура тела – 38,6°С, сохранение мышечных болей, появление головных болей и рвоты, что послужило причиной обращения в поликлинику.
Анамнез жизни
• Работает учителем физики в общеобразовательной школе.
• Проживает в отдельной квартире с женой и ребёнком.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• Больной 2 недели назад был на даче в Тверской области. Отмечал укус клеща, который заметил через несколько часов. Со слов, клеща извлёк самостоятельно.
• Проживает в отдельной квартире с женой и ребёнком.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• Больной 2 недели назад был на даче в Тверской области. Отмечал укус клеща, который заметил через несколько часов. Со слов, клеща извлёк самостоятельно.
Объективный статус
• Температура тела 38,7°С.
• Кожа лица умеренно гиперемирована, сыпи нет.
• Язык влажный, обложен тонким белым налетом.
• В лёгких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 /мин.
• АД – 110/65 мм.рт.ст, ЧСС – 90 уд. в мин.
• Живот мягкий, при пальпации безболезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания – отрицателен.
• Печень не увеличена, мягко-эластичной консистенции, безболезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча светло-жёлтая, стул оформленный.
• Отмечается ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательны. Сознание сохранено.
• Кожа лица умеренно гиперемирована, сыпи нет.
• Язык влажный, обложен тонким белым налетом.
• В лёгких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 /мин.
• АД – 110/65 мм.рт.ст, ЧСС – 90 уд. в мин.
• Живот мягкий, при пальпации безболезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания – отрицателен.
• Печень не увеличена, мягко-эластичной консистенции, безболезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча светло-жёлтая, стул оформленный.
• Отмечается ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательны. Сознание сохранено.
Ситуационная задача №122
Пациент 23 лет обратился в поликлинику на 2-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, боль в горле, общее недомогание, снижение аппетита
Анамнез заболевания
• Заболел вчера остро с повышения температуры тела до 37,7°С, слабости, снижения аппетита, небольшой боли в горле. Кашля, насморка не было. Лечился самостоятельно жаропонижающими средствами – без эффекта.
• Сегодня боль в горле усилилась, температура повысилась до 38,1°С, обнаружил налеты на миндалинах, в связи с чем обратился к врачу.
• Сегодня боль в горле усилилась, температура повысилась до 38,1°С, обнаружил налеты на миндалинах, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
• Работает менеджером в торговой фирме.
• Проживает в отдельной квартире вдвоем с женой. Детей нет.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, ангина в возрасте 12 лет.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: не известен
• Проживает в отдельной квартире вдвоем с женой. Детей нет.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, ангина в возрасте 12 лет.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: не известен
Объективный статус
• Температура тела 38,1°С.
• Кожные покровы бледные.
• Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, подвижные, умеренно болезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки тусклая с цианотичным оттенком; в области небных дужек и миндалин отмечается умеренная гиперемия с цианотичным оттенком. Миндалины увеличены до I степени, отечны, с обеих сторон покрыты пленчатым налетом серо-белого цвета, расположенного на их поверхности («плюс ткань»), который с усилием снимается шпателем с обнажением эрозированной кровоточащей поверхности.
• Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 96 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
• Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы бледные.
• Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, подвижные, умеренно болезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки тусклая с цианотичным оттенком; в области небных дужек и миндалин отмечается умеренная гиперемия с цианотичным оттенком. Миндалины увеличены до I степени, отечны, с обеих сторон покрыты пленчатым налетом серо-белого цвета, расположенного на их поверхности («плюс ткань»), который с усилием снимается шпателем с обнажением эрозированной кровоточащей поверхности.
• Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 96 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
• Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №123
Вызов на дом к пациенту 48 лет на 4-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, боли в горле при глотании, резкую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, припухлость в области шеи.
Анамнез заболевания
• Заболевание началось остро с выраженных болей в горле, озноба, повышения температуры тела до 38,0°С, появилась вялость, головная боль, снизился аппетит.
• На 2-ой день болезни состояние ухудшилось: температура повысилась до 38,8°С, нарастала слабость, исчез аппетит, усилились боли в горле, стал с трудом сглатывать слюну.
• На 3-й день обнаружил припухлость под нижней челюстью, больше справа, которая в течение суток увеличилась. Дочь пациента вызвала врача на дом.
• На 2-ой день болезни состояние ухудшилось: температура повысилась до 38,8°С, нарастала слабость, исчез аппетит, усилились боли в горле, стал с трудом сглатывать слюну.
• На 3-й день обнаружил припухлость под нижней челюстью, больше справа, которая в течение суток увеличилась. Дочь пациента вызвала врача на дом.
Анамнез жизни
• Пациент в течение последнего года нигде не работает. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми.
• Проживает в отдельной квартире вдвоем с дочерью.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: хронический бронхит, пневмония, инфаркт миокарда в возрасте 40 лет.
• Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем в течение последних 2-х лет после смерти жены.
• Прививочный анамнез: не известен.
• Проживает в отдельной квартире вдвоем с дочерью.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: хронический бронхит, пневмония, инфаркт миокарда в возрасте 40 лет.
• Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем в течение последних 2-х лет после смерти жены.
• Прививочный анамнез: не известен.
Объективный статус
• Температура тела 38,9°С.
• Выраженная бледность кожных покровов, одутловатость лица. Шея увеличена в объеме за счет тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки, справа — до середины шеи. Гиперемии кожи над поверхностью отека нет.
• Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации.
• Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки в области небных дужек, язычка, мягкого неба умеренно гиперемирована с цианотичным оттенком, отечна, больше справа.
Миндалины шаровидной формы, увеличены до II-III степени за счет отека, слева в области верхнего полюса определяется островчатый налет белого цвета, справа – сплошной налет беловато-серого цвета, который покрывает всю миндалину и распространяется на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо. Налеты плотные, возвышаются над поверхностью слизистой («плюс ткань»), с усилием снимаются шпателем с обнажением кровоточащей поверхности.
• Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 108 уд. в мин.
• В легких дыхание жесткое, с обеих сторон – множественные сухие хрипы.
• Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень + 1,5-2,0 см из-под края реберной дуги, плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Выраженная бледность кожных покровов, одутловатость лица. Шея увеличена в объеме за счет тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки, справа — до середины шеи. Гиперемии кожи над поверхностью отека нет.
• Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации.
• Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки в области небных дужек, язычка, мягкого неба умеренно гиперемирована с цианотичным оттенком, отечна, больше справа.
Миндалины шаровидной формы, увеличены до II-III степени за счет отека, слева в области верхнего полюса определяется островчатый налет белого цвета, справа – сплошной налет беловато-серого цвета, который покрывает всю миндалину и распространяется на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо. Налеты плотные, возвышаются над поверхностью слизистой («плюс ткань»), с усилием снимаются шпателем с обнажением кровоточащей поверхности.
• Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 108 уд. в мин.
• В легких дыхание жесткое, с обеих сторон – множественные сухие хрипы.
• Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень + 1,5-2,0 см из-под края реберной дуги, плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №124
Вызов врача на дом к пациенту 38 лет
Жалобы
• на повышение температуры тела до 39,0 °С, головную боль, головокружение, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
• Заболел остро три дня назад, когда появился выраженный озноб, повышение температуры тела до 39°С, головная боль, ломота в мышцах и суставах
• Лечился самостоятельно противогриппозными и жаропонижающими средствами без эффекта.
• На 3-ий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась тошнота, отмечалась повторная рвота, головокружение. Температура тела сохраняется на высоких цифрах.
• Лечился самостоятельно противогриппозными и жаропонижающими средствами без эффекта.
• На 3-ий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась тошнота, отмечалась повторная рвота, головокружение. Температура тела сохраняется на высоких цифрах.
Анамнез жизни
• Офисный работник.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает один, в отдельной квартире, холост.
• Эпиданамнез: Десять дней назад до начала заболевания вернулся из туристической поездки в Египет, отмечал там укусы комаров.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает один, в отдельной квартире, холост.
• Эпиданамнез: Десять дней назад до начала заболевания вернулся из туристической поездки в Египет, отмечал там укусы комаров.
Объективный статус
• Температура тела 39,1°С.
• Лицо умеренно гиперемировано. Кожные покровы чистые, загорелые, сыпи нет.
• Слизистая оболочка задней стенки глотки обычной окраски. Миндалины не увеличены, налетов нет.
• Пальпируются умеренно увеличенные шейные лимфатические узлы.
• Дыхание через нос свободное. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
• АД-90/60 мм.рт.ст, ЧСС – 115уд. в мин.
• Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 1 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.
• Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательный.
• Лицо умеренно гиперемировано. Кожные покровы чистые, загорелые, сыпи нет.
• Слизистая оболочка задней стенки глотки обычной окраски. Миндалины не увеличены, налетов нет.
• Пальпируются умеренно увеличенные шейные лимфатические узлы.
• Дыхание через нос свободное. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
• АД-90/60 мм.рт.ст, ЧСС – 115уд. в мин.
• Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 1 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.
• Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательный.
Ситуационная задача №125
В поликлинику обратилась пациентка 20 лет
Жалобы
• на зуд в области заднего прохода
Анамнез заболевания
• Заболела около 10 дней назад, когда на фоне хорошего самочувствия стала ощущать зуд в области заднего прохода. Зуд беспокоит преимущественно по ночам.
Анамнез жизни
• Студентка
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Эпиданамнез: Месяц назад гостила на даче у подруги, купалась в речке, загорала на песке, играла с маленькими детьми. Имеет привычку грызть ногти.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Эпиданамнез: Месяц назад гостила на даче у подруги, купалась в речке, загорала на песке, играла с маленькими детьми. Имеет привычку грызть ногти.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет.
• Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные.
• Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Дыхание через нос свободное. В легких хрипов нет. ЧДД – 17 в мин.
• АД-105/60 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
• Мочеиспускание не нарушено.
• Менструальный цикл регулярный, патологических выделений нет.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет.
• Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные.
• Периферические лимфоузлы не пальпируются.
• Дыхание через нос свободное. В легких хрипов нет. ЧДД – 17 в мин.
• АД-105/60 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
• Мочеиспускание не нарушено.
• Менструальный цикл регулярный, патологических выделений нет.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №126
Вызов врача на дом к пациенту 23 лет на 3-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, слабость, головную боль, боль в мышцах, небольшой насморк, сухой редкий кашель, кожные высыпания.
Анамнез заболевания
• Заболел с появления чувства недомогания, слабости, головной боли, повышение температуры тела до 37,4°С, миалгии.
• Далее присоединился насморк, редкий сухой кашель.
• Лечился самостоятельно, принимал витаминизированное питье, парацетамол.
• На 3-й день болезни самочувствие прежнее, появилась сыпь на лице, туловище, конечностях.
• Далее присоединился насморк, редкий сухой кашель.
• Лечился самостоятельно, принимал витаминизированное питье, парацетамол.
• На 3-й день болезни самочувствие прежнее, появилась сыпь на лице, туловище, конечностях.
Анамнез жизни
• Работает курьером по доставке в интернет-магазине бытовых приборов.
• Проживает в квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: в детстве, со слов пациента, прививался согласно Национальному календарю профилактических прививок, отводов не было, в школе проведение ревакцинации не помнит. От гриппа прививки не делал.
• Проживает в квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: в детстве, со слов пациента, прививался согласно Национальному календарю профилактических прививок, отводов не было, в школе проведение ревакцинации не помнит. От гриппа прививки не делал.
Объективный статус
• Температура тела 37,5°С.
• Самочувствие удовлетворительное.
• На коже лица, на туловище и разгибательных поверхностях конечностей – розовая пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне без склонности к слиянию.
• Периферические лимфоузлы (заушные, затылочные, заднешейные) увеличены до 1см, умеренно чувствительные при пальпации, кожа над ними не изменена.
• Слизистая ротоглотки незначительно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет.
• АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• Кашель редкий, сухой. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Самочувствие удовлетворительное.
• На коже лица, на туловище и разгибательных поверхностях конечностей – розовая пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне без склонности к слиянию.
• Периферические лимфоузлы (заушные, затылочные, заднешейные) увеличены до 1см, умеренно чувствительные при пальпации, кожа над ними не изменена.
• Слизистая ротоглотки незначительно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет.
• АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• Кашель редкий, сухой. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №127
Вызов врача на дом к пациентке 19 лет на 4-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, слабость, головную боль, боль в мышцах, суставах, небольшой насморк, ощущение «першения» в горле, сухой редкий кашель, кожные высыпания.
Анамнез заболевания
• Считает себя больной, когда вечером заметила появление небольшой болезненности и увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов, слабость, головную боль. Температуру не измеряла.
• Утром температура тела до 37,6°С, миалгии, артралгии.
• Присоединился насморк, редкий сухой кашель.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие препараты (парацетамол), щелочное питье, витамин С.
• На 4-й день болезни появилась сыпь на лице, которая в течение нескольких часов распространилась на туловище и конечности, самочувствие без ухудшения.
• Утром температура тела до 37,6°С, миалгии, артралгии.
• Присоединился насморк, редкий сухой кашель.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие препараты (парацетамол), щелочное питье, витамин С.
• На 4-й день болезни появилась сыпь на лице, которая в течение нескольких часов распространилась на туловище и конечности, самочувствие без ухудшения.
Анамнез жизни
• Студентка дневного отделения ВУЗа.
• Проживает в квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ОРВИ.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: со слов пациентки, в детском возрасте прививки сделаны согласно Национальному календарю профилактических прививок. В школе проведение профилактических прививок, согласно рекомендациям врача, какие точно не помнит. От гриппа не прививалась.
• Проживает в квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: ОРВИ.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: со слов пациентки, в детском возрасте прививки сделаны согласно Национальному календарю профилактических прививок. В школе проведение профилактических прививок, согласно рекомендациям врача, какие точно не помнит. От гриппа не прививалась.
Объективный статус
• Температура тела 37,5°С.
• Самочувствие удовлетворительное.
• На коже лица, на туловище, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей – мелкая, розовая, пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне без склонности к слиянию.
• Периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные) диаметром до 1см, умеренно чувствительные при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена.
• Слизистая ротоглотки незначительно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Глотание безболезненное.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.
• В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Кашель редкий, сухой.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• В сознании. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Самочувствие удовлетворительное.
• На коже лица, на туловище, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей – мелкая, розовая, пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне без склонности к слиянию.
• Периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные) диаметром до 1см, умеренно чувствительные при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена.
• Слизистая ротоглотки незначительно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Глотание безболезненное.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.
• В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Кашель редкий, сухой.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• В сознании. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
—
]
Ситуационная задача №128
Вызов врача на дом к пациенту 30 лет на 7-й день болезни.
Жалобы
• на озноб, повышение температуры тела, повышенную потливость, слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
• Заболел остро с озноба, повышения температуры тела до 39,2°С, головной боли, слабости.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом, сопровождаемым обильным потоотделением.
• На 7-й день болезни ознобы усилились, температура тела периодически повышалась до 40,0°С.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом, сопровождаемым обильным потоотделением.
• На 7-й день болезни ознобы усилились, температура тела периодически повышалась до 40,0°С.
Анамнез жизни
• Инженер горнорудной промышленности
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена и двое детей).
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: со слов пациента в последние 2 года прививался против желтой лихорадки и брюшного тифа.
• Неделю назад вернулся из командировки из Эфиопии, где работал инженером-консультантом в горнорудной промышленности.
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена и двое детей).
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез: со слов пациента в последние 2 года прививался против желтой лихорадки и брюшного тифа.
• Неделю назад вернулся из командировки из Эфиопии, где работал инженером-консультантом в горнорудной промышленности.
Объективный статус
• Температура тела 39,4°С.
• Лицо гиперемировано.
• Кожные покровы горячие на ощупь, сухие, сыпи на теле нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• Слизистая ротоглотки обычной физиологической окраски, энантемы нет.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 102 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени определяется на уровне края реберной дуги, селезенка пальпаторно не увеличена.
• Очаговых и менингеальных знаков нет.
• Лицо гиперемировано.
• Кожные покровы горячие на ощупь, сухие, сыпи на теле нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• Слизистая ротоглотки обычной физиологической окраски, энантемы нет.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 102 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени определяется на уровне края реберной дуги, селезенка пальпаторно не увеличена.
• Очаговых и менингеальных знаков нет.
Ситуационная задача №129
Вызов врача на дом к пациенту 31 лет на 7-й день болезни
Жалобы
• на слабость и регулярно появляющиеся приступы, которые сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, повышенной потливостью
Анамнез заболевания
• Заболел остро, внезапно с озноба, повышения температуры тела до 39,2°С с последующим обильным потоотделением.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом, приступы продолжались. Появилась слабость.
• На 7-й день болезни ознобы усилились, температура тела периодически повышалась до 40,3°С.
• Приступы регистрируются через день и, как правило, в одно и тоже время. Озноб продолжается от 20 мин до 2 ч. Лихорадка продолжается 2-6 часов. Далее снижение температуры в течение 1-2 ч с профузным потоотделением.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом, приступы продолжались. Появилась слабость.
• На 7-й день болезни ознобы усилились, температура тела периодически повышалась до 40,3°С.
• Приступы регистрируются через день и, как правило, в одно и тоже время. Озноб продолжается от 20 мин до 2 ч. Лихорадка продолжается 2-6 часов. Далее снижение температуры в течение 1-2 ч с профузным потоотделением.
Анамнез жизни
• Геолог
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена, ребенок дошкольного возраста).
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, 9 месяцев назад, когда вернулся из рабочей командировки в Эфиопию, перенес малярию, вызванную Plasmodium vivax. Лечился в стационаре. Эффективность лечения была подтверждена прекращением эритроцитарной шизогонии.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез — в прошлом прививался против желтой лихорадки и брюшного тифа.
• Последние 9 месяцев никуда за пределы Москвы не выезжал.
• Проживает в отдельной квартире с семьей (жена, ребенок дошкольного возраста).
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, 9 месяцев назад, когда вернулся из рабочей командировки в Эфиопию, перенес малярию, вызванную Plasmodium vivax. Лечился в стационаре. Эффективность лечения была подтверждена прекращением эритроцитарной шизогонии.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез — в прошлом прививался против желтой лихорадки и брюшного тифа.
• Последние 9 месяцев никуда за пределы Москвы не выезжал.
Объективный статус
• Температура тела 39,4°С.
• Лицо гиперемировано.
• Кожные покровы горячие на ощупь, сухие, сыпи на теле нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• Слизистая ротоглотки обычной физиологической окраски, энантемы нет.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 102 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени определяется на уровне края реберной дуги, пальпируется увеличенная, плотная селезенка.
• Очаговых и менингеальных знаков нет.
• Лицо гиперемировано.
• Кожные покровы горячие на ощупь, сухие, сыпи на теле нет.
• Периферические лимфоузлы не увеличены.
• Слизистая ротоглотки обычной физиологической окраски, энантемы нет.
• АД – 110/60 мм.рт.ст, ЧСС – 102 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени определяется на уровне края реберной дуги, пальпируется увеличенная, плотная селезенка.
• Очаговых и менингеальных знаков нет.
Ситуационная задача №130
Вызов врача на дом к пациентке 42 лет на 10-й день болезни
Жалобы
• на слабость, адинамию, кожные высыпания
Анамнез заболевания
• Заболела остро с повышения температуры тела до 37,9°С, головной боли, слабости, недомогания.
• Позже отметила появление чувства онемения и покалывания в области скуловой дуги справа.
• Лечилась самостоятельно, принимала противовоспалительные средства (ибупрофен), с кратковременным эффектом.
• На 5-й день болезни температура тела нормализовалась, появилась сыпь на лице, сопровождающаяся болезненными ощущениями, усиливающимися в ночные часы, увеличились околоушные, поднижнечелюстные лимфатические узлы.
• Позже отметила появление чувства онемения и покалывания в области скуловой дуги справа.
• Лечилась самостоятельно, принимала противовоспалительные средства (ибупрофен), с кратковременным эффектом.
• На 5-й день болезни температура тела нормализовалась, появилась сыпь на лице, сопровождающаяся болезненными ощущениями, усиливающимися в ночные часы, увеличились околоушные, поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Анамнез жизни
• Работает консьержем в многоквартирном жилом доме.
• Проживает в отдельной собственной квартире с сыном.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, в т.ч. ветряная оспа, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась «как все» в школе и в институте). От гриппа прививки не делала.
• Проживает в отдельной собственной квартире с сыном.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, в т.ч. ветряная оспа, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась «как все» в школе и в институте). От гриппа прививки не делала.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Лицо одутловато, гиперемировано, умеренная гиперемия конъюнктив.
• На коже правой щеки — сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с мутным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер. Сыпь сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, боль приступообразная, усиливающаяся в ночные часы.
• Периферические лимфоузлы (околоушные, поднижнечелюстные) увеличены до размера горошин, чувствительны при пальпации.
• АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
• В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
• Лицо одутловато, гиперемировано, умеренная гиперемия конъюнктив.
• На коже правой щеки — сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с мутным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер. Сыпь сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, боль приступообразная, усиливающаяся в ночные часы.
• Периферические лимфоузлы (околоушные, поднижнечелюстные) увеличены до размера горошин, чувствительны при пальпации.
• АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 78 уд. в мин.
• В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
• В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №131
Больной К. 36 лет обратился в поликлинику по месту жительства 22.01.2018г.
Жалобы
• на приступообразную боль в межреберной области спины справа, температуру до 37, 5°С, наличие элементов сыпи.
Анамнез заболевания
• С 20.01. беспокоит постоянная боль справа, в межреберной области спины, усиливающаяся при движении и трении одеждой. Самостоятельно применил эмульсию диклофенака местно. Вечером отметил познабливание, подъем температуры до 37,2°С, появление жжения и покраснения между 8 и 9 ребром справа.
• Утром 21.01. были обнаружены первые элементы мелкой сыпи, которую расценил как аллергическую реакцию. Боль в спине усилилась. Вечером на месте элементов сыпи сформировались пузырьки.
• Утром 21.01. были обнаружены первые элементы мелкой сыпи, которую расценил как аллергическую реакцию. Боль в спине усилилась. Вечером на месте элементов сыпи сформировались пузырьки.
Анамнез жизни
• Строитель, последнее время работает на улице
• Проживает в отдельной квартире с семьей.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: курение, алкоголь умеренно.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
• Проживает в отдельной квартире с семьей.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: курение, алкоголь умеренно.
• Парентеральный анамнез не отягощен.
Объективный статус
• Температура тела 37,4 °С.
• Склеры и кожа вне очага обычной окраски.
• Язык влажный без налета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
• Печень и селезенка не увеличены.
• Физиологические отправления соответствуют норме.
• АД – 125/70 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• На спине между 8 и 9 ребром по ходу нервного окончания, умеренно отечная красноватая экзантема, на фоне которой регистрируются мелкие папулезно-везикулезные элементы сыпи в виде гроздьев, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Часть элементов вскрыта, отделяемое серозное.
• Склеры и кожа вне очага обычной окраски.
• Язык влажный без налета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
• Печень и селезенка не увеличены.
• Физиологические отправления соответствуют норме.
• АД – 125/70 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• На спине между 8 и 9 ребром по ходу нервного окончания, умеренно отечная красноватая экзантема, на фоне которой регистрируются мелкие папулезно-везикулезные элементы сыпи в виде гроздьев, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Часть элементов вскрыта, отделяемое серозное.
Ситуационная задача №132
Больной Н. 38 лет обратился в поликлинику по месту жительства на 5-й день болезни.
Жалобы
• на кожные высыпания в области груди, сопровождающиеся болевым синдромом, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
• Заболел остро с озноба, повышения температуры тела до 37,5°С, головной боли, слабости.
• Далее стал отмечать появление чувства онемения и покалывания в области грудной клетки слева.
• Самостоятельно принимал парацетамолсодержащие препараты (Терафлю), с незначительным эффектом.
• На 3-й день болезни температура тела нормализовалась, появилась сыпь на коже груди слева, сопровождающаяся появлением боли в этой области, усиливающейся в ночные часы, сенсорными нарушениями в зоне высыпаний в виде расстройства чувствительности, увеличились аксиллярные лимфатические узлы.
• Далее стал отмечать появление чувства онемения и покалывания в области грудной клетки слева.
• Самостоятельно принимал парацетамолсодержащие препараты (Терафлю), с незначительным эффектом.
• На 3-й день болезни температура тела нормализовалась, появилась сыпь на коже груди слева, сопровождающаяся появлением боли в этой области, усиливающейся в ночные часы, сенсорными нарушениями в зоне высыпаний в виде расстройства чувствительности, увеличились аксиллярные лимфатические узлы.
Анамнез жизни
• Работает специалистом в IT-компании.
• Проживает один в отдельной собственной квартире.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался «как все» в школе и в институте). От гриппа прививки не делал.
• Проживает один в отдельной собственной квартире.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался «как все» в школе и в институте). От гриппа прививки не делал.
Объективный статус
• Температура тела 36,8°С.
• На коже груди слева — сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с мутным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер. Сыпь сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, боль приступообразная, усиливающаяся в ночные часы, сенсорными нарушениями в зоне высыпаний в виде расстройства чувствительности.
• Периферические лимфоузлы (аксиллярные) увеличены до размера горошин, умеренно болезненны при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, везикулезных высыпаний не обнаружено.
• АД – 120 и 80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
• Признаков поражения ЦНС и менингеальной симптоматики не выявлено.
• На коже груди слева — сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с мутным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отёчном основании. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер. Сыпь сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, боль приступообразная, усиливающаяся в ночные часы, сенсорными нарушениями в зоне высыпаний в виде расстройства чувствительности.
• Периферические лимфоузлы (аксиллярные) увеличены до размера горошин, умеренно болезненны при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, везикулезных высыпаний не обнаружено.
• АД – 120 и 80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
• Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
• Признаков поражения ЦНС и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №133
Вызов врача на дом к пациенту 20 лет на 3-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, рвоту, боли в животе, более выраженные в правой половине, боли в суставах.
Анамнез заболевания
• Заболел остро с озноба, повышения температуры тела до 39,3°С, головной боли, болей в животе, более выраженных в правой половине, жидкого стула.
• На 3-й день болезни беспокоили боли в суставах, рвота 2-3 раза в сутки, боли в животе усилились, локализовались в правой подвздошной области. Стул нормализовался.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол), энтеросорбенты (энтеросгель) и спазмолитики (но-шпу) — без эффекта.
• На 3-й день болезни беспокоили боли в суставах, рвота 2-3 раза в сутки, боли в животе усилились, локализовались в правой подвздошной области. Стул нормализовался.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол), энтеросорбенты (энтеросгель) и спазмолитики (но-шпу) — без эффекта.
Анамнез жизни
• Студент дневного отделения ВУЗа
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался в школе).
• Эпид. анамнез: в течение последнего месяца 2 раза работал на овощной базе; ежедневно употребляет в пищу салаты, приготовленные из моркови, капусты, листовых овощей.
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался в школе).
• Эпид. анамнез: в течение последнего месяца 2 раза работал на овощной базе; ежедневно употребляет в пищу салаты, приготовленные из моркови, капусты, листовых овощей.
Объективный статус
• Температура тела 39,1°С.
• Лицо одутловато, гиперемировано, веки припухшие, выраженная гиперемия конъюнктив.
• Кисти и стопы гиперемированы, отечные.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, подчелюстные) увеличены до размера горошин, незначительно болезненные при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы.
• Язык обложен белым налетом, кончик языка ярко красный.
• АД – 110/65 мм.рт.ст, ЧСС – 116 уд. в мин.
• В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.
• Живот мягкий, напряженный и болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга.
• Диурез не нарушен, моча обычного цвета.
• Стул оформленный.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Лицо одутловато, гиперемировано, веки припухшие, выраженная гиперемия конъюнктив.
• Кисти и стопы гиперемированы, отечные.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, подчелюстные) увеличены до размера горошин, незначительно болезненные при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы.
• Язык обложен белым налетом, кончик языка ярко красный.
• АД – 110/65 мм.рт.ст, ЧСС – 116 уд. в мин.
• В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.
• Живот мягкий, напряженный и болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга.
• Диурез не нарушен, моча обычного цвета.
• Стул оформленный.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №134
Вызов врача на дом к пациенту 19 лет на 2-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, слабость, головную боль, озноб, боль в горле при глотании, снижение аппетита, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в день, боль в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания
• Заболел остро с озноба, повышение температуры тела до 38,3°С, головной боли, слабости, заложенности носа, боли в горле при глотании.
• Далее стал раздражать яркий свет, слезились глаза, появилось ощущения «песка» в глазах, беспокоили ноющая боль в животе и жидкий стул.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) и энтеросорбенты (смекту) с кратковременным эффектом.
• На 2-й день болезни температура тела повысилась до 39,1°С, появилась мелкоточечная сыпь на боковых поверхностях туловища, на сгибательных поверхностях конечностей с концентрацией вокруг суставов.
• Далее стал раздражать яркий свет, слезились глаза, появилось ощущения «песка» в глазах, беспокоили ноющая боль в животе и жидкий стул.
• Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие (парацетамол) и энтеросорбенты (смекту) с кратковременным эффектом.
• На 2-й день болезни температура тела повысилась до 39,1°С, появилась мелкоточечная сыпь на боковых поверхностях туловища, на сгибательных поверхностях конечностей с концентрацией вокруг суставов.
Анамнез жизни
• Студент дневного отделения сельскохозяйственного ВУЗа
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался в школе и в институте).
• Эпид. анамнез: в течение последнего месяца несколько раз работал в теплице (на практике)
• Проживает в отдельной квартире с родителями.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациента прививался в школе и в институте).
• Эпид. анамнез: в течение последнего месяца несколько раз работал в теплице (на практике)
Объективный статус
• Температура тела 39,1°С.
• Лицо одутловато, гиперемировано, веки припухшие, выраженная гиперемия конъюнктив.
• На коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь на фоне гиперемии, более обильная в области отечных кистей и стоп.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, подчелюстные) увеличены до размера горошин, незначительно болезненные при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы.
• Язык обложен белым налетом, кончик языка ярко красный.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 106 уд. в мин.
• В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.
• Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
• Диурез не нарушен, моча обычного цвета.
• Стул жидкий, без патологических примесей.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• Лицо одутловато, гиперемировано, веки припухшие, выраженная гиперемия конъюнктив.
• На коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь на фоне гиперемии, более обильная в области отечных кистей и стоп.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, подчелюстные) увеличены до размера горошин, незначительно болезненные при пальпации.
• Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы.
• Язык обложен белым налетом, кончик языка ярко красный.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 106 уд. в мин.
• В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.
• Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги.
• Диурез не нарушен, моча обычного цвета.
• Стул жидкий, без патологических примесей.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №135
Вызов врача на дом к пациентке 65 лет
Жалобы
• на повышение температуры тела, слабость, головную боль, покраснение левой половины лица, чувство жжения и распирания в ней.
Анамнез заболевания
• Заболела вечером остро с озноба, повышение температуры тела до 38,2°С, головной боли, слабости.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом.
• Утром заметила отек и покраснение в области щек и носа
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) с кратковременным эффектом.
• Утром заметила отек и покраснение в области щек и носа
Анамнез жизни
• Пенсионерка.
• Проживает в отдельной квартире с дочерью и внуком.
• Данным заболеванием болеет первый раз.
• Вредные привычки: отрицает.
• За несколько дней до заболевания пациента перенесла ОРВИ, после которого на слизистой носа оставались корочки и трещинки
• Проживает в отдельной квартире с дочерью и внуком.
• Данным заболеванием болеет первый раз.
• Вредные привычки: отрицает.
• За несколько дней до заболевания пациента перенесла ОРВИ, после которого на слизистой носа оставались корочки и трещинки
Перенесенные заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст. (принимает «эналаприл»), желчекаменная болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей, ожирение II степени, сахарный диабет отрицает (однако, имеет дома глюкометр: натощак глюкоза крови 7,3-7,8)
Объективный статус
• Температура тела 38,2°С.
• В области щек и носа яркая эритема с четкими неровными контурами в виде зубцов. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации, имеются мелкие геморрагии, отек лица.
• Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.
• АД – 140/80 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• В области щек и носа яркая эритема с четкими неровными контурами в виде зубцов. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации, имеются мелкие геморрагии, отек лица.
• Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации.
• АД – 140/80 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №136
Вызов врача на дом к пациентке 64 лет на 4-й день болезни
Жалобы
• на высокую температуры тела, слабость, озноб, отек, покраснение, боль и появление пузырей в области левой голени.
Анамнез заболевания
• Заболевание началось днем остро с озноба, повышения температуры тела до 39,1°С, слабости, пропал аппетит, вечером заметила небольшой отек и покраснение в нижней трети левой голени.
• На 2-й день болезни сохранялась высокая температура — 39,2°С, отек, яркое покраснение в области левой голени усилились, появилось жжение.
• На 3-й день болезни сохранялись высокая температура — 39,3°, слабость, отек, боль и покраснение левой голени, появились пузыри.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) без эффекта.
• Аналогичные заболевания на этой же ноге перенесла два раза за текущий год, последний раз — три месяца назад.
• На 2-й день болезни сохранялась высокая температура — 39,2°С, отек, яркое покраснение в области левой голени усилились, появилось жжение.
• На 3-й день болезни сохранялись высокая температура — 39,3°, слабость, отек, боль и покраснение левой голени, появились пузыри.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) без эффекта.
• Аналогичные заболевания на этой же ноге перенесла два раза за текущий год, последний раз — три месяца назад.
Анамнез жизни
• Пенсионерка
• Проживает в отдельной квартире вместе с мужем.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, ангины, хронический отит, тонзилэктомия. Перелом левой голени 20 лет назад.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась в школе). Делала прививку от гриппа.
• Проживает в отдельной квартире вместе с мужем.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, ангины, хронический отит, тонзилэктомия. Перелом левой голени 20 лет назад.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась в школе). Делала прививку от гриппа.
Объективный статус
• Температура тела 38,6°С.
• В области левой голени выраженный отек, яркое покраснение горячее на ощупь, геморрагии, крупные буллы с серозно-геморрагическим содержимым. Паховые лимфоузлы слева увеличены, болезненны при пальпации.
• Кожа туловища, остальных конечностей — обычной окраски.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, правосторонние паховые) не увеличены, безболезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки розовая.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 110 уд. в мин.
• В легких хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• В области левой голени выраженный отек, яркое покраснение горячее на ощупь, геморрагии, крупные буллы с серозно-геморрагическим содержимым. Паховые лимфоузлы слева увеличены, болезненны при пальпации.
• Кожа туловища, остальных конечностей — обычной окраски.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, правосторонние паховые) не увеличены, безболезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки розовая.
• АД – 110/70 мм.рт.ст, ЧСС – 110 уд. в мин.
• В легких хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №137
Вызов врача на дом к пациентке 58 лет на 3-й день болезни
Жалобы
• на повышение температуры тела, слабость, головную боль, покраснение левой голени, чувство жжения и распирания в ней, появление пузырей.
Анамнез заболевания
• Заболела остро: слабость, потрясающий озноб, подъём температуры тела до 38,6°С. Начала самостоятельно принимать жаропонижающие, обезболивающие препараты, без видимого эффекта.
• На вторые сутки заболевания появились тянущие боли в левой паховой области, покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно полуспиртовые компрессы.
• На третьи сутки на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, появление пузырей, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.
• На вторые сутки заболевания появились тянущие боли в левой паховой области, покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно полуспиртовые компрессы.
• На третьи сутки на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, появление пузырей, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.
Анамнез жизни
• Пенсионерка.
• Проживает в отдельной квартире с мужем, дочерью и внуком.
• Похожим заболеванием болеет второй раз. Первый раз – 3 года назад на этой же конечности. Лечилась самостоятельно.
• Вредные привычки: отрицает.
• За день до заболевания пациента долго простояла на балконе (ждала внука), «промерзла».
• Проживает в отдельной квартире с мужем, дочерью и внуком.
• Похожим заболеванием болеет второй раз. Первый раз – 3 года назад на этой же конечности. Лечилась самостоятельно.
• Вредные привычки: отрицает.
• За день до заболевания пациента долго простояла на балконе (ждала внука), «промерзла».
Объективный статус
• Температура тела 38,7°С.
• В области левой голени яркая эритема. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации, отек голени. В области эритемы определяются геморрагии, местами сливные, два крупных пузыря с серозно-геморрагическим содержимым и мелкие, плоские пузыри. На стопе заживающая ранка. Онихомикоз стоп.
• Паховые лимфоузлы слева увеличены и болезненны при пальпации.
• АД – 130/70 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• В области левой голени яркая эритема. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненна при пальпации, отек голени. В области эритемы определяются геморрагии, местами сливные, два крупных пузыря с серозно-геморрагическим содержимым и мелкие, плоские пузыри. На стопе заживающая ранка. Онихомикоз стоп.
• Паховые лимфоузлы слева увеличены и болезненны при пальпации.
• АД – 130/70 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.
• В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №138
26.02. врач-терапевт участковый прибыл на вызов к пациентке 53-х лет на 3-ий день болезни.
Жалобы
• на повышение температуры тела, озноб, общую слабость, покраснение, отёк, в области левой нижней конечности, боли в ней при движениях и при ходьбе.
Анамнез заболевания
• Ухудшение самочувствия с 24.02.: слабость, потрясающий озноб, подъём температуры тела до 39,0°С. Начала самостоятельно принимать жаропонижающие, обезболивающие препараты.
25.02.: появились покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно мази троксевазин, левомеколь, спиртовые компрессы.
26.02.2018: на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.
25.02.: появились покраснение, отёк, чувство распирания и жжения в области левой голени. Использовала местно мази троксевазин, левомеколь, спиртовые компрессы.
26.02.2018: на фоне сохраняющейся лихорадки с ознобом отметила увеличение очага в размерах и его яркости, болей в левой нижней конечности при движениях и при ходьбе.
Анамнез жизни
• Повар.
• Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина — в детстве, артериальная гипертензия II, хронический бронхит, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает с семьёй (муж, сын, жена сына, внуки) в отдельной квартире.
• Эпиданамнез: Работа связана с постоянной повышенной статической физической нагрузкой, микротравматизацией кожных покровов, резкой сменой температуры воздуха.
• Покраснение и отёк левой голени на фоне подъёма температуры тела до 37.5° – 38.0°С отмечались также в декабре предыдущего года (3 месяца назад), лечилась амбулаторно, принимала азитромицин по схеме, ортофен, местно использовала троксевазин. После выздоровления приступила к работе.
• Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, скарлатина — в детстве, артериальная гипертензия II, хронический бронхит, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Проживает с семьёй (муж, сын, жена сына, внуки) в отдельной квартире.
• Эпиданамнез: Работа связана с постоянной повышенной статической физической нагрузкой, микротравматизацией кожных покровов, резкой сменой температуры воздуха.
• Покраснение и отёк левой голени на фоне подъёма температуры тела до 37.5° – 38.0°С отмечались также в декабре предыдущего года (3 месяца назад), лечилась амбулаторно, принимала азитромицин по схеме, ортофен, местно использовала троксевазин. После выздоровления приступила к работе.
Объективный статус
• Температура тела 38,7°С. Положение активное. Сознание ясное, контактна, ориентирована, адекватна.
• В области левой голени яркая горячая на ощупь эритема, отёк. Кожа инфильтрирована, лоснится. Очаг болезненный при пальпации. Булл, геморрагий нет. Кожные покровы вне очага физиологической окраски.
• Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не увеличены.
• Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Микоз стоп.
• Дыхание носом свободное, выделений из носа нет.
• Слизистая оболочка ротоглотки физиологической окраски. Миндалины не увеличены.
• В легких жёсткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 17 в минуту.
• АД-140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца, приглушены, ритмичны, ЧСС – 102 удара в минуту.
• Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика активная. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
• В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
• В области левой голени яркая горячая на ощупь эритема, отёк. Кожа инфильтрирована, лоснится. Очаг болезненный при пальпации. Булл, геморрагий нет. Кожные покровы вне очага физиологической окраски.
• Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не увеличены.
• Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Микоз стоп.
• Дыхание носом свободное, выделений из носа нет.
• Слизистая оболочка ротоглотки физиологической окраски. Миндалины не увеличены.
• В легких жёсткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 17 в минуту.
• АД-140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца, приглушены, ритмичны, ЧСС – 102 удара в минуту.
• Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика активная. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
• В сознании. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №139
Вызов врача на дом к пациентке 72 лет на 2-й день болезни
Жалобы
• на озноб, повышение температуры тела, слабость, головную боль, отек, покраснение и жжение лица.
Анамнез заболевания
• Заболела утром остро с озноба, повышение температуры тела до 38,8°С, головной боли, слабости. Вечером заметила красное пятно в области левой щеки.
• На 2-й день болезни сохранялась высокая температура, появились отек, яркое покраснение и жжение в области левой половины лица, сужение глазной щели.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) без эффекта.
• На 2-й день болезни сохранялась высокая температура, появились отек, яркое покраснение и жжение в области левой половины лица, сужение глазной щели.
• Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие (парацетамол) без эффекта.
Анамнез жизни
• Пенсионерка
• Проживает в отдельной квартир вместе с мужем.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, в том числе скарлатина, ангины, хронический гайморит, аппендэктомия.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась в школе). Делала прививку от гриппа.
• Проживает в отдельной квартир вместе с мужем.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, в том числе скарлатина, ангины, хронический гайморит, аппендэктомия.
• Вредные привычки: отрицает.
• Прививочный анамнез не помнит (со слов пациентки прививалась в школе). Делала прививку от гриппа.
Объективный статус
• Температура тела 39,0°С.
• В области левой половины лица выраженный отек, яркое покраснение с четкими, неровными контурами, горячее на ощупь. Геморрагий и булл нет. Левая глазная щель сужена. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
• Кожа туловища, конечностей обычной окраски.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки розовая, миндалины не увеличены, налетов нет.
• АД – 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 104 уд. в мин.
• В легких хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
• В области левой половины лица выраженный отек, яркое покраснение с четкими, неровными контурами, горячее на ощупь. Геморрагий и булл нет. Левая глазная щель сужена. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
• Кожа туловища, конечностей обычной окраски.
• Периферические лимфоузлы (заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные при пальпации.
• Слизистая ротоглотки розовая, миндалины не увеличены, налетов нет.
• АД – 130/80 мм.рт.ст, ЧСС – 104 уд. в мин.
• В легких хрипов нет.
• Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
• Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №140
На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.
Жалобы
• На эпизод внезапно развившегося удушья, потемнения в глазах и последующей потери сознания, после чего появилась одышка при привычных нагрузках
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Эпизод удушья и потери сознания развился на фоне привычной дневной активности. За неделю до возникновения жалоб пациент занимался в спортивном зале со штангой (непривычная для него нагрузка)
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает автослесарем.
• Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Работает автослесарем.
• Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, вес — 84 кг, рост – 187 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 24,7 кг/м^2^, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №141
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.
Жалобы
на
• быструю утомляемость, сонливость, снижение памяти,
• сухость кожи,
• выпадение волос на голове.
Анамнез заболевания
• В течение года беспокоит утомляемость, сонливость, снижение памяти.
• В течение месяца отмечает сухость кожных покровов, выпадение волос.
• В течение месяца отмечает сухость кожных покровов, выпадение волос.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Работает менеджером.
• Перенесённые заболевания: детские инфекции.
• Беременности – 2, роды – 2.
• Наследственность: не отягощена.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
• Работает менеджером.
• Перенесённые заболевания: детские инфекции.
• Беременности – 2, роды – 2.
• Наследственность: не отягощена.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 166 см, масса тела – 63 кг, индекс массы тела – 22,5 кг/м^2^, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы обычной окраски, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечаются плотные отеки голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 50 в минуту. АД – 120/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, пальпируется узловое образование в левой доле. Глазные симптомы отрицательные.
Ситуационная задача №142
На приеме пациентка 21 года.
Жалобы
на
* слабость, плохой аппетит,
* похудание,
* головокружение.
Анамнез заболевания
* Пациентка затрудняется сказать, когда появилась слабость, снизился аппетит.
* В течение последнего месяца похудела на 4 кг, появилось головокружение, особенно выраженное при перемене положения тела.
* 2 месяца назад обращалась к врачу-психиатру с жалобами на плохое настроение, был назначен антидепрессант агомелатин 25 мг в сутки. В связи с отсутствием положительного эффекта самостоятельно отменила лечение 3 недели назад.
* В течение последнего месяца похудела на 4 кг, появилось головокружение, особенно выраженное при перемене положения тела.
* 2 месяца назад обращалась к врачу-психиатру с жалобами на плохое настроение, был назначен антидепрессант агомелатин 25 мг в сутки. В связи с отсутствием положительного эффекта самостоятельно отменила лечение 3 недели назад.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Является студенткой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Менструации регулярные, средней обильности, безболезненные.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, принимает левотироксин натрия около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Является студенткой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Менструации регулярные, средней обильности, безболезненные.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, принимает левотироксин натрия около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сниженного питания, рост – 172 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 18,7 кг/м^2^, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы оттенка легкого загара, влажные, кожные складки и слизистая оболочка полости рта гиперпигментированы, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Лобковое оволосение по женскому типу, скудное. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации не увеличена, безболезненная, узловые образования не пальпируются, подвижная при глотании.
Ситуационная задача №143
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 38 лет.
Жалобы
на
* на периодически беспокоящую сухость во рту,
* кожный зуд,
* мелькание «мушек» перед глазами.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и кожный зуд.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* В 16 лет установлен диагноз «сахарный диабет 1 типа», получает инсулин гларгин 32 Ед в сутки, инсулин аспарт по 8-10 Ед на основные приемы пищи, самоконтроль гликемии нерегулярный, последний визит к врачу-эндокринологу более года назад.
* Перенесённые заболевания и операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 1, роды –1 (масса тела ребенка при рождении – 3800 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством легкоусваиваемых углеводов, подсчет ХЕ не проводит.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* В 16 лет установлен диагноз «сахарный диабет 1 типа», получает инсулин гларгин 32 Ед в сутки, инсулин аспарт по 8-10 Ед на основные приемы пищи, самоконтроль гликемии нерегулярный, последний визит к врачу-эндокринологу более года назад.
* Перенесённые заболевания и операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 1, роды –1 (масса тела ребенка при рождении – 3800 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством легкоусваиваемых углеводов, подсчет ХЕ не проводит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 174 см, масса тела – 51 кг, индекс массы тела – 16,8 кг/м^2^, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Осмотр нижних конечностей: кожа чистая, сухая, пульсация на артериях стопы сохранена с обеих сторон, чувствительность не снижена.
Ситуационная задача №144
На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 72 лет.
Жалобы
на
* отеки на ногах,
* одышку при обычной физической нагрузке,
* на сухость во рту.
Анамнез заболевания
* Несколько месяцев назад появилась одышка при ходьбе в обычном темпе, тогда же заметила отеки на ногах в области лодыжек.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия в 42 года), периодически повышение артериального давления, максимально до 175 и 105 мм.рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Наследственность: у отца сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет конфеты, торты, хлебобулочные изделия.
* Пенсионерка.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия в 42 года), периодически повышение артериального давления, максимально до 175 и 105 мм.рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Наследственность: у отца сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет конфеты, торты, хлебобулочные изделия.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 76 кг, индекс массы тела – 28,1 кг/м^2^, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, плотные отёки голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 158/98 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №145
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 58 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и жажда.
* К врачу с подобными жалобами обратилась впервые.
* К врачу с подобными жалобами обратилась впервые.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медсестрой.
* В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 5 кг.
* 6 лет назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., назначен Валсартан в дозе 180 мг).
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 2, роды – 2 (вес детей при рождении 3500 г и 4100 г).
* Наследственность: у матери мерцательная тахиаритмия, ишемический инсульт в 63 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Часто употребляет конфеты и газированные напитки.
* Работает медсестрой.
* В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 5 кг.
* 6 лет назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., назначен Валсартан в дозе 180 мг).
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 2, роды – 2 (вес детей при рождении 3500 г и 4100 г).
* Наследственность: у матери мерцательная тахиаритмия, ишемический инсульт в 63 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Часто употребляет конфеты и газированные напитки.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 167 см, масса тела – 71 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м^2^, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 74 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №146
На приём к врачу-терапевту участковому пришел пациент 49 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду.
Анамнез заболевания
* Около 3-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем.
* Перенесённые заболевания: в течение 2-х лет в связи с повышением артериального давления самостоятельно стал принимать индапамид 2,5 мг в сутки, на этом фоне периодически при самоконтроле отмечает повышение артериального давления, максимально до 145 и 100 мм рт.ст.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в 59 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Питается нерегулярно, употребляет сладкие газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.
* Работает водителем.
* Перенесённые заболевания: в течение 2-х лет в связи с повышением артериального давления самостоятельно стал принимать индапамид 2,5 мг в сутки, на этом фоне периодически при самоконтроле отмечает повышение артериального давления, максимально до 145 и 100 мм рт.ст.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в 59 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Питается нерегулярно, употребляет сладкие газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 184 см, масса тела – 93 кг, индекс массы тела – 27,4 кг/м^2^, температура тела – 36,2°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 150/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №147
К врачу-терапевту участковому обратился пациент 50 лет.
Жалобы
на
* периодически беспокоящую сухость во рту,
* онемение и жжение в стопах.
Анамнез заболевания
* в течение полугода беспокоят онемение и жжение в стопах,
* накануне обращения появилась боль в правой ноге при ходьбе более 300 м.
* накануне обращения появилась боль в правой ноге при ходьбе более 300 м.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает строителем.
* Около 3 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2000 мг в сутки, алоглиптин 25 мг в сутки). Мониторинг гликированного гемоглобина и биохимического анализа крови проводился более года назад.
* Около года отмечается повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Наследственность: у деда сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
* Работает строителем.
* Около 3 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2000 мг в сутки, алоглиптин 25 мг в сутки). Мониторинг гликированного гемоглобина и биохимического анализа крови проводился более года назад.
* Около года отмечается повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Наследственность: у деда сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 177 см, масса тела – 105 кг, индекс массы тела – 33,5 кг/м^2^, температура тела – 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 165/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Кожные покровы правой стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация тыльной артерии правой стопы снижена. На дистальной фаланге безымянного пальца правой стопы язвенный дефект 0,5×0,5 см без гнойного отделяемого, без эритемы. Снижена тактильная и болевая чувствительность правой стопы. ЛПИ-0,8.
Ситуационная задача №148
На приём к врачу-терапевту участковому пришла пациентка 42 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду,
* частое мочеиспускание.
Анамнез заболевания
В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает воспитателем в детском саду.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия 16 лет назад.
* Беременности – 3, роды – 3 (масса тела детей при рождении 3400 г, 3600 и 4700 г).
* Наследственность: у матери – сахарный диабет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет мучные и кондитерские изделия, сладкие газированные напитки.
* Работает воспитателем в детском саду.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия 16 лет назад.
* Беременности – 3, роды – 3 (масса тела детей при рождении 3400 г, 3600 и 4700 г).
* Наследственность: у матери – сахарный диабет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет мучные и кондитерские изделия, сладкие газированные напитки.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 168 см, масса тела – 79 кг, индекс массы тела – 28,2 кг/м^2^, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 125/88 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №149
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 53 лет.
Жалобы
на
* на периодически беспокоящую сухость во рту,
* кожный зуд,
* мелькание «мушек» перед глазами.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и кожный зуд.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* Около 2 лет установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., назначен лозартан в дозе 100 мг).
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Беременности – 1, роды – 1 (масса тела ребенка при рождении – 4200 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* Около 2 лет установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., назначен лозартан в дозе 100 мг).
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Беременности – 1, роды – 1 (масса тела ребенка при рождении – 4200 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 164 см, масса тела – 98 кг, индекс массы тела – 36,5 кг/м^2^, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №150
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 56 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду,
* избыточный вес.
Анамнез заболевания
* В течение 3 лет отмечает увеличение массы тела на 10 кг.
* Неоднократно пыталась соблюдать диету с целью снижения массы тела без эффекта.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда.
* Неоднократно пыталась соблюдать диету с целью снижения массы тела без эффекта.
* В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия 2 года назад), гестационный сахарный диабет, периодически повышение артериального давления, максимально до 165 и 100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Беременности – 2, роды – 2 (масса тела детей при рождении 3400 г и 4200 г).
* Наследственность: у матери – инфаркт миокарда в 64 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебобулочные изделия, шоколад, газированные напитки, жареные и копченые мясные продукты.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия 2 года назад), гестационный сахарный диабет, периодически повышение артериального давления, максимально до 165 и 100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает.
* Беременности – 2, роды – 2 (масса тела детей при рождении 3400 г и 4200 г).
* Наследственность: у матери – инфаркт миокарда в 64 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебобулочные изделия, шоколад, газированные напитки, жареные и копченые мясные продукты.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 83 кг, индекс массы тела – 30,9 кг/м^2^, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 146/88 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №151
На приёме у врача-терапевта участкового пациент 43 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,;
* жажду;
* избыточный вес.
Анамнез заболевания
Около 3-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, с подросткового возраста имеет избыточную массу тела.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает системным администратором.
* Перенесённые заболевания: 2 года назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления максимально до 175 и 105 мм рт.ст.), получает эналаприл 10 мг в сутки.
* Наследственность: у отца – ожирение и сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, любит и часто употребляет фастфуд.
* Работает системным администратором.
* Перенесённые заболевания: 2 года назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления максимально до 175 и 105 мм рт.ст.), получает эналаприл 10 мг в сутки.
* Наследственность: у отца – ожирение и сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, любит и часто употребляет фастфуд.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 176 см, масса тела – 113 кг, индекс массы тела – 36,5 кг/м^2^, температура тела – 36,3°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 128/98 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №152
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 27 лет.
Жалобы
на
* похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон;
* сердцебиение,
* потливость,
* ломкость ногтей,
* слезотечение, покраснение глаз.
Анамнез заболевания
* В течение трех месяцев после сильного психо-эмоционального стресса стала отмечать сердцебиение, повышение аппетита, ломкость ногтей, снижение веса, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздраженной, появились слезотечение и инъекция склер, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает учителем.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, принимает левотироксин около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Работает учителем.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: у матери аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, принимает левотироксин около 10 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 168 см, масса тела – 59 кг, индекс массы тела – 21 кг/м^2^, температура тела – 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 110 в минуту. АД – 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, деформирует ее, при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU отек век, умеренная гиперемия конъюнктивы, экзофтальм, ретракция верхнего века – 1 мм, положительный симптом Грефе.
Ситуационная задача №153
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 39 лет.
Жалобы
на
* головные боли,
* слабость.
Анамнез заболевания
* Около года назад было выявлено повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., в качестве гипотензивной терапии получает эналаприл 10 мг в сутки.
* В течение 2 лет наблюдается у врача-гинеколога с олигоменореей.
* 3 месяца назад появилась и стала нарастать мышечная слабость в ногах.
* В течение года поправилась на 8 кг.
* В течение 2 лет наблюдается у врача-гинеколога с олигоменореей.
* 3 месяца назад появилась и стала нарастать мышечная слабость в ногах.
* В течение года поправилась на 8 кг.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает преподавателем.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Менструации нерегулярные (менструальный цикл от 28 до 45 дней), скудные, безболезненные.
* Беременностей 2 (в 29 и 36 лет, наступили самостоятельно, протекали без угрозы прерывания, роды в срок).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает преподавателем.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Менструации нерегулярные (менструальный цикл от 28 до 45 дней), скудные, безболезненные.
* Беременностей 2 (в 29 и 36 лет, наступили самостоятельно, протекали без угрозы прерывания, роды в срок).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, распределение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу, рост – 165 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 26,7 кг/м^2^, температура тела – 36,8°C. Лицо лунообразное, рубеоз щек. Кожные покровы: на лице, спине, груди – элементы пиодермии, на боковых поверхностях брюшной стенки, в поясничной области – бордовые стрии до 2 см в ширину, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту. АД – 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации безболезненная, не увеличена, подвижная при глотании, узловые образования не пальпируются. Глазных симптомов нет.
Ситуационная задача №154
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 34 лет
Жалобы
* боль при глотании
* боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в околоушную область, шею, затылок
* сердцебиение
* потливость
* повышение температуры тела до 38,2 °С
* боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в околоушную область, шею, затылок
* сердцебиение
* потливость
* повышение температуры тела до 38,2 °С
Анамнез заболевания
* 4 недели назад заболела гриппом (диагноз подтвержден лабораторно), была лихорадка до 39° С, слабость, на 3-и сутки начался ринит. Через неделю от начала заболевания чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла, была выписана на работу. Накануне визита к терапевту стала отмечать боль по передней поверхности шеи, иррадиирующую в околоушную область и затылок, боль при глотании, сердцебиение, потливость.
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов и повышением температуры тела до 38,2° С пришла на прием к участковому врачу-терапевту
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов и повышением температуры тела до 38,2° С пришла на прием к участковому врачу-терапевту
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает преподавателем в ВУЗе.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 2, роды – 2.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает преподавателем в ВУЗе.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 2, роды – 2.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21,5 кг/м^2^, t тела 38,4°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, при пальпации плотная, резко болезненная, кожные покровы шеи обычной окраски, гиперемии нет. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Тремор рук. Глазные симптомы — положительный симптом Грефе.
Ситуационная задача №155
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 57 лет.
Жалобы
на
* похудание,
* плохой сон, раздражительность,
* сердцебиение,
* потливость.
Анамнез заболевания
* В течение полугода похудела на 4 кг, появились сердцебиение, потливость, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздражительной.
* В анамнезе – узловой зоб в течение 15 лет, проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (заключение: коллоидный зоб), лечение не получала.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
* В анамнезе – узловой зоб в течение 15 лет, проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (заключение: коллоидный зоб), лечение не получала.
* В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к врачу-терапевту участковому.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия в 12 лет.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия в 12 лет.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 172 см, масса тела – 61 кг, индекс массы тела – 20,3 кг/м^2^, температура тела – 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 96 в минуту. АД – 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании, в правой доле пальпируется узловое образование. Положительные симптомы Кохера, Грефе.
Ситуационная задача №156
На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет.
Жалобы
* На одышку при минимальной физической нагрузке, ощущения неритмичного учащенного сердцебиения, отеки нижних конечностей
Анамнез заболевания
* К врачу не обращался
* В течение последних 2х месяцев стали беспокоить перебои в работе сердца, появилась одышка и отеки нижних конечностей
* В течение последних 2х месяцев стали беспокоить перебои в работе сердца, появилась одышка и отеки нижних конечностей
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад, более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: анальгин — крапивница.
* Вредные привычки: отрицает.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: холецистэктомия 5 лет назад, более 12 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., регулярно принимает Престариум 5 мг утром и Амлодипин 5 мг вечером.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: анальгин — крапивница.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёки нижних конечностей до средней трети голеней. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 90-115 в минуту. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №157
На прием в поликлинику обратился мужчина 36 лет
Жалобы
* На постоянное повышение артериального давления, максимально до 180/100 мм рт.ст., адаптирован к 150/90 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, покраснением лица.
* На спонтанно возникающее ощущение жжения, покалывания, ползания мурашек в области верхних и нижних конечностей.
* На ощущение недомогания, слабости.
* Учащенное мочеиспускание, преимущественно в ночные часы.
* На спонтанно возникающее ощущение жжения, покалывания, ползания мурашек в области верхних и нижних конечностей.
* На ощущение недомогания, слабости.
* Учащенное мочеиспускание, преимущественно в ночные часы.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит около полугода, впервые было выявлено случайно, при прохождении диспансеризации. Периодически возникавшие головные боли с гипертонией не связывал, однако в дальнейшем при самостоятельном измерении АД прослеживалась четкая взаимосвязь с повышением САД более 170 мм рт.ст. Точное время возникновения симптоматики парестезий и слабости указать не может, однако отмечает, что за последние три месяца произошло значительное снижение трудоспособности.
В связи с этим обратился на консультацию к терапевту поликлиники. +
До обращения постоянную гипотензивную терапию не получал, при повышении артериального давления, сопровождавшемся головной, болью самостоятельно принимал капотен 25 мг под язык с умеренным положительным эффектом.
На руках у пациента имеются данные общего анализа крови (без отклонений) и биохимического анализа крови (обращает на себя внимание снижение уровня калия крови до 2.5 млмоль/л).
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает врачом-травматологом в травмпункте.
* Перенесённые заболевания, операции: отрицает.
* Наследственность: отец умер от инсульта в возрасте 37 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 20 лет, выкуривает до 10 сигарет в день
* Работает врачом-травматологом в травмпункте.
* Перенесённые заболевания, операции: отрицает.
* Наследственность: отец умер от инсульта в возрасте 37 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 20 лет, выкуривает до 10 сигарет в день
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 1,82 м, вес 82 кг, индекс массы тела 24.76 кг/м^2^, t тела 36.6°C. +
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета, отёков нет. +
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно.Пульс 72 уд/мин, ритмичный, ЧСС 72 уд/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета, отёков нет. +
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно.Пульс 72 уд/мин, ритмичный, ЧСС 72 уд/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Ситуационная задача №158
На прием в поликлинику обратилась женщина 39 лет
Жалобы
* На постоянное повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., адаптирована к 160/90 мм рт.ст., сопровождающееся недомоганием, общей слабостью
* На увеличение массы тела с 75 до 96 кг за последние 3-5 месяцев
* Нерегулярность менструального цикла, отсутствие менструальных кровотечений на протяжении последних трех месяцев, беременность отрицает
* Периодически возникающие гнойничковые высыпания преимущественно на коже спины
* Постоянно пониженный фон настроения, снижение трудоспособности
* На увеличение массы тела с 75 до 96 кг за последние 3-5 месяцев
* Нерегулярность менструального цикла, отсутствие менструальных кровотечений на протяжении последних трех месяцев, беременность отрицает
* Периодически возникающие гнойничковые высыпания преимущественно на коже спины
* Постоянно пониженный фон настроения, снижение трудоспособности
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит последние 3-5 месяцев, впервые выявлено при самостоятельном измерении, когда на фоне быстрого набора веса стала регулярно ощущать недомогание и слабость. Набор массы тела ни с чем связать не может, режим питания и физической активности за указанный промежуток времени не менялся. Нарушения менструального цикла возникли впервые, по этому поводу обратилась к гинекологу. Для исключения аменореи центрального генеза была направлена к терапевту поликлиники. Гипотензивную терапию никогда не получала.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером в банке.
* Перенесённые заболевания, операции: миопия высокой степени обоих глаз, операция кесарево сечение от 2004 года.
* Гинекологический анамнез: беременностей — 1, родов — 1, дата последней менструации – 15.05.18, оральные контрацептивы и иные гормональные препараты не принимает.
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает менеджером в банке.
* Перенесённые заболевания, операции: миопия высокой степени обоих глаз, операция кесарево сечение от 2004 года.
* Гинекологический анамнез: беременностей — 1, родов — 1, дата последней менструации – 15.05.18, оральные контрацептивы и иные гормональные препараты не принимает.
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,65 м, вес 96 кг, индекс массы тела 35,26 кг/м^2^, отложение жира преимущественно в верхней части тела (лицо, шея, живот), в области 7 шейного позвонка определяется «климактерический горбик», t тела 36.6°C.
Кожные покровы нормальной окраски, кожа щек гиперемирована, на коже передней брюшной стенки определяются широкие стрии багрового цвета, видимые слизистые розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Кожные покровы нормальной окраски, кожа щек гиперемирована, на коже передней брюшной стенки определяются широкие стрии багрового цвета, видимые слизистые розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Ситуационная задача №159
Больной Х. 75 лет. Вызов врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
* на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, выраженную усталость.
Анамнез заболевания
* в возрасте 54 лет без предшествующей стенокардии перенес ОИМ задней стенки левого желудочка;
* с 60 лет нарастание одышки при умеренной физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. При проведении КАГ — многососудистое поражение. Выполнено аорто-коронарное шунтирование ПКА, маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. При повторной КАГ в возрасте 68 лет — шунты проходимы;
* в течение последних 4 лет — постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда же выявлены эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, на ЭКГ – полная блокада ПНПГ. Проведена СRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора);
* настоящее ухудшение в течение последних трех месяцев, когда появилась выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, стали нарастать отеки нижних конечностей.
* с 60 лет нарастание одышки при умеренной физической нагрузке, появление отеков нижних конечностей. При проведении КАГ — многососудистое поражение. Выполнено аорто-коронарное шунтирование ПКА, маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. При повторной КАГ в возрасте 68 лет — шунты проходимы;
* в течение последних 4 лет — постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, тогда же выявлены эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, на ЭКГ – полная блокада ПНПГ. Проведена СRT-D (сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиовертера-дефибриллятора);
* настоящее ухудшение в течение последних трех месяцев, когда появилась выраженная одышка при минимальной физической нагрузке, стали нарастать отеки нижних конечностей.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* сестра перенесла ОИМ в возрасте 77 лет
* курил по 20 сигарет в день в течение 40 лет, последние 7 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет
* сестра перенесла ОИМ в возрасте 77 лет
* курил по 20 сигарет в день в течение 40 лет, последние 7 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 174 см, вес — 105 кг. ИМТ 35кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧД – 28 в минуту, в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослабленное в нижних отделах обоих легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС – 110 в мин. АД – 110 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Отеки голеней и стоп.
Ситуационная задача №160
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 60 лет
Жалобы
* на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке
* на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
* на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
* на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
* на плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель. Лечение не получал. В течение последней недели отметил увеличение выраженности одышки.
Анамнез жизни
* пациент курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день
* в течение 30 лет работал электриком и газосварщиком
* в течение 30 лет работал электриком и газосварщиком
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. ИМТ – 22 кг/м^2^. Диффузный тёплый цианоз. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 27 в мин. Пульс 88 в мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. SpO~2~ 90%.
Ситуационная задача №161
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 56 лет
Жалобы
* повышение температуры тела до 38,5 °С
* кашель с отделением зелёно-жёлтой вязкой мокроты
* одышка при незначительной физической нагрузке (подъём по лестнице на несколько ступеней)
* общую слабость
* кашель с отделением зелёно-жёлтой вязкой мокроты
* одышка при незначительной физической нагрузке (подъём по лестнице на несколько ступеней)
* общую слабость
Анамнез заболевания
Около 25 лет пациент отметил возникновение кашля с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.
Последние 10 лет беспокоит одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, повышением температуры тела.
За прошедший год 2 раза находился на стационарном лечении в связи с усилением имеющихся симптомов.
Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней. Самостоятельно начал приём амброксола, парацетамола без значимого эффекта.
Последние 10 лет беспокоит одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, повышением температуры тела.
За прошедший год 2 раза находился на стационарном лечении в связи с усилением имеющихся симптомов.
Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней. Самостоятельно начал приём амброксола, парацетамола без значимого эффекта.
Анамнез жизни
* пациент курит с 26 лет по 20 сигарет в сутки
* работает в офисе с документами
* работает в офисе с документами
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,5 °С. ИМТ – 27 кг/м^2^. Кожные покровы цианотичны, горячие на ощупь. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД = 20 в мин. Пульс 105 в мин. АД = 110 и 70 мм рт.ст.
Ситуационная задача №162
На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 56 лет
Жалобы
* повышение температуры тела до 38,0 °С
* кашель с отделением зеленоватой плохо откашливаемой мокроты
* одышка при небольшой физической нагрузке
* общую слабость
* потливость
* кашель с отделением зеленоватой плохо откашливаемой мокроты
* одышка при небольшой физической нагрузке
* общую слабость
* потливость
Анамнез заболевания
На протяжении около 16 лет пациентка отмечала кашель с отделением небольшого количества мокроты.
Последние 10 лет присоединилась одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, с повышением температуры тела, по поводу чего самостоятельно принимала разные группы антибактериальных препаратов.
5 дней назад после переохлаждения отметила настоящее ухудшение состояния. От приема микстуры от кашля эффекта не отметила.
Последние 10 лет присоединилась одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, с повышением температуры тела, по поводу чего самостоятельно принимала разные группы антибактериальных препаратов.
5 дней назад после переохлаждения отметила настоящее ухудшение состояния. От приема микстуры от кашля эффекта не отметила.
Анамнез жизни
* пациентка курит с 20 лет по 1 пачке сигарет в день
* ранее работала переводчиком, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
* ранее работала переводчиком, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,2 °С. ИМТ – 25,5 кг/м^2^. Кожные покровы горячие на ощупь. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД = 24 в мин. Пульс 108 в мин. АД = 125 и 70 мм рт.ст.
Ситуационная задача №163
Мужчина 72 года, пенсионер обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* на кашель с легко отделяемой мокротой слизистого характера в небольшом количестве, больше в утренние часы
* на тупые боли в правом плече, иррадиирующие по медиальной поверхности предплечья
* общую слабость, похудание на 5 кг в течение 2 последних месяцев
* на тупые боли в правом плече, иррадиирующие по медиальной поверхности предплечья
* общую слабость, похудание на 5 кг в течение 2 последних месяцев
Анамнез заболевания
* “Кашель курильщика” около 50 лет
* Обострения ежегодно 1-2 раза в год.
* Слабость и боли в плече стали беспокоить последние 2 месяца.
* Обострения ежегодно 1-2 раза в год.
* Слабость и боли в плече стали беспокоить последние 2 месяца.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом.
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* 40 лет назад – аппендэктомия
* Курит 55 лет по 20-25 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Работал инженером, профессиональные вредности отрицает.
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* 40 лет назад – аппендэктомия
* Курит 55 лет по 20-25 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Работал инженером, профессиональные вредности отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. ИМТ 24 кг/м^2^. Кожа обычной окраски, влажности, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Правосторонний птоз и миоз. Отмечается гипотрофия мышц правой руки, сила кистевого хвата справа снижена. ЧДД 20 в минуту. SpO2 95%. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, перкуторный звук ясный легочный, справа в подключичной области притупление. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, больше справа в подключичной области. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств, 80 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №164
Женщина 28 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому повторно через 2 недели после первого посещения.
Жалобы
* на интенсивный непродуктивный кашель
* на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся до степени удушья при физической нагрузке
* на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр
* на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся до степени удушья при физической нагрузке
* на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр
Анамнез заболевания
* кашель и слабость появились 2 недели назад, в связи с чем и обращалась первично в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ «острый бронхит».
* при рентгенографии легких выявлялось усиление легочного рисунка
* по назначению участкового врача принимала амоксициллин 5 дней, затем азитромицин 3 дня и амброксол
* на фоне лечения кашель и слабость усилились, появилась нарастающая одышка, в связи с чем обратилась к участковому врачу повторно
* при рентгенографии легких выявлялось усиление легочного рисунка
* по назначению участкового врача принимала амоксициллин 5 дней, затем азитромицин 3 дня и амброксол
* на фоне лечения кашель и слабость усилились, появилась нарастающая одышка, в связи с чем обратилась к участковому врачу повторно
Анамнез жизни
* росла и развивалась в соответствии с возрастом
* жилищно-бытовые условия удовлетворительные
* в течение последнего месяца живет в сельской местности, занимается животноводством, помогает мужу заниматься разведением голубей
* хронических сопутствующих заболеваний нет
* не курит, злоупотребление алкоголем отрицает
* жилищно-бытовые условия удовлетворительные
* в течение последнего месяца живет в сельской местности, занимается животноводством, помогает мужу заниматься разведением голубей
* хронических сопутствующих заболеваний нет
* не курит, злоупотребление алкоголем отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски; температура тела 37,5°С. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств. ЧСС —100 в мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, сердечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 100 в минуту. ЧДД 22 в минуту. SpO~2~ 92%. Грудная клетка нормостенической формы. При аускультации дыхание везикулярное, над нижними отделами с обеих сторон выслушивается звучная крепитация. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №165
Пациент 46 лет вызвал участкового врача на дом.
Жалобы
* На стойкое повышение температуры тела до 37,6°C, 39-39,5°C в вечерние часы, сопровождающееся потрясающим ознобом, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, выраженной общей слабостью, при снижении температуры – профузная потливость;
* На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;
* На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;
* Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.
* На одышку при умеренной, повседневной нагрузке (поход в магазин, прогулка), усугубление одышки в положении лежа на спине;
* На выраженное похудение, на 8 кг за 1 месяц;
* Высыпания на коже груди и ног, не сопровождающиеся зудом и шелушением.
Анамнез заболевания
Повышение температуры тела, высыпания беспокоят около 4 недель. Заболевание переносил на ногах, пробовал лечиться самостоятельно, принимал антибиотики (левомицетин), обезболивающие/жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). На фоне приема препаратов отмечал незначительное улучшение состояния. Последние две недели в связи с присоединением и прогрессированием симптоматики одышки, выраженным снижением переносимости физических нагрузок, вызвал участкового врача поликлиники.
При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.
При более детальном расспросе указывает, что за неделю до появления симптоматики перенес экстирпацию зуба.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает слесарем.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте 6 лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.
* Работает слесарем.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендектомия в возрасте 6 лет, при прохождении медкомиссии во время призыва в армию со слов пациента был выявлен шум в области сердца, в дальнейшем по этому поводу не обследовался
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курил с 19 до 40 лет, на данный момент не курит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Пониженного питания, рост 1,85 м, вес 59 кг, индекс массы тела 17.24 кг/м^2^, t тела 38.3°C.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет, на коже передней поверхности грудной клетки и нижних конечностей (голени, в большей степени стопы) определяются петехиальные высыпания размером от 1 до 2 мм.
По данным пальпации и перкуссии: верхушечный толчок разлитой, смещен влево и усилен, левая границы относительной сердечной тупости выступает на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации определяется ослабление I и II тона сердца, во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Преимущественно в области верхушки сердца выслушивается умеренный мягкий систолический шум. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, ЧСС 110 уд/мин, АД – 160/60 мм.рт.ст.
При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
При пальпации и перкуссии определяется увеличение печени: при пальпации – болезненная, выступает из под края реберной дуги на 1,5 см, размеры по Курлову: 13,11 и 10 см.
Селезенка при перкуссии: длина – 14 см, поперечный размер – 9 см.
Ситуационная задача №166
Мужчина 68 лет обратился на прием в поликлинику.
Жалобы
* На ноющую, давящую, сжимающую боль за грудиной, отдающую в левую руку, возникающую на фоне повседневной (пройтись до автобусной остановки, подняться на второй этаж) физической нагрузки, купирующуюся самостоятельно после прекращения нагрузки
* На периодическое повышение артериального давления, максимально до 200/180 мм рт.ст, адаптирован к 140/80 мм рт.ст.
* На периодическое повышение артериального давления, максимально до 200/180 мм рт.ст, адаптирован к 140/80 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Болевой синдром в грудной клетке начал беспокоить около 10 лет назад. Эпизоды возникали редко (до 1-2 раз в год), только на фоне чрезмерной нагрузки. По этому поводу однократно был консультирован терапевтом на профосмотре, рекомендованную терапию не принимал, не обследовался. Во время приступа болей самостоятельно, однократно пробовал принимать нитроглицерин, однако в связи с возникшей головной болью в дальнейшем от препарата отказался.
Настоящее ухудшение около двух лет назад, когда впервые стал ощущать прогрессивное снижение переносимости физических нагрузок, возникновение приступов загрудинных болей на фоне незначительной нагрузки (подъем на 1 лестничный пролет). В связи с этим обратился на прием к терапевту поликлиники.
Повышение артериального давления беспокоит около 15 лет, по этому поводу не обследовался, постоянная гипотензивная терапия не назначалась.
Перенесенные инсульты и инфаркты отрицает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает учителем труда в школе.
* Перенесённые заболевания, операции: геморрой, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; трансуретральная резекция предстательной железы (по поводу ДГПЖ).
* Наследственность: отец – смерть в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда, старший брат – в 2016 году перенес операцию аортокоронарного шунтирования
* Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин (отек Квинке)
* Вредные привычки: курение – стаж 45 лет, бросил месяц назад, так как «замучил» кашель, особенно по утрам, сопровождающийся откашливанием мокроты, отмечаемый в течение длительного времени и усилившийся в последние 5 лет. По рекомендации пульмонолога по месту жительства выполнена ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ — <0,7, ОФВ1 – 72%.
* Работает учителем труда в школе.
* Перенесённые заболевания, операции: геморрой, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; трансуретральная резекция предстательной железы (по поводу ДГПЖ).
* Наследственность: отец – смерть в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда, старший брат – в 2016 году перенес операцию аортокоронарного шунтирования
* Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин (отек Квинке)
* Вредные привычки: курение – стаж 45 лет, бросил месяц назад, так как «замучил» кашель, особенно по утрам, сопровождающийся откашливанием мокроты, отмечаемый в течение длительного времени и усилившийся в последние 5 лет. По рекомендации пульмонолога по месту жительства выполнена ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ — <0,7, ОФВ1 – 72%.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое, рост 1,95 м, вес 105кг, индекс массы тела 27.61кг/м^2^.
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум малой интенсивности.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, над всей поверхностью легочных полей выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум малой интенсивности.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, над всей поверхностью легочных полей выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Ситуационная задача №167
На прием в поликлинику обратился мужчина 56 лет
Жалобы
* На жгучую, тянущую боль за грудиной и в области левой руки.
* На выраженную слабость, похолодание конечностей, чувство нехватки воздуха.
* Учащенное сердцебиение.
* На выраженную слабость, похолодание конечностей, чувство нехватки воздуха.
* Учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Описанная выше симптоматика начала беспокоить около 6 часов назад, возникла на фоне чрезмерного физического перенапряжения (переезд). Болевой синдром переносил на ногах, самостоятельно принял две таблетки нитроглицерина, 30 капель валокордина — без эффекта. В связи с усилением боли и присоединением симптоматики общей слабости обратился в регистратуру поликлиники по месту жительства. Был направлен к терапевту.
Пациент указывает, что около 10 лет страдает повышением артериального давления, максимальные значения до 180/90 мм рт.ст, адаптирован к 150/90 мм рт.ст. Повышение артериального давления сопровождается головной болью, покраснением кожи лица. За показателями АД не следит, постоянную гипотензивную терапию не получает, отменил самостоятельно.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем грузовика.
* Перенесённые заболевания, операции: мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы
* Наследственность: отец – смерть от инфаркта миокарда в возрасте 53 лет
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: стаж курения 30 лет, выкуривает по 10 сигарет в день
* Работает водителем грузовика.
* Перенесённые заболевания, операции: мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы
* Наследственность: отец – смерть от инфаркта миокарда в возрасте 53 лет
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: стаж курения 30 лет, выкуривает по 10 сигарет в день
Объективный статус
Состояние тяжелое. Отмечается выраженная общая слабость. Пациент напуган. Телосложение гиперстеническое, рост 1,65 м, вес 95 кг, индекс массы тела 34.89 кг/м^2^.
Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет.
Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент второго тона во втором межреберье справа.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Пульс 98 уд/мин, ритмичный, ЧСС 98 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Ситуационная задача №168
На прием в поликлинику обратилась женщина 46 лет
Жалобы
* На периодически возникающие эпизоды повышения артериального давления, максимально до в 250/120 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, тошнотой, возникающие после умеренной и чрезмерной физической нагрузки и нервного перенапряжения;
* На ощущение учащенного сердцебиения, при самостоятельном измерении частота пульса – 105 уд/мин;
* На снижение работоспособности, ощущение беспокойства и беспричинной тревоги;
* На выраженную потливость.
* На ощущение учащенного сердцебиения, при самостоятельном измерении частота пульса – 105 уд/мин;
* На снижение работоспособности, ощущение беспокойства и беспричинной тревоги;
* На выраженную потливость.
Анамнез заболевания
Описанные жалобы беспокоят около двух месяцев. Приступы, как правило, проходили самостоятельно, к врачу не обращалась, не обследовалась. Кардиотропную терапию никогда не применяла. Последние две недели стала отмечать учащение кризовых эпизодов до нескольких раз в день, повышение уровня тревожности. В связи с этим обратилась на консультацию к врачу поликлиники.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания, операции: язвенная болезнь желудка в возрасте 20 лет, лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита в возрасте 43 лет.
* Наследственность: мать пациентки страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.
* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, менопауза с 44 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отсутствуют.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания, операции: язвенная болезнь желудка в возрасте 20 лет, лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита в возрасте 43 лет.
* Наследственность: мать пациентки страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа.
* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, менопауза с 44 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отсутствуют.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 1,75 м, вес 68 кг, индекс массы тела 22.20 кг/м^2^, t тела 36.6°C.
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно.Пульс 95 уд/мин, ритмичный, ЧСС 95 уд/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета, отёков нет.
При аускультации сердца патологические шумы не выслушиваются, тоны сердца приглушены, ритмичные, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно.Пульс 95 уд/мин, ритмичный, ЧСС 95 уд/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Ситуационная задача №169
Родственники 85-летней женщины вызвали участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
На постоянную сонливость, одышку и покашливание
Анамнез заболевания
* в течение недели родственники пациентки обратили внимание на значительное ухудшение ее состояния: заметно снизился аппетит, пациентка стала больше времени проводить в постели в постоянной полудреме.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.
* 3 дня назад пациентке стало труднее дышать, дыхание участилось и стало поверхностным, при этом появился кашель, однако мокроту пациентка откашливала с большим трудом из-за выраженной слабости, а в течение последних суток перестала откашливать совсем.
* Утром родственники были обеспокоены тем, что с трудом смогли разбудить больную и она снова погружалась в забытье, при этом уровень артериального давления без приема препаратов снизился до 100/60 мм рт.ст., а пульс достиг 120 ударов в минуту.
Анамнез жизни
* длительно страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/130 мм рт.ст., на фоне антигипертензивной терапии целевой уровень АД не достигнут. 15 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, гликированный гемоглобин 9,8%. 8 лет назад перенесла ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялся правосторонний гемипарез
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* менопауза с 52 лет, опущение матки
* аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Уровень сознания – сопор. Вес 90 кг, рост 169 см. Температура тела 37,8^0^С (ранее температуру тела не измеряли).
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.
* Кожные покровы влажные, теплые, пастозность голеней. Катаральных явлений нет.
* Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное жесткое дыхание и небольшое количество влажных звонких мелко- и среднепузырчатых хрипов. Над остальными отделами легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 30/мин, дыхание поверхностное.
* Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке ЧСС 120/мин, АД 95/65 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
* Сухожильные рефлексы справа оживлены, правосторонний гемипарез. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных знаков нет.
Ситуационная задача №170
мужчина 35 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
на повышение температуры тела до 38,8^0^С, кашель с отделением небольшого количества «ржавой» мокроты, боль в правом боку при глубоком дыхании
Анамнез заболевания
2 дня назад сильно переохладился на зимней рыбалке. В ночь после этого почувствовал сильный жар, температура тела повысилась до 39,3^0^С, принял 1 г ацетилсалициловой кислоты и уснул, ночью обильно потел. Утром самочувствие ухудшилось: появилась выраженная слабость, пропал аппетит, температура тела — 38,1^0^С. Самостоятельно принимал комбинированные препараты от «простуды» (колдрекс, терафлю), однако самочувствие от этого не улучшалось, а температура тела лишь кратковременно снижалась до 37,8^0^С, быстро повышаясь вновь. Пациента познабливало весь день, а к вечеру появились боль в боку и кашель с трудноотделимой мокротой ржавого цвета. На следующее утро вызвал врача на дом.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 90 кг, рост 179 см. Температура тела 38,8^0^С. Кожные покровы влажные, теплые, лихорадочный румянец на лице. Herpes labialis. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного звука, там же выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация. Справа по задней подмышечной линии выслушивается нежный шум трения плевры. SpO2 — 96%, ЧДД — 20/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 98/мин, АД — 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, мочеиспускание свободное.
Ситуационная задача №171
Больной 78 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
* Приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой.
* Продолжительность несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
* Продолжительность несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
Анамнез заболевания
* С 72 лет артериальная гипертензия и ИБС: стенокардия, получает антиангинальную терапию и гипотензивную терапию (аспирин, статины, БАБ, иАПФ, мочегонные), может подняться на 3 этаж, после отмечает боли за грудиной сжимающего характера, проходящие в покое через 3-5 мин.
* Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, не обследовался, терапии не получает.
* Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, не обследовался, терапии не получает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально в соответствии с возрастом.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост – 168 см, вес – 70 кг. Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лѐгочный, границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см внутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 112 уд/мин, дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см.
Ситуационная задача №172
Пациентка 35 лет вызвала СМП
Жалобы
* На повышение температуры тела до 39,0°С,
* слабость,
* кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты,
* инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке и в покое.
* слабость,
* кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты,
* инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке и в покое.
Анамнез заболевания
Отмечает ухудшение самочувствия 3 дня назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,2 С^о^, появился сухой кашель. Лечилась народными средствами. Стала отмечать одышку при умеренной, а затем и при незначительной физической нагрузке.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве.
* По профессии менеджер.
* Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве.
* По профессии менеджер.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 74 кг, рост 175 см. Температура тела 38°С. Цианоз губ. Кожные покровы горячие на ощупь, повышенной влажности. Видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Доступные пальпации периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линиям. Аускультативно дыхание жесткое, справа в нижней доле выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 30 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 110 ударов в минуту. АД 90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы. SpO~2~ 91%.
Врачом СМП было принято решение о госпитализации
Ситуационная задача №173
Больной В. 63 лет, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,5°С, кашель с отхождением слизистой мокроты, выраженную слабость, потливость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 4 дней, когда после переохлаждения внезапно стала повышаться температура тела до 37,5°С, появился кашель со слизистой мокротой. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал доксициклин без эффекта: к третьим суткам заболевания температура тела повысилась до 38,3°С, присоединилась выраженная слабость, потливость, преимущественно в ночное время
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит в течение 25 лет по пачке сигарет в сутки, алкоголь не употребляет.
* По профессии кондитер.
* Перенесенные заболевания и операции: холецистэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит в течение 25 лет по пачке сигарет в сутки, алкоголь не употребляет.
* По профессии кондитер.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 94 кг, рост 170 см. Температура тела 38,3°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии определяется укорочение звука справа ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линиям. Аускультативно дыхание жесткое, справа в нижней доле выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 100 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы.
Ситуационная задача №174
Больной А. 19 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,0°С, повышенную потливость, общую слабость, утомляемость, кашель с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение двух дней, когда внезапно повысилась температура до 38,0°С, появилась слабость, потливость, утомляемость, кашель со слизисто-гнойной мокротой. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал парацетамол в таблетках.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы. Вес 78 кг, рост 185 см. Температура тела 38,5° С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки слева выявлено усиление голосового дрожания. При перкуссии определяется укорочение звука слева ниже угла лопатки, по средней и задней подмышечной линиям. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах левого легкого выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 22 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 100 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №175
Женщина 46 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* Учащенное неритмичное сердцебиение,
* ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой,
* одышку, в том числе при минимальной физической нагрузке,
* дрожь в руках,
* потливость,
* слабость, быструю утомляемость
* ноющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой,
* одышку, в том числе при минимальной физической нагрузке,
* дрожь в руках,
* потливость,
* слабость, быструю утомляемость
Анамнез заболевания
* Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб.
* Длительное время отмечает повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически.
* При обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает.
* За последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита.
* Периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С
* Длительное время отмечает повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически.
* При обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает.
* За последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита.
* Периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С
Анамнез жизни
* Наследственность не отягощена.
* Курит по 0,5 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* Курит по 0,5 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. Температура тела 36.9° С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД 160/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №176
Мужчина 52 лет обратился в поликлинику к участковому врачу-терапевту для прохождения планового осмотра (диспансеризации)
Жалобы
Не предъявляет
Анамнез заболевания
* В течение 3 лет при самоконтроле регистрируются значения АД 145-150/90-95 мм рт. ст.
* Антигипертензивную терапию не получает.
* Наличие сахарного диабета, перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, отрицает.
* Антигипертензивную терапию не получает.
* Наличие сахарного диабета, перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, отрицает.
Анамнез жизни
* Отец умер в 55 лет от инфаркта миокарда.
* Курит по 20 сигарет в день на протяжение 30 лет.
* Работает механиком, толерантность к физической нагрузке высокая.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Курит по 20 сигарет в день на протяжение 30 лет.
* Работает механиком, толерантность к физической нагрузке высокая.
* Аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 176 см (ИМТ=25,2 кг/м^2^). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 72 уд./мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №177
Больной К. 73 лет осматривается врачом-терапевтом в стационаре
Жалобы
на слабость, утомляемость, тошноту без связи с приемом пищи, ухудшение аппетита, зрения, памяти
Анамнез заболевания
С 54 лет периодически беспокоили головные боли в затылочной области. При обращении к врачу регистрировались повышенные цифры АД (систолического до 150-160 и диастолического до 90-100 мм рт.ст.). Больному назначались антигипертензивные препараты, которые он принимал нерегулярно. С 60 лет АД стабилизировалось на цифрах 160 и 100 мм рт.ст. Постепенно стало нарастать ухудшение зрения. К врачам не обращался и не лечился. Использовал нетрадиционные методы лечения. В 68 лет уровень АД составлял 180-190 и 100-120 мм рт.ст, выявлялась протеинурия, отмечалось прогрессивное ухудшение памяти. За последний год появились жалобы на быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, в связи с чем обратился к врачу и был госпитализирован для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально,
* перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит,
* наследственность: отец имел артериальную гипертензию с 35 лет, перенес ОНМК в возрасте 53 лет,
* вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-летнего возраста,
* двигательная активность: малоподвижный образ жизни,
* отдает предпочтение соленой пище.
* перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит,
* наследственность: отец имел артериальную гипертензию с 35 лет, перенес ОНМК в возрасте 53 лет,
* вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-летнего возраста,
* двигательная активность: малоподвижный образ жизни,
* отдает предпочтение соленой пище.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ИМТ 18 кг/м^2^. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, сухие, тургор снижен. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Размеры относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии в 5 межреберье, верхняя — по верхнему краю 3 ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин, приглушены, акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины. Пульс ритмичный, 88 ударов в минуту, напряженный. АД 170/115 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х6 см. Нижний край печени мягкий, острый, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №178
Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение
Жалобы
на дискомфорт, появление давящих болей за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше 2 -3 -го этажа, или при ходьбе более 500 м. Боли периодически отдают в левую руку, проходят после прекращения нагрузки в течение 5 минут или купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Снижение толерантности к нагрузкам.
Анамнез заболевания
Впервые дискомфорт в груди заметил около года назад при быстрой ходьбе в гору, боль прошла после прекращения нагрузки. Стал ограничивать нагрузку, ходил медленнее. В последующем стал отмечать появление давящих болей за грудиной при подъеме по лестнице выше 3 этажа, ходьбе более 500 м. Предположил, что это связано с курением и бронхами, уменьшил число выкуриваемых сигарет. .К врачу не обращался. При медленной ходьбе и в покое болей не было, но при увеличении темпа возникал дискомфорт. За последние полгода частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. По рекомендации знакомого стал использовать нитроглицерин для купирования приступов с хорошим эффектом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. Служил в армии.
* Образование высшее.
* Работает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит 25 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в малых дозах.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
* Образование высшее.
* Работает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит 25 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в малых дозах.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м^2^. Окружность талии – 104 см. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №179
30-летняя женщина на приеме у участкового врача-терапевта
Жалобы
На «выкручивающие» боли в животе, чаще в левой подвздошной области, возникающие на фоне стрессовых и конфликтных ситуаций, обычно во второй половине дня, уменьшающиеся или исчезающие после дефекации; на тянущие и боли, дискомфорт в животе без определенной локализации, возникающие обычно после обеда, сопровождающиеся вздутием и урчанием в животе и проходящие после отхождения газов или приема адсорбентов (энтеросгель, эспумизан); на головные боли, возникающие во второй половине дня
Анамнез заболевания
* С молодости на фоне сильных волнений (конфликты, экзамены и т.п.) отмечала послабление стула, чему пациентка не придавала особого значения, поскольку подобные ситуации возникали редко, а в остальное время она чувствовала себя хорошо.
* С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.
* Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.
* С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.
* Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.
Анамнез жизни
* Бабушка со стороны матери умерла в 77 лет от рака сигмовидной кишки, у матери пациентки (58 лет) выявлена аденокарцинома толстой кишки,
* частный предприниматель, замужем, есть дочь,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов
* месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,
* аллергологический анамнез не отягощен.
* частный предприниматель, замужем, есть дочь,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов
* месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,
* аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. Температура тела 36,8°С.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.
* Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин
* Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.
* Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.
* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.
* Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин
* Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.
* Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.
* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
Ситуационная задача №180
Больной А. 44 года осматривается врачом-терапевтом участковым в поликлинике
Жалобы
На головную боль в затылочной области, ощущение пульсации в голове, жара, головокружение, снижение работоспособности
Анамнез заболевания
Головные боли при стрессовых ситуациях беспокоят в течение нескольких лет. Не придавал этому значение. Год назад при случайном, однократном измерении артериального давления были выявлены повышенные цифры, однако к врачам не обращался. В течение последнего месяца на фоне неприятностей на работе отметил усиление головных болей, появление головокружения, пошатывания при ходьбе, что заставило обратиться к врачу по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит
* Наследственность: отец имеет артериальную гипертензию с 40 лет, перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет.
* Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18-летнего возраста
* Двигательная активность: малоподвижный образ жизни
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический гастрит
* Наследственность: отец имеет артериальную гипертензию с 40 лет, перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет.
* Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 18-летнего возраста
* Двигательная активность: малоподвижный образ жизни
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 105 кг, рост 177 см. ИМТ — 33,52 кг/м². Кожные покровы нормальной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца определяется по 5 межреберью на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона во второй межреберье справа от грудины. ЧCC 85 ударов в минуту. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №181
Больной Ш., 73 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На перебои в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки голеней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые появились боли за грудиной сжимающего характера. При госпитализации в стационар был диагностирован инфаркт миокарда, постоянно принимает аспирин, бисопролол, аторвастатин. Последние 5 лет стал отмечать появление одышки при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, частая желудочковая экстрасистолия. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда стала нарастать одышка, появились отеки голеней.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Последний год не работает, пенсионер.
* 5 лет назад диагностирован сахарный диабет, постоянно принимает метформин.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Семейный анамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни более 15 лет назад, пневмония в прошлом году.
* Последний год не работает, пенсионер.
* 5 лет назад диагностирован сахарный диабет, постоянно принимает метформин.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Семейный анамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни более 15 лет назад, пневмония в прошлом году.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Цианоз губ, акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних долях обоих легких. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС 68 ударов в мин. АД 120/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуационная задача №182
Больной А., 67 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при выполнении физической нагрузки (прохождение более 500 метров по ровной поверхности), продолжительностью до 5 минут, которые пациент купирует приемом нитроглицерина, чувство неритмичного сердцебиения, одышку при физической нагрузке, превышающей обычную для пациента, пастозность голеней в вечернее время.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые отметил появление болей за грудиной. При обследовании был рекомендован прием аспирина, бисопролола, аторвастатина. При возникновении болей использовал нитроглицерин. Эпизодически появляются приступы неритмичного сердцебиения, со слов пациента были эпизоды фибрилляции предсердий, продолжительностью до 2 часов, которые проходили самостоятельно или при приеме седативной терапии. В течении последнего года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление отеков нижних конечностей.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Последние 5 лет не работает, пенсионер.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* В 20-летнем возрасте была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение было 10 лет назад.
* Семейный анамнез: отец пациента умер в возрасте 57 лет от инфаркта миокарда.
* Последние 5 лет не работает, пенсионер.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* В 20-летнем возрасте была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, последнее обострение было 10 лет назад.
* Семейный анамнез: отец пациента умер в возрасте 57 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Незначительный цианоз губ, акроцианоз. Пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 ударов в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуационная задача №183
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет
Жалобы
* на сухой, свистящий кашель,
* одышку при физической нагрузке,
* повышенную утомляемость, общую слабость,
* ухудшение состояния в ночное время с приступообразным удушливым кашлем.
* одышку при физической нагрузке,
* повышенную утомляемость, общую слабость,
* ухудшение состояния в ночное время с приступообразным удушливым кашлем.
Анамнез заболевания
* Перенесла ОРВИ, около 3-х недель назад, с повышением температуры до 38,5°С, беспокоили насморк, головная боль.
* После чего сначала появился непродуктивный кашель, затем приступы свистящего дыхания, в последние дни стала возникать одышка при быстрой ходьбе, беге, сопровождающаяся приступообразным сухим кашлем.
* Ранее к врачу не обращалась лечилась народными средствами.
* Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. Также сухой кашель и свистящее дыхание возникает во время проведения уборки дома, в запылённых помещениях, в ванной. Живёт в панельном доме, в угловой квартире.
* После чего сначала появился непродуктивный кашель, затем приступы свистящего дыхания, в последние дни стала возникать одышка при быстрой ходьбе, беге, сопровождающаяся приступообразным сухим кашлем.
* Ранее к врачу не обращалась лечилась народными средствами.
* Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и отмечается в течение 2-3 месяцев в течение последних пяти лет. Также сухой кашель и свистящее дыхание возникает во время проведения уборки дома, в запылённых помещениях, в ванной. Живёт в панельном доме, в угловой квартире.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает учителем физики в школе.
* Перенесённые заболевания: Сезонный аллергический ринит интермитирующий, лёгкой степени тяжести. Принимает во время сезона цветения Назоваль, Аллергодил назальный спрей по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день утром и вечером, Антигистаминные препараты второго поколения. Назначения были сделаны аллергологом, которого посещала около 6-7 лет назад. С тех пор к аллергологу не обращалась, лечилась по предложенной им схеме.
* Беременности – 2, родов -2.
* Наследственность: у отца –Бронхиальная астма с детства
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цветение в конце апреля до середины мая.
* Вредные привычки: нет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Работает учителем физики в школе.
* Перенесённые заболевания: Сезонный аллергический ринит интермитирующий, лёгкой степени тяжести. Принимает во время сезона цветения Назоваль, Аллергодил назальный спрей по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день утром и вечером, Антигистаминные препараты второго поколения. Назначения были сделаны аллергологом, которого посещала около 6-7 лет назад. С тех пор к аллергологу не обращалась, лечилась по предложенной им схеме.
* Беременности – 2, родов -2.
* Наследственность: у отца –Бронхиальная астма с детства
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на цветение в конце апреля до середины мая.
* Вредные привычки: нет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,75 м, вес 65 кг, , t тела 37,0°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 65 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 65 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный
Ситуационная задача №184
На приём к врачу- терапевту участковому обратился пациент 19 лет.
Жалобы
* На непродуктивный кашель,
* ежедневную одышку и приступы затруднённого дыхания при физической нагрузке,
* чувство заложенности в груди,
* повышенную утомляемость, общую слабость,
* приступообразный кашель в ночное время,
* плохой сон.
* ежедневную одышку и приступы затруднённого дыхания при физической нагрузке,
* чувство заложенности в груди,
* повышенную утомляемость, общую слабость,
* приступообразный кашель в ночное время,
* плохой сон.
Анамнез заболевания
* Кашель и приступы удушья появились около 3-х недель назад, примерно 10 июля, когда пациент был на даче,
* резкое ухудшение при выходе на улицу,
* заметил улучшение в дождливую погоду,
* к врачу не обращался, принимал Амбробене.
* резкое ухудшение при выходе на улицу,
* заметил улучшение в дождливую погоду,
* к врачу не обращался, принимал Амбробене.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Студент.
* Перенесённые и сопутствующие заболевания: Атопический дерматит среднетяжелого течения в фазе ремиссии. В фазе обострения принимает антигистаминные препараты (дезлоратадин), на кожу местные глюкокортикостероиды. Наблюдался у дерматолога.
* Наследственность: у матери в детстве атопический дерматит, аллергический ринит на цветение полыни.
* Аллергоанамнез: пищевая аллергия, проявляющаяся сыпью и зудом, не знает на что. Приступы свистящего дыхания при контакте с собакой.
* Вредные привычки: курит по 5-10 сигарет в день в течение 3 лет.
* Занимается спортом, в последние 2 недели не может, так как ощущает чувство нехватки воздуха, возникают приступы затруднённого дыхания.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Студент.
* Перенесённые и сопутствующие заболевания: Атопический дерматит среднетяжелого течения в фазе ремиссии. В фазе обострения принимает антигистаминные препараты (дезлоратадин), на кожу местные глюкокортикостероиды. Наблюдался у дерматолога.
* Наследственность: у матери в детстве атопический дерматит, аллергический ринит на цветение полыни.
* Аллергоанамнез: пищевая аллергия, проявляющаяся сыпью и зудом, не знает на что. Приступы свистящего дыхания при контакте с собакой.
* Вредные привычки: курит по 5-10 сигарет в день в течение 3 лет.
* Занимается спортом, в последние 2 недели не может, так как ощущает чувство нехватки воздуха, возникают приступы затруднённого дыхания.
* Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,82 м, вес 75 кг, , t тела 36,6°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, на локтевых сгибах имеются участки лихенификации, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – над всей поверхностью лёгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Ситуационная задача №185
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 18 лет
Жалобы
* На непродуктивный кашель, обостряющийся в ночное время,
* Приступы затруднённого дыхания во время быстрой ходьбы или бега,
* Повышенную тревожность,
* Плохой сон.
* Приступы затруднённого дыхания во время быстрой ходьбы или бега,
* Повышенную тревожность,
* Плохой сон.
Анамнез заболевания
* Около месяца назад, после употребления сыра с плесенью развился приступ удушья, была вызвана скорая помощь, введен в/в преднизолон, эуфиллин.
* Через несколько дней появился непродуктивный кашель, с приступами удушья при физической нагрузке.
* Кашель появляется также при уборке дома.
* Отмечает ухудшение состояния, с приступообразным удушливым кашлем, в ночное время и при посещении студенческой библиотеки.
* Температура не повышалась, других респираторных симптомов не было.
* Обоняние и вкусовые ощущения не изменялись.
* Ранее к врачу не обращалась самостоятельно принимала амбробене.
* Через несколько дней появился непродуктивный кашель, с приступами удушья при физической нагрузке.
* Кашель появляется также при уборке дома.
* Отмечает ухудшение состояния, с приступообразным удушливым кашлем, в ночное время и при посещении студенческой библиотеки.
* Температура не повышалась, других респираторных симптомов не было.
* Обоняние и вкусовые ощущения не изменялись.
* Ранее к врачу не обращалась самостоятельно принимала амбробене.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Студентка.
* Перенесённые заболевания: в детстве была часто болеющим ребенком.
* Беременности – 0, родов -0.
* Наследственность: у бабушки (со стороны матери) –Бронхиальная астма.
* Аллергоанамнез: без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 5 сигарет в день.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Студентка.
* Перенесённые заболевания: в детстве была часто болеющим ребенком.
* Беременности – 0, родов -0.
* Наследственность: у бабушки (со стороны матери) –Бронхиальная астма.
* Аллергоанамнез: без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 5 сигарет в день.
* Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,78 м, вес 58 кг, t тела 36,6°C. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание жесткое, единичные сухие высоко дискантные, свистящие хрипы над всей поверхностью легких с двух сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Ситуационная задача №186
Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику
Жалобы
На повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно теменная область), тошнотой, снижением работоспособности.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Первые годы артериальное давление повышалось до 150/90 мм рт.ст., возникало только на фоне выраженного эмоционального перенапряжения. Последние два года повышение артериального давления стал отмечать чаще, самостоятельно принимал капотен под язык с положительным эффектом. Известно, что около трех месяцев назад пациент обратился к кардиологу. Была проведена электрокардиограмма (ЧСС – 85 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаков ишемии миокарда не выявлено. Зарегистрирована 1 наджелудочковая экстрасистола). На приеме у доктора артериальное давление 190/110 мм рт.ст., дана одна таблетка капотена сублингвально, через 30 минуту артериальное давление — 140/90 мм рт. ст., еще через 30 минут — 120/80 мм рт.ст. Был рекомендован прием лозапа 50 мг, а также вести ежедневный дневник измерений артериального давления (3 раза в день необходимо измерять артериальное давление и вписывать в соответствующие графы данные измерений). Через 3 недели приема лозапа артериальное давление стало вновь повышаться до 190/110 мм рт.ст., в связи с чем обратился к участковому терапевту. При осмотре дневника врач отметил, что в последние две недели имели место ежедневные подъемы артериального давления до 190/110 мм рт.ст.
Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг. Также известно, что около месяца назад самостоятельно сдавал анализы крови и обратил внимания на уровень глюкозы (8 ммоль/л) и высокие показатели холестерина.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение — стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день. Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза, ангиопатия.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение — стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день. Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза, ангиопатия.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,70 м, вес 116 кг, индекс массы тела 40.14кг/м^2^.
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Ситуационная задача №187
На приём к участковому терапевту обратился мужчина 40 лет
Жалобы
* На головные боли, мелькание «мушек» перед глазами при физической нагрузке
* При медицинском освидетельствовании для оформления справки в ГИБДД зарегистрировано АД 180/100 мм рт.ст.
* При медицинском освидетельствовании для оформления справки в ГИБДД зарегистрировано АД 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы в течение последних 2-х лет, эпизодически при измерениях АД на работе – 150-160/90 мм рт.ст. К врачу по этому поводу не обращался, лекарства не принимал. После прохождение водительской комиссии решил обратиться в поликлинику.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
* Работает, слесарь МУП Лифтремонт.
* Перенесённые заболевания: около 10 лет болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, старается соблюдать диету. В настоящий момент вне обострения, при ЭГДС 6 месяцев назад патологии не выявлено.
* Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в 70 лет, мать – гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий.
* Аллергоанамнез: новокаин – анафилаксия.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день), алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Нормального питания, рост 1,78 м, вес 65 кг, индекс массы тела 20,52 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в минуту. АД справа 150/90 мм рт.ст., АД слева 160/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №188
На приём к врачу-терапевту участковому обратился мужчина 35 лет.
Жалобы
* На интенсивные давящие боли за грудиной накануне ночью, приступ длился около 2-х часов, приём ибупрофена без эффекта.
* На давящие и сжимающие боли за грудиной и одышку по дороге в поликлинику, боли проходили в покое; из-за частых остановок дорога в поликлинику вместо 10 минут заняла полчаса.
* На давящие и сжимающие боли за грудиной и одышку по дороге в поликлинику, боли проходили в покое; из-за частых остановок дорога в поликлинику вместо 10 минут заняла полчаса.
Анамнез заболевания
В течение последних 2-х лет отмечает повышение АД до 180/100 мм рт.ст., по этому поводу обращался к врачу, однако рекомендованные препараты не принимает. При нерегулярных измерениях АД 140-150/80-90 мм рт.ст. Тогда же при обследовании выявлено повышение уровня общего холестерина до 7,4 ммоль/л и ЛПНП до 4,0 ммоль/л, лечение по этому поводу не назначалось – соблюдает диету.
В течение 4-х лет страдает сахарным диабетом 2 типа, наблюдается у эндокринолога, принимает метформин 500 мг * 2 раза в день. На фоне терапии гликемия натощак 6,0-7,0 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 6,7%.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
* Работает продавцом в магазине мужской одежды.
* Перенесённые заболевания: миокардит в детстве; хронический гастрит, обострения весной/осенью не чаще 1 раза в год; аппендэктомия в 18 лет.
* Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда в 52 года, мать – СД 2 типа.
* Аллергоанамнез: аллергических реакций не было.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20-30 сигарет в день).
Ситуационная задача №189
На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63 лет
Жалобы
* кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой
* экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке
* общая слабость
* повышенное потоотделение
* субфебрильная температура
* отеки голеней и стоп
* экспираторная одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке
* общая слабость
* повышенное потоотделение
* субфебрильная температура
* отеки голеней и стоп
Анамнез заболевания
С детства пациентка часто страдала острыми респираторными заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний.
В течение последних 15 лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение последних 1,5 — 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не получала, к врачам не обращалась.
Настоящее ухудшение около 1 недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты
В течение последних 15 лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение последних 1,5 — 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не получала, к врачам не обращалась.
Настоящее ухудшение около 1 недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты
Анамнез жизни
* пациентка курила на протяжении 28 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки
* работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических веществ, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
* работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических веществ, в настоящее время не работает
* аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук коробочный. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД = 26 в мин. Границы сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя в III межреберье, левая на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 92 в минуту. АД = 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см. Голени и стопы отечны.
Ситуационная задача №190
Больной Б., 46 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства
Жалобы
на слабость, повышенную утомляемость, низкую толерантность к физической нагрузке — при быстрой ходьбе появляется чувство давления за грудиной и одышка, которые в покое проходят в течение 5-10 минут, периодические головокружения, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время отмечал изменение вкуса и обоняния.
Анамнез заболевания
Данные симптомы возникли полгода назад, интенсивность их постепенно нарастала. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. В 35 лет была выявлена язвенная болезнь желудка. Рекомендованную противоязвенную терапию не принимал, боли в животе купировал эпизодическим приемом альмагеля, маалокса. От повторных исследований отказывался, ссылаясь на нехватку времени. Рекомендации по режиму питания не соблюдал. В возрасте 41 года, был экстренно госпитализирован в стационар по поводу желудочного кровотечения, по медицинским показаниям была произведена резекция желудка по Бильрот II. Первые три года после операции больной выполнял рекомендации, регулярно проходил все необходимые исследования, сдавал анализы, по назначению принимал лекарства. Однако последние годы пациент отказался от приема медикаментов, диспансеризацией пренебрегал, объясняя отсутствием болевого синдрома и времени.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает офисным служащим. Питание полноценное, нерегулярное.
Вредные привычки: курил с 20 до 41 года по полпачки сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, умеренной влажности, сухие, местами шелушатся. Ногти слоятся. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. При аускультации легких — дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается легкий систолический шум. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, отмечается сглаженность сосочков языка, имеются признаки ангулярного стоматита. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско — Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется.
Ситуационная задача №191
Больной Б., 38 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи
Анамнез заболевания
Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно.
Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе.
Семейный анамнез: мать и отец здоровы.
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско — Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется
Ситуационная задача №192
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 35 лет
Жалобы
* похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон
* сердцебиение
* потливость
* сердцебиение
* потливость
Анамнез заболевания
* в течение нескольких месяцев стала отмечать сердцебиение и потливость, похудела за полгода на 4 кг, стала эмоционально лабильной, раздраженной
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту
* в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает архивариусом
* Перенесённые заболевания: инфекционный паротит
* Беременности – 1, роды – 1
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курение
* Работает архивариусом
* Перенесённые заболевания: инфекционный паротит
* Беременности – 1, роды – 1
* Наследственность: не отягощена
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курение
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,68 м, вес 59 кг, индекс массы тела 21 кг/м^2^, t тела 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена — размер доли больше дистальной фаланги обследуемой, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU положительный симптом Грефе.
Ситуационная задача №193
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 26 лет.
Жалобы
на
* выпадение волос на голове
* сердцебиение
* потливость
Анамнез заболевания
* 3 месяца назад – срочные роды. Вес ребенка при рождении 3100 г, рост 49 см. В настоящее время — физиологическая лактация.
* в течение последней недели отметила появление сердцебиения и потливости.
* около месяца назад стали выпадать волосы на голове
* в течение последней недели отметила появление сердцебиения и потливости.
* около месяца назад стали выпадать волосы на голове
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Является домохозяйкой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Является домохозяйкой.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21,5 кг/м^2^, t тела 36,4°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации безболезненная, 0 ст. по ВОЗ. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Легкий тремор пальцев рук. Глазные симптомы — положительный симптом Грефе
Ситуационная задача №194
На приём к участковому терапевту обратился пациент 29 лет
Жалобы
на
* сухость кожи
* сонливость
Анамнез заболевания
* в течение года беспокоит сонливость, снижение памяти, сухость кожных покровов
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает водителем
* Перенесённые заболевания: гепатит А в детстве
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
* Работает водителем
* Перенесённые заболевания: гепатит А в детстве
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,81 м, вес 79 кг, индекс массы тела 23,9 кг/м^2^, t тела 36,5°C. Кожные покровы с участками депигментации, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 66 в минуту. АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, узлы не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.
Ситуационная задача №195
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 37 лет.
Жалобы
* сухость кожи
* сонливость
* ломкость ногтей, выпадение волос
* сонливость
* ломкость ногтей, выпадение волос
Анамнез заболевания
* в течение полугода беспокоит сонливость, сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос
* около года страдает олигоменореей
* около года страдает олигоменореей
Анамнез жизни
* Работает бортпроводницей
* Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 14 лет
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает
* Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 14 лет
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,74 м, вес 80 кг, индекс массы тела 26,5 кг/м^2^, t тела 36,5°C. Кожные покровы обычной окраски, сухие, периферические лимфоузлы не увеличены, отмечаются периорбитальные отеки. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 58 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании, узлы не пальпируются. Глазные симптомы отрицательные.
Ситуационная задача №196
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 55 лет
Жалобы
* На сухость во рту
* Общую слабость
* Чувство онемения, зябкости в нижних конечностях
* Общую слабость
* Чувство онемения, зябкости в нижних конечностях
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-х последних месяцев
Анамнез жизни
* Не работает.
* Перенесенные заболевания: Правосторонняя среднедолевая пневмония в 42 года.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на витамины группы В — крапивница.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Перенесенные заболевания: Правосторонняя среднедолевая пневмония в 42 года.
* Беременности – 1, роды – 1.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на витамины группы В — крапивница.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,62 м, вес 76 кг, индекс массы тела 29,1 кг/м^2^, t тела 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту. АД 165/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Снижение тактильной чувствительности на нижних конечностях, другие виды чувствительности сохранены. Пульсация на a.dorsalis pedis сохранена.
Ситуационная задача №197
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 42 лет
Жалобы
Жалоб не предъявляет, пришла на диспансеризацию
Анамнез заболевания
* Хронические заболевания отрицает
* Отмечает набор массы тела за последние 5 лет на 10 кг
* В ходе диспансеризации впервые выявлено повышение глюкозы капиллярной крови до 6,7 ммоль/л
* Отмечает набор массы тела за последние 5 лет на 10 кг
* В ходе диспансеризации впервые выявлено повышение глюкозы капиллярной крови до 6,7 ммоль/л
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает продавцом
* Перенесённые заболевания: простудные
* Беременности – 1, роды – 1 (вес ребенка при рождении 4400 г)
* Наследственность: у матери инфаркт миокарда в 54 года
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает
* Работает продавцом
* Перенесённые заболевания: простудные
* Беременности – 1, роды – 1 (вес ребенка при рождении 4400 г)
* Наследственность: у матери инфаркт миокарда в 54 года
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,65 м, вес 88 кг, индекс массы тела 32,6 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №198
На приём к участковому терапевту обратился пациент 72 лет
Жалобы
на периодически возникающую сухость во рту.
Анамнез заболевания
* Страдает артериальной гипертензией в течение 17 лет
* Перенес ОНМК по ишемическому типу 5 лет назад
* Перенес ОНМК по ишемическому типу 5 лет назад
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* пенсионер
* вес стабильный
* 17 лет назад установлен диагноз артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст), принимает моксонидин по 0.2 мг 2 раза в день, индапамид 1,25 мг утром
* Перенесённые заболевания: ОНМК 5 лет назад
* Наследственность: у матери — сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
* пенсионер
* вес стабильный
* 17 лет назад установлен диагноз артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст), принимает моксонидин по 0.2 мг 2 раза в день, индапамид 1,25 мг утром
* Перенесённые заболевания: ОНМК 5 лет назад
* Наследственность: у матери — сахарный диабет 2 типа.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,78 м, вес 84 кг, индекс массы тела 26,5 кг/м^2^, t тела 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, периферические лимфоузлы не увеличены, пастозность голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 135/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №199
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 28 лет.
Жалобы
* на сухость во рту,
* жажду,
* учащенное мочеиспускание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
* жажду,
* учащенное мочеиспускание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
Анамнез заболевания
* около 2-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Отмечается запах моченых яблок изо рта. Телосложение нормостеническое, рост 1,72 м, вес 61 кг, индекс массы тела 20,6 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №200
На приём к участковому терапевту обратился пациент 73 лет.
Жалобы
* На сухость во рту,
* жажду,
* кожный зуд.
* жажду,
* кожный зуд.
Анамнез заболевания
Около полугода периодически беспокоят сухость во рту, жажда и кожный зуд.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: полтора года назад перенес ОИМ, проведено стентирование ПКА, принимает нифедипин 60 мг в сутки, индапамид 2,5 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, в анамнезе повышение АД до 180 и 110 мм.рт.ст.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, употребляет сладости, жареные и копченные мясные продукты. Не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: полтора года назад перенес ОИМ, проведено стентирование ПКА, принимает нифедипин 60 мг в сутки, индапамид 2,5 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, в анамнезе повышение АД до 180 и 110 мм.рт.ст.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питается нерегулярно, употребляет сладости, жареные и копченные мясные продукты. Не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,72 м, вес 96 кг, индекс массы тела 32 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пастозность голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 135/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №1
На приём к участковому терапевту обратился пациент 63 лет
Жалобы
* на сухость во рту,
* жажду,
* онемение стоп, слабость в ногах,
* боли в ногах (преимущественно ночью)
* жажду,
* онемение стоп, слабость в ногах,
* боли в ногах (преимущественно ночью)
Анамнез заболевания
* В течение 6 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 30 мг перед завтраком.
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле 9-14 ммоль/л.
* Гликированный гемоглобин – 7,8%.
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 30 мг перед завтраком.
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле 9-14 ммоль/л.
* Гликированный гемоглобин – 7,8%.
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени. Максимальный подъем АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебо-булочные изделия, газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени. Максимальный подъем АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Часто употребляет хлебо-булочные изделия, газированные напитки, жареные и копченные мясные продукты.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,78 м, вес 102 кг, индекс массы тела 32,19 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №2
На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет
Жалобы
на эпизоды тошноты, потливости, чувства голода в дневное время, купирующиеся приемом пищи
Анамнез заболевания
* В течение 8 лет страдает сахарным диабетом.
* Принимает метформин 1000 мг 2 р/д, глибенкламид 3,5 мг 2 р/д.
* Самоконтроль гликемиии не осуществляет, последний контроль HbA1c 12 месяцев назад – 8.4%
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
* Принимает метформин 1000 мг 2 р/д, глибенкламид 3,5 мг 2 р/д.
* Самоконтроль гликемиии не осуществляет, последний контроль HbA1c 12 месяцев назад – 8.4%
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Максимальный подъем АД до 180/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 135-140/85 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Максимальный подъем АД до 180/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 135-140/85 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,75 м, вес 84 кг, индекс массы тела 28 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №3
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №4
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 32 лет.
Жалобы
* приступы сердцебиения, внутренней дрожи, потливости
* сухость во рту, жажду
* сухость во рту, жажду
Анамнез заболевания
* около двух месяцев назад впервые возник приступ, сопровождающийся страхом, повышением артериального давления до 220/100 мм.рт.ст., сердцебиением и потливостью.
* приступы продолжаются около 1 часа, возникают 1-2 раза в неделю, проходят самостоятельно
* к врачу с данными жалобами обратился впервые
* лекарственную терапию не получает
* приступы продолжаются около 1 часа, возникают 1-2 раза в неделю, проходят самостоятельно
* к врачу с данными жалобами обратился впервые
* лекарственную терапию не получает
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Автослесарь.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность: у отца медуллярный рак щитовидной железы
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Автослесарь.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность: у отца медуллярный рак щитовидной железы
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. нормального питания, рост 1,76 м, вес 72 кг, индекс массы тела 23,2 кг/м^2^, t тела 36,7°C. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. Лежа АД 120/75 мм рт. ст., стоя 85/65 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. При осмотре конфигурация области шеи не изменена, узловые образования не пальпируются, подвижная при глотании, не увеличена. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Глазных симптомов нет.
Ситуационная задача №5
Больная В., 46 лет, обратилась в клинику
Жалобы
* на сердцебиение
* ноющие, колющие боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой
* одышку, в том числе и в покое
* дрожь в руках
* слабость, быструю утомляемость
* потливость
* ноющие, колющие боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой
* одышку, в том числе и в покое
* дрожь в руках
* слабость, быструю утомляемость
* потливость
Анамнез заболевания
* считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб
* в тоже время отметила и повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически
* при обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила
* постоянную лекарственную терапию не получает
* за последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита
* периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С.
* в тоже время отметила и повышение артериального давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически
* при обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила
* постоянную лекарственную терапию не получает
* за последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита
* периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* работает поваром
* беременности – 1, роды – 1
* вредные привычки: курит по 1-3 сигарете в день, в течении 10 лет
* наследственность: не отягощена.
* работает поваром
* беременности – 1, роды – 1
* вредные привычки: курит по 1-3 сигарете в день, в течении 10 лет
* наследственность: не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. Температура тела 36.9° С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Пальпаторно определяется усиление верхушечного точка. При перкуссии — расширение границ сердца влево. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД 160/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №6
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает служащим в банке.
* Наличие других хронических заболеваний отрицает.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет.
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает.
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки.
* Работает служащим в банке.
* Наличие других хронических заболеваний отрицает.
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет.
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает.
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, мочеиспускание не нарушено.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №7
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,9^0^С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №8
Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха, волнообразную лихорадку до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Болен в течение трѐх месяцев. Проводилось лечение ОРВИ противовирусными препаратами без эффекта.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
Объективный статус
При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей плотно-эластические шейные лимфоузлы в шейно-надключичной области слева сливающиеся между собой в конгломераты размером 3 на 4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 уд/мин. АД 122/70 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена
Ситуационная задача №9
Больная 35 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры тела до 39,2^о^С, кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, слабость, недомогание, жидкий стул без примеси крови до 4 раз за сутки.
Анамнез заболевания
Всегда считала себя здоровым человеком. 6 дней тому назад после переохлаждения, отметила появление слабости и недомогания, повышение температуры тела до 37,8^о^С, сопровождающееся сильным ознобом. На следующий день присоединился кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. По совету знакомых самостоятельно начала приём амоксиклава 875/125 мг 2 р/сут., однако, существенного улучшения состояния к концу 4 суток лечения амоксиклавом не отмечалось: температура тела колебалась от 37,3^о^С до 39,2^о^С, сохранялись слабость. Сегодня (на 6 сутки болезни) присоединилась диарея до 4 раз в сутки. Пациентка отказалась от предложенной госпитализации и предпочла лечиться в амбулаторных условиях.
Анамнез жизни
* Вредные привычки отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 59 кг, рост 170 см. Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела 38,7^о^С. Видимые слизистые не изменены, миндалины не увеличены, глотание безболезненное, отделяемого из полости носа нет. В легких дыхание везикулярное, на ограниченном участке под левой лопаткой выслушиваются влажные звонкие хрипы, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 88 в мин., АД 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга — отрицательный.
Ситуационная задача №10
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при ходьбе до 50 метров, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
С 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м^2^. ЧД 17 в мин. SpO~2~ 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №11
мужчина 75 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
на одышку при нагрузке, эпизодические боли в сердце, головокружение и предобморочные состояния
Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последних пяти месяцев, предобморочные состояния появились около месяца назад. Лечение не получал
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический гастрит
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. ИМТ= 24,51. Температура тела 36,8^0^С. Кожные покровы чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18/мин. Границы сердца увеличены влево + 1,0, верхушечный толчок смещен влево, второй тон на аорте ослаблен, выслушивается грубый систолический шум во II-м межреберье справа от грудины, проводится на сонные артерии и на верхушку сердца, ЧСС 84/мин, АД 155/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненно. Стул — запоры, мочеиспускание свободное.
Ситуационная задача №12
Мужчина 47 лет обратился к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день
Анамнез заболевания
эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №13
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, «заложенность» в грудной клетке, потливость, общую слабость
Анамнез заболевания
с детского возраста страдает хроническим тонзиллитом. В течение последних двух лет после респираторных инфекций длительно беспокоил приступообразный сухой кашель. По данному поводу обследование не проводилось. Три месяца назад после переохлаждения перенесла двустороннюю пневмонию, проводилась антибактериальная терапия, с положительным эффектом. После лечения сохранялся приступообразный сухой кашель. Самостоятельно принимала противокашлевые препараты без отчетливого эффекта. Кроме того, стала отмечать постепенное учащение и усиление приступов кашля, появление небольшого количества светлой мокроты. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда после участия в двухдневной ревизии библиотеки стали беспокоить ежедневные приступы кашля в дневное время, однократно возник эпизод кашля ночью, появились ощущение «заложенности» в грудной клетке, потливость, общая слабость.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. ИМТ 36,8 кг/м^2^. Носовое дыхание не затруднено. Небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин. ЧД 18 в мин. SpO~2~ 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие над всеми легочными полями. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №14
Мужчина 42 лет обратился к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На боли за грудиной давяще-сжимающего характера, без связи с физической нагрузкой, возникающие в ранние утренние часы, длительностью 3-5 мин, купируются после пробуждения.
Анамнез заболевания
Ранее о заболевании со стороны сердечно-сосудистой системы отрицает. Около 3-4-х месяцев стал отмечать периодически (сначала не чаще 1 раза в 2-3 недели) боли за грудиной давяще-сжимающего характера, без связи с физической нагрузкой, возникающие в ранние утренние часы, длительностью 3-5 мин, купируются мин после пробуждения. В последнее время боли беспокоят ежедневно.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит более 20 лет по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* курит более 20 лет по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №15
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что 4 месяца назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких — перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Ситуационная задача №16
Женщина 44 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день
Анамнез заболевания
Эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Пульс ритмичный, 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации сердца в области верхушки выслушивается очень громкий первый тон и третий тон, следующий сразу за вторым. При аускультации в положении пациента на левом боку в области верхушки выслушивается негромкий диастолический шум, начинающийся сразу за третьим тоном и усиливающийся непосредственно перед первым тоном. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №17
Женщина 67 лет обратилась к участковому терапевту
Жалобы
На одышку и сердцебиение при доступных ранее нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице).
Анамнез заболевания
Вчера во второй половине дня неожиданно появились боли в левом плече и левом плечевом суставе, которые стихли через несколько часов. Сегодня утором пошла в поликлинику и по дороге заметила, что ранее доступные нагрузки вызывают сердцебиение и одышку.
Анамнез жизни
* более 20 лет отмечается повышенное артериальное давление, регулярно принимает периндоприл 5 мг в день. Боли в суставах ранее не беспокоили.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не было
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не было
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Плечевые суставы не изменены, движения в них безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный.
Ситуационная задача №18
Женщина 60 лет госпитализирована по направлению участкового терапевта
Жалобы
на одышку при бытовых физических нагрузках, перебои и сердцебиения, отеки на ногах
Анамнез заболевания
Одышка и сердцебиение, нарушающие привычную физическую активность, беспокоят на протяжении нескольких месяцев. На протяжении последней недели появились и наросли отеки, одышка усилилась, стала возникать в покое, что послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 156 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы сухие, гиперемия щек, выраженный цианоз губ и кистей рук. Симметричные отеки стоп и голеней до верхних третей. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в 1 мин. Пальпация области сердца: верхушечный толчок — в V межреберье по среднеключичной линии, на верхушке определяется «кошачье мурлыканье». Перкуторно границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, верхняя – нижний край II ребра, правая – на 2 см латеральнее правого края грудины.Тоны сердца аритмичные, на верхушке выслушивается хлопающий I тон и дополнительный тон открытия митрального клапана. ЧСС 118 в 1 мин, пульс 102 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову: 12х10х10 см. Никтурия. Стул – склонность к запорам.
Ситуационная задача №19
Пациент Н. 23 лет обратился к терапевту
Жалобы
на слабость, снижение аппетита, ломоту в мышцах, боли при движении глазных яблок, повышение температуры тела до 38,4°С
Анамнез заболевания
Заболел остро накануне вечером. Принимал НПВС с незначительным положительным эффектом (отметил временное снижение температуры тела).
Обратился к участковому терапевту в связи с вышеуказанными жалобами.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Студент ВУЗ.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Эпидемиологический анамнез: со слов пациента подобные симптомы в ближайшем окружении ни у кого не отмечены.
* Проживает в отдельной квартире.
* Студент ВУЗ.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Эпидемиологический анамнез: со слов пациента подобные симптомы в ближайшем окружении ни у кого не отмечены.
* Проживает в отдельной квартире.
Объективный статус
При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная. Носовое дыхание не затруднено, ринореи нет. Лимфоузлы, доступные для пальпации, не увеличены Температура тела 38,4° С В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. +
Рост 178 см, вес 68 кг.
Рост 178 см, вес 68 кг.
Ситуационная задача №20
Пациент А. 70 лет обратился к терапевту
Жалобы
на слабость, снижение аппетита, ломоту в мышцах, боли при движении глазных яблок, повышение температуры тела до 39°С, сухой кашель.
Анамнез заболевания
Заболел остро накануне днем. Принимал парацетамол с незначительным положительным эффектом (отметил временное снижение температуры тела).
Обратился к участковому терапевту в связи с вышеуказанными жалобами.
Анамнез жизни
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 46 лет.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Эпидемиологический анамнез: со слов пациента подобные симптомы в ближайшем окружении ни у кого не отмечены. За пределы домашнего региона не выезжал. Контакт с животными отрицает. Прививочный анамнез не известен.
* Живет один в квартире.
* Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 46 лет.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Эпидемиологический анамнез: со слов пациента подобные симптомы в ближайшем окружении ни у кого не отмечены. За пределы домашнего региона не выезжал. Контакт с животными отрицает. Прививочный анамнез не известен.
* Живет один в квартире.
Объективный статус
При осмотре температура тела 39°С. Кожные покровы обычной влажности и цвета. Зев обычной окраски, не гиперемирован. Носовое дыхание не затруднено. Лимфоузлы, доступные для пальпации, не увеличены. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №21
Больной 49 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики
Жалобы
на припухание и боль в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3-х лет, когда впервые появились интенсивные боли в первом пальце левой стопы, покраснение кожи, ограничение в движении.
Самостоятельный прием анальгетиков привел к значительному уменьшению боли и восстановлению функции сустава в течение 5 дней.
В последующем эпизоды подобных болей возникали после праздничных застолий.
Настоящее обострение началось 4 дня назад, имело меньшую интенсивность. Для купирования боли принимал Пенталгин 2 таблетки в сутки, отмечал незначительное снижение боли, припухлость сохранялась.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально +
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, грыжесечение по поводу паховой грыжи слева. +
Наследственность: не отягощена. +
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво, вино) +
Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией, с максимальными подъемами АД до 180/110 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, грыжесечение по поводу паховой грыжи слева. +
Наследственность: не отягощена. +
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкогольными напитками (пиво, вино) +
Сопутствующая патология: страдает 3 года артериальной гипертензией, с максимальными подъемами АД до 180/110 мм рт.ст., постоянной терапии не имеет.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания, рост – 174 см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м^2^. +
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. +
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. +
Симптом бокового сжатия левой стопы — положительный. +
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы. +
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Кожные покровы чистые, достаточной влажности. Тургор тканей сохранен. +
Отмечаются костные деформации в области 1-го плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. +
Симптом бокового сжатия левой стопы — положительный. +
Значительное ограничение движений 1-го пальца левой стопы. +
Внутренние органы без существенных видимых изменений.
Ситуационная задача №22
Больной К. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства
Жалобы
Жалобы на слабость, прогрессирующие снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки. В настоящее время одышка возникает при умеренной физической нагрузке: при быстрой ходьбе и ходьбе примерно на 200-300 метров, при подъёме на 1 лестничный пролет, что вынуждает его остановиться и отдохнуть. Иногда к вечеру возникает умеренная отечность ног.
Анамнез заболевания
Кардиологический и пульмонологический анамнез пациент отрицает. Утверждает, что кроме сахарного диабета, который диагностировали 3 года назад во время планового ежегодного медицинского осмотра, ничего не беспокоит. Состоит на учете у эндокринолога, принимает: гликлазид 60 мг и метформин 1500 мг в сутки. Одновременно с верификацией диагноза сахарного диабета была выявлена диабетическая микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия. С нефропротективной целью был назначен лизиноприл 5 мг, который пациент регулярно принимает по настоящее время. Так же 3 года назад был диагностирован метаболический синдром: ожирение II степени, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Пациент, придерживаясь диеты, значительно похудел, регулярно принимает аторвастатин 40 мг в сутки. Повышения АД не отмечалось. При детальном расспросе выяснено, что примерно полгода назад после выраженной гипогликемии с уровнем глюкозы крови 2,5 ммоль/л (пациент принял сахароснижающие лекарства и опаздывая на работу не успел поесть) к вечеру возникла выраженная слабость, холодный липкий пот (уровень гликемии при этом был в норме). На следующий день при незначительной нагрузке возникала одышка и выраженная слабость. Данное плохое самочувствие пациент объяснил низким АД, которое ему не было свойственно, в те дни АД составляло 95/65 — 110/70 мм.рт.ст. Пациент взял отпуск на неделю и «отлежался дома», много отдыхал, сильно ограничил свою физическую активность. Постепенно состояние его улучшилось, повысилась толерантность к физической нагрузке, однако одышка сохранилась.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работа в офисе. Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки: умеренное потребление алкоголя, не курит. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и ожирением. Отец умер от инфаркта в возрасте 68 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больной гиперстенического телосложения. Рост 180 см, вес 90 кг, ИМТ 27,78 кг/м^2^, объём талии 109 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, с небольшим притуплением в нижних отделах. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Ситуационная задача №23
Больной 44 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель и неприятные ощущения за грудиной, которые возникают при горизонтальном положении тела
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, возникновение их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Самостоятельно начал прием противокашлевых препаратов, без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что возникновение вышеуказанных жалоб совпало с появлением неприятных ощущений в подложечной области
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, гайморит. Профессиональный анамнез не отягощен, работает учителем в школе, работа связана с психоэмоциональным стрессом. Вредные привычки: курит 20 лет, по полпачки сигарет в день. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больной гиперстенического телосложения. Рост 182 см, вес 102 кг, ИМТ 30,79 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя – III межреберье, правая – по правому краю грудины, левая — в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №24
Больная 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов — без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ — 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №25
Больной 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ — 32.6 кг/м^2^, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №26
Больная 44 года, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель; на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе, при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался неэффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO~2~ – 97%. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №27
Женщина 50 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 170/105 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст., на периодически возникающую головную боль, особенно на фоне повышения АД, на боль в поясничном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания
Около 10-15 лет назад стала отмечать повышение АД, максимально до 170/105 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, постоянную терапию не получала, периодически принимала Тенорик при повышении АД.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда.
* Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда.
* Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 158 см, масса тела – 67 кг, ИМТ=26,8 кг/м^2^. Окружность талии – 86 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность при пальпации в области паравертебральных точек. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №28
Больная 66 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На периодические боли в коленных суставах, больше справа, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, подъеме по лестнице. Ухудшение в течение 2-х месяцев, беспокоят интенсивные боли при спуске по лестнице, ощущение утренней скованности в них около получаса, треск при движениях.
Анамнез заболевания
Из анамнеза выяснено, что страдает данным заболеванием более 10 лет. Начало заболевания постепенное, изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов, больше справа, отмечалась припухлость, которая держалась в течение 2-3 дней и исчезала после уменьшения нагрузки и местного применения мази (ибупрофен, диклофенак). В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось ощущение утренней скованности до 20 мин, отмечает «стартовые боли».
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Телосложение правильное, питание повышенное (рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела 29,6 кг/м^2^), передвигается с трудом из-за болей в коленных суставах.
Кожные покровы внешне не изменены. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин.
Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс 74 в мин, ритмичный. АД 150 и 90 мм рт.ст.
Печень расположена по краю реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Деформация коленных суставов, больше справа, объем активных движений в них снижен, объем пассивных движений значительно снижен в правом суставе.
Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены.
Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных суставах.
Болезненность при пальпации коленных суставов.
Отмечается варусная деформация голеней, преимущественно справа.
Ситуационная задача №29
Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Также из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тала – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м^2^, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Ситуационная задача №30
Больная 45 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до 38º С, недомогание, слабость, ночную потливость, сухой кашель в течение последних 3-х недель
Анамнез заболевания
В течение 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2º С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиления кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Было заподозрено течение двусторонней пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффективности лечения не отмечалось, 3 дня назад появились изменения в мокроте с прожилками крови.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* в детские годы имела контакт с больным туберкулезом отцом
* состояла на диспансерном учете по поводу контакта, прошла курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев
* перенесенные заболевания: в возрасте 15 лет острый бронхит, в 38 лет тяжелое течение гриппа, который был расценен как неспецифическая пневмония, рентгенологическое исследование не проводилось
* в течение последующих лет, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, снижение массы тела
* неоднократно получала лечение по поводу обострения бронхита
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает с ребенком 7 лет в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес -58 кг, рост — 165 см.
При перкуссии грудной клетки — справа ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В легких дыхание бронхиальное, больше в нижних отделах правого легкого, выслушиваются скудные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд.в минуту, АД – 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм, Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, диаскинтест – папула 10 мм.
Ситуационная задача №31
Мужчина 30 лет, обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до субфебрильных цифр, резкую слабость, сухой кашель, одышку, ознобы, боль в горле
Анамнез заболевания
* возвратился домой после отпуска, проведенного на море в июле месяце
* в течение последнего месяца после отпуска, отмечает ухудшение в состоянии с нарастанием вышеперечисленных симптомов
* 2 недели назад обратился к врачу отоларингологу, по поводу появления болей в горле, которые прогрессивно нарастали
* при осмотре обнаружены инфильтративно-язвенные изменения слизистой надгортанника, выполнена биопсия, подтвержден диагноз туберкулеза гортани, направлен в противотуберкулезный диспансер, где была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Рентгенологическая картина в легких оставалась без динамики
Анамнез жизни
* рос и развивался по возрасту
* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил 1,5 года
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* работает директором коммерческой фирмы
* проживает в отдельной квартире с женой и сыном 5 лет, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост -185 см, вес 65 кг. Температура 37,2º С. Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 22 в минуту.
* при перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, над нижними долями легочной звук с коробочным оттенком
* при аускультации –дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка
* тоны сердца приглушены. ЧСС -92 уд. В мин., АД — 120/80 мм рт.ст
* живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
* при обследовании мокроты и промывных вод бронхов методом бактериоскопии, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – положительная, папула 12 мм.
Реакция на пробу с АТР, Диаскинтест – результат отрицательный.
Ситуационная задача №32
Больная 59 лет, госпитализирована в туберкулезный стационар переводом из городской клинической больницы, отделения реанимации, куда поступила по скорой медицинской помощи из дома по экстренной госпитализации.
Жалобы
на повышение температуры до 39,2º С, резкую слабость, утомляемость, сильный непродуктивный кашель, тахикардию, боли в грудной клетке.
Анамнез заболевания
* отмечает ухудшение самочувствия в течение последнего года, что связывали с заболеванием сахарным диабетом II типа
* в течение последней недели состояние прогрессивно ухудшилось, появились лихорадка, сильный непродуктивный кашель, боли в грудной клетке.
Анамнез жизни
* росла и развивалась по возрасту
* до 55 лет регулярно проходила регулярно флюорографическое обследование, патологические изменения в легких не выявлялись
* работала в школе учительницей, после выхода на пенсию рентгенологическое обследование органов грудной клетки регулярно не проходила
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает в отдельной квартире с супругом, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
* состояние тяжелое. Температура 39,2º С. Кожные покровы чистые, бледные, тургор снижен, акроцианоз
* больная пониженного питания рост 165 см, вес 60 кг.
* грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает правая половина ЧДД – 34 в минуту
* при перкуссии грудной клетки – притупление перкуторного звука в надключичной, подключичной и межлопаточной областях справа.
* при аускультации – в этих областях дыхание бронхиальное с большим количеством звонких разнокалиберных влажных хрипов.
* тоны сердца приглушены. ЧСС – 120 уд.вмин., АД – 90/60 мм рт.ст.
* живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень у реберной дуги,селезенка не увеличена. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
* при обследовании мокроты и промывных вод бронхов — обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, результат на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – отрицательный.
Ситуационная задача №33
Женщина 25 лет, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому после переохлаждения
Жалобы
На повышение температуры до 39,2º С, кашель, слабость, недомогание
Анамнез заболевания
* заболевание началось остро, после переохлаждения
* выставлен диагноз острой респираторной инфекции тяжелого течения
* рекомендована симптоматическая терапия, однако состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка гектического характера, появился сухой мучительный кашель
* через 3 дня больная повторно была осмотрена терапевтом
* направлена на 5 день болезни в инфекционную больницу
* была выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки на 6-й день болезни, где отмечалась смазанность и размытость легочного рисунка
* проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия и симптоматическими средствами – без эффекта, сохранялись лихорадка, сухой кашель, нарастала одышка
* на 10 день заболевания внезапно появилась боль в грудной клетке справа, выраженная одышка
Анамнез жизни
* росла и развивалась по возрасту
* была вакцинирована БЦЖ при рождении в родильном доме, ревакцинирована в 7 и 14 лет
* до 15 – летнего возраста проба Манту была отрицательной, в 16 лет впервые положительная проба Манту, папула 12 мм
* была обследована в противотуберкулезном диспансере, назначена химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев. Через 2 недели приема изониазида отметила появление головных болей, самостоятельно отказалась от приема препарата. Противотуберкулезный диспансер не посещала
* окончила институт, летом вышла замуж и уехала отдыхать на море.
* перенесенные заболевания: болеет редко, в основном простудные заболевания
* вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
* проживает в отдельной квартире с мужем, материально-бытовые условия жизни удовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое.Температура 39,6º С. Кожные покровы чистые, бледные.
Вес 52 кг при росте 168 см. Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД – 38 в минуту.
При перкуссии грудной клетки –тимпанит.
При аускультации – дыхание ослабленное, мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы.
Тоны сердца приглушены,ЧСС – 128 уд.вмин., АД – 100/60 мм рт.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
На высоте лихорадки исследована кровь на стерильность — возбудитель не обнаружен.
При обследовании мокроты и промывных вод бронхов не обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л была отрицательной.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный — результат отрицательный
Ситуационная задача №34
Больной С. 47 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры до 39,0º С,особенно ее подъем в ночное время, выраженную потливость, кашель с обильной зеленого цвета мокротой, боли в грудной клетке слева при дыхании, одышку, снижение аппетита и массы тела вплоть до кахексии.
Анамнез заболевания
* в течение 4-х недель, отмечает повышенную потливость, резкую слабость
* кашель с обильной мокротой в течение последних 1,5 лет
* боли в грудной клетке слева в подмышечной области при дыхании.
* к врачам не обращался, не лечился
Анамнез жизни
* в детстве имел контакт с больной туберкулезом родственницей
* в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил более 3 лет
* перенесенные заболевания: частые простудные заболевания
* вредные привычки: страдает хроническим алкоголизмом, употреблял наркотики
* не работает, проживает в однокомнатной квартире с матерью, материально-бытовые условия жизни неудовлетворительные
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 185 см, масса тела 55 кг. Температура тела 39,8º С.
Больной истощен. Кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей снижен, акроцианоз, румянец на щеках, астено-вегативный синдром, тахикардия.
Грудная клетка астенического телосложения, левая половина грудной клетки отстает при дыхании, ЧДД 35 в минуту.
При перкуссии грудной клетки резко укорочен перкуторный звук слева.
При аускультации – слева дыхание ослабленное, разнокалиберные влажные хрипы, справа – рассеянные сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
При обследовании мокроты и промывных вод бронхов обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная
Реакция на пробу с АТР (Аллерген туберкулезный рекомбинантный) — отрицательная
Ситуационная задача №35
Пациентка 56 лет на осмотре у врача.
Жалобы на
— боли в эпигастральной области ноющего характера, без четкой связи с приемом пищи, жжение в эпигастрии после еды;
— редко изжогу, кислый привкус во рту;
— слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет, на фоне сильного стресса появились голодные боли в эпигастрии и правом подреберье, при обследовании выявлена язва луковицы 12-п.к. После лечения боли не повторялись. Считает себя больной с осени 2017г., когда после работы в саду стала отмечать боли в коленных суставах, после обследования у ревматолога установлен диагноз артрозоартрит коленных суставов. Назначен прием препарата Арта в течение полугода с последующими повторными курсами. При усилении болей в коленных суставах самостоятельно принимала диклофенак 100 мг.
Два месяца назад появились боли эпигастральной области, которые пациента купировала приемом Альмагеля А. В течение последнего месяца боли носят постоянный характер, прием Альмагеля, Но-шпы боли не приносит облегчения, поэтому пациентка обратилась к врачу.
Анамнез жизни
— росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Имеет высшее образование, по профессии экономист. Профессиональных вредностей нет;
— наследственность: мать страдает хроническим панкреатитом, ЖКБ;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
— питается регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 160 см, вес 87 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гиперстенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформация коленных суставов. При перкуссии легких — ясный легочный звук. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Ситуационная задача №36
Пациент 21 год, на осмотре у врача.
Жалобы на
— затруднения при глотании твердой пищи;
— боли за грудиной при прохождении пищи;
— боли в грудной клетке;
— срыгивание;
— застревание пищи в пищеводе.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 3-х лет испытывает боли за грудиной при употреблении твердой пищи. В течение последнего года боли носят постоянный характер, стали более интенсивными и постоянными. Пациент не может проглотить кусочек хлеба, нужно обязательно запивать и тщательно пережевывать. Попытка проведения ЭГДС в районной больнице не удалась. Лекарственные препараты не принимает из-за трудности проглотить таблетку. Ухудшение в состоянии отмечает при эмоциональном напряжении. Пациент переехал в город, поступил в ВУЗ, и состояние его здоровья мешает ему полноценно учиться и жить. Обратился для обследования и лечения.
Анамнез жизни
— рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу, поступил в ВУЗ, учится на втором курсе;
— в анамнезе: экзема с 6-летнего возраста;
— наследственность: мать страдает бронхиальной астмой;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— лекарственные препараты не принимает;
— старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Ситуационная задача №37
Пациент 26 лет на консультации у врача.
Жалобы на
— ноющую боль, жжение в эпигастрии после еды, горечь во рту;
— чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
— отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые после погрешности в диете появились жгучие боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии. Машиной скорой помощи был доставлен в хирургический стационар, где проведено обследование: в анализах крови, без существенных отклонений от нормы. При ЭГДС – поверхностный гастродуоденит. При УЗИ органов брюшной полости без патологических изменений. Боли купировали введением спазмолитиков, ферментными и антисекреторными препаратами. В течение следующего года перенес острый гайморит, принимал цефтриаксон, после чего боли в эпигастрии возобновились. При УЗИ органов брюшной полости выявлены незначительные диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, деформация желчного пузыря, признаки дискинезии желчевыводящих путей. Назначен Одестон, но через неделю появилась горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, препарат был отменен. Тяжесть и вздутие в эпигастрии, отрыжка воздухом стали беспокоить почти ежедневно, часто без видимых причин. Самостоятельно принимал омепразол и ферментные препараты с временным улучшением. Настоящее ухудшение отметил два дня назад, когда на фоне стресса и переутомления после каждого приема пищи стала беспокоить выраженная тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения и переполнения, отрыжка воздухом.
Анамнез жизни
— рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии программист. С профессиональными вредностями контакта не имел;
— наследственность не отягощена;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
— старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 171 см, вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 72 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Ситуационная задача №38
Пациентка 41 год на осмотре у врача.
Жалобы
На отрыжку, изжогу, ощущение «кома» в горле при глотании, ноющие боли в эпигастральной области через 20 минут после еды.
Анамнез заболевания
На протяжение многих лет беспокоит мучительная изжога, по этому поводу регулярно принимала Ренни с незначительным эффектом, за медицинской помощью не обращалась.
Год назад больная почувствовала ухудшение в состоянии. Сначала появился привкус кислого во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, затем к ним присоединились давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, боли в горле. По совету знакомых посетила оториноларинголога, при осмотре патологических изменений в носоглотке, гортани не было выявлено и рекомендована консультация гастроэнтеролога. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу, пациентке была проведена ЭГДС по результатам, которой выявлена недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. Больной был назначен прием Омепразола 20 мг 2 раза в день, Маалокса 1 пакетик 3 раза в день, Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, с положительным эффектом. После улучшения состояния пациентка перестала принимать вышеперечисленные препараты.
Спустя 2 месяца появилось чувство «кома» в горле при глотании, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, ноющие боли в эпигастрии после еды. Пациентка повторно обратилась к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
Родилась в 1978, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту
Образование высшее медицинское. В настоящее время работает врачом акушером-гинекологом. Питается не регулярно, преимущественно 2 раза в день. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. Беременностей – 2, роды – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Ситуационная задача №39
Пациент 54 года на осмотре у врача.
Жалобы
— на жжение в горле, преимущественно в горизонтальном положении;
— на чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
— отрыжку воздухом
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 10 лет, при ЭГДС выявлена недостаточность кардии. Через 3 года при ЭГДС диагностирован катаральный эзофагит. Для купирования изжоги использовал Маалокс. Изжога постепенно из редкой перешла в постоянную, усиливающуюся в горизонтальном положении. Спустя 5 лет диагностирована ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит. Назначен курсовой прием ИПП. Эффект от приема ИПП имел кратковременный эффект и в последние 2 года пациент переведен на постоянный прием ИПП (Разо 20 мг или Дексилант 30 мг). В течение последних 1,5 лет появились: чувство быстрого насыщения, тяжесть в эпигастральной области после еды, кислый привкус во рту, отрыжка воздухом. В мае 2019г. при ЭГДС выявлен дистальный катаральный эзофагит. По данным гистологического заключения: фрагменты слизистой оболочки с выстилкой желудочного и метаплазированного кишечного типа (полная метаплазия). Гиперплазия клеток поверхностного эпителия желудочного типа. Клетки цилиндрической формы, высокие. Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Множественные железистые структуры, выстланные эпителием кишечного типа с бокаловидными клетками, фокусы эрозирования.
Анамнез жизни
— Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии инженер. С профессиональными вредностями контакта не имел.
— В анамнезе: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь 1 степени повышения АД. Резекция слепой кишки в 2016г. по поводу новообразования.
— Наследственность: не отягощена
— Не курит, употребление алкоголя отрицает
— Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено
— Старается питаться регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 77 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей
Ситуационная задача №40
Пациент 45 лет на осмотре у врача.
Жалобы
— на кожный зуд;
— тяжесть в правом подреберье;
— слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х лет, когда появился жидкий стул с примесью крови. При обследовании был установлен диагноз язвенного колита, назначены глюкокортикостероиды и салофальк. Симптомы регрессировали. Впоследствии принимал препараты нерегулярно. Ухудшение состояния после отдыха на юге: вновь отметил кровь в кале, появился кожный зуд, слабость. Выполнена колоноскопия: осмотр до печеночного угла, во всех доступных осмотру отделах слизистая гиперемирована, отечная, сосудистый рисунок смазан, местами отсутствует, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, большое количество мутной пристеночной слизи. В анализах крови: гемоглобин 100 г/л, СОЭ 10 мм/ч, АЛТ — 2N, ACT 1.5N, гамма-ГТ 7.5N, щелочная фосфатаза — 3.5N, общий билирубин в норме. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости — небольшое увеличение левой доли печени, аморфный осадок в желчном пузыре, диффузные изменения поджелудочной железы. Направлен к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— работает программистом;
— наследственность: мать 72 года, желчнокаменная болезнь, отец 75 лет, гипертоническая болезнь;
— не курит, алкоголь не употребляет;
— применение психоактивных веществ отрицает;
— питание регулярное, полноценное.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 84 кг, t тела — 36,6°C. Кожные покровы нормальной окраски; следы расчесов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный легочный перкуторный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 70 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №41
Пациент 45 лет на осмотре у врача
Жалобы на
— ноющую боль в эпигастральной области, которые возникают через 20 минут после приема пищи, без иррадиации;
— тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение;
— похудание на 6 кг за последние 2 года.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался, для купирования боли принимал Алмагель, со временным положительным эффектом. Обострения возникают преимущественно в весенне-осеннее время. Ухудшение самочувствия отмечает около недели, после погрешностей в диете.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— работает директором в строительной компании, часто испытывает психоэмоциональное напряжение;
— в анамнезе – хронический гастрит (на инфекцию _H. Pylori_ не обследовался);
— наследственность: отец умер от рака желудка в 60 лет, мать 70 лет жива ГБ;
— курит с 36 лет по пачке в день, ИПЛ = 9 пачка/лет;
— алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает;
— принимает Алмагель при болях;
— аллергологический анамнез не отягощен;
— травмы и операции отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 70 кг, ИМТ 21,6 кг/м^2^, t тела 36,5°C. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 19 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 70 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край заостренный, эластичный, безболезненный. Размер печени по Курлову 10*9*7 см. Селезенка 8х5 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.
Ситуационная задача №42
Пациентка С. 54 года на осмотре у врача.
Жалобы на
— ноющие боли в эпигастральной области на «голодный» желудок, боли затихают после приема пищи и появляются вновь через 1,5-2 часа после еды;
— ночные боли;
— чувство тяжести после еды;
— метеоризм;
— общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после стресса появились боли в эпигастральной области. Питается нерегулярно, часто соблюдает диеты для снижения массы тела. При ЭГДС впервые обнаружена язва в луковице 12-п.к. Принимала омепразол, алгелдрат+магния гидроксид с положительным эффектом. Исследование на инфекцию _Н.pylori_ не проводилось. При ухудшении самочувствия: изжоге, отрыжке воздухом, боли в эпигастрии, самостоятельно принимала омепразол в течение 2-3 недель. Отмечает сезонность обострений в весенне — осенний период.
При обострении в июле 2019г., проведена ЭГДС, выявлено: в антральном отделе по малой кривизне язва овальной формы, дно покрыто фибрином 1,0х0,7х0,5 см в пилорическом канале язва покрытая фибрином, размерами 0,4х0,4х0,1 см. По назначению врача принимала эзомепразол 20 мг 2 раза в день в течение месяца. Анализ кала на АТ к _Н.Рylori_ проведен без отмены ИПП, результат — отрицательный. Около недели назад, после погрешности в диете, отметила появление голодных болей в эпигастральной области, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование высшее филологическое. В настоящее время не работает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 160 см, вес 84кг. ИМТ 32,8 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Ситуационная задача №43
Пациентка 43 лет на осмотре у врача
Жалобы на
— диарею до 10 раз в сутки с примесью слизи;
— умеренной интенсивности схваткообразные боли в мезогастрии, уменьшающиеся после дефекации;
— борборигмы;
— повышение температуры тела до 37,8°С.
Анамнез заболевания
7 месяцев тому назад по поводу острого обструктивного пиелонефрита больная получала антибиотики широкого спектра действия (цефепим 2 г/сутки внутривенно капельно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный приём норфлоксацина 0,8 г 2 раза/сутки 8 дней), витамины группы В, а затем – аципол по 4 капсулы/сутки в течение месяца. Достигнута ремиссия пиелонефрита, однако спустя примерно месяц появились метеоризм, борборигмы, дискомфорт в мезогастрии, неустойчивый стул до 3-4 раз/сутки. По этому поводу больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала отвар лапчатника и подорожника, а также Мезим Форте по 6 таблеток/сутки без особого эффекта. Постепенно неустойчивый стул трансформировался в диарею, частота которой спонтанно варьировала от 5-6 до 10-12 раз/сутки. Понос сопровождался ложными и императивными позывами, а также выделением слизи. Больная амбулаторно консультирована гастроэнтерологом. Установлен диагноз «дисбактериоза». Назначено лечение нифуроксазидом по 800 мг/сутки в течение 7 дней с переходом на Линекс Форте по 3 капсулы/сутки и Хилак Форте по 150 капель/сутки в течение 1 месяца с сомнительным эффектом. Кишечная симптоматика сохранялась практически на прежнем уровне. Около недели тому назад присоединилась субфебрильная лихорадка. Больная госпитализирована в стационар.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— работает инженером-технологом на хлебозаводе;
— наличие хронических заболеваний отрицает;
— наследственность: не отягощена;
— наличие вредных привычек отрицает;
— аллергологический анамнез без особенностей;
— менструации с 13 лет; установились сразу, умеренно обильные, безболезненные; 2 беременности, 2 родов;
— питание регулярное, аппетит не изменён.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 80 кг, индекс массы тела — 25,83 кг/м^2^, t тела — 38,8°C. Кожные покровы сухие, чистые; склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания 20 в мин. При аускультации сердца отмечается ослабление 1-го тона у верхушки. ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. АД 125/75 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и болезненность в мезогастрии и левой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезенки не изменены. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №44
Пациентка 54 лет на осмотре у врача.
Жалобы
— на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 30-40 мин после приема жирной и острой пищи с иррадиацией в спину, левую половину грудной клетки, часто принимающие характер опоясывающих;
— частый стул (до 3-5 раз в день), обильный, «блестящий», зловонный, трудно смывается с унитаза;
— похудание за 1,5 месяца на 7 кг;
— ощущение сухости во рту;
— повышенную жажду;
— кожный зуд.
Анамнез заболевания
У больной 10 лет назад, после приема большого количества жирной пищи, развился приступ болей в области правого подреберья, сопровождавшийся рвотой с примесью желчи, повышением температуры до субфебрильных цифр. В районной больнице, куда срочно была госпитализирована, диагностировали острый калькулезный холецистит и экстренно произвели холецистэктомию. Через 1 неделю после выписки у больной периодически появлялись ноющие боли в области левого подреберья, возникавшие после приема жирной и острой пищи. К врачам не обращалась. По совету друзей, принимала Но-шпу и Фестал с умеренным эффектом. Ухудшение состояния примерно 6 месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, усиливались после приема пищи, появился частый, зловонный, трудно смываемый с унитаза стул. Похудела на 7 кг. В течение последнего месяца отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды, кожного зуда. В поликлинике было проведено исследование в крови уровня щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и билирубина, которые оказались в пределах нормы По поводу кожного зуда была осмотрена дерматологом, кожных заболеваний выявлено не было.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— замужем, имеет двоих здоровых детей;
— работает продавцом в продуктовом магазине. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
— курит по 20 сигарет в день в течение 30 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
— в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ, желчнокаменная болезнь;
— непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;
— наследственность: у матери гипертоническая болезнь, отец умер от инсульта.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 169 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,22 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. АД 110/65 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются сигмовидная и слепая кишка, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Керте. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №45
Женщина 71 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
Жалобы
на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия эналаприлом, амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м^2^. Пастозность голеней. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Ситуационная задача №46
Женщина 70 года, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой назначить лечение.
Жалобы
на одышку при небольшой физической нагрузке, редко в покое, повышение АД до 160/100 мм рт.ст., шум в ушах, боли в пояснице.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать повышение АД с максимальными значениями 160-170/100 мм рт.ст., сопровождающееся ухудшением состояния, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, эпизодически шум в голове. До этого времени АД не контролировала, гипотензивную терапию не получала. Больной была подобрана антигипертензивная терапия эналаприлом, амлодипином и индапамидом. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, АД находилась на уровне целевых значений. В течение последних 3 месяцев отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и появление указанных жалоб.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование среднее.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям.
* Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет, миома матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ИМТ=36 кг/м^2^. Пастозность голеней. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС – 80 ударов в минуту, экстрасистолия. АД – 160/80 мм рт.ст. Невправимая пупочная грыжа. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Ситуационная задача №47
Мужчина 57 лет доставлен в приемное отделение больницы.
Жалобы
на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, нитроглицерин (3 таблетки под язык последовательно через 5 мин.) без эффекта, общую слабость.
Анамнез заболевания
В течение последних 3 лет страдает стенокардией напряжения (I-II ФК). На ЭКГ 2 месяца назад регистрировался синусовый ритм с ЧСС 76 в мин., депрессия сегмента ST II, III, AVF, V5-6, что расценено как снижение кровоснабжения левого желудочка. Назначена терапия аспирином, бета-адреноблокатором (бисопролол), ингибитором АПФ (эналаприл), статином. Утром резкие боли за грудиной. Попытки купировать приступ нитроглицерином без эффекта. Бригадой СМП доставлен в многопрофильную больницу с наличием отделения для инвазивного лечения через 1 час после снятия первичной ЭКГ.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ — 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ — 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. ИМТ=28 кг/м^2^. ЧДД – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 50 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.
Ситуационная задача №48
Мужчина 56 лет самостоятельно обратился в приемное отделение ГБ.
Жалобы
на интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, нитроглицерин (3 таблетки под язык последовательно через 5 мин.) без эффекта, общую слабость.
Анамнез заболевания
В течение последних 3 лет страдает стенокардией напряжения (I-II ФК). На ЭКГ 2 месяца назад регистрировался синусовый ритм с ЧСС 76 в мин., выявлена депрессия сегмента ST II, III, AVF, V5-6, что расценено как снижение кровоснабжения в области нижне-боковой стенки левого желудочка. Назначена терапия аспирином, бета-адреноблокатором (бисопролол), ингибитором АПФ (эналаприл), статином. Утром резкие боли за грудиной. Попытки купировать приступ нитроглицерином без эффекта.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ — 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ — 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. ИМТ=28 кг/м^2^. ЧДД – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 50 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.
Ситуационная задача №49
Мужчина 60 лет, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, потливость, выраженную слабость, снижение аппетита, похудание, головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/110 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
В детстве у врача-ревматолога не наблюдался, в течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт.ст., с этого времени достаточно регулярно принимает энап 10 мг утром и атенолол 25 мг утром, АД на этом фоне в пределах 135-140/90 мм рт.ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через месяц – повторное повышение температуры тела до 39°С максимально. Самостоятельно принимал амоксициллин+клавулановая кислота в течение 5 дней с эффектом. Через 8 недель вновь повышение температуры до 39°С, сопровождающееся ознобом на высоте лихорадки, выраженной слабостью, ломотой в мышцах и суставах. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, влажный, на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на коже ладоней и стоп безболезненные петехиальные высыпания диаметром 1-4 мм. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, там же выслушивается диастолический шум. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.
Ситуационная задача №50
Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на боль в загрудинной области сжимающего характера, возникшую после эмоционального стресса впервые в жизни, с иррадиацией в левую половину туловища, длящуюся более 20 минут.
Анамнез заболевания
Ранее болей в грудной клетке не отмечал, физическую нагрузку переносил удовлетворительно, цифры АД не измерял, последний медицинский осмотр более 2-х лет назад.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Образование высшее.
* Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Нормального питания. ИМТ – 25,2 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 83 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №51
Пациент С. 53 лет обратился к кардиологу
Жалобы
на внезапно возникший эпизод учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающийся головокружением, слабостью.
Анамнез заболевания
В течение последних 2-3 лет беспокоят эпизоды перебоев в работе сердца длительностью несколько минут, купирующиеся самостоятельно, по поводу чего не обследовался, лекарственных препаратов не принимал. Повышение АД более 140/90 мм рт ст. отрицает.
Ухудшение самочувствия за последние 2 часа, когда возникли вышеуказанные жалобы.
Анамнез жизни
* Работает начальником отдела кадров
* Перенесённые заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения 2 года назад диагностированное по результатам МРТ головного мозга, сохраняется слабость в левой руке.
* Наследственность: мама 78 лет – относительно здорова , отец 80 лет – гипертоническая болезнь.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит по ¼ пачки в день – 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* Перенесённые заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения 2 года назад диагностированное по результатам МРТ головного мозга, сохраняется слабость в левой руке.
* Наследственность: мама 78 лет – относительно здорова , отец 80 лет – гипертоническая болезнь.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит по ¼ пачки в день – 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС около 100 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Ситуационная задача №52
Больной 69 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 2 часа, волнообразного характера, не купирующееся после приема 2 таблеток нитроглицерина.
Анамнез заболевания
* Утром после умеренной физической нагрузки (дыхательная гимнастика) отметил появление чувства сжатия за грудиной впервые в жизни;
* медикаментозную терапию ранее не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* по профессии бухгалтер;
* перенесенные заболевания и операции: лапароскопическая холецистэктомия в возрасте 56 лет;
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 45 лет, мать страдает артериальной гипертензией, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет;
* вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя, наркотиков отрицает;
* регулярно не обследовался, к врачам не обращался.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 90 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,6ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 уд. в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №53
Пациентка 64 лет вызвала участкового терапевта на дом через 2 часа после начала заболевания.
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 2 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 3 таблеток нитроглицерина.
Анамнез заболевания
* Утром после интенсивной физической нагрузки (генеральная уборка квартиры) отметила появление чувства сжатия за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и эпигастральную область впервые в жизни. Попыталась самостоятельно купировать приступ изменением положения тела (легла) и приемом нитроглицерина;
* медикаментозную терапию ранее не получала.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту;
* по профессии биохимик;
* перенесенные заболевания и операции: тонзиллэктомия в возрасте 12 лет, аппендэктомия – в 23 года, грыжесечение – в 55 лет;
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 52 лет, мать страдает артериальной гипертензией и сахарным диабетом, жива, 85 лет;
* вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя и наркотиков отрицает;
* беременностей 2, родов – 2. Менопауза с 52 лет, протекала без особенностей;
* регулярно не обследовалась, к врачам не обращалась, отмечала эпизоды повышения артериального давления, точных цифр не помнит.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 60 кг, рост 173 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,8ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 82 уд в минуту, АД 124/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №54
Больная 68 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
Жалуется на ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильные интенсивные боли в коленных суставах и ограничение движений в них, появление припухлости коленных, дистальных межфаланговых суставов кистей.
Анамнез заболевания
Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают. В последние месяцы боли интенсивные, боль в коленном суставе не дает спать, трудно найти положение для ноги в постели. К утру боль уменьшается, припухлость постоянная. Кроме того, больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II проксимального межфалангового сустава справа в последние три года.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: удаление левого яичника по поводу кисты, удаление миоматозных узлов матки.
* Наследственность: мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Повышенного питания. ИМТ 33,0 кг/м^2.^
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
* В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин.
* Границы сердца не изменены.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в мин. АД 150/90 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный.
* Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена.
* Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.
Ситуационная задача №55
Больная 73 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
Жалуется на ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильную боль в правом коленном суставе, затрудняющую ходьбу.
Анамнез заболевания
Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое к утру боли стихают. Кроме того, в последние годы отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II-III проксимального межфалангового сустава справа.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: удаление миоматозных узлов матки.
* Наследственность: мать страдала остеохондрозом позвоночника много лет, были деформированы суставы рук.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Повышенного питания. ИМТ 32,0 кг/м^2.^
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
* В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин.
* Границы сердца не изменены.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 74 ударов в мин. АД 160/90 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный.
* Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена.
* Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.
Ситуационная задача №56
Врач-терапевт участковый вызван к больному 40 лет на дом.
Жалобы
Сильная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, затрудняющая вставание с постели, ходьбу, однако, при движении в течение дня боль в позвоночнике уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью, значительно нарушая сон. Отмечает боль и припухлость правого коленного сустава с неполным разгибанием. Скованность более 30 минут.
Анамнез заболевания
Ухудшение состояния в течение 3-х дней. 5 лет наблюдался у невролога по поводу поясничного остеохондроза, усиление боли отмечал преимущественно в утренние часы, периодически лечился различными противовоспалительными средствами, получал сирдалуд, инъекции витаминов. Год назад обращался к хирургу в связи с болью и припухлостью правого коленного сустава. Однократно вводили 40 мг кеналога с улучшением.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет умеренно.
* Работает на стройке прорабом.
Объективный статус
* Температура тела 36,7ºС.
* Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
* Правый коленный сустав дефигурирован, увеличен в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенника. Сгибательная (20°) контрактура коленного сустава (валик под коленом). Выраженная болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов. Поясничный лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние пальцы-пол — 48 см.
* В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки.
* Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.
* ЧСС=88 в мин. АД=125 и 80 мм рт.ст.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
* Печень и селезенка не увеличены.
Осмотрев больного, врач рекомендовал обратиться к ревматологу
Ситуационная задача №57
Женщина 67 лет обратилась к участковому терапевту
Жалобы
На одышку и сердцебиение при доступных ранее нагрузках (быстрая ходьба, подъем по лестнице).
Анамнез заболевания
Вчера во второй половине дня неожиданно появились боли в левом плече и левом плечевом суставе, которые стихли через несколько часов. Сегодня утором пошла в поликлинику и по дороге заметила, что ранее доступные нагрузки вызывают сердцебиение и одышку.
Анамнез жизни
* более 20 лет отмечается повышенное артериальное давление, регулярно принимает периндоприл 5 мг в день. Боли в суставах ранее не беспокоили.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не было
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не было
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Плечевые суставы не изменены, движения в них безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный.
Ситуационная задача №58
Пациент С. 42 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового в связи с острым заболеванием
Жалобы
на приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-коричневой мокротой, повышение температуры до 38,5°С, головную боль в лобной области, желто-зеленые выделения из носа, боли в горле, выраженную слабость, потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в горле, повысилась температура до 37,5°С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что месяц назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
* Заболевание связывает с сильным переохлаждением.
* Самостоятельно принимал жаропонижающие, противовирусные препараты (арбидол), полоскал горло антисептическими растворами (мирамистин).
* На фоне проводимой терапии боли в горле уменьшились, однако появился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость, желто-зеленые выделения из носа. Стала беспокоить сильная головная боль в лобной области.
* При более детальном сборе анамнеза выяснено, что месяц назад пациент поставил имплантаты зубов, в связи с чем получал профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами 3 поколения в течении 14 дней
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Профессия: преподаватель
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, аппендектомия.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя болел туберкулезом.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 64 кг, рост 175 см. Температура 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Отмечается усиление болезненности при перкуссии в надбровной области справа. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа в межлопаточной области притупление перкуторного звука. Над областью незначительное притупление перкуторного звука, над этой же областью выслушиваются звонкие влажные и крепитирующие хрипы, дыхание ослаблено. Над остальной поверхностью легких — перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Ситуационная задача №59
Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На давящие загрудинные боли, которые появляются при спокойной ходьбе на расстояние до 100 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки.
Анамнез заболевания
Боли при ходьбе беспокоят на протяжение года. Отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имела.
* аллергических реакций не было.
* в настоящее время не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имела.
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №60
Женщина 47 лет обратилась к участковому врачу-терапевту поскольку при профилактическом медицинском осмотре у нее было выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.
Жалобы
нет
Анамнез заболевания
Артериальное давление в последние 10 лет не измеряла, каких-либо нарушений самочувствия не испытывала.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Cостояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД при первом измерении 175/100 мм рт. ст., при повторном – 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №61
Женщина 68 лет обратилась к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха
Анамнез заболевания
На ноющие боли в области грудины, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице более 2 пролетов и проходят после 5-минутного отдыха. Боли беспокоят в течение последних 3 месяцев.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 в 1 мин, АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №62
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, «заложенность» в грудной клетке, потливость, общую слабость
Анамнез заболевания
с детского возраста страдает хроническим тонзиллитом. В течение последних двух лет после респираторных инфекций длительно беспокоил приступообразный сухой кашель. По данному поводу обследование не проводилось. Три месяца назад после переохлаждения перенесла двустороннюю пневмонию, проводилась антибактериальная терапия, с положительным эффектом. После лечения сохранялся приступообразный сухой кашель. Самостоятельно принимала противокашлевые препараты без отчетливого эффекта. Кроме того, стала отмечать постепенное учащение и усиление приступов кашля, появление небольшого количества светлой мокроты. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда после участия в двухдневной ревизии библиотеки стали беспокоить ежедневные приступы кашля в дневное время, однократно возник эпизод кашля ночью, появились ощущение «заложенности» в грудной клетке, потливость, общая слабость.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. ИМТ 36,8 кг/м^2^. Носовое дыхание не затруднено. Небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин. ЧД 18 в мин. SpO~2~ 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие над всеми легочными полями. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №63
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
Жалобы
На приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, «заложенность» в грудной клетке, потливость, общую слабость
Анамнез заболевания
С детского возраста страдает хроническим тонзиллитом. В течение последних двух лет после перенесенных респираторных инфекций длительное время сохраняется сухой приступообразный кашель. По данному поводу обследование не проводилось. Три месяца назад перенесла двустороннюю пневмонию, проводимая антибактериальная терапия с положительным эффектом. Однако, после разрешения пневмонии остался сухой приступообразный кашель. Самостоятельно принимала противокашлевые препараты без отчетливого эффекта. Кроме того, пациентка отметила постепенное учащение и усиление приступов кашля, появление небольшого количества светлой вязкой мокроты. В течение последних двух недель, после участия в двухдневной ревизии библиотеки, состояние ухудшилось — появились ежедневные приступы сухого кашля в дневное время, и однократно был приступ кашля ночью, появились ощущение «заложенности» в грудной клетке, потливость, общая слабость.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. ИМТ 36,8 кг/м^2^. Носовое дыхание не затруднено. Небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин. ЧД 18 в мин. SpO~2~ 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие над всеми легочными полями, усиливающиеся при форсированном выдохе. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №64
Мужчина 37 лет обратился к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на одышку при доступных ранее нагрузках и быструю утомляемость
Анамнез заболевания
самочувствие ухудшилось несколько дней назад после злоупотребления алкоголем
Анамнез жизни
* хронических заболеваний в анамнезе нет
* не курит, регулярное злоупотребление алкоголем отрицает
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* не курит, регулярное злоупотребление алкоголем отрицает
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 112 в 1 мин, пульс 96 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №65
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при ходьбе до 50 метров, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
с 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров. Из-за одышки, по ровной местности, пациент ходит медленнее, чем люди его же возраста. Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м^2^. ЧД 17 в мин. SpO~2~ 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №66
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при быстрой ходьбе, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
С 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров. Из-за одышки, по ровной местности, пациент ходит медленнее, чем люди его же возраста. Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность: у отца пациента — ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава — крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м^2^. ЧД 17 в мин. SpO~2~ 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №67
Больная 35 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры тела до 39,2^о^С, кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, слабость, недомогание, жидкий стул без примеси крови до 4 раз за сутки.
Анамнез заболевания
Всегда считала себя здоровым человеком. 6 дней тому назад после переохлаждения, отметила появление слабости и недомогания, повышение температуры тела до 37,8^о^С, сопровождающееся сильным ознобом. На следующий день присоединился кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. По совету знакомых самостоятельно начала приём амоксиклава 875/125 мг 2 р/сут., однако, существенного улучшения состояния к концу 4 суток лечения амоксиклавом не отмечалось: температура тела колебалась от 37,3^о^С до 39,2^о^С, сохранялись слабость. Сегодня (на 6 сутки болезни) присоединилась диарея до 4 раз в сутки.
Анамнез жизни
* Вредные привычки отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 59 кг, рост 170 см. Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела 38,7^о^С. Видимые слизистые не изменены, миндалины не увеличены, глотание безболезненное, отделяемого из полости носа нет. В легких дыхание везикулярное, на ограниченном участке под левой лопаткой выслушиваются влажные звонкие хрипы, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 88 в мин., АД 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга — отрицательный.
Ситуационная задача №68
Женщина 23 лет обратилась к врачу -терапевту участковому
Жалобы
* на интенсивные продолжительные боли в области верхушки сердца колющего или давящего характера, не связанные с физической нагрузкой,
* перебои в работе сердца,
* одышку при повседневных нагрузках,
* повышение температуры до 37,4ºС — 37,6ºС
* перебои в работе сердца,
* одышку при повседневных нагрузках,
* повышение температуры до 37,4ºС — 37,6ºС
Анамнез заболевания
Несколько дней назад переболела вирусной инфекцией, продолжала ходить на работу во время болезни. Вчера вечером поднялась температура до 37,6ºС, появились боли в области верхушки сердца колющего характера, слабость, одышка. Сегодня утром обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Занималась любительским спортом в течение 3 лет
* Работает медицинской сестрой в поликлинике
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: отрицает
* Занималась любительским спортом в течение 3 лет
* Работает медицинской сестрой в поликлинике
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,4ºС. ИМТ 24 кг/м^2^. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм неправильный (экстрасистолы), ЧСС 102 в 1 минуту. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №69
Мужчина 35 лет обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры до 38,0°С, слабость, кашель со скудной желтоватой мокротой.
Анамнез заболевания
Повышение температуры до 38,0°С и кашель с мокротой беспокоят в течение пяти дней. Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. За десять дней до этого перенес ОРВИ.
Анамнез жизни
Лекарственной аллергии не отмечает. Сопутствующих заболеваний нет. Семейный анамнез не отягощен. . Антибактериальные препараты принимал более 2-х лет назад, название не помнит.
Объективный статус
Состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 38,2°С. При аускультации выслушивается крепитация в нижних задних отделах грудной клетки справа, в других отделах легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. SрO~2~ = 96% Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 удара в минуту, АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Ситуационная задача №70
Пациент 54 лет вызвал участкового терапевта на дом через 2 часа после появления жалоб
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 3 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 2 таблеток нитроглицерина
Анамнез заболевания
* Утром после интенсивной физической нагрузки (занятия хореографией) отметил появление чувства сжатия за грудиной впервые в жизни. Попытался самостоятельно купировать приступ приемом нитроглицерина.
* Медикаментозную терапию ранее не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту
* По профессии актер
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 32 лет
* При эпизодическом измерении АД были зафиксированы значения 150-154/88-102 мм рт. ст. К врачу не обращался, не обследовался.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет, мать жива, 75 лет, о заболеваниях сердечно-сосудистой системы неизвестно.
* Вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 42 лет, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 70 кг, рост 172 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, выраженная потливость. Температура тела 37,2ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 80 уд в минуту, АД 124/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №71
Пациент 51 год вызвал участкового терапевта на дом через 2 часа после появления жалоб
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 3 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 2 таблеток нитроглицерина
Анамнез заболевания
* Утром после интенсивной физической нагрузки (работа в саду) отметил появление чувства сжатия, сдавления за грудиной впервые в жизни. Попытался самостоятельно купировать приступ приемом нитроглицерина.
* Медикаментозную терапию ранее не получал. Периодически беспокоили боли в затылочной области, по этому поводу не обследовался, к врачу не обращался.
* ЭКГ зарегистрирована за год до обращения – без патологии.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту
* По профессии переводчик
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 22 лет
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет, мать жива, 75 лет, о заболеваниях сердечно-сосудистой системы неизвестно.
* Вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 40 лет, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 172 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, выраженная потливость. Температура тела 36,6ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 70 уд. в минуту, АД 134/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №72
Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту
Жалобы
На приступы учащенного сердцебиения, возникающие без видимой причины, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, эпизоды покалывающих болей в сердце, головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
С рождения наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу малой аномалии развития сердца. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около полугода. В последнее время приступы сердцебиений участились, появились головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает.
В 16 лет – оперативное лечение крипторхизма.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергоанамнез не отягощен.
Отец здоров, у матери открытое овальное окно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, левая граница сердца смещена на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю 3 ребра, ЧСС 76 в минуту, АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Ситуационная задача №73
Женщина 38 лет обратилась к врачу терапевту
Жалобы
На приступы одышки, сопровождающиеся слышимыми на расстоянии хрипами, заложенность в грудной клетке и кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2-х лет, когда появились подобные симптомы. Не обследовалась. В течение последнего года дневные симптомы возникают ежедневно, ночью 1 раз в неделю. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад. Пациентка связывает его с ремонтом в доме приступы стали более длительными и возникают ежедневно, ночью — до 3 раз в неделю, нарушают активность и сон
Анамнез жизни
Не переносит цитрусовые, малину, клубнику (кашель, зуд кожи). Курит 10 лет по 1 пачке в сутки. ИК=10. Работает на стройке, где есть контакт со строительной пылью.
Объективный статус
Общее состояние при осмотре удовлетворительное. Нормостенической конституции. ИМТ= 22. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. SpO2 – 96%. При перкуссии определяется ясный легочный звук. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Ситуационная задача №74
Мужчина 58 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале по Боргу- 5 баллов (тяжелая). Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии — 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10х9х8 см.
Ситуационная задача №75
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м^2^. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные не звонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 86 ударов в минуту. АД — 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №76
Больной В., 71 года, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, проходящую в покое,
* боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке,
* усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее больного принять вертикальное положение,
* дискомфорт в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп, увеличение в объеме живота,
* перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение,
* слабость, повышенную утомляемость.
* боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке,
* усиление одышки в ночное время суток, вынуждающее больного принять вертикальное положение,
* дискомфорт в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп, увеличение в объеме живота,
* перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение,
* слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Около 15 лет страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. Около 10 лет имеет постоянную форму фибрилляции предсердий. Регулярно проходит стационарное лечение, медикаментозной терапии привержен. В настоящее время получает: бисопролол 5 мг/ сут., дабигатран 110 мг 2 р/д, торасемид 5 мг утром, верошпирон 25 мг утром. В течение 6 месяцев после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последних 6 недель отметил постепенное нарастание одышки, отеков, увеличение в объеме живота, снижение переносимости физической нагрузки. Рацион питания не менял.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал слесарем.
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 72 лет от заболевания сердца. Мать умерла в 79 лет, причину назвать затрудняется. Сын 40 лет, страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.
* Работал слесарем.
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 72 лет от заболевания сердца. Мать умерла в 79 лет, причину назвать затрудняется. Сын 40 лет, страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 184 см, вес 170 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. T тела 36,5^0^С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон — влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса нет. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита: отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации, перкуторные размеры 14х13х11 см по Курлову. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №77
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов, голеней. T тела 36,9^0^С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №78
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,9^0^С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №79
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Ситуационная задача №80
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
* Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
* Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №81
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №82
На приём к участковому терапевту обратился пациент 65 лет
Жалобы
на эпизоды тошноты, потливости, чувства голода в дневное время, купирующиеся приемом пищи
Анамнез заболевания
* В течение 8 лет страдает сахарным диабетом.
* Принимает метформин 1000 мг 2 р/д, глибенкламид 3,5 мг 2 р/д.
* Самоконтроль гликемиии не осуществляет, последний контроль HbA1c 12 месяцев назад – 8.4%
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
* Принимает метформин 1000 мг 2 р/д, глибенкламид 3,5 мг 2 р/д.
* Самоконтроль гликемиии не осуществляет, последний контроль HbA1c 12 месяцев назад – 8.4%
* Осложнений диабета ранее не диагностировано.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Максимальный подъем АД до 180/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 135-140/85 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Максимальный подъем АД до 180/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 135-140/85 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,75 м, вес 84 кг, индекс массы тела 28 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №83
На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 28 лет.
Жалобы
* на сухость во рту,
* жажду,
* учащенное мочеиспукание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
* жажду,
* учащенное мочеиспукание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
Анамнез заболевания
* около 2-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Отмечается запах моченых яблок изо рта. Телосложение нормостеническое, рост 1,72 м, вес 61 кг, индекс массы тела 20,6 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №84
На приём к эндокринологу обратился пациент 28 лет.
Жалобы
* на сухость во рту,
* жажду,
* учащенное мочеиспукание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
* жажду,
* учащенное мочеиспукание,
* снижение массы тела,
* общую слабость.
* тошноту, однократную рвоту
Анамнез заболевания
* около 2-х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, учащенное мочеиспускание
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
* за последние 2,5 месяца отметил снижение массы тела на 10 кг
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: простудные, хронический вазомоторный ринит.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Питается регулярно.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Отмечается запах моченых яблок изо рта. Телосложение нормостеническое, рост 1,72 м, вес 61 кг, индекс массы тела 20,6 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Ситуационная задача №85
Больной А., 37 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи
Анамнез заболевания
Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно.
Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе.
Семейный анамнез: мать и отец здоровы.
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско — Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется
Ситуационная задача №86
Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники
Жалобы
на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок — быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
Объективный статус
При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ — 31,5 кг/м², окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,7^0^С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №87
Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники
Жалобы
на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок — быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.
* Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 77 лет
* работает водителем-дальнобойщиком,
* 32 года курит по 20 сигарет в день.
* Сопутствующие заболевания: отрицает
Объективный статус
При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ — 31,5 кг/м², окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,7^0^С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №88
Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. ИМТ= 20,3 кг/м². Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии — 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10х9х8 см. Одышка по визуально-аналоговой шкале Борга 5 баллов.
Ситуационная задача №89
Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м^2^, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,6^0^С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №90
Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м^2^, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,6^0^С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №91
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД — 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №92
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение
Жалобы
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ
* Наследственность:отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД — 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №93
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
* На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при небольшой физической нагрузке — ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону.
* На боли и судороги в икроножных мышцах при ходьбе
* На боли и судороги в икроножных мышцах при ходьбе
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м^2^. Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких — дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №94
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №95
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №96
Молодой человек 19 лет обратился к врачу-терапевту
Жалобы
На приступы учащенного сердцебиения, возникающие без видимой причины, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, эпизоды покалывающих болей в сердце, головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
С рождения наблюдался в поликлинике по месту жительства по поводу малой аномалии развития сердца. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около полугода. В последнее время приступы сердцебиений участились, появились головокружение и предобморочные состояния при физической нагрузке, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Хронические заболевания отрицает.
В 16 лет – оперативное лечение крипторхизма.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергоанамнез не отягощен.
Отец здоров, у матери открытое овальное окно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, левая граница сердца смещена на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая по правому краю грудины, верхняя по нижнему краю 3 ребра, ЧСС 76 в минуту, АД 125/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Ситуационная задача №97
Пациентка 64 лет вызвала участкового терапевта на дом через 2 часа после начала заболевания.
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 2 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 3 таблеток нитроглицерина.
Анамнез заболевания
* Утром после интенсивной физической нагрузки (генеральная уборка квартиры) отметила появление чувства сжатия за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и эпигастральную область впервые в жизни. Попыталась самостоятельно купировать приступ изменением положения тела (легла) и приемом нитроглицерина;
* медикаментозную терапию ранее не получала.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту;
* по профессии биохимик;
* перенесенные заболевания и операции: тонзиллэктомия в возрасте 12 лет, аппендэктомия – 23 лет, грыжесечение – 55 лет;
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 52 лет, мать страдает артериальной гипертензией и сахарным диабетом, жива, 85 лет;
* вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя и наркотиков отрицает;
* беременностей 2, родов – 2. Менопауза с 52 лет, протекала без особенностей;
* регулярно не обследовалась, к врачам не обращалась, отмечала эпизоды повышения артериального давления, точных цифр не помнит;
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 60 кг, рост 173 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,8ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 82 уд в минуту, АД 124/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №98
Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику
Жалобы
На повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно теменная область), тошнотой, снижением работоспособности.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Первые годы артериальное давление повышалось до 150/90 мм рт.ст., возникало только на фоне выраженного эмоционального перенапряжения. Последние два года повышение артериального давления стал отмечать чаще, самостоятельно принимал капотен под язык с положительным эффектом. Известно, что около трех месяцев назад пациент обратился к кардиологу. Была выполнена электрокардиограмма (ЧСС – 85 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаков ишемии миокарда не выявлено. Зарегистрирована 1 наджелудочковая экстрасистола). На приеме у доктора артериальное давление 190/100 мм рт.ст., дана одна таблетка капотена сублингвально, через 30 минуту артериальное давление — 140/90 мм рт. ст., еще через 30 минут — 120/80 мм рт.ст. Был рекомендован прием лозапа 50 мг, а также вести ежедневный дневник измерений артериального давления (3 раза в день необходимо измерять артериальное давление и вписывать в соответствующие графы данные измерений). Через 3 недели приема лозапа артериальное давление стало вновь повышаться до 180/90 мм рт.ст., в связи с чем обратился к участковому терапевту. При осмотре дневника врач отметил, что в последние две недели имели место ежедневные подъемы артериального давления до 190/110 мм рт.ст.
Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг. Также известно, что около месяца назад самостоятельно сдавал анализы крови и обратил внимание на неоднократное повышение уровня глюкозы (8 ммоль/л) и высокие показатели холестерина.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение — стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день.
Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза – диабетическая ретинопатия.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение — стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день.
Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза – диабетическая ретинопатия.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,70 м, вес 116 кг, индекс массы тела 40.14кг/м^2^.
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не выслушиваются. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не выслушиваются. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).
Ситуационная задача №99
Больной 69 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 2 часа волнообразного характера, не купирующееся после приема 2 таблеток нитроглицерина.
Анамнез заболевания
* Утром после умеренной физической нагрузки (дыхательная гимнастика) отметил появление чувства сжатия за грудиной впервые в жизни;
* медикаментозную терапию ранее не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* по профессии бухгалтер;
* перенесенные заболевания и операции: лапароскопическая холецистэктомия в возрасте 56 лет;
* наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 45 лет, мать страдает артериальной гипертензией, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 50 лет;
* вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя, наркотиков отрицает;
* регулярно не обследовался, к врачам не обращался.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 90 кг, рост 175 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 36,6ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 уд в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Ситуационная задача №100
Пациентка К. 54 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 30-40 мин после приема жирной и острой пищи, с иррадиацией в спину, левую половину грудной клетки, часто принимающих характер опоясывающих;
— частый стул до 3-5 раз в день, обильный, «блестящий», зловонный, трудно смывается с унитаза;
— похудание за 1,5 месяца на 7 кг;
— ощущение сухости во рту;
— повышенную жажду;
— кожный зуд.
Анамнез заболевания
У больной 10 лет назад, после приема большого количества жирной пищи, развился приступ болей в области правого подреберья, сопровождавшийся рвотой с примесью желчи, повышением температуры до субфебрильных цифр. В районной больнице, куда срочно была госпитализирована больная, диагностировали острый калькулезный холецистит и экстренно произведена холецистэктомия. Через 1 неделю после выписки у больной появились периодические ноющие боли в области левого подреберья, возникавшие после приема жирной и острой пищи. К врачам больная не обращалась, обследование не проводилось. По совету друзей принимала но-шпу и фестал с умеренным эффектом. Ухудшение состояния примерно 6 месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, усиливаясь после приема пищи, появился частый, зловонный, трудно смываемый с унитаза стул. Похудела на 7 кг. В течение последнего месяца отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды, кожного зуда. По поводу кожного зуда была осмотрена дерматологом, кожных заболеваний выявлено не было.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— замужем, имеет двоих здоровых детей;
— работает продавцом в продуктовом магазине. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
— курит по 20 сигарет в день в течение 30 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
— в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ, желчнокаменная болезнь;
— не переносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;
— наследственность: у матери гипертоническая болезнь, отец умер от инсульта.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 169 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,22 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 110/65 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются сигмовидная и слепая кишка, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Керте. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №101
Пациентка С. 54 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на ноющие боли в эпигастральной области на голодный желудок, боли затихают после приема пищи и появляются вновь через 1,5-2 часа после еды;
— ночные боли;
— чувство тяжести после еды;
— метеоризм;
— общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после стресса появились боли в эпигастральной области. Питается нерегулярно, часто соблюдает диеты для снижения массы тела. При ЭГДС впервые обнаружена язва в луковице 12 пк. Принимала омепразол, альмагель с положительным эффектом. Исследование на инфекцию _Н.pylori_ не проводилось. При ухудшении самочувствия: изжоге, отрыжке воздухом, боли в эпигастрии, самостоятельно принимала омепразол в течение 2-3 недель. Отмечает сезонность обострений в весенне — осенний период.
При обострении в июле 2019г., проведена ЭГДС, выявлено: в антральном отделе по малой кривизне язва овальной формы, дно покрыто фибрином 1,0х0,7х0,5 см в пилорическом канале язва покрытая фибрином, размерами 0,4х0,4х0,1 см. По назначению врача принимала Эманера 20 мг 2 раза в день в течение месяца. Анализ кала на АТ к _Н.Рylori_ проведен без отмены ИПП, результат — отрицательный. Около недели назад, после погрешности в диете отметила появление голодных болей в эпигастральной области, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении. В связи с чем обратилась к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование высшее филологическое. В настоящее время не работает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 160 см, вес 84кг. ИМТ=32,8 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Ситуационная задача №102
Больная З., 44 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель (отхождение мокроты скудное); на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался не эффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез, со слов, не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №103
Больной Д., 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ — 32.6 кг/м^2^, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №104
Больная З., 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов — без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ — 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №105
Больная З., 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер.
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов — без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ — 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №106
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м^2^. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 86 ударов в минуту. АД — 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №107
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
* на приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках,
* сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина,
* перебои в работе сердца
* сжимающие боли за грудиной, при бытовых физических нагрузках, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина,
* перебои в работе сердца
Анамнез заболевания
Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 240/120 ммрт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при значительных физических нагрузках, подъемах АД. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около 6 лет беспокоят перебои в работе сердца, с этого времени для постоянного приема рекомендованы метопролол 50 мг и аспирин 100 мг. Десять лет страдает сахарным диабетом 2 типа, последние 4 года постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты, диету не соблюдает. В течение последнего полугода приступы одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной, возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме на 1 лестничный пролет
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала директором фабрики до 65 лет.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
* В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
* Не курит. Алкоголь не употребляет.
* Работала директором фабрики до 65 лет.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
* В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
* Не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ — 38,57 кг/м². На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 ммрт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №108
Больной Д. 45 лет, бухгалтер. Обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На боли в области эпигастрии жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидов (Алмагель). В течение последней недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 4 месяца назад впервые начали беспокоить боли в коленных суставах, усиливающиеся при движении, самостоятельно начал принимать Кетопрофен форте с положительным эффектом, продолжает принимать и в настоящее время.
Анамнез жизни
* курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день, алкоголь употребляет 0,5 литра пива в выходные дни,
* профессиональных вредностей не имеет,
* аллергические реакции отрицает,
* мать здорова, у отца – рак желудка.
* профессиональных вредностей не имеет,
* аллергические реакции отрицает,
* мать здорова, у отца – рак желудка.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пониженное питание, ИМТ 18. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Учитывая боли в эпигастрии жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку и левую часть грудной клетки, пациент в срочном порядке был направлен врачом в кабинет ЭКГ. Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.
Ситуационная задача №109
Мужчина 49 лет, состоящий около 7 лет на диспансерном наблюдении у пульмонолога с хронической обструктивной болезнью легких (далее — ХОБЛ), обратился к врачу-терапевту для прохождения профилактического осмотра.
Жалобы
На экспираторную одышку при умеренной физической активности, периодически — приступы кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.
Анамнез заболевания
Диагноз ХОБЛ поставлен 7,5 лет назад в ходе проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, взят на диспансерный учёт с кратностью осмотров 2 раза в год. Обострения заболевания в среднем 3-4 раза в год в осенне-зимний и весенний периоды на фоне переохлаждения и ОРВИ. Отмечает позитивный эффект от ингаляций ипратропиума бромида, увеличение их количества в последние несколько дней способствовало улучшению состояния.
Анамнез жизни
Работа связана с периодическим пребыванием на открытом воздухе на строящихся объектах. Курит в среднем 20 сигарет в день в течение 28 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. Рост 170 см, масса тела 87 кг. ИМТ=30,1. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. SpO~2~ = 93. Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале Борга 4 балла.
Ситуационная задача №110
Мужчина 57 лет обратился к врачу-терапевту в связи с временной утратой трудоспособности.
Жалобы
На интенсивные постоянные боли в области первого плюснефалангового сустава правой ноги в покое, усиливающиеся при движении.
Анамнез заболевания
Отмечает склонность к употреблению мясной пищи (ежедневно) и пива (около 1 литра 3-4 раза в неделю).
Анамнез жизни
Работа связана со значительными стрессовыми нагрузками. Ведет малоактивный образ жизни, имеет избыточную массу тела в течение 15 лет. У отца пациента отмечались болезненные ощущения в суставах пальцев стоп, он страдал заболеванием почек.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. В области первого плюснефалангового сустава правой ноги отчетливая гиперемия и припухлость, болезненная при пальпации. Рост 170 см, масса тела 92 кг. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 140 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 78 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания слабоположительный слева.
Ситуационная задача №111
Мужчина 46 лет, находящийся на диспансерном наблюдении с хронической обструктивной болезнью легких (далее — ХОБЛ), обратился к врачу общей практики для прохождения контрольного осмотра и коррекции плана лечения.
Жалобы
На экспираторную одышку при умеренной физической активности, периодически — приступы кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.
Анамнез заболевания
Диагноз ХОБЛ поставлен 5 лет назад в ходе проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, взят на диспансерный учёт с кратностью осмотров 2 раза в год. Обострения заболевания возникали 2-3 раза в год в осенне-зимний и весенний периоды на фоне ОРВИ. Отмечает позитивный эффект от ингаляций ипратропиума бромида, увеличение их количества в последние несколько дней способствовало улучшению состояния.
Анамнез жизни
Работа связана с периодическим пребыванием на открытом воздухе на строящихся объектах. Курит 20-25 сигарет в день в течение 22 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. Рост 170 см, масса тела 87 кг. ИМТ=30,1. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. SpO~2~ = 94. Оценка одышки по визуально-аналоговой шкале Борга 4 балла.
Ситуационная задача №112
Мужчина 50 лет обратился к врачу общей практики в связи с невозможностью продолжать трудовую деятельность.
Жалобы
На интенсивные боли в первом плюснефаланговом суставе правой ноги в покое, усиливающиеся при движении.
Анамнез заболевания
Отмечает частое употребление мясной пищи и алкоголя (3-4 раза в неделю).
Анамнез жизни
Работа связана со значительными стрессовыми нагрузками. Ведет малоактивный образ жизни, имеет избыточную массу тела в течение 10 лет. Отец пациента страдал болезнью суставов стоп и мочекаменной болезнью.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. В области первого плюснефалангового сустава правой ноги отчетливая гиперемия и припухлость, болезненная при пальпации. Рост 170 см, масса тела 92 кг. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин. Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания положительный справа.
Ситуационная задача №113
Врач терапевт был вызван на дом в связи с обращением родственников мужчины 80 лет, не способного самостоятельно прийти в поликлинику.
Жалобы
Со слов дочери пациента он испытывает выраженную общую слабость в течение последних двух месяцев, приведшую к затруднениям при перемещении по дому и самостоятельном выполнении гигиенических процедур, во время приема пищи.
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад был установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, хроническая ишемия мозга 2 степени. Постоянно получает антигипертензивную терапию: периндоприл в комбинации с индапамидом, 2 раза в год курсовой приём винпоцетина. Состоит под диспансерным наблюдением кардиолога и невролога, у которых проходит контрольный осмотр 2 раза в год.
Анамнез жизни
Работал до 65 лет. После прекращения трудовой деятельности вел малоактивный образ жизни, за последний год дочь отметила снижение массы тела с 67 до 60 кг., снижение аппетита, сокращение физической активности, замедление темпа и сгорбленность при ходьбе, периодически – падения, утрату интереса к происходящему.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожа дряблая, с многочисленными пигментными пятнами, отеков нет. Мышечная сила кистей при пожатии значительно снижена.
Рост 168 см, масса тела 59,5 кг, ИМТ = 21 кг/м2. Дыхание над легкими ослабленное везикулярное, хрипы не выслушиваются, число дыханий 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, I тон ослаблен, незначительный акцент II тона над аортой. АД 140 и 80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 67 в 1 мин. Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №114
Врач общей практики был вызван на дом в связи с обращением родственников женщины 85 лет, не способной самостоятельно прийти в поликлинику.
Жалобы
Со слов дочери пациентки она испытывает выраженную общую слабость в течение последних 5-6 месяцев, головокружения, приведшие к затруднениям при перемещении по дому, приёма пищи и самостоятельного выполнения гигиенических процедур.
Анамнез заболевания
Около 18 лет назад был установлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, хроническая ишемия мозга 2 степени. Постоянно получает антигипертензивную терапию: периндоприл в комбинации с индапамидом, 2 раза в год курсовой приём винпоцетина. Состоит под диспансерным наблюдением кардиолога и невролога, у которых проходит ежегодный осмотр.
Анамнез жизни
После прекращения трудовой деятельности в 70 лет вела малоактивный образ жизни, за последний год дочь отметила снижение массы тела с 65 до 59 кг, снижение аппетита, значительное сокращение физической активности (в пределах квартиры), замедление темпа и сгорбленность при ходьбе, падения 1-2 раза в месяц.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожа дряблая, с многочисленными пигментными пятнами, отеков нет. Мышечная сила кистей при пожатии значительно снижена.
Рост 168 см, масса тела 58 кг, ИМТ = 20,5 кг/м2. Дыхание над легкими ослабленное везикулярное, хрипы не выслушиваются, число дыханий 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, I тон ослаблен, незначительный акцент II тона над аортой. АД 125 и 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 68 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №115
Больной 56 лет, электрик. Обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в области эпигастрия жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х месяцев: сначала появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидов (Альмагель). В течение последней недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 2 недели назад впервые начали беспокоить головные боли, самостоятельно начал принимать Кетопрофен Форте с положительным эффектом, продолжает принимать и в настоящее время.
Анамнез жизни
* курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день, алкоголь: употребляет 0,5 л пива в выходные дни.
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* мать здорова, у отца – рак желудка.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пониженное питание, ИМТ 18. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в области эпигастрия. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Учитывая боли в эпигастрии жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку и левую часть грудной клетки, пациент в срочном порядке был направлен врачом в кабинет ЭКГ. Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Без отрицательной динамики в сравнение с архивным ЭКГ годичной давности.
Ситуационная задача №116
Больной Н. 67 лет, водитель. Обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища, и в положении лёжа; боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой.
Анамнез заболевания
Изжога, боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка кислым беспокоят в течение трёх лет. Сначала появилась изжога после погрешностей в питании, при наклонах туловища; затем появились боли в эпигастрии жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю вне зависимости от качества пищи. В течение последнего месяца состояние ухудшилось: усилились боли, особенно по ночам, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Антациды (Альмагель, Маалокс), применяемые ранее для купирования изжоги и болей, в течение последнего месяца перестали действовать. При боли за грудиной принимал нитроглицерин – без существенного эффекта.
Две недели назад во время очередного появления боли за грудиной вызывал СМП, была проведена ЭКГ. Признаки нарушения сердечной деятельности на ЭКГ не выявлены. Рекомендовано обращение к врачу общей практики (врачу-терапевту) в плановом порядке.
Анамнез жизни
* курит 0,5 пачки сигарет (10 штук) в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, у матери – гипертоническая болезнь
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ 24 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения. Печень — по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательны.
Ситуационная задача №117
Мужчина 48 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* выраженная боль в правом коленном суставе, постоянного характера, усиливающаяся после физической нагрузки и ослабевающая в покое (выраженность боли по визуальной аналоговой шкале 6 баллов),сопровождающаяся утренней скованностью около 15 минут,
* ограничение подвижности в суставе,
* появление «хруста», «треска» при резких движениях в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились боли в правом коленном суставе. Свое заболевание связывает с профессиональным спортом в молодости, травмой сустава. Сначала боли носили умеренный характер и возникали после физической нагрузки, затем приобрели выраженный характер, появилось ограничение в движении в правом коленном суставе. За медицинской помощью с данными симптомами ранее не обращался.
Анамнез жизни
* Работает тренером в детско-юношеской спортивной школе.
* Семейный анамнез: без особенностей.
* Аллергических реакций не было.
* Из перенесенных заболеваний: полгода назад выставлен диагноз: «функциональная диспепсия, ассоциированная с H.pylori», от эрадикации отказался.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Рост 176, вес 98 кг (ИМТ 31,6 кг/м^2^). Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 движений в минуту.
Аускультативно тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные. Патологических шумов нет. Границы относительной сердечной тупости не изменены. АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 80 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не изменен.
Костно-мышечная система: контуры правого коленного сустава сглажены, отечны, определяется болезненность при пальпации, при активных и пассивных движениях.
Ситуационная задача №118
Женщина 67 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
Сильная боль в коленных суставах, суставах кистей, стоп, в паху и ягодицах, усиливающая после физической активности и уменьшающаяся в покое (выраженность боли по визуальной аналоговой шкале 7 баллов),»стартовая» боль в этих суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 13 лет, когда впервые появились неинтенсивные боли в коленных суставах и паху, возникающие после значительной нагрузки (работа в саду). В течение последних 3-х лет присоединились боли в суставах кистей и стоп, интенсивность их возросла, что заставило ее обратиться к врачу. Заболевание связывает с постоянной физической нагрузкой: живет в своем доме, работает на приусадебном участке.
Год назад выставлен диагноз: «Стенокардия напряжения, ФК 2», принимает постоянно бисопролол и низкие дозы аспирина.
Анамнез жизни
* Пенсионер.
* Семейный анамнез: у матери было заболевание суставов, какое не знает.
* Аллергических реакций не было.
* Из хронических заболеваний: Стенокардия напряжения, ФК 2.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (не чаще 5-6 раз в год).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Нормостенического телосложения. Рост 166, вес 68 кг (ИМТ 24,7 кг/м^2^), ОТ 88 см.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 движений в минуту.
Аускультативно тоны сердца ясные, шумов нет. АД 128/64мм рт. ст. ЧСС 58 уд/мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не изменен.
Костно-мышечная система: суставы внешне не изменены, пальпируются узелки Гебердена, болезненность при пальпации межфаланговых суставов в проекции щели, коленных суставов в области «гусиной лапки», объем активных и пассивных движений не изменен.
Ситуационная задача №119
Вызов на дом врача общей практики к пациенту 19 лет.
Жалобы
* дискомфорт в области сердца с ощущением учащенного сердцебиения,
* одышка при умеренных физических нагрузках,
* боли в коленных, локтевых, плечевых суставах, припухлость коленных суставов с ограничением движений,
* повышение температуры тела до 37,3°С,
* выраженная общая слабость в течение последних двух дней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным несколько дней, в течение которых отмечал небольшое повышение температуры, нарастающую слабость, ноющие боли в суставах. Плохое самочувствие связывал с неполным выздоровлением после «простуды». Утром проснулся от резкой боли в коленных суставах, которые увеличились в объеме и покраснели, одновременно отметил появление сердцебиения и дискомфорта в грудной клетке. В ходе расспроса стало известно, что три недели назад в течение 9 дней пациент болел «простудой»: сильно болело горло, температура повысилась до 39°С и сохранялась такой 6 дней, была ломота во всем теле. К врачу не обращался, лечился местными средствами (полоскал горло отварами трав) и жаропонижающими препаратами. После снижения температуры до субфебрильных цифр начал снова посещать занятия, несмотря на плохое самочувствие.
Анамнез жизни
* Студент колледжа
* Аллергических реакций на какие-либо препараты нет.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Травм и операций не было
* Семейный анамнез: у бабушки по линии отцасахарный диабет 1 типа, заболевания сердца в семье отрицает
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 171 см, вес 64 (ИМТ 21,89). Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Температура тела 37,3°С. Тоны сердца ясные, дующий систолический шум верхушечной локализации, связан с I тоном, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 115 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Костно-мышечная система: выраженная припухлость и сильная болезненность коленных суставов, кожа над ними гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Ситуационная задача №120
Женщина 57 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
Жалоб не предъявляет. К врачу обратилась по настоянию дочери. При расспросе отмечает периодические боли в спине, возникающие при интенсивной нагрузке, исчезающие в покое.
Анамнез заболевания
Страдает бронхиальной астмой, длительное время принимает преднизолон в суточной дозе 12,5 мг.
Анамнез жизни
* Работает бухгалтером, профессиональных вредностей не отмечает.
* Из хронических заболеваний: хронический риносинусит, назальные полипы
* Наследственность: бронхиальная астма у матери.
* Аллергические реакции к лекарственным препаратам не отмечает.
* Вредные привычки отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей 2, родов 2. Менопауза в течение 5 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост-162 см, вес-62 кг, ИМТ- 22. Телосложение — нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В легких перкуторный звук легочный, при аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца в норме, аускультативно тоны приглушенные, ритмичные, шумов нет. АД- 110/70 мм рт. ст., ЧСС 70 ударов в минуту, пульс 70 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Ситуационная задача №121
Женщина 55 лет обратилась к врачу общий практики.
Жалобы
* боли в паху, ягодицах, постоянные (выраженность боли по визуальной аналоговой шкале 4 балла), постепенно начинающиеся, беспокоящие в течение последнего месяца практически каждый день, усиливающиеся при ходьбе, уменьшающиеся в покое, сопровождающиеся утренней скованностью около 10 минут, «стартовые» боли, боли в латеральных отделах верхней трети бедра,
* невозможность лежать на боку из-за усиления болей,
* ограничение движений в тазобедренных суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 10 лет, когда впервые появилисьболи в паху. Сначала боли возникали только после значительной физической нагрузки, затем приобрели постоянный характер, появилось ограничение в движении в тазобедренных суставах. За медицинской помощью с данными симптомами ранее не обращалась, по совету сестры принимала парацетамол без эффекта.
Анамнез жизни
* Работает кладовщицей на заводе.
* Семейный анамнез: у материи сестры двусторонний коксартроз.
* Аллергических реакций не было.
* Из хронических заболеваний: гипертоническая болезнь 2 стадии, ГЛЖ. Риск 3 (высокий), принимает амлодипин, отмечает частые эпизоды повышения артериального давления до 160/90 мм рт.ст.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Гиперстенического телосложения. Рост 176, вес 90 кг (ИМТ 29,12кг/м^2^).
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 движений в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные. АД 148/84 мм рт.ст. ЧСС 75 уд/мин. Патологических шумов нет. Границы относительной сердечной тупости не изменены.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не изменен.
Костно-мышечная система: ограничение и болезненность при внутренней ротации тазобедренных суставов в согнутом положении, увеличение суставов в объеме, наличие крепитации, болезненность при пальпации паховой области, латеральнее места пульсации бедренной артерии.
Ситуационная задача №122
Женщина 34 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* боли в суставах кистей, лучезапястных, локтевых, коленных суставах, преимущественно утром и после периода покоя,
* припухание в указанных суставах,
* утренняя скованность в течение 2 часов,
* общая слабость.
Анамнез заболевания
Заболела около 7 месяцев назад, когда появились ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных суставах. Был эпизод повышения температуры тела до 37,4°С в течение недели. К врачам не обращалась, принимала нестероидные противовоспалительные препараты. Последние 2 месяца состояние ухудшилось, значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые, коленные суставы, появилась утренняя скованность.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания – ОРВИ, грипп.
* Хронические заболевания отрицает.
* Травм, оперативных вмешательств, переливаний крови не было.
* Аллергические реакции на прием лекарственных средств отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост — 164 см, вес — 61 кг, ИМТ — 22 кг/м^2^. Телосложение — нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые — физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.
Легкие — перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/70 мм р с, ЧСС 64 в мин, пульс 64 в мин. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.
Костно-мышечная система: припухлость коленных, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов из-за отечности. Болезненность при пальпации проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястнофаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных суставов. Объем движений ограничен в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей.
Ситуационная задача №123
Пациентка 25 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* общая слабость,
* утомляемость,
* покраснение скул, зоны декольте,
* повышение температуры тела до 37,2 С,
* боли в межфаланговых суставах кистей, плечевых, коленных суставах.
Анамнез заболевания
Три месяца назад после отдыха на море появилось покраснение кожи в области скул и в зоне декольте. К врачам не обращалась, пользовалась косметическими средствами. В течение этих трех месяцев отмечает появление и усиление слабости, утомляемости, снижение работоспособности. Два дня назад появились боли и припухлость в суставах кистей, чувство скованности в них, повысилась температура тела до 37,3°С. Подобные симптомы появились впервые, хронических заболеваний не отмечает, лекарственные препараты не принимает.
Анамнез жизни
* Работает экономистом, вредностей нет.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ.
* Гемотрансфузии отрицает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность не отягощена.
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост — 175 см, вес- 60 кг, ИМТ — 19 кг/м^2^. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: сыпь на скулах в виде эритемы, распространяющая на носогубную зону. Видимые слизистые — физиологической окраски, чистые, на твердом небе безболезненное изъязвление. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система – болезненность при пальпации и припухлость пястнофаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов кистей, плечевых, коленных суставов. Легкие: перкуторный звук легочной, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Сердце — границы относительной тупости в норме, тоны приглушены, ритмичны. АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 74 в мин, пульс 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Ситуационная задача №124
Мужчина 52 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На слабость, утомляемость, похудание на 6 кг за последние полгода.
Анамнез заболевания
До недавнего времени считал себя здоровым, самочувствие было удовлетворительным, к врачам практически не обращался. В 18-летнем возрасте перед призывом в армию проходил медосмотр, был признан здоровым. В дальнейшем, при редких измерениях АД, временами фиксировалось повышение до 150/90 мм рт.ст., не сопровождавшееся ухудшением самочувствия, никаких гипотензивных препаратов не принимал, объяснял себе повышение АД переутомлением. При профилактическом обследовании при приеме на работу несколько лет назад в общем анализе мочи регистрировалась минимальная протеинурия (0,4 г/л, 0,6 г/сут), на которую ни врач, ни он сам внимания не обратили. Около года назад отметил, что вынужден вставать мочиться по ночам 1-2 раза, однако посчитал это возрастными изменениями со стороны предстательной железы и к врачам не обращался. В течение последнего полугода незаметно снизился аппетит, стал худеть, появилась повышенная утомляемость, около месяца назад наросла слабость.
Анамнез жизни
Работает менеджером в сетевой торговле. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 25 лет и редкие ОРВИ (1-2 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 30 лет, около 10 сигарет/день, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, повышенного питания: абдоминальное ожирение (объем талии 98 см). Рост 176 см, вес 80 кг (ИМТ 25,8). Кожные покровы серовато-желтоватого («грязного») оттенка, слизистые бледные, отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. В легких дыхание проводится над всеми отделами, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны удовлетворительной звучности, акцент II тона на аорте. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурия 1-2 р/ночь. Диурез 2200 мл/сут.
Ситуационная задача №125
Пациентка 81 года обратилась к врачу-терапевту в сопровождении племянницы.
Жалобы
Пациентка жалуется на забывчивость, трудности при приеме лекарственных препаратов («путаюсь, то красненькие, то беленькие»). Постоянно боится упасть, поэтому на улицу выходит редко. Племянница отмечает, что тетя стала плохо есть, забывает пить воду, не съедает еду, которую племянница ей готовит. Беспокоит также головокружение, слабость, пошатывание при ходьбе. Отмечает ощущение перебоев, сердцебиения.
Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»
№ Вопросы Ответ
1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? да
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
нет
3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм?
да
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
да
5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
да
6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
нет
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)
нет
Анамнез заболевания
За время наблюдения в медицинском учреждении (около 20 лет) выявлены следующие заболевания:
Основное: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск сердечно-сосудистых осложнений 4, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 4 года назад), сахарный диабет 2 типа (компенсированный, инсулиннезависимый). Цереброваскулярная болезнь, ишемическое острое нарушение мозгового кровообращения 4 года назад.
Соп: аденокарцинома щитовидной железы (резекция правой доли 30 лет назад). Тубулярная аденома сигмовидной кишки (резекция кишки 15 лет назад).
Осложнение: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Хроническая сердечная недостаточность 2 функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)
Прогрессирующее ухудшение началось 4 года назад после перенесенных инфаркта и инсульта. До этого самочувствие отмечала как хорошее, постоянное наблюдение врача не требовалось. Вела активный образ жизни, выезжала на дачу в летнее время, артериальная гипертензия была основной проблемой, но была компенсирована. В настоящее время по данным анализов крови, как клинического, так и биохимического, все показатели в пределах нормы. АД держится на уровне 110-140 мм рт.ст. и 70-75 мм рт. ст.
Принимает постоянно аторвастатин 20 мг, (бисопролол) 5 мг, (апиксабан) 2,5 мг дважды в день, (левотироксин натрия) 50 мг
Анамнез жизни
Пациентка имеет высшее образование, работала на различных руководящих должностях. Была замужем (муж умер много лет назад), сын (инвалид 1 ой группы) умер около 15 лет назад. Проживает одна в благоустроенной квартире. Ей помогает племянница с покупками, уборкой квартиры. Из дома на улицу выходит только в сопровождении помощников, пользуется тростью. Забывчива, например, при походе в магазин или аптеку нужен список. Постоянно испытывает страх падения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Контактна, ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение угнетенное, обеспокоена ухудшением состояния. Кожные покровы сухие, складка кожи не расправляется после сжатия. Кожа в области живота и спины собирается в складки, прохладная и сухая на ощупь. Слизистые розовые, достаточной влажности. Масса тела 60 кг, рост 160 см. пульс аритмичный, 68 в мин., ЧСС 68. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в точке Боткина и на основании сердца. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.
Ситуационная задача №126
Женщина 29 лет госпитализирована с жалобами.
Жалобы
На сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головокружение, головная боль, температура до 38,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3х дней после того, как длительное время находилась на открытом воздухе (каталась на горных лыжах), заболела остро, появился озноб, общая слабость, температура повысилась до 38,5°С. На 3 день после начала болезни появилась трудноотделяемая мокрота. Медикаментозную терапию не применяла.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: не отягощена
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 158 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Периферические узлы не увеличены, отеков нет. Дыхание поверхностное, ЧДД 17 в 1 мин. Определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких в указанной выше области отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации там же выслушивается крепитация. Пульс 93 уд в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Синдром поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез не нарушены.
Ситуационная задача №127
Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На периодические головные боли, «стук» в висках, неоднократное повышение АД до 165/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Головные боли и стук в висках периодически появляются уже в течение 3 лет. АД стал измерять в последние 4 месяца, результатов ниже 130/90 мм рт. ст. не было.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергический анамнез не отягощен
* у отца гипертоническая болезнь более 20 лет
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергический анамнез не отягощен
* у отца гипертоническая болезнь более 20 лет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178, масса тела 89 кг ИМТ 28.1 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №128
Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На болезненное, частое (до 3 раз в 30 минут) мочеиспускание, ноющие боли в надлонной области, повышение температуры тела до 37,8°С, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые появилось болезненное, частое (до 3 раз в 30 минут) мочеиспускание, ноющие боли в надлонной области, повышение температуры тела до 37,8°С. Связывает с переохлаждением накануне. Самостоятельно ничего не принимала.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – ОРВИ (2 р/ в год), хронический сальпингоофорит
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* семейный анамнез: у матери мочекаменная болезнь
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 156 см, масса тела 54 кг. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в надлонной области. Печень по краю реберной дуги. ССПО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное,частое. Диурез увеличен. Стул оформленный. Температура тела 37,8°С.
Ситуационная задача №129
Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На заложенность носа, боли в околоносовых пазухах, особенно при наклоне вниз, гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом. Повышение температуры тела до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 6 дней, когда на фоне благополучия появилась заложенность носа, использовала сосудосуживающие капли, без эффекта. К 3 дню присоединилась боли в околоносовых пазухах, при наклоне головы вниз и гнойное отделяемое из полости носа с неприятным запахом.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – ОРВИ (1 р/в год), аппендэктомия в 25 лет.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* Наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Диурез без особенностей. Стул оформленный. Температура тела 37,2°С.
При осмотре полости носа патологическое отделяемое в среднем носовом ходу.
Ситуационная задача №130
Пациентка Ф., 55 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* выраженная одышка в покое, при незначительной физической нагрузке — ходьбе на 20 метров;
* приступы затрудненного дыхания, удушья до 10 раз в сутки, в том числе ночные ежечасно, сопровождаются сухими, свистящими хрипами;
* чувство дискомфорта, стеснения в грудной клетке;
* затруднение носового дыхания.
Анамнез заболевания
Считает себя больной более 14 лет, когда на фоне простудного фактора появилась одышка, эпизоды свистящего дыхания. Обращалась к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз Бронхиальная астма, консультирована аллергологом, выявлена сенсибилизация к аллергену домашней пыли. Получает базисную терапию Форадил Комби 12/400 мкг 2 раза в сутки, ипратерол, на фоне терапии отмечает улучшение. Наблюдается пульмонологом. В течение последних 3-х суток отмечает резкое ухудшение самочувствия – связывает с переохлаждением, переменой погоды.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия.
* Вирусный гепатиты, туберкулез отрицает. Вен. заболевания отрицает.
* Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными – отрицает, сырую воду не пьет. В открытых водоемах не купалась. За границу не выезжала.
* Аллергологический анамнез: сенсибилизация к аллергенам домашней пыли
* Наследственность: не отягощена
* Гемотрансфузионный анамнез: отрицает
* Профессиональный анамнез: пенсионер, работала учителем
* Вредные привычки: отрицает
* Инвалидность: нет
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Аускультативно дыхание жесткое, множественные сухие хрипы по всем полям. Шум трения плевры не выслушивается. Аускультативно: Тоны сердца приглушены, сердцебиения ритмичные. Перкуторно границы сердца не расширены. АД 130/85 мм рт.ст., ЧСС 115 в мин, пульс 115 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №131
Мужчина, 59 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* на выраженную одышку при физической нагрузке – ходьбе до 50 м, выполнении домашней работы.
* На приступы затрудненного дыхания до 4-6 раз в день.
* На кашель с трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета.
Анамнез заболевания
* Больным считает себя последние 20 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. С годами наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
* Резкое ухудшение самочувствия 10 дней назад, связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
* В настоящий момент пенсионер. Работал плотником. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, курит 40 лет по 20 сигарет в день. ИК=40 пачка/лет.
* Постоянно принимает лозартан, 50 мг.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 170, вес 90 кг. ИМТ 31,14 кг/м^2^. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд/м. АД 140/80 мм.рт.ст.
* Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 11х10х10 см.
* Стул в норме. Диурез адекватный.
* Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 24 в мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Ситуационная задача №132
Мужчина, 48 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* На чувство нехватки воздуха при выполнении физической нагрузки средней интенсивности (подъем на 4 этаж, быстрая ходьба).
* На кашель с умеренным количеством отделяемой мокроты желто-зелёного цвета.
* Сонливость и быстрая утомляемость в дневное время.
Анамнез заболевания
Постоянный кашель с отделением небольшого количества мокроты серого цвета преимущественно по утрам беспокоит 15 лет. Впервые начал замечать одышку при физической нагрузке около года назад, кроме этого стал отмечать быструю утомляемость и сонливость в дневные часы
Настоящее ухудшение заболевания около месяца назад, после перенесенной вирусной инфекции отмечает усиление одышки, кашля, а также увеличения количества отделяемой мокроты, которая стала желто-зелёного цвета.
Анамнез жизни
Работает сварщиком. Семейный анамнез: отец умер от рака легкого. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: хронический гастрит. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, курит 25 лет по 20 сигарет в день.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SpO~2~=95%, температура тела 36,8°С. Сознание ясное. Повышенного питания. Рост 178, вес 86 кг. ИМТ 27,14 кг/м^3^. Кожные покровы нормальной окраски, без высыпаний. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 85 уд/м. АД 135/80 мм.рт.ст.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 11х9х8 см.
Стул в норме. Диурез адекватный.
Грудная клетка эмфизематозная, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук. Оценка одышки по визуальной аналоговой шкале по Боргу 4 балла.
Ситуационная задача №133
Женщина, 39 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* Эпизоды одышки, которые могут возникнуть при повседневных физических нагрузках (медленной ходьбе, подъеме на 1 этаж), в т.ч. ночью 2-3 раза в неделю, при эмоциональных нагрузках. Сопровождаются интенсивным, приступообразным кашлем с легко отделяемой слизистой мокротой в течение всего дня, но преимущественно утром, без запаха и примеси крови.
* Периодически возникают свистящие хрипы.
Анамнез заболевания
Впервые вышеперечисленные жалобы появились 2 года назад весной во время отдыха в санатории в Краснодарском крае, по возвращению домой симптомы исчезли, беспокоил только сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Отмечает аллергию на кошачью шерсть, но в санатории контакта с кошкой не было. Год назад летом также отмечала усиление симптомов на протяжении длительного времени, связать с каким-либо определенным аллергеном не смогла. Не обследовалась, лечение не получала.
Настоящее ухудшение заболевания 1 месяц назад, после перенесенного простудного заболевания.
Анамнез жизни
* Работает бухгалтером.
* В детстве болела пневмонией, часто болела ОРВИ (1-2 раза в год), после выздоровления длительное время отмечался кашель. В зрелом возрасте после простудных заболеваний так же отмечался длительный кашель, но к специалистам не обращалась. Болеет ОРВИ 2-3 раза в год.
* Аллергия на кошачью шерсть, проявляется слезотечением.
* Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Не курит и никогда не курила.
* В детстве болела пневмонией, часто болела ОРВИ (1-2 раза в год), после выздоровления длительное время отмечался кашель. В зрелом возрасте после простудных заболеваний так же отмечался длительный кашель, но к специалистам не обращалась. Болеет ОРВИ 2-3 раза в год.
* Аллергия на кошачью шерсть, проявляется слезотечением.
* Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Не курит и никогда не курила.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. SpO~2~-97% Температура тела 36,8^0^С
Конституция: гиперстеническая. Рост: 182 см. Вес: 100 кг. ИМТ: 30,19 кг/м^2^.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд\м. АД 120\80 мм.рт.ст.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 12х10х8 см.
Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, обе половины активно участвуют в акте дыхания, симметричны. ЧДД 22 в мин. Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №134
Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
На лихорадку до 37—38,5^o^С с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в суставах, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интесивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Год назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Пять месяцев назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности. После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО 3 недели назад – 2,6). Лихорадку с подъемами температуры до 37,5^o^С стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5^o^С, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м^2^. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO~2~ – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеисускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.
Ситуационная задача №135
Больная 37 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
На периодически возникающую боль в эпигастральной области умеренной интенсивности, возникающую через 20-30 минут после приема пищи, без иррадиации.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2-х лет. На прием раннее не обращалась. Пару дней назад была на новогоднем корпоративе, после которого самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, а также отрыжка и изжога, в связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональный анамнез: работает периодически сутками, не всегда бывает возможность на работе полноценного приема пищи, длительные перерывы между приемами пищи, также любит горячие напитки;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: у матери язвенная болезнь желудка
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,0^°^С. Больная нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Ситуационная задача №136
Мужчина 52 года на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На периодические головные боли, повышение артериального давления, общую слабость.
Анамнез заболевания
Впервые отметил головную боль 5 лет назад, после сильного психоэмоционального напряжения, которая купировалась самостоятельно через три дня. Со слов больного, на протяжении 5 лет головные боли сопровождались повышением давления, по поводу которого он время от времени принимал антигипертензивные препараты. Значительное улучшение самочувствия отмечал после отпуска.
Анамнез жизни
Бухгалтер в крупной фирме, не курит, алкоголь – по праздникам. У матери и старшей сестры — гипертоническая болезнь. Отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет.
Объективный статус
Сознание ясное, общее состояние средней степени тяжести, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 172, вес 80 кг, ИМТ 27 кг/м^2^, окружность талии 85 см. Правая граница относительной сердечной тупости {plus} 1 см от правого края грудины, левая граница — по левой среднеключичной линии, верхняя граница –на уровне III ребра. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 минуту отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. АД 170/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.
Ситуационная задача №137
Женщина 54 года, первичное плановое обращение к врачу общей практики.
Жалобы
Наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, тяжесть, утомляемость, отёчность голеней к вечеру; так же беспокоят боли в коленных суставах механического характера, больше справа, затрудняющие ходьбу, особенно спуск по лестнице, ограничение сгибания в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания
Расширенные вены на ногах появились приблизительно в 25 лет после родов, за истекший период заболевание медленно прогрессировало. Мать также страдает варикозной болезнью. Последние пять лет отмечает потемнение, уплотнение кожи в области медиальных лодыжек, больше слева. Самостоятельно использует мазь с Троксерутином, периодически — эластическое бинтование голеней. Боль и ограничение подвижности в коленных суставах беспокоят около трех лет, местно на область набольшей болезненности использует мази c противовоспалительным и анальгетическим действием, при сильной боли принимает Ибупрофен и комбинированный препарат Глюкозамина и Хондроитина (самоназначение). Травмы коленных суставов, острый тромбоз глубоких вен отрицает. Ранее с вышеописанными жалобами к врачу не обращалась. Настоящее ухудшение связывает с недавней интенсивной работой на садовом участке.
Анамнез жизни
Наследственный анамнез — отец умер предположительно от инфаркта в 63 года, матери 76 лет, страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа. Аллергию на медикаменты отрицает. Травмы мелкие. Операции: аппендэктомия в 16 лет, холецистэктомия в 48 лет по поводу острого калькулезного холецистита. Инфекционный анамнез: перенесла гепатит А в 10 лет. Обследована по месту работы на ВИЧ, гепатит В, туберкулез: результат отрицательный (со слов). Хронические заболевания отрицает, медикаменты постоянно не принимает. Эпизодически отмечает подъемы АД до 155-160/95-100 мм рт. ст. Гинекологический анамнез: беременностей 5 (2 физиологических родов, 2 медицинских аборта, 1 невынашивание в раннем сроке), менопауза с 52 лет. Специальной диеты не придерживается, физическая активность низкая. Не курит. Алкоголь употребляет эпизодически в малых дозах. Работает продавцом-кассиром. Результаты предыдущих обследований не предоставлены.
Объективный статус
Температура 36,5°С. Рост 164 см, вес 89 кг. АД 154/94 мм рт. ст., ЧСС 78 в мин. Физиологические отправления в норме (со слов).
Местный статус: при ходьбе слегка прихрамывает на правую ногу. При сравнительном осмотре нижних конечностей на обеих голенях по наружно-медиальной поверхности — варикозные вены более 1 см. в диаметре, диффузные сетчатые вены, в области медиальных лодыжек бурая пигментация кожи, периферических отеков нет, пульсация артерий на всех уровнях. Обращает на себя внимание дефигурация обоих коленных суставов без признаков местного воспаления, а также двустороннее плоскостопие. Активное и пассивное сгибание в правом коленном суставе умеренно ограничено из-за боли и скованности, пальпаторно при сгибании определяется крепитация в обоих коленных суставах, признаков синовита нет.
Ситуационная задача №138
Пациентка 30 лет обратилась к врачу общей практики в поликлинику.
Жалобы
Повышение температуры, слабость, боли в поясничной области, неприятные ощущения при мочеиспускании.
Анамнез заболевания
Больна в течение двух дней, когда появились боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38,7^о^С с ознобом, со слов была мутная моча. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. К врачу не обращалась, принимала жаропонижающие средства.
Анамнез жизни
Раньше подобных заболеваний не было. Страдает хроническим циститом, обострения бывают 2 – 3 раза в год. Периодически отмечает явления вульвовагинита, у гинеколога не наблюдается.
Работает продавцом. Вредных производственных факторов нет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы, чистые. Температура 38,3^о^С. Слизистая ротоглотки, миндалин – без патологических изменений.
Лимфоузлы не увеличены. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Пульс = ЧСС = 108 уд. в 1 мин. Ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Пальпация области правой почки болезненна. Симптом Пастернацкого положителен справа. Диурез со слов не изменялся, стул нормальный. На данный момент беременность исключает. Врач общей практики заподозрил заболевание почек, предложил госпитализацию.
Пациентка категорически отказалась.
Ситуационная задача №139
Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).
Жалобы
Повышение АД до 170/90 мм рт. ст., головную боль, умеренную сухость во рту, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, чувство сдавления за грудиной при быстрой ходьбе и подъёме на 3 этаж.
В последнее время отмечает нарушение зрения.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью, АД колеблется в пределах 150–180/80–90 мм рт. ст. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения. В возрасте 60 лет пациентка перенесла инфаркт миокарда. С этого времени состояние её оставалось стабильным. Принимает эналаприл (10 мг/сут), метопролол (50 мг/сут), аспирин (125 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), гидрохлоротиазид (25 мг/сут) и метформин (1000 мг/сут).Контрольные явки диспансерного наблюдения посещает нерегулярно.
Анамнез жизни
У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,6 кг.
Перенесла холецистэктомию (в 45 лет).
Объективный статус
Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Рост — 168 см, вес — 85 кг, ИМТ – 32,9 кг/м2, окружность талии — 96 см. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=Пульс=75 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Пульсация на аа. dorsalis pedis сохранена. Стул и диурез не нарушены.
Был проведён скрининг на синдром старческой астении по опроснику «Возраст не помеха» — 2 балла.
Прошла флюорографию: легочные поля без патологических теней; легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза; корни структурны; диафрагма и синусы четкие; сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка; аорта уплотнена.
Самостоятельно обратилась офтальмологу: выставлен диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Макулопатия (OS>OD).
Ситуационная задача №140
Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.
Жалобы
Жалуется на одышку при ходьбе по ровной местности, с трудом проходит 100 метров. Поправился на 5 кг за месяц, хотя не изменил питание. Беспокоят также отеки ног, которые нарастают к вечеру. Очень ослаб, не может выполнять свою обычную работу по дому, с трудом выполняет рабочие обязанности.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2 лет, когда впервые возникли боли в груди, обследовался, поставили диагноз «Стенокардия», назначили лечение. Однако принимал лекарства беспорядочно, не все назначенные препараты. Через год после первого обращения возник сильный приступ болей, был госпитализирован с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Был установлен стент, после выписки назначено лечение. Однако пациент опять не принимал препараты регулярно, продолжал курить. В настоящее время принимает ацетилсалициловую кислоту, бисопролол (тромбоасс, конкор). МНН.
Артериальное давление не повышается, поддерживается на уровне 120-110 мм рт. ст. Боли в груди беспокоят очень редко. При болях использует нитроспрей с хорошим эффектом.
Страдает нарушением сна – трудности с засыпанием, тяжело пробуждается. Ночью несколько раз встает помочиться.
Анамнез жизни
Образование высшее. Работает программистом в крупной компании. После перенесенного инфаркта несколько снизил нагрузку, но по-прежнему иногда работает по ночам. Живет один, разведен. Дети – сын и дочь школьных лет — живут с матерью. Квартира отдельная, небольшая. Питается большей частью в кафе и закусочных, а также заказывает еду на дом. Алкоголь не употребляет вообще, но пьет много сладких газированных напитков. В день выпивает 3-4 чашки кофе. Курит в течение 30 лет, сейчас примерно полпачки сигарет в день, уменьшил количество после перенесенного инфаркта. Пытался бросить курить, безуспешно, за помощью по освобождению от никотиновой зависимости не обращался. Наркотические и психоактивные вещества не употребляет. Мать пациента жива, страдает гипертонической болезнью, имеет избыточную массу тела. Отец скончался в возрасте 50 лет, причину смерти не знает, так как с отцом не жил.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вошел в кабинет, задыхаясь (второй этаж). Изо рта неприятный запах. Зубной ряд неполный, слизистая оболочка десен гиперемирована, признаки пародонтоза. Язык влажный, обложен сероватым налетом. ЧД 22 в минуту. Рост 188 см, масса тела 83 кг. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 53 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на верхушке. В легких жесткое дыхание, небольшое количество сухих хрипов в нижних отделах легких. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Край ее округлый, мягкий. Живот при пальпации безболезненный. Стопы и голеностопные суставы отечны, голени пастозны.
Ситуационная задача №141
Мужчина 32 года обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* слабость,
* одышку,
* кашель с гнойной мокротой.
Анамнез заболевания
Семь дней тому назад появилась утомляемость, повышение температуры тела до 37,8°С, накануне сидел под кондиционером. Принимал парацетамол, ибупрофен, без особого эффекта. Спустя 3 дня появился кашель со слизисто-гнойной мокротой. По совету родственников, начал прием таблеток амоксициллина по 500 мг 3 раза в день, ренгалин. Улучшения состояния к концу 4 суток не отмечалось, сохраняется повышение температуры тела до 38°С
Анамнез жизни
* Работает на одном из предприятий менеджером.
* Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 30 лет. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8^0^С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка не деформирована. ЧДД 20 уд/мин. SpO~2~ 97%. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах правого легкого, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Шум трения плевры нет. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД 122/85 мм рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. Перкуторно границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Стул и диурез без особенностей.
Ситуационная задача №142
Пациент 49 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
Отмечается одышка в покое, кашель с мокротой, бледность и потливость кожных покровов
Анамнез заболевания
Около 12-ти часов назад пациент отметил повышение температуры тела до 39,2°С, острый кашель, одышку при умеренной нагрузке, выраженную слабость и потливость.
Была вызвана скорая помощь, которой пациент был доставлен в стационар.
Анамнез жизни
Вредные привычки: курит (5 сигарет в день).
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Профессиональный анамнез: офисный работник.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Температура тела 39,2°С. Кожные покровы бледные, влажные. Губы цианотичные. Слабая гиперемия слизистых оболочек, инъекция сосудов склер. Притупление перкуторного звука в проекции нижней доли правого легкого. Дыхание жесткое по всем полям, мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого.
ЧДД 30 уд в мин., SpO~2~=87%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110 уд в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Периферические отеки отсутствуют.
Ситуационная задача №143
Пациентка Ф. 51 год обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* на ежедневные приступы удушья 1-2 раза в сутки, в том числе ночные 2-3 раза в неделю, сопровождающиеся дистантными сухими хрипами и чувством нехватки воздуха, малопродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке (ходьба 200 метров);
* эпизоды подъема АД до 150/90 мм рт.ст. (адаптирована к 120/80 мм рт.ст.), головные боли в теменно-затылочных областях во время подъёма АД, головокружение, шум в ушах;
* общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
В течение 12 лет страдает бронхиальной астмой. Обострения бывают 1-2 раза в год (ОРВИ, метеорологические условия). Купирует ингаляциями сальбутамола. Базисную терапию не получает. Примерно 1 раз в год ложится на стационарное лечение, после чего отмечает улучшение общего самочувствия, уменьшение «заложенности в груди».
Год назад поставлен диагноз гипертоническая болезнь, постоянную антигипертензивную терапию не принимает. При повышении АД самостоятельно принимает 1 таблетку эналаприла (10 мг).
Пациентка переехала из другого города, медицинской документации предоставить не может.
Обратилась к врачу для подбора базисной терапии бронхиальной астмы и артериальной гипертензии.
Анамнез жизни
* Работает преподавателем в музыкальном училище.
* Аппендэктомия в 25 лет. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Другие хронические неинфекционные заболевания (кроме астмы и артериальной гипертензии) отрицает
* Аппендэктомия в 25 лет. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Другие хронические неинфекционные заболевания (кроме астмы и артериальной гипертензии) отрицает
* Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, загранпоездки, употребление сырой воды, укусы клещей отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей-3, родов-2, абортов-0, выкишей-1.
* Аллергологический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина (кожная сыпь), непереносимость цитрусовых (кожный зуд).
* Наследственность – не отягощена.
* Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков – отрицает.
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Рост -158 см, вес – 70 кг. ИМТ – 28 кг/м^2^ (окружность талии 86 см), SaO~2~-96%, t тела – 36,5^о^С.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена. Грудная клетка бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям, усиливаются на форсированном выдохе. Перкуторно звук коробочный. ЧДД — 18 в минуту.Сердце: аускультативно тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. АД – 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 78 в минуту. Ps – 78 в минуту. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №144
Мужчина 54 года на приеме у врача общей практики.
Жалобы
* приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 7-8 раз в сутки, в том числе до 2-3 раз в ночные часы,
* одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей),
* малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с вязкой желтоватой мокротой,
* общая слабость.
Анамнез заболевания
Больным себя считает более 20 лет, когда появилась одышка, кашель. Сначала наблюдался с диагнозом «хронический бронхит», 10 лет назад установлен диагноз «бронхиальная астма». Наблюдается у терапевта по месту жительства. Обострение ежегодно 2-3 раза в год, в осенне-весенний период. Амбулаторно принимает формотерол в комбинации с будесонидом 12/400 по 1 дозе 2 раза в день, тиотропий бромид 5 мкг в сутки, фенотерол в комбинации с ипратропия бромид при удушье.
Анамнез жизни
* Работает инженером.
* Перенесенные заболевания: ЖКБ. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Масса тела 84 кг, рост 161 см, ИМТ =32,4 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Язык обложен белым налетом. Кожные покровы физиологической окраски. Высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Грудная клетка не деформирована. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом, единичные свистящие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Шум трения плевры нет. ЧДД 20. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/100 мм рт.ст. ЧСС 80 уд. в мин. Перкуторно границы сердца не увеличены. Живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины нет. Стул и диурез без особенностей.
Ситуационная задача №145
Мужчина 40 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На сильную боль в области правой верхней челюсти с иррадиацией в скуловую кость, висок, верхние зубы справа, усиливающуюся при жевании, наклоне головы вперёд, на заложенность соответствующей половины носа, скудные гнойные выделения из носа, повышение температуры тела до 38,0-38,5^0^С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, начало заболевания связывает с переохлаждением. Повышение температуры тела появилось около 2-х дней назад.
Анамнез жизни
* аллергические реакции отрицает
* хронические заболевания отрицает
* курит по полпачки в день, алкоголь употребляет по праздникам, умеренно
* профессиональных вредностей нет
* отец здоров, у матери сахарный диабет, тип 2
* проживает в семье с двумя детьми, посещающими дошкольные учреждения
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 85 кг (ИМТ 26,23 кг/м^2^). Кожные покровы обычной окраски, несколько влажные. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 14 в 1 мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 75 ударов в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Пальпаторно определяется болезненность в области передней стенки правой верхнечелюстной пазухи.
Ситуационная задача №146
Женщина 55 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На общую слабость, возникающую при повышении артериального давления до 150/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Отмечает повышение давления в течение года максимально до 170/100 мм рт.ст., периодически самостоятельно принимала различные антигипертензивные препараты. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Анамнез жизни
Не работает, не курит, алкоголь не употребляет. В течение последних 5-ти лет отмечает прогрессирующее повышение массы тела. Употребляет продукты с повышенным содержанием соли. Хронических заболеваний нет. Психоэмоциональных стрессов за последний год не было. Физическая активность низкая. У матери – сахарный диабет 2 типа.
Объективный статус
Сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 162, вес 78 кг, ИМТ 29 кг/м^2^, окружность талии 90см. Пальпаторная пульсация крупных сосудов отсутствует. Пальпаторной пульсации и патологических шумов при аускультации в проекции сонных и периферических артерий не выявлено. Правая граница относительной сердечной тупости + 1 см от правого края грудины, левая граница — + 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя граница –на уровне III ребра. ЧСС 74 в 1 минуту, АД 150/100 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в 1 минуту, отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.
Ситуационная задача №147
Мужчина 47 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На боли в эпигастрии, возникающие через 3-4 часа после приема пищи, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей.
Анамнез заболевания
Впервые появление болей после приема пищи отметил год назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал Алмагель. Последнее ухудшение состояния отметил неделю назад.
Анамнез жизни
Образование высшее, работает геологом: частые командировки. Алкоголь не употребляет, курит 1 пачку сигарет в день на протяжении 25 лет. Хронические заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 175 см, вес 65 кг, ИМТ 21 кг/м^2^. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 уд/мин., АД 120/70 мм. рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии, а также умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Отмечается положительный симптом Менделя. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №148
Мужчина 40 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На головную боль давящего характера, преимущественно в затылочной области, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы отмечает в течение последнего года. Они усиливались после нервного перенапряжения. При повышении артериального давления выше 170/100 мм рт.ст. обращался за медицинской помощью, принимал коротко действующие иАПФ, однако рекомендованные на постоянной основе антигипертензивные препараты не принимал.
Анамнез жизни
Работает бухгалтером, курит около 20 сигарет в день на протяжении 20 лет, алкоголь употребляет умеренно. Хронических заболеваний нет. У отца инфаркт миокарда в анамнезе.
Объективный статус
Сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 179, вес 75 кг, ИМТ 25 кг/м^2^, окружность талии 81см. Правая граница относительной сердечной тупости + 1 см от правого края грудины, левая граница + 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя граница –на уровне III ребра. ЧСС 74 в 1 минуту, АД 150/100 мм рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в 1 минуту, отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.
Ситуационная задача №149
Мужчина 28 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На боли в эпигастрии, возникающие через 3 часа после приема пищи, тошноту, металлический привкус во рту.
Анамнез заболевания
Впервые появление болей после приема пищи отметил два года назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал соду, которая приносила некоторое облегчение. Последнее ухудшение состояния отметил неделю назад.
Анамнез жизни
Образование высшее, работает экономистом, питается нерегулярно. Алкоголь не употребляет, курит 1 пачку сигарет в день на протяжении 10 лет. В анамнезе выраженная кожная аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда. Мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью желудка.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 175 см, вес 68 кг. ИМТ 22 кг/м^2^. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин., АД 115/70 мм. рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии, а также умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №150
Мужчина 40 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
* периодические головные боли, «стук» в висках;
* неоднократное повышение АД до 160/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Головные боли и стук в висках периодически появляются уже в течение 3 лет. АД стал измерять в последние 4 месяца, результатов ниже 130/90 мм рт. ст. не было.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергический анамнез не отягощен;
* отец страдает от гипертонической болезни более 20 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 89 кг, (ИМТ 28,1 кг/м^2^). Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №151
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
На слабость, обильное мочеотделение преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Более 15 лет страдает подагрой с ежегодными рецидивами артрита первого плюснефалангового сустава. Для купирования принимал индометацин, с эффектом. Диету с низким содержанием пуринов не соблюдал, приверженности к терапии аллопуринолом нет. Более 5 лет артериальная гипертензия с подъемами АД до 160/100 мм рт ст, принимает амлодипин. Последние полгода появились никтурия, полиурия. Со слов больного год назад выявлено повышение креатинина в крови.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: ОРВИ.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки- курение 1 пачка в день 30 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг (ИМТ 26 кг/м^2^). Кожные покровы физиологической окраски, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Синдром поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
Ситуационная задача №152
Мужчина 21 год обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры, боли в горле.
Анамнез заболевания
Заболел остро 10 дней назад, когда появилась температура 38,0, потливость в ночные часы и боли в горле. Самостоятельно принимал грамидин, полоскал раствором фурацилина, без эффекта.
Анамнез жизни
* эпид. анамнез: 3 месяца назад имел незащищенный половой контакт
* курение, злоупотребление алкоголем отрицает
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственность не отягощена
* привит в соответствии с Национальным календарем
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 72 кг. Кожные покровы физиологической окраски, эластичность и тургор кожи незначительно снижены. Сыпи нет. Пальпируются затылочные и заднешейные лимфатические узлы до 1 см, плотноэластической консистенции, безболезненные. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧСС 68 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 1 см. Синдром покалачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул, диурез в норме.
Ситуационная задача №153
Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу-терапевту в поликлинику.
Жалобы
На резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Болевой синдром около получаса до контакта с врачом.
Анамнез заболевания
Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Через полчаса после прихода боль не прошла. Больной в срочном порядке в этот же день обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит
* алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.
Объективный статус
Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, дополнительные дыхательные шумы отсутствуют. Набухание вен шеи не наблюдается. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД на обеих руках – 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Пациент госпитализирован по СМП с приема терапевта.
Ситуационная задача №154
Больной 58 лет, обратился в поликлинику к врачу-терапевту в связи с ухудшением состояния в течение последних 2-х недель.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли в височной области, сухость во рту, жажду, учащенное сердцебиение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились головные боли, при измерении АД отмечал повышение до 185/114 мм.рт.ст. Постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день, гипотиазид 12,5 мг утром. В течение последних 3 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа, придерживается диеты, принимает Вилдаглиптин и метформин. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних нескольких недель, когда появились вновь головные боли, стал отмечать жажду и сухость во рту.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: у отца – ГБ, СД
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больной гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=32,1 кг/м^2^. Температура тела 36,0°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Границы сердца расширены влево, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 87 удара в мин. АД 185/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.
Ситуационная задача №155
Мужчина 32 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
Сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса, на изжогу, боли за грудиной, жгучего характера, не связанные с физической нагрузкой, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении, отрыжку кислым содержимым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков, при физическом напряжении.
Анамнез заболевания
Страдает изжогой в течение около 3 лет, за медицинской помощью не обращался, отмечает усиление симптомов в течение последнего месяца в связи с набором веса и погрешностях в диете, периодически принимал антациды с положительным эффектом.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ 30 кг/м². Кожа обычной окраски, влажности. ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, обе половины активно участвуют в акте дыхания, симметричны, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, патологические дыхательные шумы не выслушиваются, SpO2 = 97%. Пульс на лучевых артериях ритмичный, 68 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, патологических шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови и слизи, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №156
Пациент Н. 42 года, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На сильные боли в плюснефаланговых суставах I-ых пальцев обеих стоп, левом голеностопном суставе, усиливающиеся в ранние утренние часы и при движениях, ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах.
Анамнез заболевания
Впервые на фоне полного благополучия ночью появились сильные, жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы около 1,5 лет тому назад. Повысилась температура тела до 38,8°С. Сустав припух, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой, движения в суставе стали невозможны из-за нестерпимой боли. К врачам пациент не обращался, принимал самостоятельно диклофенак 100 мг в сутки. Через 3–4 дня боли в I плюснефаланговом суставе правой стопы прошли, через неделю прошла припухлость сустава. Второй приступ боли возник последовал примерно полгода назад, боли в суставе носили аналогичный характер, сопровождались субфебрилитетом, недомоганием. Эпизодически наблюдаются подъемы артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
Анамнез жизни
Пять лет назад обнаружена язва луковицы 12-перстной кишки. Алкоголь употребляет в умеренном количестве.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Температура тела – 36,8°С. Рост 176 см, вес – 98 кг. Окружность талии – 102 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС – 78 уд в 1 мин. Пульс, ритмичный одинакового наполнения и напряжения с обеих сторон, 78 уд. в 1 мин. АД – 135/75 мм рт. ст. на обеих руках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. При осмотре суставов: дефигурация левого голеностопного суставов и I-ых плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами гиперемирована, локальная гипертермия. Движения в суставах с болезненным ограничением.
Ситуационная задача №157
Мужчина 30 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На тупые боли в эпигастральной области больше справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночью во время сна. Боли уменьшаются после приема соды, молока. Также жалобы на слабость, повышенную утомляемость, недомогание. На высоте болей несколько раз возникала рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда периодически стали беспокоить: изжога, особенно после погрешностей в еде, дискомфорт в эпигастральной области, что связывает с нарушением питания. Два года назад весной появились боли в эпигастрии, стихающие после еды, приема антацидов. Боли через 2-3 недели самостоятельно прошли. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии боли подобного характера возникали постоянно в весенне-осенний период. Настоящее обострение на протяжении 2-х недель, когда появились вышеописанные жалобы. Возникающая рвота кислым содержимым на высоте болей заставила обратиться за медицинской помощью. Примесь крови в рвотных массах, «черный, дегтеобразный» стул отрицает. За время обострения похудел на 2,5 кг.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает,
* курит по полпачки в день, алкоголь употребляет по праздникам, умеренно,
* работает системным администратором в банке,
* аллергических реакций не было,
* у отца в анамнезе язвенная болезнь желудка, у матери – ЖКБ, холецистэктомия 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 68 кг (ИМТ 21,46 кг/м^2^). Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастрии, больше справа от срединной линии. Печень при пальпации — по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №158
На приём к участковому терапевту обратился мужчина 67 лет.
Жалобы
На периодическую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание; слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп.
Анамнез заболевания
7 лет назад при оформлении на санаторно-курортное лечение была обнаружена гликемия 7,5 ммоль/л натощак. Был направлен на консультацию к эндокринологу, но пациент рекомендацию проигнорировал. Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание беспокоят около 5 лет. В течение последних 2-х лет они стали более выраженными, присоединились вышеописанные жалобы со стороны нижних конечностей.
Перенёс инфаркт миокарда 4 года назад, проведено стентирование правой коронарной аретерии. Страдает артериальной гипертензией около 15 лет.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался согласно возрастным нормам. В настоящий момент на пенсии.
Ведёт малоподвижный образ жизни. В течение последних 15 лет стало повышаться АД до 170 и 100 мм рт. ст., был выставлен диагноз артериальная гипертензия. 4 года назад перенёс инфаркт миокарда. Жалоб на загрудинные боли никогда не предъявлял. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки, периндоприл 5 мг 1 раз в сутки и индапамид 1,5 мг 1 раз в сутки. Наследственность отягощена: мать страдала сахарным диабетом, артериальной гипертонией, умерла от инсульта. Туберкулёз, ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицает. Аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, не отмечает. Пациент курит 45 лет, в настоящий момент до 15 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Питание нерегулярное.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 172 см, вес — 101 кг, индекс массы тела – 34,2 кг/м^2^. Окружность талии — 98 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены, отёков нет. При осмотре нижних конечностей — гиперкератоз стоп. Ноги тёплые. Пульсация на артериях стоп сохранена, симметрична с обеих сторон. При обследовании выявлено снижение вибрационной, болевой, тактильной и температурной чувствительности, снижение сухожильных рефлексов. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 15 в минуту. Границы относительной сердечной тупости сердца: смещение левой границы влево на 1см. Тоны сердца тихие, ритмичные. ЧСС – 88 в минуту. АД – 145 и 75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Ситуационная задача №159
На приеме у врача ОВП мать с девочкой 6 лет. Ребенок организованный.
Жалобы
Подъем температуры до 38,0⁰С, выделения из носа жёлтого цвета, частый кашель, иногда с отделением слизистого секрета.
Анамнез заболевания
Больна третий день, заболевание началось с подъема температуры тела до 38,0⁰С, появления обильных выделений из носа слизистого характера, покашливания. Мать лечила ребенка самостоятельно: давала парацетамол, пастилки «Стрепсилс», ставила горчичники, в нос закапывала «Аквамарис». На второй день заболевания температура держалась 37,5⁰ – 37,8⁰С, но кашель усилился, носил навязчивый мучительный характер с выделением умеренного количества слизистого отделяемого.
Анамнез жизни
Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Привита по календарю. Болеет нечасто, из перенесённых заболеваний: острый ринофарингит, катаральный отит в 1 год, ветряная оспа в 4 года. Последнее заболевание острый ринофарингит 3 месяца назад, антибиотики не принимала. С 2-х лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности, девочка активна. Рост 116 см. Температура тела 37,5⁰С. Кожа бледно-розовая, чистая. Легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные, переднее- и заднее шейные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Миндалины гипертрофированы до I ст., отмечается их яркая гиперемия. Из носа слизистые желтоватые выделения, затруднение носового дыхания. При аускультации: над всеми отделами лёгких выслушивается везикулярное дыхание . Перкуторно над полями легких определяется легочной звук. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №160
На приеме у врача ОВП мать с девочкой 3,5 лет. Ребенок посещает детское дошкольное учреждение.
Жалобы
На подъем температуры до 38,0˚С, скудные прозрачные выделения из носа, частый сухой кашель.
Анамнез заболевания
Больна третий день, заболевание началось с подъема температуры тела до 38,0⁰С, появления необильных выделений из носа водянистого характера, покашливания. Мать давала парацетамол, сироп «Доктор Мом», в нос закапывала «Називин». На второй день заболевания сухой кашель усилился, стал навязчивым, мучительным, что послужило причиной беспокойного ночного сна у ребенка и поводом обращения к врачу.
Анамнез жизни
Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Все прививки выполнены в соответствии с национальным календарем. Болеет не часто: из перенесённых заболеваний ринофарингит 4 раза, катаральный отит в 1,5 года. Последнее заболевание о. фарингит 2,5 месяца назад, антибиотики не принимала. С 3-х лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет. Родители здоровы. Девочка имеет брата 1,5 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности, активна. Температура тела 37,5⁰С. Кожа бледно-розовая, чистая. Легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные, передне- и заднешейные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается их яркая гиперемия. Из носа скудные серозные выделения. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно над полями легких определяется легочный звук с коробочным оттенком. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 112 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №161
Мать с ребенком пришла на прием к врачу ОВП. Мальчик 4 года, организованный.
Жалобы
Подъем температуры до 38,2⁰С, заложенность носа, скудные прозрачные выделения из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании.
Анамнез заболевания
Болен второй день; вчера, во второй половине дня поднялась температура тела до 38,8⁰С, появилась заложенность носа. Ночью спал беспокойно: температура колебалась от 37,5 до 38,8⁰ С, появился сухой кашель, скудные выделения из носа. Утром присоединились боли в горле при глотании, что и стало поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Родился доношенным ребенком, рос и развивался по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Привит по календарю. Перенес: ветряную оспу в 3 года, ротавирусную инфекцию в 1 г 4 мес. С 3,5 лет часто болеет ОРВИ: за последние полгода – 3 раза. Месяц назад перенес острый бронхит: получал амоксициллин, парацетамол, ингаляции с лазолваном, аскорбиновую кислоту. С 3,5 лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности. Температура тела 38,5⁰С. Кожа розовая, чистая, горячая на ощупь. Легкий цианоз носогубного треугольника. Пальпируются единичные подчелюстные, переднее — и заднее шейные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается их яркая гиперемия. Носовое дыхание затруднено. При аускультации: дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильные, ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №162
На приеме у врача ОВП мать с ребенком: мальчик 5 лет, организованный.
Жалобы
Подъем температуры до 38,5⁰С, заложенность носа, водянистые выделения из носа, редкий сухой кашель, боль в горле при глотании. При подъеме температуры выше 38,0^о^С начинает жаловаться на головную боль, боли в ногах.
Анамнез заболевания
Болен второй день, накануне утром поднялась температура тела до 38,3⁰С, появилась заложенность носа, покашливание, боли в горле при глотании, снижение аппетита. Мать лечила ребенка самостоятельно: суспензия «Нурофен», капли в нос «Назол», паровые ингаляции, орошение зева спреем «Мирамистин». В течение дня температура тела колебалась от 37,5⁰ С до 38,5⁰ С, вечером кашель усилился, появились скудные прозрачные выделения из носа. Утром температура тела поднялась до 38,5°С, и ребенок пожаловался на головную боль и боли в ногах.
Анамнез жизни
Родился доношенным ребенком, рос и развивался по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Привит по календарю. Перенес: скарлатину в 3 года. ОРВИ болеет редко: 2-3 раза в год. Месяц назад перенес острый ринофарингит: получал парацетамол, аскорбиновую кислоту в таблетках, ингаляции с лазолваном. Посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности. Температура тела 38,2⁰С. Кожа розовая, чистая, горячая на ощупь. Пальпируются мелкие безболезненные подчелюстные лимфоузлы. Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается яркая гиперемия. Носовое дыхание затруднено, из носа серозные выделения. При аускультации: дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 112 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №163
Женщина, 63 года обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в коленных суставах, усиливающиеся во время и после ходьбы, в конце дня, уменьшающиеся в покое, хруст при движении в коленных суставах, скованность утром до 30 минут.
Анамнез заболевания
Боли в коленных суставах появились около 20 лет назад. Лечилась самостоятельно, используя мази, принимала НПВП. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х дней, когда после длительной ходьбы боли в коленных суставах усилились, появилась припухлость. Травмы отрицает. При диспансерных обследованиях ранее патологии в анализах крови и мочи не выявлялось.
Анамнез жизни
Не работает, пенсионер. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (1-2 раз в год). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Рост 164 см, вес 78 кг, ИМТ=29 кг/м^2^. Походка анталгическая. При осмотре коленных суставов отмечается варусная деформация, дефигурация. Крепитация при движении. Ограничено сгибание и разгибание суставов. Гипотрофия мышц голеней и бедер. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №164
Женщина, 36 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в суставах кистей и стоп, запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость суставов кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,5^о^С вечером.
Анамнез заболевания
Больна в течение 2-х месяцев, когда появились боли в суставах кистей. Связывала свое состояние с перенапряжением рук во время работы и переохлаждением. Принимала нимесулид, с временным положительным эффектом. В течение последних 2 недель утренняя скованность в суставах, общая слабость, субфебрильная температура. К врачу не обращалась. Последние 7 дней боли и припухлость в суставах кистей, лучезапястных суставах, суставах стоп. Самостоятельно сдала клинический анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 51 мм/час.
Анамнез жизни
Работает маляром. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы отрицает. Операции – кесарево сечение, аппендэктомия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год), хронический тонзиллит, хронический гастрит. Наличие туберкулеза, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Замужем. Mensis с 13 лет, роды – 2. Дети здоровы.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения. Рост 164 см, вес 51 кг, ИМТ=19кг/м^2^. При осмотре отмечается дефигурация проксимальных, дистальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов кистей, лучезапястных, правого локтевого суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – повышение температуры, умеренная болезненность, положительный симптом «поперечного» сжатия кистей, объем движений ограничен. Температура тела 36,4°С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №165
Мужчина, 27 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в нижней части спины, в шейном отделе позвоночника, появляющиеся в ночное время и ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру. Ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Припухлость и болезненность правого коленного сустава, утренняя скованность в течение 2-х часов. Повышение температуры тела до 37,6^о^С вечером.
Анамнез заболевания
Болен в течение 4 месяцев, когда появились боли в нижней части спины. Свое состояние связывал с нагрузкой в тренажерном зале. Принимал мидокалм, нимесулид, с временным положительным эффектом. В течение месяца появились боли и припухание в правом коленном суставе, боли в правой пятке при ходьбе, субфебрильная температура тела. К врачу не обращался. Травмы отрицает. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Самостоятельно сдал клинический анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 42 мм/час.
Анамнез жизни
Работает менеджером. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Операции – холецистэктомия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год), хронический гастрит. Наличие туберкулеза, ВИЧ, ИППП, псориаза, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Не женат.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг (ИМТ 22,4 кг/м^2^). При осмотре отмечается дефигурация правого коленного суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации сустава – повышение температуры, умеренная болезненность, объем движений ограничен. Ограничение ротации в шейном отделе и сгибания в поясничном отделе позвоночника. Припухлость, болезненность ахиллова сухожилия справа. Температура тела 36,7^о^С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №166
Пациентка Б., 38 лет, поступила в клинику в связи с нарастающими в течение нескольких дней симптомами сердечной недостаточности на фоне аритмии.
Жалобы
На одышку с затрудненным вдохом при обычных физических нагрузках, постоянные ноющие боли в прекордиальной области, ощущение перебоев и замирания в работе сердца, которые сильно беспокоят пациентку.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы пациентка отмечает на протяжении 1 недели. Около 2 недель назад перенесла острое респираторное заболевание с высокой температурой, болью в мышцах и катаральными явлениями. Пациентка не обращалась за медицинской помощью и лечилась самостоятельно, применяя жаропонижающие препараты.
Анамнез жизни
Наличие хронических заболеваний отрицает. Ежегодную вакцинацию от гриппа пропускает из-за эпизода аллергической реакции после введения вакцины. Аллергию на другие лекарственные препараты отрицает. В детстве страдала частыми ангинами, по поводу которых проводилась антибактериальная терапия; тонзилэктомия не выполнялась. Физические нагрузки ранее переносила хорошо. Не курит, прием наркотических препаратов отрицает, алкоголь употребляет только во время мероприятий.
Объективный статус
При осмотре: Состояние средней тяжести. Температура тела 37,0°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отёков нет. ЧД – 22 в минуту, дыхание жёсткое в базальных отделах, отмечаются инспираторные хрипы в нижних отделах легких. ЧСС – 100 ударов в минуту, ритм неправильный (единичные экстрасистолы). АД – 110/65 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушиваются глухие тоны, дополнительный III тон (ритм галопа), систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.
Ситуационная задача №167
Врач общей практики прибыл к пациенту 49 лет на 7-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, одышку, «заложенность» в груди, кашель со скудной мокротой, выраженную слабость, общее недомогание.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления озноба, общего недомогания, температура повысилась до 37,8ºС.
* К исходу первого дня появились сухой кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа; беспокоила головная боль, отметил снижение аппетита.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, аспирин), мукалтин, ингавирин. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7ºС, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди.
Анамнез жизни
* Фрилансер в IT-компании.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: сахарный диабет II типа (принимает метформин), болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год. Хронический бронхит (диагностирован 5 лет назад).
* Вредные привычки: курит по полпачки сигарет в день в течение 10 лет.
* Эпиданамнез: за 10 дней до заболевания вернулся из туристической поездки по Грузии.
* Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.
Объективный статус
* Температура тела – 38,6°С.
* Пациент гиперстенического телосложения. ИМТ – 34. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет.
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 26 в мин.
* АД – 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
* В сознании, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №168
Участковый терапевт прибыл к пациенту 49 лет на 6-й день болезни.
Жалобы
на повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления озноба, общего недомогания, головной боли, температура повысилась до 37,9ºС.
* Одновременно появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, ибупруфен), амброксол, пил много жидкости (чай с лимоном, имбирем). В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7ºС, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был послабленный стул.
Анамнез жизни
* Охранник в торговом центре. Работает посменно.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; пневмония двусторонняя (2 года назад), сахарный диабет II типа (принимает метформин); хронический бронхит (диагностирован несколько лет назад, дату не помнит).
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире, разведен, детей нет.
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжал. Контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) пользуется непостоянно.
Объективный статус
* Температура тела – 38,7ºС.
* Пациент нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет. На коже фаланг визуализируются несимметричные пятна, похожие на результат обморожения, умеренно болезненные, зудящие.
{nbsp}
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД – 105/70 мм рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватен, ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №169
Врач-терапевт участковый прибыл к пациентке 28 лет на 5-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, слабость, общее недомогание, сухой кашель, заложенность носа, першение в ротоглотке.
Анамнез заболевания
* Заболела остро с появления озноба, общего недомогания, головной боли, температура повысилась до 37,6ºС.
* Одновременно появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
* Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие (ибупрофен), пила много жидкости (чай с имбирем, лимоном). В течение последующих дней самочувствие оставалось прежним: температура тела колебалась в пределах 37,4-37,9ºС, кашель сохранялся, дважды был послабленный стул.
Анамнез жизни
* Работает мастером маникюра. Работает посменно в частном салоне и выезжает к клиентам на дом.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; аппендэктомия (5 лет назад).
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире с мужем, детей нет. Муж здоров, жалоб не предъявляет.
* Эпиданамнез: за пределы страны не выезжала. Контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) пользуется непостоянно.
Объективный статус
* Температура тела – 37,6ºС.
* Кожные покровы чистые, умеренной влажности, сыпи нет.
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет, зернистость задней стенки глотки.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
* АД – 110/70 мм рт.ст, ЧСС – 82 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
* В сознании, адекватна. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №170
Врач терапевт-участковый прибыл к пациентке 54-х лет на 6-ой день болезни.
Жалобы
На одышку, чувство «заложенности» в груди, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, потерю обоняния и вкуса.
Анамнез заболевания
* Заболела остро с появления озноба, общего недомогания, температура повысилась до 37,8℃. Беспокоили мышечные боли, ломота в суставах.
* К исходу первого дня появились сухой кашель, першение в ротоглотке, незначительные выделения из носа; беспокоила головная боль, отметила снижение аппетита.
* Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие препараты (парацетамол), бромгексин. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7℃, отметила появление высыпаний на коже груди и нарушения обоняния и вкуса (не ощущала запах и вкус знакомой пищи), усилились кашель и одышка, отметила чувство «заложенности» в груди.
Анамнез жизни
* Бухгалтер в частной компании.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: сахарный диабет II типа (принимает метформин), гипертоническая болезнь, II стадии (принимает эналаприл), болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год.
* Вредные привычки: отрицает
* Эпиданамнез: за пределы страны и домашнего региона не выезжала. Была в контакте с болеющей дочерью и зятем (болели ОРЗ, перенесли заболевание «на ногах», в мед.учреждение не обращались).
* Прививочный анамнез: вакцинирована от сезонного гриппа.
Объективный статус
* Температура тела 38,8°С.
* Пациентка гиперстенического телосложения. ИМТ-34. Кожные покровы умеренной влажности, в области передней поверхности грудной клетки визуализируются множественные элементы уртикарной сыпи.
{nbsp}
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами. Незначительные выделение из носовых ходов, серозного характера.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* Умеренная одышка при физической нагрузке. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-100/60 мм рт. ст, ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было в течение суток.
* В сознании, адекватна. Ориентирована в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №171
Участковый терапевт прибыл к пациенту 29-ти лет на 5-ый день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, слабость, общее недомогание, сухой кашель, першение в ротоглотке, насморк, высыпания на коже.
Анамнез заболевания
* Заболел остро с появления небольшого озноба, общего недомогания, умеренной головной боли, отметил першение в ротоглотке, температура тела повысилась до 37,5℃.
* Одновременно появились сухой кашель, насморк.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол), закладывал в носовые ходы оксолиновую мазь. В течение последующих дней самочувствие оставалось прежним: температура тела колебалась в пределах 37,5-38,0℃, кашель сохранялся, дважды был послабленный стул.
* На 5-й день болезни появились высыпания на коже, что явилось причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Работает автомехаником в частном автосервисе. Работает посменно.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; аппендэктомия (7 года назад), пневмония (3 года назад)
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире с женой, детей нет. Жена здорова, жалоб не предъявляет.
* Эпиданамнез: за пределы страны не выезжал. Контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) не пользуется.
* Прививочный анамнез: привит от сезонного гриппа.
Объективный статус
* Температура тела 37,6°С.
* Кожные покровы умеренной влажности, на коже груди, живота множественные розовые пятна округлой формы, шелушащиеся, без материнской бляшки. На лице, верхних и нижних конечностях сыпи нет.
{nbsp}
* Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет, зернистость задней стенки глотки.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
* АД-110/70 мм рт. ст., ЧСС –82 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул однократный, полуоформленный.
* В сознании, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №172
Участковый терапевт прибыл повторно к пациенту Н. 75-ти лет.
Жалобы
На повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель, жидкий стул.
Анамнез заболевания
* Заболел 25.04., когда отметил повышение температуры тела до 37,4℃, боль в горле, слабость, лечился в домашних условиях симптоматическими средствами (закладывал в нос оксолиновую мазь, принимал жаропонижающие). Состояние не улучшалось.
* 30.04. обратился в поликлинику. Назначен нурофен, дезлоратадин, азитромицин. На следующий день была проведена Rg ОГК: выявлена двусторонняя пневмония, к лечению добавлен амоксиклав.
* В течение последующих 2-х дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,7℃, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был послабленный стул.
Анамнез жизни
* Пенсионер. Не работает
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь 2 ст., р.3. Хронический холецистит, камни желчного пузыря, кисты печени. Хроническая ишемия головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, компенсация.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире вместе с женой, дети и внуки живут отдельно.
* Эпиданамнез: за пределы страны не выезжал. Находится в самоизоляции, но со слов жены ходит в аптеку и магазин. Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) не пользуется. Жена в настоящее время также жалуется на плохое самочувствие (познабливает, першит горло, температура не повышалась).
* Прививочный анамнез: от гриппа и COVID-19 не прививался.
Объективный статус
* Температура тела 38,7°С.
* В сознании, контактен, ориентирован в месте и времени.
* Кожный покров, видимые слизистые обычной окраски. На коже в области грудной клетки, живота и спины, плеч множественные уртикарные высыпания.
{nbsp}
* Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос затруднено, выделений нет.
* Дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы в нижних отделах с 2х сторон, ЧД 26 в мин. Одышка при физических движениях, в покое нет.
* Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.
* Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было.
* Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Диурез адекватный, моча желтого цвета. Менингеальных и очаговых знаков нет.
Ситуационная задача №173
Участковый терапевт прибыл к пациенту 68-ми лет на 6-ый день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель, кожные высыпания.
Анамнез заболевания
* Заболел с общего недомогания, слабости, мышечной и суставной боли, температура повысилась до 37,9℃. Отмечал головную боль, отсутствие аппетита.
* На следующий день появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
* Лечился самостоятельно: принимал жаропонижающие (парацетамол, ибупруфен), амброксол, пил много жидкости (чай с лимоном, имбирем), мазал грудь бальзамом «звездочка» и «доктор Мом». В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,9℃, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был послабленный стул. В день вызова врача заметил на теле сыпь.
Анамнез жизни
* Пенсионер, не работает.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; пневмония двусторонняя (2 года назад), хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит), артериальная гипертензия, стадию заболевания назвать не может (принимает эналаприл). Со слов пациента, в молодости болел краснухой, корью, дизентерией.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: вдовец, проживает в отдельной квартире вместе с дочерью и внучкой 5-ти лет, посещающей детский сад (привита по возрасту со слов матери).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжал. Питается дома, домашней пищей. Дочь и внучка здоровы. Посещает магазины, аптеки. Средствами индивидуальной защиты не пользуется.
* Прививочный анамнез: от гриппа не прививался. Дату последней прививки сказать не может.
Объективный статус
* Температура тела 38,9°С.
* Пациент повышенного питания. На коже туловища (грудной клетки, живота, бедер) визуализируется крупная пятнисто-папулезная, не зудящая сыпь. На лице, волосистой части головы сыпи нет.
{nbsp}
* Склеры не инъецированы, слезотечения нет. Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами. Слизистая щек нормальной окраски, энантемы нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-135/85 мм рт. ст., ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватен, ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №174
Врач общей практики прибыл к пациентке 67-ми лет на 6-ый день болезни.
Жалобы
На кожные высыпания, повышение температуры тела, выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в груди, одышку, сухой кашель.
Анамнез заболевания
* Заболела с общего недомогания, слабости, к вечеру этого же дня температура тела повысилась до 37,9℃, появились мышечные и суставные боли.
* На следующий день появились сухой кашель, слизистые выделения из носа, небольшое першение в ротоглотке, отметила нарушение восприятия вкуса и запаха знакомой пищи.
* Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие (парацетамол, аспирин), бромгексин, наносила на грудную клетку мазь с эвкалиптом. В течение последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до 38,9℃, усилились кашель, отметила чувство «заложенности» в груди, появилась одышка при физической нагрузке. В день вызова врача заметила на теле сыпь.
Анамнез жизни
* Пенсионерка, не работает.
* Аллергоанамнез: вазомоторный и аллергический ринит (со слов много лет, принимает «зодак», «кларитин» во время обострений).
* Перенесенные заболевания: пневмония двусторонняя (2 года назад), артериальная гипертензия, стадию заболевания указать не может (принимает эналаприл), ЖКБ (состоит на учете у гастроэнтеролога) Со слов пациентки, в молодости болела болезнью Боткина, краснухой, корью.
* Вредные привычки: отрицает.
* Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире вместе с мужем и семьей сына (внук 9-ти лет (учащийся в школе), внучка 4 года, посещающей детский сад (привиты по возрасту со слов матери)).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжала. Питается дома, домашней пищей. Из дома не выходит, находится на самоизоляции вместе с детьми и дочерью, зять ежедневно ездит на работу Прививочный анамнез: от гриппа не прививалась. Дату последней прививки сказать не может.
Объективный статус
* Температура тела 38,7°С.
* Пациентка повышенного питания. На коже туловища (грудной клетки, живота, бедер) и верхних конечностей визуализируется крупная пятнисто-папулезная, не зудящая сыпь. На лице, волосистой части головы сыпи нет.
{nbsp}
* Склеры не инъецированы, слезотечения нет. Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет, зернистость задней стенки глотки. Слизистая щек нормальной окраски, энантемы нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в мин.
* АД-105/70 мм рт. ст., ЧСС –92 уд. в мин.
* Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул однократный, полуоформленный. Мочеиспускание не нарушено.
* В сознании, адекватна, ориентирована в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №175
Участковый терапевт прибыл к пациентке 59-ти лет на 6-й день болезни.
Жалобы
На слабость, кашель, повышение температуры, тошноту, рвоту, послабленный стул, нарушение вкуса и обоняния
Анамнез заболевания
* Заболела с общего недомогания, появились головная боль, повышение температуры до фебрильных значений, тошнота, двукратная рвота, жидкий стул. Лечилась самостоятельно симптоматическими средствами (жаропонижающие, обильное питье).
* В течение последующих дней появился сухой кашель, наросла слабость, полностью исчез аппетит, перестала ощущать запах и вкус привычной пищи.
* Учитывая отсутствие положительной динамики, вызвала врача на дом.
Анамнез жизни
* Продавщица в продуктовом магазине (одновременно стоит за прилавком и обслуживает покупателей на кассе).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит).
* Вредные привычки: курит по 1-3 сигареты в день.
* Анамнез жизни: замужем, проживает в отдельной квартире вместе с мужем, дочерью и внучкой 4-х лет, посещающей детский сад (привита по возрасту со слов матери).
* Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны не выезжала. Питается дома, домашней пищей. На работе контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (одноразовые маски, перчатки) пользуется не регулярно. Все проживающие вместе с пациенткой родственники в настоящий момент здоровы.
Объективный статус
* Температура тела 37,6°С.
* В ясном сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Менингеальных и очаговых знаков не определяется.
* Кожные покровы светлые, умеренно влажные. Сыпи нет.
* В легких дыхание жесткое, сухие хрипы выслушиваются с обеих сторон. ЧД 16 в мин.
* Тоны сердца ритмичные, ритмичные. ЧСС=Ps=70 в мин. АД=110/70 мм рт. ст.
* Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не увеличены, налетов нет.
* Лимфатические узлы не увеличены.
* Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул двукратный послабленный (за последние сутки), без примесей. Диурез не нарушен, моча светлая.
Ситуационная задача №176
Участковый терапевт прибыл к пациенту 39-ти лет на 6-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры, слабость, кашель, тошноту, рвоту, однократный послабленный стул, нарушение вкуса и обоняния.
Анамнез заболевания
* Заболел с незначительного повышения температуры тела до 37,3℃, общего недомогания, появились головная боль, тошнота, двукратная рвота, жидкий стул. Лечился самостоятельно симптоматическими средствами (жаропонижающие, обильное питье).
* В течение последующих дней появился сухой кашель, наросла слабость, полностью исчез аппетит, перестал ощущать запах и вкус привычной пищи, температура тела держалась в пределах 37,9-38,4℃
* Учитывая отсутствие положительной динамики, вызвал врача на дом.
Анамнез жизни
* Частный предприниматель (владелец нескольких торговых точек).
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки (диагносцирована 5 лет назад, состоит на учете у гастроэнтеролога, последний визит 2 года назад); болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год; хронический бронхит (диагносцирован несколько лет назад, дату не помнит).
* Вредные привычки: курит по полпачки сигарет в день.
* Анамнез жизни: женат, проживает в отдельной квартире вместе с женой, сыном 7 лет, обучающимся в удаленном доступе (привит по возрасту со слов матери).
* Эпиданамнез: выезжает регулярно в соседние регионы для самостоятельной закупки товара (10 дней назад вернулся из поездки), за пределы страны не выезжал. Питается дома, домашней пищей. На работе контактирует с большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной защиты (одноразовые маски, перчатки) пользуется не регулярно. Все проживающие вместе с пациентом родственники в настоящий момент здоровы.
* Прививочный анамнез: от гриппа не прививался. Дату последней прививки не помнит.
Объективный статус
* Температура тела 37,8°С.
* В сознании, адекватен. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.
* Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие.
* Слизистая зева умеренно гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет.
* Лимфатические узлы не пальпируются.
* Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=70 в мин. АД=110/70 мм рт. ст..
* В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы единичные влажные рассеянные. ЧД 16 в мин.
* Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул 1 раз, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №177
Мужчина 64 лет, обратился к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, потливость, слабость, периодически — осиплость голоса, упорный, приступообразный кашель, повышение температуры тела до 37,4°С, в течение последних 2-х недель.
Анамнез заболевания
В течение последних 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, появление температуры до 37,2°С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиление упорного, приступообразного кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Было заподозрено течение двусторонней пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффективности лечения не было отмечено, 3 дня назад стал отмечать прожилки крови в мокроте.
Анамнез жизни
В детские годы имел контакт с больным туберкулезом отцом.
Состоял на диспансерном учете по поводу контакта, прошел курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев.
10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Проживает с семьей в трехкомнатной квартире, имеет 2-х детей.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес — 76 кг, рост — 185 см.
При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука. При аускультации в обеих легких в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС — 78 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты — обнаружены МБТ({plus})
Осмотр отоларинголога с проведением ларингоскопии:
{nbsp}
При проведении фибробронхоскопии – поражение бронхов специфического характера обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, диаскинтест – папула 3 мм.
Ситуационная задача №178
Больной 41 год обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,2°С, слабость, небольшого кашля с небольшим количеством мокроты с прожилками крови, пониженный аппетит, похудание.
Анамнез заболевания
Ухудшение в состоянии около 5 месяцев.
К врачам не обращался, не обследовался, не лечился.
При флюорографическом обследовании органов грудной клетки справа на уровне ключицы была выявлена небольших размеров тонкостенная кольцевидная полость с нечеткими наружными контурами.
В связи с подозрением на туберкулез, больной был направлен в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы
* в анамнезе повторные пневмонии
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил последние 4 года
* вредные привычки: курит, ранее употреблял наркотики, употребляет алкоголь
* проживает с ребенком 7 лет в однокомнатной квартире друга
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Пациент пониженного питания, кожные покровы бледные, повышенной влажности.
Отставание при дыхании левой половины грудной клетки. ЧД – 22 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – жесткое дыхание справа у ости лопатки и ниже ее угла, единичные влажные хрипы после покашливания.
Со стороны других органов патологии не обнаружено.
При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм.
Ситуационная задача №179
Больная 39 лет обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,2°С, слабость, утомляемость, боли в грудной клетке, кашель с выделением плевков гнойной мокроты, кровохарканье, выраженная потливость.
Анамнез заболевания
В течение последних 3-х недель отмечает ухудшение в состоянии, с появления вначале субфебрильной температуры до 37,2°С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиления кашля, недомогания, слабости, снижения аппетита.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально
* в анамнезе контакт с больным туберкулезом мужем
* в течение последнего года, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, слабости, снижение массы тела
* вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, курит
* проживает с ребенком 6 лет в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор снижен. Больная пониженного питания, вес 55 кг, рост — 165 см. Грудная клетка правильной формы, при дыхании отстает правая половина, одышка в покое, ЧДД – 24 в минуту, акроцианоз.
При перкуссии грудной клетки — резко укорочен звук справа. При аускультации – в верхнем отделе правого легкого на фоне бронхиального дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. ЧСС — 110 в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
Вызвана « скорая медицинская помощь » и пациентка госпитализирована в стационар городской больницы с подозрением на пневмонию.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.
Ситуационная задача №180
Больной 29 лет, программист обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
В связи с изменениями в легких, выявленными при диспансеризации, жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Жалоб нет.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки не проводилось более 3 лет.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* простудными заболеваниями болел редко
* вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет
* проживает один в однокомнатной квартире
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес — 69 кг, рост — 168 см.
Грудная клетка нормостеническая, обе половины активно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные. ЧСС — 74 уд. в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты по Цилю –Нильсену
кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.
Рекция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 23 мм, диаскинтест – отрицательный.
Ситуационная задача №181
Больная 29 лет, медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Заболела остро, ухудшение в состоянии, с появления вышеперечисленных симптомов.
Было заподозрено течение правосторонней пневмонии, в течение 10 дней проведено лечение ампициллином, бромгексином, супрастином.
В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось, температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялась слабость, в правом легком продолжали выслушиваться единичные мелкопузырчатые влажные хрипы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Работает медицинской сестрой в противотуберкулезном учреждении.
Перенесенные заболевания: бронхо-легочных заболеваний в течение жизни не было, ранее туберкулезом не болела, редко отмечались простудные заболевания.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходила ежегодно, патологии не было выявлено, вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Проживает с семьей, где есть 2-х летний ребенок, в однокомнатной квартире.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, небольшой румянец на щеках.
Грудная клетка нормостенического типа, правая половина отстает при дыхании.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – мелкопузырчатые влажные хрипы после покашливания.
Со стороны других органов патологии не обнаружено.
При проведении простой микроскопии обнаружены кислотоустойчивые
микобактерии – (КУМ {plus}).
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула — 15 мм, диаскинтест – папула 8 мм.
Ситуационная задача №182
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов
2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь — редко.
Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева.
При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм
Ситуационная задача №183
Мужчина 42 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На быструю утомляемость, повышенную кровоточивость десен, легкое образование синяков, увеличение живота в объеме, желтушность кожных покровов, общую слабость, боли в нижних конечностях при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2-х недель, когда появились, после злоупотребления алкоголем, вышеперечисленные жалобы.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки: ежедневно выпивает около 200 мл водки, курит около 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет, применение наркотиков отрицает. Работает слесарем.
Объективный статус
ИМТ 18 кг/м^2^. В сознании, адекватен. Кожные покровы желтушные, на коже голеней отмечаются геморрагические петехиальные высыпания, склеры иктеричные. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет , ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ЧСС 81 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме, объем талии 110 см, плотный, труден для пальпации. При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний не определяется. Нижний край печени {plus}10 см от края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный при поверхностной пальпации. Нижний край селезенки у края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 1 р/сутки обычной консистенции, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Голени пастозны.
Ситуационная задача №184
Женщина с ребенком 4,5 месяцев обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На повышенную потливость ребенка.
Анамнез заболевания
Повышенную потливость у ребенка мать отмечает в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
Социальный анамнез благополучный. Девочка от 1-й беременности, 1-х срочных естественных родов, оценка по Апгар 8/9 баллов, масса при рождении 3200 гр. длина тела при рождении – 52 см. Во время беременности у матери отмечалась железодефицитная анемия. Девочка на грудном вскармливании, планируется введение прикормов. Ранее не болела. Со слов матери поведение ребенка без особенностей. С профилактической целью по рекомендации доктора получает витамин Д~3~ (Аквадетрим) с 3-х месяцев в дозировке 500МЕ. Проживет в Центральном федеральном округе.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Физическое и нервно-психическое развитие без отклонений. Длина тела=62 см, вес=6100 гр. При осмотре отмечается умеренная мышечная гипотония, уплощен затылок, бледность и сухость кожных покровов.
Проведены лабораторные исследования, выявлено: кальций крови — 2,12 ммоль/л, фосфор — 1,71 ммоль/л., в общем анализе крови уровень гемоглобина 98 г/л, снижены показатели содержание Hb в эритроците (МСН) и средней концентрации Hb в эритроците (MCHC), цветной показатель 0,78.
На основании проведенного обследования доктором выставлен предварительный диагноз: Рахит, период разгара.
Ситуационная задача №185
Пациентка 35 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
на
* постоянные тянущие боли в поясничной области, без четкой связи с изменением положения тела,
* общую слабость,
* быструю утомляемость,
* отсутствие аппетита,
* непостоянную тошноту,
* сухость кожи,
* кожный зуд,
* головную боль в затылочной области, давящего характера на фоне повышения артериального давления до 160 и 90 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 2-х лет, когда появился непостоянный дискомфорт в поясничной области, головная боль, периодически отмечала кратковременное изменение цвета мочи (красный). За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение самочувствия в течение последних 2-3 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена: мать умерла в возрасте 42 лет (острое нарушение мозгового кровообращения, получала заместительную почечную терапию (гемодиализ).
* Беременность 2, роды 2 (в срок, без осложнений).
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 166 см вес 87кг, ИМТ 32кг/м^2^ Кожный покров бледный, сухой. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. При перкуссии: границы сердца расширены влево, акцент II тона над аортой, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 62 в мин. АД 170 и 100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации в правом и левом подреберьях пальпируются объемные образования, подвижные с бугристой поверхностью, умеренно болезненные. Печень не выступает из под края правой реберной дуги. Поясничная область при осмотре — без особенностей. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, безболезненные. Диурез (со слов пациентки) сохранен. Стул регулярный, оформленный.
Ситуационная задача №186
Женщина 43 года обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли по всему животу схваткообразного характера перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул до 3-4 раз в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета, с небольшим количеством слизи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после психоэмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации, поносы. За медицинской помощью не обращалась, принимала ферменты, сборы лекарственных трав. Самочувствие постепенно нормализовалось, чувствовала себя удовлетворительно. С этого времени периодически после стресса отмечается возникновение подобных состояний. Неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, патологических изменений выявлено не было. Вчера после стресса очередное возобновление симптоматики. В ночное время чувствует себя удовлетворительно. Вес стабилен.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец был прооперирован по поводу рака слепой кишки, мать страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, почки не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №187
Больная 48 лет обратилась в поликлинику к терапевту.
Жалобы
на
* сухость кожных покровов,
* избыточный вес,
* одышку при умеренной физической нагрузке,
* снижение температуры тела,
* снижение аппетита,
* запоры,
* ухудшение памяти,
* сонливость.
Анамнез заболевания
Указанные симптомы нарастали постепенно, в течение нескольких лет, без видимых причин.
Анамнез жизни
* Страдает ЖКБ, 2 года назад перенесла холецистэктомию.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Речь замедленная, голос грубый. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Температура тела — 36,2 ̊ С. Отечность лица. Индекс массы тела 30 кг/м^2^. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации уменьшена в размерах, однородная, безболезненная, подвижная. При сравнительной перкуссии легких звук ясный, лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов не выявлено. Частота сердечных сокращений — 58 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, на боковых поверхностях видны отпечатки зубов. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Голени пастозны. Стул нерегулярный, склонность к запорам.
Ситуационная задача №188
Больная 25 лет обратилась в поликлинику к терапевту.
Жалобы
на
* постоянное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением,
* похудание,
* одышку при умеренной физической нагрузке,
* неустойчивый стул,
* усиленное выпадение волос,
* нарушение сна.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда стала отмечать сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Также пациентка обеспокоена усиленным выпадением волос, беспричинной диареей, похуданием (за последний месяц потеряла 8 кг). Обратилась к терапевту в поликлинику, были назначены дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, консультация кардиолога, эндокринолога.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Эмоционально стабильна, плаксива. Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела — 37,2 ̊ С. Индекс массы тела 20 кг/м^2^. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена в размерах, видна при осмотре (зоб II степени по ВОЗ), однородная, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. Отмечается тремор пальцев рук. При сравнительной перкуссии легких звук ясный, лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации верхушечный толчок усилен, локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ясные, Частота сердечных сокращений — 108 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Периферических отёков нет. Стул неустойчивый.
Ситуационная задача №189
При проведении диспансеризации у женщины 50 лет выявлена гликемия натощак 6,9 ммоль/л.
Жалобы
на момент осмотра жалоб активно не предъявляет. При расспросе сообщает, что испытывает постоянную жажду, учащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания
В течение последних 20 лет имеет лишний вес. Диету не соблюдает. В течение 6 лет прибавила в весе около 5 килограмм.
Анамнез жизни
* В течение последних 6 месяцев периодически отмечала повышение АД до 140/90 – 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получала.
* Семейный анамнез: мать – 69 лет страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имела.
* Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Повышенного питания. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см. Кожные покровы обычного цвета, имеется гиперпигментация и утолщение кожи по задней поверхности шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая гиперемия. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте ЧСС – 72 в мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание учащено.
Ситуационная задача №190
Пациент в возрасте 55 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы на:
— одышку при физической нагрузке (ходьба около 100 м по ровной поверхности)
— кашель с мокротой белесоватого цвета;
— эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание;
— чувство дискомфорта в груди при дыхании.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 3-х лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. Несколько раз в год (до 3-х) отмечает обострения заболевания. Указанные жалобы беспокоят в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
Пенсионер. Работал водителем. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: хронический гастрит. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 30 лет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SaO~2~ 90%, температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела 71 кг, рост 180 см, ИМТ 21,9 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски, без высыпаний.
Грудная клетка бочкообразная, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 89 ударов в минуту, АД 139/88 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Ситуационная задача №191
Пациент в возрасте 61 года, обратился к врачу терапевту.
Жалобы
— на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2-х этажей, ходьба менее 100 м);
— на постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета;
— на эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание;
— на чувство дискомфорта в груди при дыхании;
— на повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. В последний год отмечает 4 обострения на фоне ОРВИ. На фоне последнего обострения около 4-х месяцев назад самостоятельно принимал азитромицин с незначительным положительным эффектом.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3х недель назад, после перенесенного ОРВИ. Отмечается увеличение количества мокроты желто-зеленого цвета.
Анамнез жизни
Пенсионер. Работал механиком. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 35 лет. Индекс курения = 35. Принимает Капотен (каптоприл) 25 мг при повышенном артериальном давлении.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SaO~2~- 87%, температура тела 37,2°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 71 кг, рост – 180 см, ИМТ – 21,9 кг/м^2^. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний.
Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 23 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 108 ударов в минуту, АД – 180/98 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Отеков нет.
Стул, мочеиспускание без особенностей.
Ситуационная задача №192
Пациент в возрасте 76 лет обратился к врачу терапевту.
Жалобы на:
— выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2х этажей, ходьба менее 100 метров);
— постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета;
— чувство дискомфорта в груди при дыхании;
— повышение АД до 190/110 мм рт. ст;
— отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 5 лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3-х дней назад, после переохлаждения.
Анамнез жизни
Пенсионер. Работал сварщиком на электрохимическом заводе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Хроническая болезнь почек стадия 2. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит около 2х лет. В прошлом, курил по 16 сигарет в день на протяжении 35 лет (ИК=28). Принимает Амлодипин 5 мг вечером, Эналаприл 10 мг утром и вечером.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SaO~2~- 91%, температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 68 кг, рост – 170 см, ИМТ – 23,5 кг/м^2^. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний.
Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в минуту. Оценка одышки по визуально аналоговой шкале (по Боргу) 6 баллов. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Пастозность голеней и стоп.
Стул, мочеиспускание без особенностей.
Ситуационная задача №193
Пациент, 54 года, госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы
Жалобы
На продуктивный кашель с отхождением желтой мокроты, одышку при ходьбе, чувство дискомфорта, стеснения в грудной клетке, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, снижение работоспособности, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 39,3°С.
Анамнез заболевания
Заболел остро 5 дней назад, когда впервые отметил повышение температуры тела до 39°С, озноб. На следующий день присоединился продуктивный кашель, за медицинской помощью не обращался, принимал парацетамол, сироп от кашля без особого эффекта. Связывает появление симптомов с переохлаждением 7 дней назад (ремонтировал трактор, в гараже было холодно). По тяжести состояния госпитализирован в отделение терапии.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия.
Вирусные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными – отрицает, сырую воду пьет. В открытых водоемах не купался. За границу не выезжал.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Профессиональный анамнез: тракторист.
Вредные привычки: курит на протяжении 7 лет по 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Прочие вредные привычки отрицает.
Инвалидность: нет.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Грудная клетка правильной формы. При сравнительной перкуссии — притупление перкуторного звука справа. Аускультативно дыхание жесткое, в верхней доле правого легкого выслушивается фокус мелкопузырчатых хрипов. Шум трения плевры не выслушивается. Аускультативно тоны сердца приглушены, сердцебиения ритмичные. Перкуторно границы сердца не расширены. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 100 уд. в мин, ЧДД 25 в мин, SpO~2~= 93%. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание не изменено.
Ситуационная задача №194
Пациентка С. 20 лет обратилась в приёмное отделение стационара к терапевту.
Жалобы
На повышение температуры до 38,7°С, с ознобом, сухой кашель с трудноотделяемой желтоватой мокротой, общую слабость, ноющие боли в правой ниже-лопаточной области.
Анамнез заболевания
Заболела три дня назад, остро. Начало заболевания связывает с возможным переохлаждением — была на длительной экскурсии по городу. Принимала парацетамол с эффектом на несколько часов.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, миопия слабой степени.
Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными – отрицает, сырую воду не пьет. В открытых водоемах не купалась. За границу на протяжении последнего года не выезжала.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Профессиональный анамнез: студентка 1 курса юридического факультета.
Вредные привычки: отрицает.
Инвалидность: нет.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 38,5°С. Сатурация кислорода 99%. Справа ниже угла лопатки – притупление перкуторного звука, при аускультации в этой области выслушиваются влажные звонкие хрипы, над остальными отделами лёгких – везикулярное дыхание. Шум трения плевры не выслушивается. ЧДД 18 в мин. Перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 85 в мин, пульс 85 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Периферических отёков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.
Ситуационная задача №195
Мужчина 65 лет, пенсионер, обратился в приемный покой терапевтического стационара.
Жалобы
На одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, спокойной ходьбе на расстояние 150-300 м; приступы одышки по ночам; отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.) отмечает в течение 20 лет. Нерегулярно принимал каптоприл под язык. Полгода назад появилась одышка, после чего по назначению участкового терапевта начал принимать торасемид 5 мг и амлодипин 10 мг ежедневно. На фоне лечения одышка уменьшилась. 2 месяца назад от приема торасемида пациент отказался, так как начали беспокоить боли в суставах: предположил, что «вымывается» кальций.
Ухудшение состояния отмечает в течение 3х недель, когда появились отеки, усилилась одышка. АД регулярно не измерял.
Анамнез жизни
Инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, инфекционные заболевания в анамнезе отрицает. Оперативных вмешательств и переливаний крови не проводилось. Не курит. Аллергических реакций не было. Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести за счет одышки. Рост 165 см, масса тела 85 кг, ИМТ 31,2 кг/м^2^. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, прослушивается третий тон сердца. ЧСС 93 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 28 в мин. Определяется бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей до нижней середины голеней. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Ситуационная задача №196
Пациентка, 80 лет, самостоятельно обратилась в приемный покой больницы по месту жительства.
Жалобы
Жгучие боли в грудной клетке опоясывающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние 300-400 м, периодическое повышение артериального давления максимально до 200/100 мм рт. ст. (комфортное АД 160/90 мм рт. ст.).
Анамнез заболевания
Повышение АД отмечает с 50 лет, амбулаторно принимала гипотензивные препараты (все названия уточнить не может). В 2005 г. перенесла ОНМК, в 2015г ‒ инфаркт миокарда, находилась на стационарном лечении. Последние несколько лет амбулаторно принимала валсартан+амлодипин 80+10 мг, конкор 2,5 мг, аспирин 100 мг. Ухудшение состояния отмечает последние 2 недели, когда участились боли в грудной клетке, стала чаще пользоваться нитроглицерином, снизилась толерантность к физической нагрузке, усилилась одышка. 2 дня назад был эпизод боли за грудиной сжимающего характера, распространяющейся в шею, в левую руку, сопровождающейся чувством тошноты и потливостью. Пациентка за помощью не обратилась, трижды принимала нитроглицерин, боль купировалась через час. При повторном возникновении болей (настоящий эпизод) дочь доставила в приемный покой.
Анамнез жизни
Перенесенные и сопутствующие заболевания ‒ ОРВИ 2-3 раза в год, остеоартроз коленных суставов. Вредные привычки отрицает. Аллергических реакций не отмечалось. Оперативных вмешательств и переливаний крови не было. Работала поваром, в настоящее время пенсионер.
Объективный статус
Рост 165 см, масса тела 85 кг, ИМТ 31, 5. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, прослушивается третий тон сердца. ЧСС 93/мин, АД 150/80 мм рт. ст. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Определяется бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей до нижней трети голени. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуационная задача №197
Больная Н, 45 лет, доставлена в приемное отделение бригадой СМП из поликлиники по месту жительства.
Жалобы
* на остро возникшую одышку при небольшой нагрузке;
* на невозможность лежать в горизонтальном положении, ночью спала с приподнятым головным концом;
* на учащенное сердцебиение в покое;
* на боль в загрудинной области давящего характера, возникшую в состоянии покоя, купирующуюся приемом нитроглицерина.
Анамнез заболевания
Около 5 лет назад начала отмечать повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Боли в области сердца раньше не возникали. Сегодня под утро появилась одышка при небольшой нагрузке на фоне эмоционального благополучия, появилось сердцебиение в покое. Решила обратиться в поликлинику по месту жительства. Пока добиралась до поликлиники, находящейся в соседнем доме, появились боли за грудиной, которые купировались после применения нитроспрея. Из поликлиники бригадой СМП был доставлена в приемно-диагностическое отделение терапевтического стационара.
Анамнез жизни
Перенесенный заболевания: хронический бронхит.
Операции: холецистэктомия в 2016 г. Травмы – отрицает.
Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергические реакции отрицает.
Работает юристом в компании.
Наследственный анамнез: мать страдает гипертонической болезнью, варикозным расширением вен нижних конечностей.
Вредные привычки – курение по 10 сигарет в день на протяжении 15 лет. Индекс курения 7,5
Известно, что принимает оральные контрацептивы по поводу гинекологической патологии (субмукозная миома матки)
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 178 см, масса тела – 87 кг. ИМТ 27,4 кг/м^2^. Температура тела – 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Периферические отеки отсутствуют. На ногах – варикозно расширенные вены. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Над всеми полями легких жесткое дыхание. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя — по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 105 уд. в мин. Пульс – 105 уд. в мин. АД – 110/60 мм рт. ст. ( адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст). Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №198
Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.
Жалобы
* на одышку при ходьбе до 10 м, усиливающуюся в положении лежа, уменьшающуюся в покое;
* на симметричные отеки голеней и стоп;
* на невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);
* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.
Анамнез заболевания
Впервые почувствовал себя больным в 49 лет, когда на фоне хорошего самочувствия появилась резкая давящая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда.
Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства.
Месяц назад «простыл» по дороге домой (в электричке), после чего в течение недели сохранялись симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле. После этого начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение.
Анамнез жизни
Работал слесарем-монтажником. Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.
Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. ИМТ 27,9кг/м^2^. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам. Симметричные периферические отеки на ногах до уровня средней трети голени. При сравнительной перкуссии в верхних симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах – притупление перкуторного звука. В верхних отделах легких при аускультации дыхание жесткое, в нижних выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя — по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 72 уд. в мин. Пульс – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №199
В 13 часов 20 минут в кардиологическое отделение стационара госпитализирован пациент 59 лет
Жалобы
На приступ учащенного неритмичного сердцебиения, возникающий без видимой причины накануне вечером и не купировавшийся для настоящего времени.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 50 лет, когда стали беспокоить перебои в работе сердца и эпизоды неритмичного сердцебиения, «трепетания» сердца в груди, которые возникали как в покое, так и при физической нагрузке, длились не более 15-20 минут и купировались самостоятельно. Приступы возникали не чаще 2-х раз в год, в связи с чем пациент не обращался за медицинской помощью. 1,5 года тому назад находился на стационарном лечении, где была диагностирована фибрилляция предсердий, проведено восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ). После госпитализации в течение месяца принимал ксарелто и амиодарон в дозе 200 мг/сут, с последующей отменой препарата. На протяжении последующего года состояние оставалось удовлетворительным, приступы учащенного сердцебиения пациента не беспокоили. Ухудшение состояние отмечает на протяжении последних 6 месяцев, когда дважды возникали вышеописанные приступы. Вчера вечером вновь возник приступ учащенного сердцебиения, который не купировался самостоятельно, в связи с чем пациент обратился в поликлинику по месту жительств, откуда и был направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит, аппендэктомия в 20 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.
* Профессиональный анамнез: офисный работник в банковской сфере
* Аллергологический анамнез – аллергия на ампициллин в форме крапивницы
* Наследственный анамнез – у отца гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в 78 лет
* Не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,5ºС. Рост 179 см, масса тела 79 кг. ИМТ 24,7 кг/м^2^. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие: аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Сердце ‒ границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая — по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Аускультативно тоны ясные, аритмичные, шумов нет. АД — слева и справа 125/90 мм рт.ст., ЧСС=90-110 уд/мин, Ps= 80-90 уд/мин, дефицит пульса=10-20 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: не нарушены (со слов пациента). Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Ситуационная задача №200
Госпитализирован пациент 59 лет в стационар, располагающий рентген-операционной и опытными эндоваскулярными хирургами.
Жалобы
* На выраженные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в левую руку, длительность более 40 мин, не купирующиеся трехкратным приемом нитроглицерина под язык (через каждые 5 мин);
* на озноб, холодный липкий пот;
* на общую слабость.
Анамнез заболевания
До настоящего времени считал себя здоровым человеком, жгучие боли за грудиной возникли впервые на теннисном корте во время игры в большой теннис на фоне повышенной физической нагрузки и эмоционального перенапряжения. Около 2 лет страдает артериальной гипертензией, артериальное давление максимально повышается до 150/90 мм рт. ст, адаптирован к 120/80 мм рт. ст. По назначению участкового терапевта принимает лизиноприл 5 мг 1 раз в день утром. На фоне терапии по цифрам АД компенсирован (со слов). Вызвана бригада скорой помощи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия 2 года. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает. Операций не было
* Профессиональный анамнез: тренер по большому теннису
* Аллергологический анамнез – не отягощен
* Наследственный анамнез – у матери острый инфаркт миокарда
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Температура тела 36,5°С. Рост 180 см, масса тела 75 кг. ИМТ 23,1 кг/м^2^. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД слева и справа 130/80 мм рт. ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Периферические отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Ситуационная задача №1
Госпитализирован пациент 60 лет.
Жалобы
* на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба в пределах комнаты) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении
* отеки нижних конечностей
Анамнез заболевания
С 50-и летнего возраста пациент отмечал периодическое повышение АД максимально до 185/100 мм рт. ст., которое субъективно практически не чувствовал. Ранее своим «рабочим АД» пациент считал цифры 120/80 мм рт. ст. По настоянию врача для нормализации уровня АД на протяжении последних 6 лет постоянно принимает периндоприл в суточной дозе 8 мг, однако АД не контролирует. В возрасте 56 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, был экстренно госпитализирован в стационар, где выполнено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-зависимой артерий. После выписки было рекомендовано продолжить прием пириндоприла 8 мг/сут, аторвастатина 20 мг в сутки, аспирина, клопидогрела и бисопролола 5 мг/сут. Через год после перенесённого инфаркта миокарда пациент прекратил прием клопидогрела и бисопролола, остальная терапия – без изменений. С 58 лет стал отмечать периодическое появление отеков лодыжек и одышки при физической нагрузке. С течением времени наблюдалось постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, а отёчность лодыжек стала практически постоянной и не проходит полностью, что пациент связывает с прибавкой в весе на 10 кг за 2-2,5 года. Существенное ухудшение состояния отмечается в течение 2-х последних недель, на фоне острой респираторной вирусной инфекции в виде увеличения выраженности одышки при минимальных физических нагрузках (ходьба 10 м) и возникновение ее в покое, в связи с чем стал спать на более высокой подушке.
Анамнез жизни
Операции: паховая грыжа слева в возрасте 44 лет, стентирование коронарной артерии в 56 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.
Профессиональный анамнез: в настоящее работает на руководящей должности в нефтегазовой компании
Аллергологический анамнез – не отягощен
Наследственный анамнез – не отягощен
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает с супругой.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5°С. Рост 176 см, вес 115 кг. ИМТ=37,1 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Периферические лимфоузлы не увеличены, визуально пульсация яремных вен шеи с обеих сторон. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие — аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧДД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД слева и справа 145/95 мм рт. ст., ЧСС=95-110, Ps= 86-100 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки нижних конечностей до средней трети голеней. Физиологические отправления: стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №2
Больной А. 42 лет, водитель-дальнобойщик, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На боли в эпигастральной области без иррадиации, возникающие через 30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту после еды. Боли купируются приемом антацидных препаратов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые отметил появление боли в эпигастральной области, по совету жены стал принимать омепразол. Ежегодно обострение заболевания отмечает в весенний и осенний периоды, при появлении боли принимает омепразол в течение 1-2 недель. Текущее ухудшение состояния в течение последних 1-2 недель, когда отметил усиление боли, появление тошноты и отрыжки. Ухудшение состояния связывает с трудным рейсом (недосыпание, отсутствие возможности приема горячей пищи, психоэмоциональная стрессовая ситуация).
Анамнез жизни
Пациент работает водителем-дальнобойщиком, пищу принимает нерегулярно. Курит по 2 пачки сигарет в день на протяжении 15 лет, по выходным употребляет спиртные напитки в объеме 150-200 мл. У отца больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ (31,5 кг/м^2^).Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 ударов в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ситуационная задача №3
Больной С, 67 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.
Жалобы на
• одышку при ходьбе до 15 м, уменьшающуюся в покое;
• симметричные отеки голеней и стоп; отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам;
• невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);
• повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.
• симметричные отеки голеней и стоп; отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам;
• невозможность спать, лежа на спине, только сидя (в положении ортопноэ);
• повышение АД до 170/100 мм рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением.
Анамнез заболевания
Впервые почувствовал себя больным в 64 года, когда на фоне полного здоровья возникла жгучая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Реваскуляризации не проводилось. С тех пор отмечает симптомы сердечной недостаточности в виде одышки, снижения толерантности к физическим нагрузкам.
Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства.
Ухудшение состояния в течение последних нескольких месяце, когда начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение.
Анамнез жизни
Работал сантехником. Перенесенные заболевания – пневмония (в 9 лет), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать умерла в 75 лет, страдала гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (крепкие напитки не чаще 1 раза в мес.). Аллергические реакции отрицает.
Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, масса тела 76 кг. ИМТ 27,9 кг/м^2^. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, возникающие по утрам. Симметричные периферические отеки на ногах до уровня средней трети голени. При сравнительной перкуссии в верхних симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, в нижних отделах – притупление перкуторного звука. В верхних отделах легких при аускультации дыхание везикулярное, в нижних выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя — по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 72 уд. в мин. Пульс – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №4
На прием к врачу общей практики обратилась женщина 60 лет.
Жалобы
Повышение артериального давления до 200/100 мм рт. ст, сопровождается сильной головной болью, головокружением, тошнотой, мельканием мушек перед глазами, слабостью.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит много лет, регулярно наблюдается у врача. Принимает эналаприл 5 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки, ибупрофен при головной боли.
Анамнез жизни
Работала на заводе. В настоящее время находится на пенсии. Наследственность — гипертоническая болезнь у мамы. Вредные привычки — отрицает.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, холецистэктомия 5 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см масса тела 80 кг ИМТ 31,25 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые бледно-розового цвета. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. АД 154/90 мм рт. ст., пульса 88 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Живот при пальпации мягкий, увеличен в размере за счет подкожной жировой клетчатки, печень селезенка не увеличены. Периферические отеки до нижней трети голеней, симметричные.
Ситуационная задача №5
В кардиологическое отделение стационара госпитализирован пациент В. 63 лет.
Жалобы
Учащенное неритмичное сердцебиение, ощущения «замирания» сердца, сопровождающееся чувством внутренней дрожи, нехваткой воздуха.
Анамнез заболевания
Нарушения ритма появились около 6 лет назад, когда впервые стали возникать эпизоды неритмичного сердцебиения, «трепетания» сердца в груди, которые купировались самостоятельно. 3 года назад проходил стационарное обследование, где было подтверждено нарушение сердечного ритма (не помнит, какое именно, вероятно, мерцательная аритмия) проведено восстановление ритма с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ) с последующим постоянным приемом амиодарона. За время терапии амиодароном приступов аритмии не возникало, самочувствие оставалось удовлетворительным. Три месяца тому назад врачом поликлиники амиодарон был отменен. В течение последнего месяца отмечает ухудшение самочувствия, связанное со «срывом ритма», по поводу которого получал верапамил, ривароксабан и дигоксин, однако, в связи с сохраняющимся неритмичным сердцебиением и отсутствием клинического улучшения на фоне проводимой терапии пациент самостоятельно отказался от лечения и в течение последних 10 дней ничего не принимает. С вышеописанными жалобами обратился в поликлинику, по направлению которой госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом «фибрилляция предсердий».
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит, аппендэктомия в 10 лет._ _Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.
* Профессиональный анамнез: бухгалтер
* Аллергологический анамнез – аллергия на ципрофлоксацин в форме крапивницы
* Наследственный анамнез – у отца гипертоническая болезнь, рак толстой кишки
* Не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,4. Рост 177 см, масса тела 80 кг. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Легкие: аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям. ЧДД 18 в минуту. Сердце ‒ границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая — по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Аускультативно тоны ясные, аритмичные, шумов нет. АД — слева и справа 115/85 мм рт.ст., ЧСС= 99 в мин. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: не нарушены. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №6
Женщина, 34 года, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На тянущие боли в эпигастрии, возникающие натощак и купирующиеся после приема пищи, на ощущение наполнения желудка после обычного приема пищи, вздутие живота после еды, отрыжку воздухом, неустойчивость стула, на общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом. К врачам не обращалась, лекарств не принимала, придерживалась диеты с ограничением жареных и жирных продуктов питания. Около года назад периодически стали беспокоить боли в эпигастральной области. На протяжении нескольких месяцев стала отмечать усиление вышеописанных симптомов, появилась тенденция к диарее. С этими жалобами обратилась к врачу общей практики.
Анамнез жизни
Работает администратором в фитнес-центре. Наследственный анамнез: у матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез: аллергия на рыбу. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, операции — кесарево сечение в 28 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки – курит с 20 лет по 5-6 сигарет в день, употребление алкоголя отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенический тип конституции. Рост 166 см, вес 58 кг. ИМТ = 21. Температура тела 36,3^0^С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 69 уд/мин, ритм правильный. АД 110/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области; печень, селезенка не увеличены, перкуторно границы в пределах нормы. Почки не пальпируются.
Ситуационная задача №7
Больной К., 39 лет, охранник, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в эпигастральной области без иррадиации, возникающие через 30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом и тошноту, возникающие после еды. Боли купируются приемом антацидных препаратов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда впервые появились боли в эпигастрии, по поводу чего стал самостоятельно принимать пантопразол. Ежегодно обострение заболевания отмечает в весенний и осенний период, при появлении боли принимает пантопразол в течение 1-2 недель. Текущее ухудшение состояния около 2 недель, когда усилились вышеописанные боли, появились тошнота и отрыжка воздухом после еды.
Анамнез жизни
Пациент работает охранником, пищу принимает нерегулярно. Курит по 1 пачке сигарет в день на протяжении 15 лет, по выходным употребляет спиртные напитки в объеме 100 мл/день. У матери больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 74 удара в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
Ситуационная задача №8
Больной В., 27 лет, обратился к врачу общей практики в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Неинтенсивная тянущая боль в поясничной области с обеих сторон, общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль в затылочной области, отеки на ногах и лице, изменение цвета мочи (темно коричневый), уменьшение количества, выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
Три недели назад перенес простудное заболевание: повышение температуры тела до 37,5 – 37,8ºС, озноб, першение и боль в горле, заложенность носа, сухой кашель. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал НПВС, сосудосуживающие капли интраназально, спрей для горла. Состояние на фоне лечения улучшилось на 4-е сутки. Все это время продолжал работать.
Ухудшение самочувствия в течение 3-х дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* В детстве нечасто болел ОРВИ. В возрасте 12 лет – аппендэктомия.
* Работает на стройке, разнорабочим.
* В армии служил.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Постоянно лекарственные препараты не принимает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С. Рост 180 см, масса тела 85 кг, ИМТ 26кг/м^2^.
Кожный покров бледный, сухой. Пастозность кистей, стоп, бедер, параорбитальных областей.
Перкуссия грудной клетки — звук ясный легочный, аускультативно — дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС = Ps = 96 уд. в мин.
АД 160/100 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Область почек визуально без особенностей. Через переднюю брюшную стенку почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускания свободные, безболезненные. Цвет мочи – коричневый. Диурез снижен (со слов пациента).
Ситуационная задача №9
Женщина 35 лет обратилась к врачу терапевту.
Жалобы
На момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания
Три года назад при плановом посещении врача поликлиники выявлено повышение уровня ОХС до 10 ммоль/л. Было рекомендовано соблюдение гиполипидемической диеты, на фоне которой ОХС 9,34 ммоль/л. Анализ липидного спектра не проводился.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец здоров, мать умерла в возрасте 43 лет от ИМ, бабушка по материнской линии умерла в возрасте 50 лет от ИМ;
* у ребенка 7 лет уровень ОХС 7 ммоль/л.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 56 кг. ИМТ=19,4 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Ксантелазмы обоих век. Ксантома ахиллова сухожилия справа. Липоидная дуга роговицы. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива.
Ситуационная задача №10
Женщина 67 лет обратилась на прием к врачу терапевту.
Жалобы
На приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие вне связи с провоцирующими факторами, продолжительностью до 30-40 минут, с частотой до 2 раз в неделю, сопровождающиеся общей слабостью, чувством нехватки воздуха и купирующиеся приемом анаприлина 20 мг сублингвально или корвалолом.
Последний приступ длится в течение 4 дней.
Анамнез заболевания
Гипертонический анамнез в течение 10 лет с максимальным повышением АД до 170/100 мм рт. ст., обычное АД на фоне гипотензивной терапии – 130/80 мм рт. ст.
Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стала отмечать эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие, в основном, при физической нагрузке, продолжительностью не более 10 минут и купирующиеся в покое.
По данным ХМ ЭКГ, проведённого 2 года тому назад: основной ритм: синусовый, с мин. ЧСС 45, сред. ЧСС – 72, макс. ЧСС – 157 уд/мин. Регистрировались пароксизмы фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью до 15 минут и максимальной ЧСС 157 уд/мин. В течение последующих 2 лет наблюдалась у кардиолога по месту жительства, имела опыт приема следующих антиаритмических препаратов: аллапинин, пропафенон без удовлетворительного клинического эффекта (дозу препаратов не помнит)
Ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев в виде увеличения пароксизмов ФП по продолжительности до 30-40 минут и купирующиеся приемом анаприлина или корвалола.
Последний пароксизм возник 4 дня назад, не купирующийся амбулаторно. Постоянно принимает беталок зок 50 мг утром, эналаприл 10 мг в сутки. Со слов пациентки, антикоагулянтную терапию – эликвис 5 мг в сутки принимала непостоянно, в виде пропусков в приеме, последний прием был 5 дней назад.
Анамнез жизни
Работает заведующей учебной части в начальной школе. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций к медикаментам не отмечает. Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия 10 лет назад. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курение отрицает, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ожирение I степени (рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,3 кг/см^2^). Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, аритмичные (фибрилляция предсердий), шумы не выслушиваются. ЧСС – 110 уд. вмин., частота пульса – 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный, симметричный на обеих руках. Дефицит пульса – 12 в минуту. АД – 140/95 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Ситуационная задача №11
Женщина 49 лет поступила в терапевтическое отделение стационара.
Жалобы
* на приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью, со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве
* на боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающуюся при кашле
* на повышение температуры до 38-39^0^С
* на слабость, недомогание, утомляемость, головную боль
Анамнез заболевания
Больна в течение 10 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног в холодную погоду на улице.
Общее состояние больной было неудовлетворительным, чувствовала слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль. Через 2 дня повысилась температура тела до 39,0^0^С, которая не снижалась до физиологических значений даже при приёме жаропонижающих средств.
На 3-й день появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, вместе с тем появились боли умеренной интенсивности в области нижнего угла лопатки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Обычно кашель усиливался к вечеру. Лекарственные препараты от кашля не принимала.
Вызвала скорую помощь, после чего больная была доставлена и госпитализирована в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела 37,8°С. При осмотре кожные покровы теплые, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 81 кг, рост 162, ИМТ 30,86 кг/м^2^. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами — лёгочный звук. При аускультации дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе грудной клетки справа. ЧДД 20 в минуту. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — по III ребру, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 78 уд/мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД 125/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову — 9х8х7 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей.
Ситуационная задача №12
Женщина 30 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На периодический кашель (больше в ночное время) с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, иногда переходящий в приступ удушья (около 3-4 раз в неделю), купирующийся при ингаляции сальбутамолом, небольшую слабость, чувство заложенности в грудной клетке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с детства пациентка отмечает наличие аллергических реакций в виде крапивницы на цитрусовые, шоколад. Также, отмечала появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май). Ситуационно принимала антигистаминные препараты с положительным эффектом.
Считает себя больной около 3 лет, когда стала отмечать возникновение приступов кашля, часто по ночам, эпизоды дыхательного дискомфорта при физической нагрузке, ограничивающие активность. По этому поводу обращалась в частный медицинский центр, где был назначен сальбутамол в ингаляциях с рекомендацией применять во время приступов, что пациентка и делала.
При контакте с кошками и собаками – приступы удушья, в связи с чем избегает всевозможных контактов с животными.
В течение последнего месяца обратила внимание на нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов и заложенности в грудной клетке. Ввиду появления ночных приступов кашля, иногда переходящего в приступ удушья, пациентка чаще прибегает к препаратам скорой помощи (сальбутамол) для купирования данных эпизодов.
Анамнез жизни
Работает менеджером. Семейный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Наличие вредных привычек отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Отеков нет. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива. Форма грудной клетки правильная. При перкуссии звук ясный легочный с обеих сторон. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких, удлинение фазы выдоха. SрO~2~ 95%. ЧД 19 в минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд. в мин., пульс 70 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный на обеих руках. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №13
Девушка 23 лет поступила в стационар.
Жалобы
* Одышка
* Боль в грудной клетке при дыхании
* Повышение температуры тела до 39℃
* Кашель со слизисто-гнойной мокротой
* Общая слабость
Анамнез заболевания
Около недели назад повысилась температура до 37,5℃ после переохлаждения, появилась незначительная одышка. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно с помощью Арбидола и Терафлю, без значительного эффекта. Через пару дней появился кашель, лихорадка и одышка нарастали. В связи с ухудшением состояния обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, была направлена на госпитализацию в стационар.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: хронический гастрит вне обострения.
Хирургические вмешательства: аппендэктомия в возрасте 21 года.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Семейный анамнез: не отягощен.
Условия быта: удовлетворительные.
Прием пищи: регулярный, пища полноценная.
Профессия: не работает, студентка медицинского института.
Курение: не курит.
Алкоголь: отрицает.
Прочие вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние: средней степени тяжести. Телосложение: нормостеническое. Рост: 164 см. Вес: 62 кг. ИМТ: 23 кг/м^2^. Температура тела: 39,2ºС. Кожные покровы: бледные, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно. Периферических отеков нет. Пальпация грудной клетки: безболезненная. ЧДД 31 в мин. Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Аускультация легких: дыхание равномерно ослаблено, выслушивается крепитация, больше в нижних отделах слева. Границы относительной тупости сердца не расширены. Аускультация сердца: Тоны сердца: ясные, ритмичные, соотношение тонов сердца не изменено. ЧСС: 78 в минуту. Артериальное давление справа и слева: 90/60 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9 см, 8 см, 7 см. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.
Ситуационная задача №14
Мужчина 45 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На острую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, повышение температуры тела до 38,5^о^С.
Анамнез заболевания
Заболел остро 2 дня назад, когда после травмы (упал на лестнице, ушиб левый коленный сустав) в ночное время появились и стали нарастать указанные выше жалобы. Ранее подобных эпизодов не возникало, однако, со слов пациента, в течение последних 2-х лет периодически беспокоили болезненность при движениях, припухание и покраснение в области I плюснефалангового сустава слева, чаще в зимнее время, 2-3 раза в год. К врачам не обращался. В течение 4-х лет – мочекаменная болезнь, камень правой почки (выявлен случайно при ультразвуковом обследовании), в течение последнего года эпизодически отмечает повышения артериального давления до max 160/90 мм рт. ст., регулярной терапии не получает.
Анамнез жизни
* рос и развивался соответственно возрасту;
* работает начальником отдела в банке;
* перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год;
* алкоголь употребляет 5-6 раз в месяц. Стаж курения 10 лет по половине пачки в день, не курит последние 5 лет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* мать умерла в возрасте 70 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,6^о^С. Телосложение гиперстеническое. Рост 176 см, вес 98 кг. ИМТ 31,64 кг/м^2^. Окружность талии 104 см. Гиперемия лица. Левый коленный сустав дефигурирован, кожные покровы над ним ярко гиперемированы, горячие на ощупь. Имеется несколько линейных ссадин в области надколенника, прикрытых струпом. Объем активных движений в суставе значительно ограничен из-за боли («с большим трудом добрался до поликлиники»), пассивные движения ограничены, резко болезненны. Правый коленный сустав без видимой патологии. По другим суставам без особенностей. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный над всеми легочными полями. Тоны сердца приглушены во всех точках аускультации, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается.
АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №15
Пациент Н. 18 лет обратился за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту районной поликлиники.
Жалобы
На слабость, утомляемость, заложенность носа, сухой кашель и чувство нехватки воздуха, беспокоящие пациента практически ежедневно.
Анамнез заболевания
В детстве поставлен диагноз: бронхиальная астма. Наблюдался по этому поводу у врача-педиатра поликлиники по месту жительства. Постоянно использует ДАИ «Пульмикорт» 400 мкг/сут. Со слов пациента, на протяжении года чувствует себя удовлетворительно, однако, в весеннее время года в период цветения деревьев, заболевание ежегодно обостряется, что проявляется в виде заложенности носа и нехватки воздуха. В это период использует ДАИ «Беродуал» по потребности, обычно не более 4-6 доз в сутки. Настоящее ухудшение длительнее и сильнее обычных, проявляется ухудшением общего самочувствия на протяжении последнего месяца, появлением слабости, утомляемость, заложенность носа, сухим кашлем, ощущением «заложенности» в грудной клетке и чувством нехватки воздуха, которые беспокоят пациента и в дневное и в ночное время суток, практически ежедневно на протяжении этого месяца. В последние 2 дня пациент чувствует себя особенно нехорошо, симптомы заболевания полностью купировать не удаётся.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* питание регулярное, полноценное
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергическая реакция на пыльцу, цветение деревьев в виде аллергического ринита
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 70 кг, рост 180 см. ИМТ 21,6 кг/м^2^. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание жесткое, проводится по всем отделам, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступен продуктивному контакту, ориентирован в месте, времени, собственной личности верно.
Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,8х10^12^/л, тромбоциты 200х10^9^/л, лейкоциты 10,2х10^9^/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 80%, эозинофилы 12%, лимфоциты 16%, моноциты 2%, СОЭ 25 мм/час.
Учитывая жалобы, анамнез, результаты общего анализа крови, принято решение о наблюдении и лечении пациента в условиях дневного стационара
Ситуационная задача №16
Больная М., 47 лет, по профессии учитель, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На слабость, недомогание и быструю утомляемость, в последнее время; некоторую неустойчивость, сердцебиение и одышку, возникающие при быстрой ходьбе, ощущение онемения и «ползания мурашек» в конечностях, а также жжение в языке, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, чаще возникающее после приема пищи.
Анамнез заболевания
На протяжении всей жизни пациентка считала себя достаточно здоровым человеком, однако, примерно в течение последних 4-х месяцев стала отмечать постепенное появление и прогрессирование указанных выше симптомов, появление которых она не может связать ни с какой из известных ей причин. В связи с этим обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает учителем в средней школе
* Перенесенные заболевания и операции: аутоиммунный тиреоидит с 25-летнего возраста, наблюдается у эндокринолога, получает заместительную терапию Л-тироксином, последний визит месяц тому назад (ТТГ в пределах нормальных значений, со слов больной)
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 165 см.
* Кожные покровы чистые, бледные с легкой желтушностью, нормальной влажности. Склеры иктеричны. Бледность конъюнктив. Периферические л/у не увеличены.
* Со стороны дыхательной системы без особенностей, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧCC 90 ударов в минуту, АД 105/70 мм рт. ст.
* Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня.
* Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Дизурии нет. Отеков нет.
Ситуационная задача №17
Мужчина 42 лет, обратился к врачу общей практики для диспансерного осмотра с целью получения одобрения для занятий в тренажерном зале с подъемом тяжестей.
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
Обращался к врачу только по поводу ОРВИ в осенне-зимний период. Диспансеризацию последний раз проходил год назад (по месту работы), без патологических изменений. Никакие лекарства не принимает.
Анамнез жизни
Банковский служащий, работа связана с пребыванием в теплом сухом помещении. Курит. Индекс курения 28 пачка/лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожа розовая, отеков нет. Рост 175 см, масса тела 89 кг. Окружность талии 105 см. Дыхание везикулярное, число дыханий. 16 в 1 мин., Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 140/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 74 в 1 мин. Носоглотка чистая розовая, живот безболезненный, печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №18
Пациент М., 58 лет находится на амбулаторном лечении более 6 месяцев с открытым листком нетрудоспособности. Направлен на МСЭ с целью освидетельствования.
Жалобы
На одышку и боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера при незначительной физической нагрузке, проходящих только в покое, отечность нижних конечностей, общую слабость, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания
6 месяцев назад перенес острый Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. До заболевания испытывал жалобы на боль в грудной клетке при физической нагрузке, к врачам не обращался. От коронароангиографии отказался. Проводимое лечение с незначительным положительным эффектом.
Решено направить пациента на МСЭ.
Анамнез жизни
Инженер, стаж работы 38 лет.
Профессиональной вредности не имеет.
Бывший курильщик, бросил курить 6 месяцев назад (после перенесенного ИМ). Алкоголь до заболевания употреблял по праздникам.
Травмы, операции и хронические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Родственники по линии отца страдают артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве.
Рост 172 см, масса тела 75 кг.(ИМТ 25,4 кг/м^2^). Кожные покровы бледные, цианоз губ. В легких: дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 19 в 1 мин. Сердце: тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 88 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11см — 10см – 9см. Отеки стоп и голеней, симметричные. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №19
Женщина 38 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
На лихорадку до 38,5 – 39,0^o^С с ознобами по вечерам, одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, на учащенное сердцебиение, боли в суставах, общую слабость, снижение аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 14 лет перенесла тяжёлый тонзиллит, после чего появилась одышка при интенсивных физических нагрузках, за медицинской помощью не обращалась. В 21 год при обследовании по поводу первой беременности был выявлен митральный стеноз легкой степени. Беременность и естественные роды – без осложнений. У кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Три года назад в связи с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (снижение толерантности к физической нагрузке, нарастанием одышки) пациентка была консультирована кардиологом и кардиохирургом. Два года назад было выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом, послеоперационный период без осложнений, пациентка была выписана из кардиохирургического отделения в удовлетворительном состоянии без симптомов сердечной недостаточности. После выписки постоянно принимала бисопролол 2,5 мг в сутки, варфарин 5 мг в сутки (последний контроль МНО 3 недели назад – 2,6). Месяц назад травмировала палец на приусадебном участке. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5^o^С стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5^o^С, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхождением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергическая реакция в виде крапивницы на аскорбиновую кислоту, отек мягких тканей лица на витамины группы В (B6, В12).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м^2^. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO~2~ – 90% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.
Ситуационная задача №20
Пациентка 48 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
на боли в коленных суставах, появляющиеся при спуске по лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 10 минут, ограничение объема движений, утомляемость, слабость, одышку при ходьбе, головные боли.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы появились около 5 лет назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, принимала настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Заболевание развивалось постепенно: сначала боли в коленных суставах возникали после значительной физической нагрузки, затем в вечерние часы и в первую половину ночи, стала отмечать утреннюю скованность в течение 5-10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах
Анамнез жизни
С детства наблюдалось превышение веса, что пациентка связывает с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работает бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия.
Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, дедушка умер в 53-летнем возрасте от инфаркта миокарда, отец имеет какое-то заболевание суставов.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 178 см, вес – 109 кг, (ИМТ — 34,4 кг/м^2^), окружность талии – 115 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении. Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС – 82 удара в минуту, ритм правильный. АД — 164/96 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.
Ситуационная задача №21
Мужчина 67 лет, пенсионер, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в тазобедренных, коленных, дистальных межфаланговых суставах кистей, возникающие при физической нагрузке и движениях, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся в покое; утреннюю скованность в течение 5 минут, боли в области эпигастрия, появляющиеся после приема пищи.
Анамнез заболевания
Страдает от болей в суставах в течение многих лет. В течение последних 5-7 лет отмечает, что боли в суставах усилились, затрудняют ежедневную деятельность. Появилась хромота, обусловленная преимущественно выраженной болью в левом коленном суставе. К врачам не обращался, для уменьшения боли принимает ибупрофен по 400 мг 4-5 раз в день по совету жены.
Анамнез жизни
В течение последних 10 лет работает в школе дворником, работа сопровождается частыми интенсивными физическими нагрузками. У родственников заболевания суставов не отмечает. Аллергический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ (1-2 раз в год, нетяжелые). Хронические заболевания: язвенная болезнь желудка (последнее обострение 5 лет назад), гипертоническая болезнь (наблюдается у кардиолога). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит по 10 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост — 170 см, вес — 89 кг. ИМТ 31 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Периферических отеков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в мин. АД — 128/68 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Костно-мышечная система: коленные суставы равномерно увеличены в размерах, гиперемия, гипертермия отсутствуют, подвижность ограничена за счет выраженной болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. В левом коленном суставе объем движений резко ограничен. Дистальные межфаланговые суставы болезненны при пальпации, движения в них ограничены. Остальные суставы не изменены, объем движений в тазобедренных суставах сохранен.
Ситуационная задача №22
Женщина 70 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На боли в коленных суставах, больше справа, высокой интенсивности, пронизывающие, появляющиеся при ходьбе, проходящие в покое; ограничение движений в правом коленном суставе из-за боли.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 16 лет, с тех пор как упала на колени с высоты собственного роста. После травмы появилась боль и отечность правого коленного сустава. Лечилась амбулаторно у травматолога поликлиники, принимала ибупрофен, кеторолак, глюкозамин с временным эффектом. В течение последнего года боли в коленных суставах усилились, из-за выраженного болевого синдрома стало невозможно опереться на правую ногу. Последний месяц использует трость.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: холецистэктомия в возрасте 43 лет и редкие острые вирусные инфекции (1-2 раза в год). Артериальная гипертензия с 20 лет, отмечает периодические подъемы артериального давления, гипотензивные препараты не принимает. Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает.
Переливаний крови не было. Аллергических реакций не было.
Семейный анамнез: у матери — гипертоническая болезнь.
В настоящее время на пенсии, ранее работала продавцом. Беременностей-7, роды-2, выкидыши-1, аборты-4. Менопауза с 48 лет. Вредные привычки — отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести из-за болевого синдрома. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Рост-165 см, вес-85 кг, ИМТ- 31,22 кг/м^2^. Окружность талии — 86 см. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, чистые, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: коленные суставы незначительно увеличены в объеме, больше справа, движения в них несколько ограничены, при пальпации безболезненны. При пассивных и активных движениях определяется крепитация в коленных суставах. В легких перкуторно звук легочной, аускультативно дыхание жестковатое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка гиперстенической формы. Границы относительной тупости сердца расширены на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД = 154/80 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушены. Отеки до нижней трети голеней, симметричные с обеих сторон. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Ситуационная задача №23
Женщина 67 лет на прием у врача общей практики.
Жалобы
Боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, снижение роста на 5 см.
Анамнез заболевания
В возрасте 53 лет после наступления менопаузы заметила ломкость ногтей, волос, сухость кожных покровов, связала эти проявления с физиологическими гормональными изменениями организма, к врачам не обращалась. В течение последних пяти лет появились боли в спине, постепенно нарастающие, сутулость, изменение осанки, родные отметили уменьшение роста. Полгода назад после падения с высоты роста сломала левую бедренную кость. Во время хирургического лечения врач-травматолог обратил внимание пациентки на патологические явления на рентгенограмме и рекомендовал обратиться к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
На пенсии с 60-ти лет, работала инженером-технологом на крупном предприятии. Семейный анамнез: у матери и бабушки были переломы костей в возрасте 63 и 70 лет соответственно. Аллергических реакций не отмечает. Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия в возрасте 15-ти лет и частые острые респираторные вирусные инфекции (3-4 раза в год). Беременностей 6, роды 2, прерываний беременности 4. Менопауза с 51 года, отмечала дисфункциональные метроррагии. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Рост 155 см, вес 59 кг (ИМТ 24,56). Кожные покровы нормальной окраски, сухие, ногти истончены, отеков нет. Тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные, артериальное давление 128\76 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Пульс 68 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Костно-мышечная система: грудной кифоз, расстояние между затылком и стеной 6 см, болезненность при пальпации позвоночника. Передвигается с тростью после перелома. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №24
Женщина 35 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На постоянные ноющие боли и припухлость в коленных, голеностопных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев справа, 2-го, 3-го, 4-го пальцев слева (по визуальной аналоговой шкале — 5 баллов), боль усиливается в покое, ночью, после сна, уменьшается в течение дня, утреннюю скованность в течение полутора-двух часов, общую слабость.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы появились около четырех месяцев назад, сначала боль и припухлость в мелких суставах кистей, через несколько дней присоединились боли и отечность в коленных суставах, а через две недели – в локтевых и лучезапястных суставах. Боль постепенно нарастала. За медицинской помощью с данными симптомами обращается впервые.
Анамнез жизни
Работает поваром в ресторане. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергических реакций не отмечает. Из перенесенных операций: редкие острые респираторные вирусные инфекции (не чаще 2-х раз в год, легкой степени тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит с 28 лет по 1-2 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 175, вес 71 кг (индекс массы тела составляет 23,18 кг/м^2^). Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Костно-мышечная система: локтевые, лучезапястные, коленные суставы, проксимальные межфаланговые суставы 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев справа, 2-го, 3-го, 4-го пальцев слева дефигурированы за счет отека, болезненны при пальпации, симптом поперечного сжатия кистей положительный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 движений в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, сердцебиения ритмичные. Частота сердечных сокращений — 66 ударов в минуту. Патологических шумов нет. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Стул не изменен.
Ситуационная задача №25
Мужчина 40 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
На постоянные боли в лучезапястных, локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, коленных суставах, средней интенсивности (боль по ВАШ 40 баллов), усиливающиеся в покое, уменьшающиеся после физической нагрузки, сопровождающиеся ограничением движений, метеозависимость. Утренняя скованность в суставах около 40 минут.
Анамнез заболевания
Впервые боли появились около 2 года назад в проксимальных межфаланговых суставах кистей, усиливающиеся в покое, через 3 месяца присоединились боли в лучезапястных суставах, появилась утренняя скованность в суставах продолжительностью до 1 часа. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно — диклофенак-гель местно, ибупрофен 200 мг внутрь на ночь ежедневно. Отмечал небольшой положительный эффект. Год назад появились боли в локтевых суставах, ограничение движений в них, в области правого локтевого сустава появилось небольшое образование мягкой консистенции, безболезненное. Полгода назад появилась деформация пальцев стоп, ограничение движений в левом лучезапястном суставе, ограничение движений в кистях (невозможность согнуть кисти в кулак, не может держать удочку в руках). Обратился к врачу из-за усиления болевого синдрома
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: аппендэктомия в возрасте 20 лет, сотрясение головного мозга в 35 лет, перелом правой голени в 25 лет, желчекаменная болезнь с 2010 года. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Аллергия на диклофенак в виде крапивницы.
Наследственность: у отца болели суставы.
Работает на заводе сборщиком. Курит по 1,5 пачки в день в течение 22 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.
Рост 174 см, вес 82 кг, ИМТ 27,08 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности на ощупь. Видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная система: 2,3,4 проксимальные межфаланговые суставы слева, 2,3 проксимальные межфаланговые суставы справа, 1-5 пястно-фаланговых суставы на обеих кистях, лучезапястные суставы припухшие, болезненны при пальпации. Движения в мелких суставах кистей, локтевых и левом лучезапястном суставах ограничены. Ревматоидный узелок в области правого локтевого сустава. Деформация пальцев стоп. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД=17 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичные. АД 124/78 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены, перкуторные размеры в норме. Периферических отеков нет. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание, стул не нарушены.
Ситуационная задача №26
Женщина 33 года обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На покраснение кожи в области скул и щёк в виде «бабочки», которое становится заметнее после инсоляции; на слабость, быструю утомляемость; рецидивирующие эрозии на слизистой щёк; боль и тугоподвижность в мелких суставах кистей, истончение и выпадение волос; отечность лица.
Анамнез заболевания
Больной себя считает около двух лет, когда стали появляться «синячки» по всему телу при минимальном физическом воздействии, язвы в полости рта, беспричинные носовые кровотечения. Обследовалась в поликлинике по месту жительства, была выявлена тромбоцитопения (70*10^9^/мл). Заболевание связали с приемом лекарственных препаратов (в течение 1 месяца до этого принимала Найз 3-4 раза в неделю для купирования болей в правом боку). На основании данных анамнеза и общего анализа крови был выставлен диагноз – медикаментозная тромбоцитопения. Найз был отменен, постоянная терапия не назначена.
Язвы в ротовой полости, синячки по всему телу сохранялись. Через полгода присоединились периодические боли и припухлость в мелких суставах кистей, преимущественно утром, сопровождающиеся скованностью в них в течение 15- 20 минут. Год назад во время медосмотра были обнаружены изменения в общем анализе мочи (лейкоциты 10-12 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр, белок 0,099 г/л), обратилась к терапевту, выставлен диагноз: пиелонефрит, назначен канефрон. Через месяц после этого боли в суставах и общая слабость усилились, тогда же появилась гиперемия на лице в области щёк и скул в виде «бабочки». Последнее время отмечает нарастание общей слабости, интенсивное выпадение волос, отечность лица по утрам, яркую гиперемию щёк, усиление суставного синдрома.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – пиелонефрит в 27 лет (во время беременности).
Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Операции отрицает. Гемотрансфузия однократно в 25 лет (во время родов). Аллергию отрицает.
Наследственность не отягощена. Работает учителем, профессиональной вредности нет.
Беременности-3, роды -1, абор-1, выкидыш-1. Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Рост-167 см, вес- 62 кг, ИМТ- 22,23 кг/м^2^. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в ротовой полости на слизистой щек и неба видны безболезненные эрозии. Энантемы нет. На лице фиксированная эритема в виде «бабочки». Отечность век. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система: лучезапястные суставы припухлые и болезненные при пальпации. В легких перкуторный звук легочной, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости в норме, тоны ясные, ритмичны. АД – 108/64 мм рт. ст., ЧСС 72 в мин, пульс 72 в мин. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №27
На приеме у врача ОВП мать с девочкой 7 лет. Ребенок посещает детский сад.
Жалобы
На подъем температуры до 38,2⁰С, частый сухой кашель, необильные прозрачные выделения из носа, першение в горле.
Анамнез заболевания
Больна третий день, заболевание началось с подъема температуры до 38,0⁰С, появления выделений из носа водянистого характера, покашливания. Мать давала парацетамол, отвар ромашки, спрей Ксимелин-Эко. На второй день заболевания кашель усилился, стал навязчивым, мучительным. Ребенок беспокойно спал, и это стало поводом обращения к врачу.
Анамнез жизни
Родилась доношенным ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту, группа здоровья 1. Все прививки выполнены в соответствии с национальным календарем. Болеет редко, из перенесенных заболеваний ринофарингит 5 раз, катаральный отит в 1,5 года. Аллергоанамнез не отягощен. Последнее заболевание — острый фарингит 3 месяца назад, антибиотики тогда не принимала. С 2-х лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет. Родители здоровы. Девочка имеет сестру 2-х лет.
Объективный статус
Состояние расценено как удовлетворительное. Девочка активна. Телосложение правильное, весо-ростовой индекс нормальный. Кожа розовая, чистая, гиперемия щек. Температура тела 37,4⁰С. Пальпируются единичные подчелюстные, передне- и заднешейные лимфоузлы мелкие, не связанные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Миндалины ярко гиперемированы, гипертрофированы до II ст. Из носа скудные прозрачные выделения, мацерация кожи над верхней губой. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Перкуторно над полями легких определяется легочный звук. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильные, ЧСС 112 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №28
Мать с ребенком пришла на прием к врачу ОВП. Мальчик 4 года, посещающий детское дошкольное учреждение.
Жалобы
На повышение температуры до 37,7⁰С, заложенность носа, умеренные желтоватые выделения из носа, сухой кашель, боли в горле при глотании.
Анамнез заболевания
Болен второй день; вчера, во второй половине дня поднялась температура тела до 37,9⁰С, появилась заложенность носа. Ночью спал беспокойно: температура колебалась от 37,0⁰С до 38,0°С, с утра появился редкий сухой кашель, желтоватые выделения из носа. Утром также стали беспокоить боли в горле при глотании, особенно при «пустом глотке»; воду и кашу глотал без затруднений. Боли в горле и выделения из носа стали поводом для обращения к врачу общей практики
Анамнез жизни
Родился доношенным ребенком, рос и развивался по возрасту. Привит согласно национальному календарю прививок. Перенес: ветряную оспу в 3 года, ротавирусную инфекцию в 1 г 4 мес. С 3,5 лет часто болеет ОРВИ: за последние полгода – 3 раза. Месяц назад перенес острый бронхит: получал амоксициллин, парацетамол, ингаляции с лазолваном, аскорбиновую кислоту. С 3,5 лет посещает дошкольное образовательное учреждение, карантина в группе нет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренной упитанности. Температура тела на приеме 37,2⁰С. Кожа розовая, чистая, горячая на ощупь. Пальпируются передне- и заднешейные, подчелюстные и подъязычные лимфоузлы мелкие (<5 мм в диаметре), безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой. Носовое дыхание затруднено Миндалины гипертрофированы до II ст., отмечается их яркая гиперемия. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 116 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул, со слов матери, оформленный, диурез достаточный.
Ситуационная задача №29
Пациентка Н., 35 лет, обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
на
* общую слабость, повышенную утомляемость,
* эпизоды головных болей в затылочной области давящего характера, сопровождающиеся повышением цифр АД максимально до 150-160/80-90 мм рт. ст.,
* отёчность лица по утрам (преимущественно под глазами),
* слабоинтенсивные ноющие боли в поясничной области в течение последних 3-4 недель,
* уменьшение выделения мочи и окрашивание её в тёмно-красный цвет.
Анамнез заболевания
2 месяца назад пациентка совершила зимнюю туристическую экспедицию в горы. По возвращению домой отметила у себя появление таких симптомов, как общая слабость, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, осиплость голоса, першение в горле, болезненность при глотании и увеличение шейных лимфатических узлов. К врачу не обращалась, своё состояние расценила как ангину, самостоятельно принимала антибактериальные препараты. Через неделю отметила улучшение в виде нормализации температуры тела, исчезновения катаральных явлений, лечение прекратила. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 3-4 недель, когда появились головные боли, сопровождающиеся дестабилизацией АД, боли в поясничной области, изменился цвет мочи.
Анамнез жизни
* Домохозяйка.
* Бытовые условия у пациентки удовлетворительные, приём пищи регулярный.
* Вредные привычки отрицает.
* Аллергические реакции к медикаментам отрицает.
* Профессиональных вредностей не было.
* В детстве и подростковом возрасте часто болела ангиной.
* Со слов пациентки у её мамы и бабушки также имело место появление мочи тёмно-красного цвета.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной температуры и влажности. Отмечается пастозность лица, стоп и нижней трети голеней с обеих сторон. В лёгких дыхание везикулярное, проводится на всеми лёгочными полями, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов не изменено, патологические сердечные шумы не выслушиваются. ЧСС 65 уд/мин. АД 155/90 мм рт. ст. на обеих верхних конечностях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена, не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Диурез – 600 мл в сутки. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови и слизи. Учитывая выраженную клиническую картину, предположительно, семейный характер гематурии, пациентке была рекомендована госпитализация в стационар для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.
Ситуационная задача №30
Женщина 55 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
На боль в лучезапястных суставах, отек и уплотнение кожи кистей, «зябкость», онемение, изменение цвета кончиков пальцев кистей, кожный зуд, одышку при физической нагрузке, затруднение при глотании твердой пищи, изжогу, сухость во рту, общую слабость, сонливость.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что заболела около 10 лет назад: сначала отметила онемение и припухлость пальцев кистей. Кожа на руках стала «натянутой и блестящей». Периодически отмечала посинение кожи на пальцах кистей и стоп, появление длительно незаживающих язвочек на кончиках пальцев кистей, особенно в зимний период года. Со временем стало трудно открывать рот, появились изжога, сухость во рту. Семь лет назад перенесла двухстороннюю пневмонию, с этого же времени стали беспокоить сухой кашель и одышка при физической нагрузке. Проводилось обследование для исключения туберкулеза: флюорография, диаскин тест – результаты отрицательные.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, двухсторонняя внебольничная пневмония 7 лет назад.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональных вредностей не имела
* Аллергических реакций не было
* Отец умер от онкологии, у матери длительно гипертоническая болезнь, перенесла мозговой инсульт
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, сухие; отмечается уплотнение кожи пальцев рук. Выраженный синдром Рейно. Красная кайма губ истончена, ротовая апертура уменьшена. На лице и ладонях единичные телеангиэктазии. Болезненность при пальпации лучезапястных и пястно-фаланговых суставов. В легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в мин. Границы сердца расширены влево на 3 см от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. АД 135/90 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул нерегулярный, склонность к запорам. +
У пациентки на руках данные общего анализа крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,2х10^12^/л, лейкоциты 8,5х10^9^/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 43%, моноциты 2%, тромбоциты 245х10^9^/л, СОЭ 20 мм/час.
У пациентки на руках данные общего анализа крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,2х10^12^/л, лейкоциты 8,5х10^9^/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 43%, моноциты 2%, тромбоциты 245х10^9^/л, СОЭ 20 мм/час.
Ситуационная задача №31
Пациент Х., 66 лет, обратился на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На одышку при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, сонливость днём, бессонницу ночью. В последние 5 дней также отмечает повышенную потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С.
Анамнез заболевания
Кашель беспокоит примерно с 50 лет. До 60-летнего возраста был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, характер мокроты стал слизисто-гнойным, присоединилась одышка, интенсивность которой со временем нарастала. Обратился к врачу в связи с повышением температуры тела, увеличением количества выделяемой мокроты, ограничением физической нагрузки из-за одышки (не может подняться выше 3 этажа без остановки).
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курил с 16 до 50 лет по пачке в день, после появления кашля старался ограничивать количество сигарет, на данный момент курит около 10 сигарет в день
* профессиональные вредности отрицает, работал инженером, сейчас на пенсии
* аллергические реакции: поллиноз, антибиотики пенициллиного ряда — сыпь (крапивница)
* отец умер в 70 лет, со слов больного имел какие-то проблемы с легкими
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178, вес 88 кг. ЧДД — 21 в минуту, одышка преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 2 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра; левая совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено, ритм сердца правильный. Пульс — 76 ударов в минуту. АД — 124/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируются. Температура тела субфебрильная, 37,5°С
Ситуационная задача №32
Пациентка М. 24 года, обратилась к участковому врачу.
Жалобы
При поступлении предъявляет жалобы на отеки ног, лица, боли в пояснице, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания
Две недели назад заболело горло, температура поднялась до 38,0^0^С. Терапевтом был назначен антибиотик (Амоксиклав) на 10 дней по 500 мг х 3 раза в день, лабораторные исследования не проводились. Через 3 дня температура снизилась, самочувствие улучшилось, в связи с чем, через два дня от начала улучшения пациентка самостоятельно отменила прием антибиотика (курс антибактериальной терапии составил 5 дней). Три дня назад отметила появление отеков лица по утрам, моча приобрела красный оттенок, температура поднялась до субфебрильных цифр.
Анамнез жизни
* В анамнезе обращают на себя внимание неоднократные эпизоды тонзиллофарингита (до 3-4 в год)
* Вредные привычки отрицает
* Студентка театрального вуза
* Аллергические реакции отрицает
* Мать (54 года) страдает гипертонической болезнью с 40 лет
Объективный статус
Объективно: кожные покровы чистые, бледные. Отмечаются отек лица, особенно в области век, мягкие теплые отеки голеней и стоп. Пальпируются несколько увеличенные лимфатические узлы подчелюстной области, болезненные при пальпации. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированы, налета нет. Тоны сердца чистые, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС –80 уд./мин., АД –170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Ситуационная задача №33
Пациент М. 56 лет обратился на прием к участковому врачу.
Жалобы
Боли в эпигастральной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую лопатку, возникающие сразу после приема пищи, отрыжка кислым, тошнота, запоры, рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение.
Анамнез заболевания
Боли беспокоят пациента с 53 лет. Со слов пациента перенес сложный перелом лодыжки. Принимал диклофенак 75 мг 4-5 раз в неделю в течение 1 месяца при возникновении боли в лодыжке. В данный момент также принимает препарат. Боль в желудке связывает с употреблением острой пищи. В последние дни заметил некоторое уменьшение болей, но рвота приобрела красноватый оттенок.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает
* Профессиональные вредности отрицает.
* Курит с 20 лет по 4 сигареты в день.
* Отец страдал язвенной болезнью желудка.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 176см. вес 81 кг ЧДД 16 в минуту. Язык обложен белым налётом. ЧСС 81 уд/мин. Температура 36,5°С. При пальпации живот чувствителен в эпигастральной области. АД 100/90 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет.
Пациент выполнил общий анализ крови в сторонней клинике сутки назад: эритроциты 4,5 х 10^12^/л, гемоглобин 140 г/л, ЦП – 1,0, СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 6,9х10^9^/л, лейкоцитарная формула без отклонений.
Ситуационная задача №34
Больной 64 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На припухание, боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над этими суставами.
Анамнез заболевания
8 лет тому назад на фоне относительного благополучия пациент впервые в жизни отметил появление покраснения, отёчности и интенсивных болей в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал, позже стали возникать подобные приступы с вовлечением мелких суставов правой стопы. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно пациент замечал безболезненное отхождение с мочой конкрементов желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит, употребление алкоголя — по 0,3-0,5 мл пива 4-5 раз в неделю, 1-2 раза в неделю употребление крепких алкогольных напитков в количестве, не превышающем 200 мл.
Объективный статус
Телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,2 — 0,3 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД — 170/105 мм рт. ст. ЧСС — 84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Ситуационная задача №35
Пациентка Ш., 64 года, пенсионерка, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На снижение аппетита; чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи; отрыжку воздухом и вздутие живота; чувство онемения и покалывания в нижних конечностях; периодическая диарея; чувство жжения и онемения на кончике языка; постоянную слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 8-ми месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии после еды, вздутие живота и отрыжку воздухом. В течение последних 6-ти месяцев отмечает разжижение стула. +
При расcпросе выяснено, что 4 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки. Пациентка наблюдается у врача гастроэнтеролога и колопроктолога, данных о рецидиве заболевания нет. +
С вышеуказанными жалобами никуда не обращалась, лечение не проходила. За последний год похудела на 5 кг. Ухудшение состояния за последний месяц – усиление всех симптомов, появление чувства жжения и онемения кончика языка, онемения и покалывания в нижних конечностях.
При расcпросе выяснено, что 4 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки. Пациентка наблюдается у врача гастроэнтеролога и колопроктолога, данных о рецидиве заболевания нет. +
С вышеуказанными жалобами никуда не обращалась, лечение не проходила. За последний год похудела на 5 кг. Ухудшение состояния за последний месяц – усиление всех симптомов, появление чувства жжения и онемения кончика языка, онемения и покалывания в нижних конечностях.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Холецистэктомия – в 53 года. +
Эпиданамнез: Tbc, гепатит, венерические заболевания отрицает. За границу не выезжала. Укусов клещей не было. С инфекционными больными в контакте не была. Сырую воду не пьет. В водоемах не купалась. +
Гемотрансфузии: не проводились. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует. +
Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 3, аборты – 0. Менопауза с 51 года. +
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет «редко в малых дозах». +
Проф. анамнез: работала продавщицей хозтоваров, профессиональных вредностей не было. +
Бытовые условия хорошие, питание регулярное, разнообразное, вегетарианской диеты не соблюдает.
Эпиданамнез: Tbc, гепатит, венерические заболевания отрицает. За границу не выезжала. Укусов клещей не было. С инфекционными больными в контакте не была. Сырую воду не пьет. В водоемах не купалась. +
Гемотрансфузии: не проводились. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует. +
Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 3, аборты – 0. Менопауза с 51 года. +
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет «редко в малых дозах». +
Проф. анамнез: работала продавщицей хозтоваров, профессиональных вредностей не было. +
Бытовые условия хорошие, питание регулярное, разнообразное, вегетарианской диеты не соблюдает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. +
Рост – 165 см, вес – 56 кг, ИМТ – 20,6 кг/м², температура тела – 37,1°С. +
Телосложение – нормостеническое. +
Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие, эластичность снижена. +
Видимые слизистые бледные, чистые. Склеры иктеричны. +
Язык красный, гладкий и блестящий («лакированный»). +
Периферические л/узлы не увеличены. +
Костно-мышечная система: атрофия и слабость мышц верхних и нижних конечностей. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт. ст., Ps=84 уд/мин. +
Легкие – перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД – 16 в 1 мин. +
Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Передненижний край печени – на уровне реберной дуги, закругленный, поверхность эластичная. +
Отмечается пастозность стоп и голеней.
Рост – 165 см, вес – 56 кг, ИМТ – 20,6 кг/м², температура тела – 37,1°С. +
Телосложение – нормостеническое. +
Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие, эластичность снижена. +
Видимые слизистые бледные, чистые. Склеры иктеричны. +
Язык красный, гладкий и блестящий («лакированный»). +
Периферические л/узлы не увеличены. +
Костно-мышечная система: атрофия и слабость мышц верхних и нижних конечностей. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт. ст., Ps=84 уд/мин. +
Легкие – перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД – 16 в 1 мин. +
Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Передненижний край печени – на уровне реберной дуги, закругленный, поверхность эластичная. +
Отмечается пастозность стоп и голеней.
Ситуационная задача №36
Пациентка С. 27 лет обратилась к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
* Частые слабые ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приёма пищи;
* чувство быстрого насыщения;
* отрыжка кислым;
* общая слабость;
* неустойчивость стула.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5-ти лет, текущее ухудшение самочувствия — 1,5 недели назад. Самостоятельно принимала антациды с кратковременным положительным эффектом.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает учителем в школе, профессиональные вредности отрицает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Пациентка нормостенического телосложения, рост=167 см, вес=62 кг. Состояние удовлетворительное: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Отёков нет, периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=72 в минуту, АД=110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Ситуационная задача №37
Женщина 68 лет обратилась к участковому терапевту.
Жалобы
На интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую половину шеи, межлопаточное пространство, без эффекта от приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
В анамнезе с 50 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 210/100 мм рт. ст., сопровождающаяся головной болью в затылочной области, общей слабостью. Антигипертензивную терапию принимала нерегулярно. За медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Около 2-х лет отмечает давящую боль за грудиной при умеренных физических нагрузках с эффектом от нитроглицерина, с постепенным снижением толерантности к физическим нагрузкам. Сегодня утром по дороге на работу отметила ангинозный приступ без эффекта от нитроглицерина. С момента приема препарата прошло более 9 часов. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает;
* курит на протяжении 20 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное. Рост 165 см. Вес 82 кг. ИМТ 30,12 кг/м^2^. Температура тела — 38,5°С. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO~2~ – 90% без респираторной поддержки. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 180/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —9х8х7 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Вызвана бригада СМП.
Ситуационная задача №38
Женщина 37 лет обратилась в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,9°С, боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание в ночное время, рези при мочеиспускании.
Анамнез заболевания
Заболевание началось остро, состояние ухудшилось в последние 2 дня. Месяц назад перенесла обострение хронического цистита, после переохлаждения на катке. Лечилась народными методами.
Анамнез жизни
Работает кассиром. Имеет 1 ребенка. Естественные роды. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез: аллергия на магнезию по типу крапивницы. Перенесенные заболевания: Хронический цистит с 28 лет. В детстве перенесла ветряную оспу, ОРВИ. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, доступна контакту. Положение активное. Масса 60 кг, рост 160 см. ИМТ 23,43 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые чистые. Пастозность век. Температура тела 39,0 С. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 77 уд/мин. +
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Ситуационная задача №39
Женщина 65 лет обратилась к терапевту.
Жалобы
На головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, эпизоды головокружения и общей слабости.
Анамнез заболевания
С 50 лет отмечает повышение давления с максимальным подъемом цифр АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области. Антигипертензивную терапию не принимала. За медицинской помощью не обращалась. Сегодня утром отметила головную боль в затылочной области, мелькание мушек перед глазами. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* курение, алкоголь отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. Кожные покровы теплые, обычной влажности и окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений —16 в минуту, сатурация SpO~2~ – 99% без респираторной поддержки. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 210/110 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —9х8х7 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. +
ИМТ 28 кг/м^2^.
ИМТ 28 кг/м^2^.
Ситуационная задача №40
Мужчина 57 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
Повышение температуры тела до 38,9°С, боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание ночью, рези при мочеиспускании.
Анамнез заболевания
Заболевание началось остро, состояние ухудшилось за последние несколько дней. Симптомы появились после сильного переохлаждения — рубил лес в морозную погоду.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Работает трактористом. Семейный анамнез — у отца мочекаменная болезнь. Аллергоанамнез: отрицает. Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь раз в неделю. Перенесенные заболевания: В анамнезе мочекаменная болезнь с 50 лет. Простатит, выявлен в течение года. Подагра. В детстве перенес ветряную оспу, ОРВИ. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отрицает. Постоянный прием: Аллопуринол 100 мг/сут.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, доступен контакту. Положение активное. Масса 70 кг, рост 165 см. ИМТ 25,73 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые чистые. Пастозность век. Температура тела 38,9°С. В легких дыхание жесткое. Хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 70 уд/мин. +
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Ситуационная задача №41
Женщина 65 лет обратилась к участковому терапевту.
Жалобы
На одышку при обычной физической активности, сердцебиение, утомляемость, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
С 50 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области, общей слабостью. Постоянная антигипертензивная терапия лозартаном 100 мг/сут с достижением целевого уровня АД. В 60 лет перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Проводилась консервативная терапия. Последние 2 месяца стала отмечать одышку при обычной физической активности, сердцебиение и утомляемость, появились отеки ног. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Иные хронические заболевания отрицает;
* курение, алкоголь отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное. Рост 165 см. Вес 82 кг. ИМТ 30,12 кг/м^2^. Температура тела — 38,5°С. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, обычной окраски. Отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный над всеми полями. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких. Частота дыхательных движений —20 в минуту, сатурация SpO~2~ – 98% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений — 85 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация в точках Кювье безболезненна. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. По тяжести состояния пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение.
Ситуационная задача №42
Женщина 39 лет обратилась в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
Повышение температуры тела до 38,9°С, боли в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, головную боль, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Впервые боли в поясничной области, лихорадка, озноб, дизурические явления появились 5 лет назад в послеродовом периоде. Амбулаторно в течение недели принимала антибиотики, после чего все симптомы исчезли. В последующие годы периодически беспокоили боли в поясничной области, что сопровождалось повышением температуры до 37,5-38°С. По поводу данных жалоб в поликлинику не обращалась. Последнее ухудшение наступило после переохлаждения: ныряла в прорубь. +
В последние месяцы отметила повышение АД до 140-150/90-99 мм рт. ст.
В последние месяцы отметила повышение АД до 140-150/90-99 мм рт. ст.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Работает юристом. Имеет 3 ребенка. Естественные роды. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ и ОРВИ. Аппендэктомия в 28 лет. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты в анамнезе отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, доступна контакту. Положение активное. Масса 65 кг, рост 160 см. ИМТ 25,39 кг/м^2^. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые чистые. Пастозность век. Температура тела 38,9°С. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 77 уд/мин. +
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание учащено. Никтурия.
Ситуационная задача №43
Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,5ºС, общую слабость, кашель со слизистой мокротой, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Заболел остро 3 дня назад, когда отметил повышение температуры до 38,5ºС, озноб, появился кашель со слизистым отделяемым. Самостоятельно принимал парацетамол со снижением температуры тела до 37,5ºС. В последующем отметил выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, присоединилась одышка при умеренной физической нагрузке, в связи с этим обратился к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курение по 1 пачке в день в течение 20 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственный анамнез без особенностей
Объективный статус
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Температура тела 38,0ºС. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, теплые. Отеков нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. АД 110/60 мм рт. ст. ЧСС 80 уд/мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Границы легких не изменены. В легких жесткое дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа. Перкуссия: притупление в нижних отделах справа. ЧД – 19 в мин. Живот обычной формы и размера, при пальпации безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Пациент был госпитализирован в терапевтический стационар.
Ситуационная задача №44
Мужчина 39 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На боли в эпигастральной области, возникающие натощак и в ночное время суток, а также периодически появляющиеся тошноту, рвоту и изжогу.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы беспокоят на протяжении 3 месяцев, ухудшение состояния в течение последней недели, когда отметил усиление тошноты вплоть до рвоты, учащение болей в эпигастральной области. Не обследовался, лечился самостоятельно (ситуационно омепразол с положительным эффектом).
Анамнез жизни
Наличие хронических заболеваний отрицает. +
Вредные привычки: курение по 1 пачке в день в течение 20 лет, алкоголь принимает периодически. +
Профессиональная деятельность: системный администратор. +
Характер питания: нерегулярное. +
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не было. +
Наследственный анамнез: без особенностей.
Вредные привычки: курение по 1 пачке в день в течение 20 лет, алкоголь принимает периодически. +
Профессиональная деятельность: системный администратор. +
Характер питания: нерегулярное. +
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не было. +
Наследственный анамнез: без особенностей.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое: рост 178 см, вес 72 кг. Кожные покровы бледные, теплые. Отеков нет. Границы легких не изменены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 72 уд/мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Живот обычной формы и размера, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №45
Больная М. 50 лет обратилась к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, , рвоту, приносящую облегчение, однократно черный стул.
Анамнез заболевания
На протяжении нескольких лет отмечает «хруст» в коленных суставах, больше слева. В течение последнего года в левом суставе почти постоянно беспокоят боли, усиливающиеся при движении, по поводу которых последние 3 недели принимает нимесулид по 3 таблетки в день с целью лечения болевого суставного синдрома (остеоартрит левого коленного сустава). Около недели тому назад пациентку стали беспокоить тошнота иногда вплоть до рвоты, боли в эпигастрии, возникающие по ночам и усиливающиеся «на голодный желудок», которые уменьшаются после приема пищи или молока. Три дня тому назад пациентка отмечала однократное появление «черного стула».
Анамнез жизни
Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не обращалась. +
Вредные привычки, аллергические реакции не отмечает.
Вредные привычки, аллергические реакции не отмечает.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=88 в минуту, АД=110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шоффара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Периферические л/у не увеличены. Отёков нет.
Ситуационная задача №46
Больной Б., 58 лет, обратился к врачу поликлиники.
Жалобы
Жалобы на сильные боли в верхней половине живота на протяжении 2 недель, возникающие преимущественно в ночное время суток, уменьшающиеся после приема пищи; тошноту.
Анамнез заболевания
Из истории болезни известно, что впервые вышеописанные боли в эпигастрии появились 16 лет тому назад и в дальнейшем появлялись практически ежегодно. Восемь лет тому назад во время очередного приступа обратился в поликлинику по месту жительства, где при ЭГДС была выявлена язва желудка, назначена противоязвенная терапия, однако, из-за сохранения болей и отсутствия положительной динамики по данным контрольной ЭГДС через 2 недели был госпитализирован в стационар, где лечился еще 1,5 месяца и позже был выписан на амбулаторное долечивание с язвенным дефектом небольших размеров. В дальнейшем при обострении неоднократно госпитализировался, течение болезни отличалось торпидностью.
Анамнез жизни
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: детские инфекции.
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. положение активное. Температура тела 36,7ºС. Кожные покровы смуглые, чистые, эластичные. Тургор кожи удовлетворительный. Периферические л/у не увеличены, отёков нет. Телосложение правильное. ИМТ – 23,7 кг/м^2^. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные 72 уд/мин АД=120/70 мм рт. ст. Язык розовый чистый, умеренно влажный, сосочковый слой языка выражен. Живот овальной формы, симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота в области белой линии живота нет. При глубокой скользящей методической пальпации пальпируются сигмовидная, слепая, поперечно- ободочная, восходящий, нисходящий отделы толстого кишечника в виде цилиндра диаметром до 2 см эластичной консистенции, безболезненны.
Ситуационная задача №47
Пациент Л. 65 лет госпитализирован в стационар.
Жалобы
— боли в горле при глотании, осиплость голоса;
— сильный кашель, сопровождающийся болями в груди;
— ночную потливость, общую слабость, повышение температуры тела до 37,9^о^С;
— головную боль, наиболее выраженную в теменной области;
— периодически возникающие боли в мышцах и суставах.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х недель, когда после работы почувствовал сильную слабость, температура тела составила 38,7^о^С. Продолжал работать. Через два дня появился кашель со скудной вязкой мокротой слизистого характера. В течение нескольких дней кашель приобрел упорный, мучительный характер, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, был выставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение: ингавирин 1 капсула (90 мг) 1 раз в сутки, полоскание горла раствором фурациллина, ингаляции лазолвана 3 раза в день. Лечение соблюдал в полном объеме, однако, в связи с отсутствием улучшения состояния в течение недели, обратился за консультацией к врачу-терапевту в частной клинике, где была проведена рентгенография органов грудной клетки и назначена терапия амоксиклавом 875/125 мг 2 раза в день. На фоне терапии отмечалось постепенное ухудшение самочувствия в течение недели в виде появления одышки при физической нагрузке, нарастания общей слабости, потливости, болей в мышцах и суставах, упорного кашля с выделением вязкой мокроты слизистого характера. Госпитализирован для лечения в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, правосторонняя нижнедолевая пневмония в возрасте 29 лет.
* Стаж курения 22 года по пачке сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает.
* Работает сторожем на складе пищевых продуктов.
* Аллергические реакции отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. SpO2=94%. В сознании, контактен, адекватен. Телосложение нормостеническое. Рост 179 см. Вес 80 кг. ИМТ 24,97 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски. Границы легких не изменены. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Слева в области нижнего угла лопатки выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД: 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Шумы не выслушиваются. ЧСС 89 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях нижних сохранена, симметрична. Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №48
Пациентка Л. 33 года госпитализирована в стационар.
Жалобы
На кашель с мокротой желто-белого цвета, усиливающийся к вечеру и в ночные часы, повышение температуры до 38,5^0^С, общую слабость, ночную потливость, боли в груди, возникающие при кашле.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 10 дней, когда после переохлаждения появилась заложенность в груди, эпизодический кашель, повысилась температура тела до 38,0^0^С. На второй день болезни обратилась в поликлинику по месту жительства, где была выполнена рентгенография органов грудной клетки, по результатам которой патологии не обнаружено. В анализе крови: гемоглобин 131 г/л; эритроциты 4,88х10^12^/л; лейкоциты 12,2х10^9^/л; лимфоциты 25%; моноциты 9,1%; тромбоциты 180х10^9^/л. Была назначена терапия: амоксиклав 1000 мг х 2 р/д, имудон таблетки для рассасывания, капсулы бифидобактерии лонгум {plus} энтерококкус фэциум, лоратадин таблетки, ацетилцистеин таблетки. Рекомендовано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. Терапию принимала в течение недели, однако на фоне лечения сохранялось повышение температуры тела в вечернее время до 38,5 С, кашель с мокротой желтоватого цвета, усиливающийся в ночное время, появились боли в грудной клетке при кашле. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в стационар по месту жительства.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, гепатит А в возрасте 10 лет
* Стаж курения 18 лет по 11 сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергических реакций не было
* Семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние при поступлении средней степени тяжести. SpO~2~=93%. Температура тела 37,8°С. В сознании, контактна, адекватна. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Вес 54 кг. ИМТ 19,54 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски. Границы легких не изменены. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. В прикорневых и нижних отделах слева выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Справа хрипы не выслушиваются. ЧДД 24 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Шумы не выслушиваются. ЧСС 85 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях нижних сохранена, симметрична. Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №49
В терапевтическое отделение поступила больная Г. 65 лет.
Жалобы
— на эпизоды учащенного аритмичного сердцебиения
— на подъемы АД до 160/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Длительный анамнез гипертонической болезни с подъемами АД до 160/100-110 мм рт. ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст. Инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает.
Со слов, пациентка длительно отмечает короткие приступы аритмичного сердцебиения при физической нагрузке, сопровождающихся пульсирующей головной болью, чувством жара, потливостью, одышкой, чувством «кома в горле», купирующиеся самостоятельно.
С того же времени принимает бета-блокаторы. Год назад госпитализирована с персистирующей формой фибрилляции предсердий, ритм восстановлен при проведении электрической кардиоверсии. Через неделю возобновление пароксизмов, кардиологом была назначена терапия аллапинином в дозе 75 мг/сут в течение месяца. На фоне антиаритмической терапии сохранение приступов фибрилляции предсердий, в связи с чем препарат был отменен. На многочисленных ЭКГ во время пароксизмов регистрируется неправильный ритм, f-волны, ЭОС горизонтальная с ЧСС 75-100 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Последний пароксизм возник вчера после физической нагрузки (работа в саду), сопровождался одышкой, потливостью, головной болью, купировался самостоятельно.
В связи с сохранением жалоб на аритмичное сердцебиение пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести, что обусловлено вышеуказанными жалобами. Сознание: ясное. Рост 168 см. Масса тела 68 кг. ИМТ 24 кг/м^2^. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы: обычной окраски, влажности. Периферические отеки: нет. Лимфоузлы не увеличены.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов не изменено с ЧСС 105 в минуту. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульс: 95 в минуту. Артериальное давление справа: 145/75, артериальное давление слева: 150/70 мм рт. ст.
Осмотр живота: незначительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный.
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.
Ситуационная задача №50
В терапевтическое отделение поступил больной Г. 60 лет.
Жалобы
На боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет отмечает повышение АД максимально до 210/120 мм рт. ст. без субъективных ощущений, адаптирован к 130/90 мм рт. ст., АД не контролировал, регулярно медикаментозной терапии не получал. +
Пять лет назад без предшествующего коронарного анамнеза перенес инфаркт миокарда передней локализации без образования зубца Q. В стационаре по месту жительства проведена эндоваскулярная реваскуляризация, выписан на двойной антиагрегантной терапии. На фоне антиангинальной, антигипертензивной терапии состояние пациента оставалось стабильным. +
Настоящее ухудшение в течение 1 месяца в виде возобновления болей за грудиной давящего характера, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Пять лет назад без предшествующего коронарного анамнеза перенес инфаркт миокарда передней локализации без образования зубца Q. В стационаре по месту жительства проведена эндоваскулярная реваскуляризация, выписан на двойной антиагрегантной терапии. На фоне антиангинальной, антигипертензивной терапии состояние пациента оставалось стабильным. +
Настоящее ухудшение в течение 1 месяца в виде возобновления болей за грудиной давящего характера, возникающие при ходьбе на дистанцию менее 20 метров и в покое в ночное время, кратковременные, купирующиеся самостоятельно в покое или после приёма нитроглицерина в течение 2 минут.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* длительный стаж курения, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Рост: 165 см. Вес: 86 кг. ИМТ: 31 кг/м^2^. Температура тела: 36,5 градусов. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки: нет. +
Аускультация легких: Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16. +
Аускультация сердца: Тоны сердца: ритмичные. ЧСС: 68 в минуту. I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой. Дополнительные тоны: нет. Шумы сердца: нет. Шум трения перикарда: нет. Пульс: 68 в минуту. Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Артериальное давление: 130/90 мм рт. ст. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. +
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Аускультация легких: Дыхание жесткое, проводится по всем отделам. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16. +
Аускультация сердца: Тоны сердца: ритмичные. ЧСС: 68 в минуту. I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой. Дополнительные тоны: нет. Шумы сердца: нет. Шум трения перикарда: нет. Пульс: 68 в минуту. Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Артериальное давление: 130/90 мм рт. ст. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. +
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №51
Пациентка 31 год на приеме у терапевта.
Жалобы
Периодические головные боли в затылочной области, купирующиеся самостоятельно.
Анамнез заболевания
У пациентки вторая беременность, 22 неделя. Во время первой беременности была гестационная артериальная гипертония (максимальное АД 165/100 мм рт. ст.). АД нормализовалось через 20 дней после родов. +
В женской консультации наблюдается не систематически, артериальное давление во время настоящей беременности не измеряла. Уточнить время начала появления головных болей не смогла. Давление до беременности не измеряла. +
Три дня назад в женской консультации выполнены обследования: +
*ОАК*: эритроциты 4,0{asterisk}10^12^/л, Hb 118 г/л, ЦП 0,82, тромбоциты 220{asterisk}10^9^/л, ретикулоциты 6‰, лейкоциты 7,2{asterisk}10^9^/л, нейтрофилы палочкоядерные 6%, нейтрофилы сегментоядерные 60%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 30%, моноциты 2%, СОЭ 8 мм/ч. +
*ОАМ*: цвет желтый, относительная плотность 1010 г/л, реакция мочи 5,6, белок отсутствует, эритроциты 0, лейкоциты 2 в поле зрения; кетоновые тела, билирубин, глюкоза, бактерии, грибы, кристаллы, слизь, оксалаты отсутствуют. +
Показатели *биохимического анализа крови*: белок общий 68 г/л, билирубин общий 14,2 мкмоль/л, АСТ 18 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, мочевина 5,0 ммоль/л, мочевая кислота 0,32 ммоль/л, креатинин 52 мкмоль/л, глюкоза плазмы натощак 4,6 ммоль/л, холестерин общий 3,5 ммоль/л, СКФ 112 мл/мин.
В женской консультации наблюдается не систематически, артериальное давление во время настоящей беременности не измеряла. Уточнить время начала появления головных болей не смогла. Давление до беременности не измеряла. +
Три дня назад в женской консультации выполнены обследования: +
*ОАК*: эритроциты 4,0{asterisk}10^12^/л, Hb 118 г/л, ЦП 0,82, тромбоциты 220{asterisk}10^9^/л, ретикулоциты 6‰, лейкоциты 7,2{asterisk}10^9^/л, нейтрофилы палочкоядерные 6%, нейтрофилы сегментоядерные 60%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 30%, моноциты 2%, СОЭ 8 мм/ч. +
*ОАМ*: цвет желтый, относительная плотность 1010 г/л, реакция мочи 5,6, белок отсутствует, эритроциты 0, лейкоциты 2 в поле зрения; кетоновые тела, билирубин, глюкоза, бактерии, грибы, кристаллы, слизь, оксалаты отсутствуют. +
Показатели *биохимического анализа крови*: белок общий 68 г/л, билирубин общий 14,2 мкмоль/л, АСТ 18 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, мочевина 5,0 ммоль/л, мочевая кислота 0,32 ммоль/л, креатинин 52 мкмоль/л, глюкоза плазмы натощак 4,6 ммоль/л, холестерин общий 3,5 ммоль/л, СКФ 112 мл/мин.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания. Хронические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые, нормальной влажности. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 160/95 мм рт. ст. ЧСС 82 в минуту. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул регулярный. ИМТ до беременности = 26,5 кг/м^2^
Ситуационная задача №52
Пациентка М. 45 лет, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
— на кашель с выделением скудной слизистой мокроты
— на периодические боли в правой половине грудной клетки ноющего характера
— на одышку, возникающую при быстром темпе ходьбы, купирующуюся в покое в течение 2 минут.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы пациентку периодически беспокоят на протяжении двух месяцев, к врачу не обращалась. При устройстве на работу в результате проведения флюорографии были выявлены патологические изменения в области корней легких. В связи чем обратилась к врачу-терапевту участковому по месту жительства.
Анамнез жизни
— Домохозяйка
— Профессиональных вредностей не было.
— В детстве развивалась нормально, болела корью
— Бытовые условия у пациентки удовлетворительные, приём пищи регулярный
— Вредные привычки отрицает.
— Аллергические реакции к медикаментам отрицает.
— Наследственность и семейный анамнез не отягощены.
— Предыдущее флюорографическое обследование было 2 года назад — без патологии.
Объективный статус
При осмотре общее состояние удовлетворительное, стабильное. Пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности. Температура тела 36,6 градусов С. ИМТ 30 кг/м2. На коже обеих голеней визуализируется узловатая эритема. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная. Перкуторно ясный легочной звук. В легких дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Пульс 72 уд. в мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. ЧСС 75 уд/мин. АД 125/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный, без примесей крови и слизи.
Ситуационная задача №53
В приёмное отделение стационара самотёком обратился пациент 39 лет.
Жалобы
При поступлении предъявляет жалобы на перебои в работе сердца и приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой, длящиеся от нескольких минут до 1,5-2 часов и купирующиеся самостоятельно.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 30 летнего возраста, когда впервые стали беспокоить единичные перебои в работе сердца. В возрасте 36 лет впервые в жизни без видимой причины возник приступ неритмичного учащенного сердцебиения, который самостоятельно купировался через 10-15 минут. Вызванная бригада скорой медицинской помощи приехала уже после окончания приступа и на снятой ЭКГ зарегистрировала норму (со слов пациента). В дальнейшем подобные приступы возникали примерно один раз в полгода, длились не более 10-15 минут и купировались самостоятельно до приезда бригады «03». При обращении в поликлинику по месту жительства неоднократно проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, но зарегистрировать аритмию так и не удалось. Сегодня по дороге на работу пациент проходил мимо больницы, когда у него развился очередной приступ аритмии, в связи с чем обратился в приёмное отделение стационара.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит в детстве, аппендэктомия в 20 лет. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.
* Профессиональный анамнез: офисный работник в банковской сфере
* Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин в форме крапивницы
* Наследственный анамнез: отец 65 лет, ГБ, инфаркт миокарда в 58 лет, мать 60 лет, остеоартроз коленных суставов
* Вредные привычки: отрицает — не курит, алкоголь употребляет только по праздникам
Объективный статус
На момент осмотра в приёмном отделении состояние удовлетворительное. Сознание ясное, правильно ориентирован в личности, месте и пространстве. Температура тела 36,5ºС. Телосложение нормостеническое: рост 179 см, вес 79 кг, ИМТ 24,7 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка конической формы, равномерно участвует в акте дыхания; аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Область сердца визуально не изменена; границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая — по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. Аускультативно тоны ясные, аритмичные, шумов нет. АД — слева и справа 125/70 мм рт. ст., ЧСС=100-120 ударов в минуту, Ps= 80-100 ударов в минуту. Язык влажный, чистый, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №54
Женщина 56 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* на приступы затрудненного дыхания, удушья до 2-3 раза в сутки, в том числе по ночам, сопровождающиеся сухими, свистящими хрипами, выраженную одышку при физической нагрузке (ходьба на 100 м);
* на периодический кашель со скудной мокротой, вязкой консистенции;
* на сухость во рту, жажду;
* на общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Страдает бронхиальной астмой длительное время (около 30 лет). Впервые приступ возник на фоне ОРВИ, когда появились удушье, чувство заложенности в груди. Был установлен диагноз «Бронхиальная астма». Получает базисную терапию — ингаляции комбинированного препарата будесонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг по 1 ингаляции 2 раза в сутки. Несмотря на постоянное лечение, лёгкие приступы удушья возникают 1-2 раза в месяц, пациентка быстро купирует их самостоятельно ингаляциями сальбутамола или беродуала. Обострение заболевания до 2-х раз в год при смене метеорологических условий, цветении трав. Ухудшение состояния отмечает в последние две недели. Усилилась одышка, возросла потребность в бронходилататорах короткого действия
В последние 3-4 месяца отмечает появление сухости во рту, жажды, немотивированной слабости.
Анамнез жизни
* Работает учительницей математики в школе.
* Перенесенные заболевания: нет.
* Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
* Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, контакт с инфекционными заболеваниями отрицает, выезд за пределы региона за последние 6 месяцев, употребление сырой воды, укусы клещей отрицает.
* Гинекологический анамнез: беременностей — 3, родов — 3, абортов — 0, выкидышей — 0. Менопауза с 50 лет.
* Аллергологический анамнез: выявлена сенсибилизация к пыльце трав- сезонное усиление респираторных симптомов
* Наследственность – мать страдала бронхиальной астмой.
* Вредные привычки отрицает.
* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективный статус
Рост — 165 см, вес – 85 кг. ИМТ – 31,2 кг/м^2^, SрO~2~ — 90%, t тела – 36,6^о^С.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы физиологической окраски. Влажность нормальная. Тургор не снижен. Высыпаний нет. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые.Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Костно-мышечная система не изменена.Грудная клетка бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. Перкуторно звук коробочный. ЧДД — 22 в минуту.Сердце: аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. АД – 130/80 мм рт. ст. ЧСС – 92 в минуту. Ps – 92 в минуту.
Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена, при пальпации безболезненна, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не пальпируются.Периферические отеки не определяются. Стул: самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №55
Женщина 72 лет обратилась к терапевту.
Жалобы
На боли в обоих коленных суставах, больше справа, интенсивные, стреляющие, возникающие при ходьбе, в покое боль не беспокоит; ограничение движений в правом коленном суставе из-за боли.
Анамнез заболевания
Примерно с 50 лет отмечает эпизодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст., при «рабочих цифрах» 120/80 мм рт. ст. в связи с чем эпизодически принимает капотен с эффектом. С 60 лет когда получила травму коленных суставов (падение с высоты собственного роста). После травмы появилась боль и отечность правого коленного сустава. За медицинской помощью не обращалась. Амбулаторно принимала ибупрофен, кеторолак, глюкозамин с временным эффектом. Существенное ухудшение состояния на протяжении двух последних лет, которое выражается в усилении болей в коленных суставах, невозможности опереться на правую ногу из-за выраженного болевого синдрома. Последний месяц ходит с тростью.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает холецистэктомию в возрасте 43 лет и редкие острые вирусные инфекции (1-2 раза в год). Гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Переливаний крови не было. Аллергических реакций не было.
Семейный анамнез: мать страдала ГБ, СД II типа, умерла в возрасте 68 лет от ОНМК; о состоянии здоровья отца данных нет.
В настоящее время на пенсии, ранее работала продавцом. Беременностей — 7, роды — 2, выкидыши — 1, аборты — 4. Менопауза с 48 лет. Вредные привычки — отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Рост — 160 см, вес — 80 кг, ИМТ — 31,25 см/м^2^ (ожирение I ст.). Объём талии = 86 см. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, чистые, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – отечность коленных суставов, больше справа, ограничение движений в коленных суставах, болезненности при пальпации коленных суставов нет. Крепитация в коленных суставах при пассивных и активных движениях. В легких перкуторно легочной звук, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка гиперстенической формы. Границы относительной тупости сердца расширены на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД = 154/90 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин. Пульсация периферических сосудов сохранена. Язык влажный, зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушены.
Ситуационная задача №56
Женщина 66 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
Боли в спине — преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника, уменьшение роста на 5 см.
Анамнез заболевания
В возрасте 51 года после наступления менопаузы заметила появление повышенной ломкости ногтей и волос, сухость кожных покровов, что связывала с физиологическими гормональными изменениями организма, поэтому к врачам не обращалась. В течение последних пяти лет начала замечать нарастающие боли в спине, сутулость, искривления осанки, окружающие отметили уменьшение роста. Полгода назад – перелом левой бедренной кости при падении с высоты собственного роста (поскользнулась на мокром полу). Во время хирургического лечения врач-травматолог обратил внимание пациентки на патологические изменения на рентгенограмме и рекомендовал обратиться к врачу-терапевту.
Анамнез жизни
В настоящее время на пенсии, до 60-ти лет работала инженером технологической службы. Семейный анамнез: переломы костей у матери и бабушки в 63 и 70 лет, соответственно. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия в возрасте 15-ти лет и частые острые респираторные вирусные инфекции (3-4 раза в год). Беременностей 6, родов 2, прерываний беременности (медицинские аборты) 4. Менопауза с 51 года, отмечала дисфункциональные метроррагии. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки отрицает. Стул и диурез не нарушены. Передвижение с тростью после перелома.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Рост 155 см, вес 59 кг (ИМТ 24,56 кг/м^2^). Кожные покровы физиологической окраски, сухие, ногти истончены, отеков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 66 ударов в минуту. Пульс 66 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=15 в минуту. Костно-мышечная система: грудной кифоз, расстояние между затылком и стеной 6 см, болезненность при пальпации позвоночника. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.
Ситуационная задача №57
Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли и припухание в области проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки, а также лучезапястных и пястно-фаланговых суставов обеих рук; утреннюю скованность в суставах кистей, сохраняющуюся до 11-00 часов дня.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х месяцев, когда появились боли и припухание в описанных выше суставах, небольшая утренняя скованность в суставах кистей обеих рук. По совету родственников эпизодически пользовалась вольтареном в виде геля и в таблетках, что приносило некоторое облегчение на короткий промежуток времени. Несмотря на проводимое лечение боли, отёчность и припухание в суставах на протяжении 4-х месяцев постепенно нарастали, позже присоединилось ощущение скованности в мелких суставах кистей рук, которое беспокоит пациентку по утрам после пробуждения. В начале заболевания ощущение «утренней скованности» длилось кратковременно – не более 20 минут, но в последнее время оно сохраняется на протяжении 3-4 часов.
Анамнез жизни
Учится в технологическом университете. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (не чаще 1 раз в год); аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Гинекологический анамнез: здорова.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, рост = 167 см, вес = 58 кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 72 удара в минуту, АД — 120/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Локальный статус: При осмотре определяется небольшая отечность, припухание и умеренная болезненность в области пястно-фаланговых суставов V пальцев обеих рук, проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки. Хват кистей правой 78%, левой – 76%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 50 мм.
Ситуационная задача №58
Больной Н, 59 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы с поликлинического приёма.
Жалобы
* на одышку, возникающую при ходьбе в пределах квартиры;
* на симметричные отеки голеней и стоп;
* на невозможность спать, лежа на спине с низким головным концом из-за возникающей одышки, уменьшающейся и проходящей в положении сидя;
* на повышение АД до 170/100 мм рт. ст, сопровождаемое головной болью и головокружением.
Анамнез заболевания
Примерно с 40-летнего возраста пациент страдает АГ. В 48 лет был диагностирован сахарный диабет II типа. В 52 года в связи с впервые возникшим приступом загрудинных болей бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в больницу, где диагностирован инфаркт миокарда. В дальнейшем регулярно наблюдался у кардиолога по месту жительства, после последнего визита к которому 5 месяцев тому, назад регулярно принимает метформин 1000 мг/сут, эналаприл 15 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут и аспирин 100 мг/сут. 2 месяца тому назад пациент «простыл» в электричке по дороге домой с дачи, после чего появились симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле, которые прошли самостоятельно через 10 дней. Однако во время болезни пациент начал отмечать появление одышки при небольшой физической нагрузке, которая после выздоровления от ОРВИ не только не исчезла, но и продолжала постепенно прогрессировать. 3 недели тому назад больной отметил появление отёков на ногах и периодически возникающие эпизоды головной боли и лёгкого головокружения во время которых регистрировалось повышенное АД, максимально до 170/100 мм рт. ст., несмотря на регулярный приём прописанных лекарственных препаратов. В связи с ухудшением состояния пациент пришел на прием к участковому терапевту, откуда, учитывая выраженные жалобы на одышку, был направлен в приемно-диагностическое отделение стационара.
Анамнез жизни
Профессиональная деятельность в течение жизни: слесарь-монтажник. На протяжении последнего года пациент н е работает в связи с получением 2 группы инвалидности (бессрочно) по общему заболеванию.
Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.
Семейный анамнез – мать 83 года, страдает гипертонической болезнью.
Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно (некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Рост 165 см, вес 76 кг. ИМТ 27,9кг/м^2^. Температура тела 36,9°С. Кожные покровы бледные. Щитовидная железа не увеличена. Отеки на лице в области глаз, увеличивающиеся по утрам, со слов больного. Симметричные периферические отеки на обеих ногах до уровня средней трети голеней. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются рассеянные влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – в V межреберье по переднее-подмышечной линии, верхняя — по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС — 60 уд. в мин., пульс – 60 уд. в мин., дефицита пульса нет. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Ситуационная задача №59
Пациентка Д. 59 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в нижней части спины.
Анамнез заболевания
Впервые боли в нижней части спины появились без видимой причины около года тому назад и периодически возникают при длительном нахождении в вертикальном положении тела. Из анамнеза известно, что зимой 3 года тому назад пациентка поскользнулась и упала, сломав при этом левую лучезапястную кость. Перелом зажил без осложнений, функция руки полностью восстановлена.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголь не употребляет;
* менопауза с 48 лет;
* пьет 10 чашек кофе в день;
* мама пациентки умерла в 79 лет после перелома шейки бедра;
* живет на дачном участке, любит садоводство.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Телосложение астеническое, кифотическая грудная клетка. Рост 165 см, вес – 59 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС – 82 уд в 1 мин. Пульс, ритмичный одинакового наполнения и напряжения с обеих сторон, 82 уд. в 1 мин. АД – 150/80 мм рт. ст. на обеих руках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. При пальпации остистых отростков позвоночника определяется болезненность в грудном отделе, расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости составляет ширину 3-х пальцев, расстояние от затылка до стены — 4 см. Предварительный диагноз: Постменопаузальный остеопороз. Компрессионный перелом грудного отдела позвоночника.
Ситуационная задача №60
К врачу общей практики обратился мужчина 25 лет.
Жалобы
На затруднение носового дыхания, насморк, стреляющие на боли в правом ухе, снижение слуха в больном ухе, вялость, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,7-38,1^о^С.
Анамнез заболевания
Неделю назад после переохлаждения появились жалобы на насморк, затруднение носового дыхания, кашель. Через 2 дня пациент отметил повышение температуры тела до 37,4^о^С, лечился самостоятельно каплями в нос без существенной динамики. Вчера появились боли в правом ухе, которые усилились к вечеру. Вчера вечером впервые за все время температура повысилась до 38,1°С. Принял таблетку ибупрофена с временным эффектом.
Анамнез жизни
* аллергические реакции отрицает
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь употребляет умеренно
* профессиональных вредностей нет
* проживает один
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 68 ударов в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень при пальпации по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дыхание через нос затруднено, при передней риноскопии в преддверии носа видна слизь, носовая перегородка искривлена вправо, слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована, отечна, слизистое отделяемое в общих, средних носовых ходах.
Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта чистые, влажные. Язык влажный, умеренно обложенный налетом, вкусовые сосочки его выражены хорошо. В зеве и глотке умеренная гиперемия.
При пальпации подчелюстные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 1,5х1,5 см округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные образования.
Уши: Левое ухо: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Правое ухо: Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка умеренно болезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободный.
Ситуационная задача №61
Мужчина 45 лет на приеме у терапевта.
Жалобы
На боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи, тошноту.
Анамнез заболевания
На протяжении 6 месяцев отмечал периодические боли в эпигастрии, купирующиеся приемом антацидов. Ухудшение состояния отмечается на протяжении последних 7 дней, что выражается в том, что боли приобрели постоянный характер, алмагель перестал помогать в этой ситуации.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался соответственно возрасту.
Образование высшее, работает бухгалтером
Наличие хронических заболеваний отрицает
Курит — одну пачку сигарет в день, алкоголь употребляет по выходным и праздникам
Аллергологический анамнез не отягощён
Семейный анамнез: отец 70 лет, страдает ГБ с 60-летнего возраста, мать – 68 лет, здорова, имеет дочь 20 лет и сына 17 лет — здоровы
Для «разжижения крови» по совету жены на протяжении последнего года постоянно принимает аспирин.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, кожа и слизистые бледно-розового цвета, теплые на ощупь. Рост 175, вес 76 кг, ИМТ 24,81 кг/м^2^. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 70 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, однако отмечается локальная болезненность в эпигастрии, выявлен положительный симптом Менделя. Печень и селезенка не увеличены. При обследовании per rectum – на перчатке следы кала обычного цвета.
Ситуационная задача №62
Пациент 38 лет обратился в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На протяжении 6 суток пациент отмечает повышение температуры тела максимально до 39,6°С, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, упорную головную боль.
Анамнез заболевания
Настоящее состояние пациент связывает с переохлаждением 8 дней назад, когда в течение всего рабочего дня на него дул поток холодного воздуха от кондиционера в офисном помещении. К вечеру больной отметил появление лёгкого недомогания, а спустя еще 2 суток повысилась температура тела до 39,2°С. С третьего дня болезни пациента стали беспокоить кашель без отделения мокроты, головная боль и одышка при физической нагрузке. По советам родственников принимал амоксициллин 500 мг 2 раза в день, без положительного эффекта. В связи с отсутствием улучшения на 4-й день самолечения обратился в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Вредные привычки: курение (½ пачки в день).
Аллергологический анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: офисный работник.
Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние тяжелое, пациент несколько заторможен. Кожные покровы горячие, влажные. Видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 39,7°С, ЧДД 24 в минуту, ЧСС 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. SpO~2~ = 93%. Влажные звонкие хрипы в нижних и средних отделах правого легкого. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Ситуационная задача №63
Пациентка 40 лет, обратилась к врачу терапевту.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,8°С, общую слабость, озноб и кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Накануне вечером почувствовала общую слабость и озноб, в связи с чем пациентка измерила температуру тела, которая оказалась равной 38,8°С.
Анамнез жизни
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: учитель в средних классах.
Перенесенные заболевания и операции: отрицает
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы горячие. Температура тела 38,0°С. В легких дыхание везикулярное, при аускультации в нижних отделах левого легкого на ограниченном участке выслушиваются звонкие влажные хрипы. ЧДД 21 уд в мин. SpO~2~=96%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС= пульс 75 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез без изменений.
Ситуационная задача №64
Мужчина 58 лет обратился к врачу терапевту.
Жалобы
На кашель с трудноотделяемой мокротой жёлто-зелёного цвета, повышение температуры тела до 39,2°С, общую слабость и сонливость.
Анамнез заболевания
Всегда считал себя абсолютно здоровым человеком, во взрослом возрасте за медицинской помощью никогда не обращался. Ухудшение состояния отметил 7 дней назад, когда появилась слабость, сонливость, повышение температуры тела до 37,4°С. Принимал парацетамол с кратковременным эффектом. На следующий день присоединился кашель с отделением слизистой мокроты, в связи с чем начал принимать «грудной сбор». На протяжении всех последующих дней состояние продолжало прогрессивно ухудшаться – нарастали слабость и сонливость, максимальная температура стала достигать 39,2°С и сопровождаться выраженным ознобом, мокрота приобрела гнойный характер. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Фермер. Проживает в частном доме. Перенесенные заболевания: отрицает, за медицинской помощью не обращался. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела=38,7°С. Телосложение гиперстеническое. Вес=114 кг, рост=178 см, ИМТ=35,9 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Отеков нет. Грудная клетка не деформирована. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах левого легкого, где выслушиваются влажные звонке хрипы. Шума трения плевры нет. Перкуторно границы сердца не увеличены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 130/100 мм рт. ст. ЧСС 88 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Стул и диурез без особенностей.
Ситуационная задача №65
Женщина 29 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами.
Жалобы
На сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,5°С сопровождающееся ознобом.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3х дней после того, как длительное время находилась на открытом воздухе (каталась на горных лыжах), заболела остро, появился озноб, общая слабость, температура повысилась до 38,5°С. На 3 день после начала болезни появилась трудноотделяемая мокрота. В связи с отсутствием улучшения пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергическая реакция на ампициллин в анамнезе в виде эритематозной сыпи на коже рук и груди
* наследственность: не отягощена
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 158 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Периферические узлы не увеличены, отеков нет. Дыхание поверхностное, ЧДД 17 в 1 мин. Определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в левой подключичной области, в I межреберье слева. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. SpO~2~=97%. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 93 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.
Ситуационная задача №66
Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость, снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4 месяцев, когда появились боли в суставах кистей рук и ощущение «скованности» в этих суставах в утреннее время. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца пациентка отметали существенное ухудшение состояния: появилось припухание в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей, в лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность стала более продолжительной и сохраняется почти до 17-18 часов, стала повышаться температура тела до 37,4°С. Похудела за период болезни на 6 кг.
Анамнез жизни
Работает преподавателем в школе. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 20 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост=164 см, вес=58кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.
Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы обеих кистей рук болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.
Ситуационная задача №67
Больной О. 58 лет обратился в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На припухание и боли в пястно-фаланговых суставах II и III пальцев и проксимального межфалангового сустава IV пальца правой руки, а также в проксимальных межфаланговых суставах III и IV пальцев левой руки; боли в лучезапястных суставах обеих рук; ощущение слабости и утреннюю скованность (до 12 часов дня) в пальцах рук; общую слабость, снижение веса.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 1,5 лет, когда впервые появилось болезненное припухание пястно-фалангового сустава правой руки, в связи с чем самостоятельно лечился нестероидными противовоспалительными мазями, эпизодически принимал «Найз» в таблетках, с некоторым улучшением. Через 4 месяца пациент отметил подобные изменения в проксимальном межфаланговом суставе IV пальца левой руки, однако за медицинской помощью обращаться не стал и продолжил самолечение. Существенное ухудшение состояния полгода тому назад, когда больного стало беспокоить ощущение утренней скованности в кистях рук, а в течение последнего месяца присоединились все остальные симптомы заболевания. Похудел в общей сложности за последние 1-1,5 года на 5 кг.
Анамнез жизни
Работает мастером на заводе. Рос и развивался нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию в возрасте 30 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 68 ударов в минуту. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги.
Локальный статус: При осмотре выявлена небольшая ульнарная девиация кистей, покраснение, припухание и умеренная болезненность при пальпации в области изменённых суставов пальцев рук, припухание и болезненность при движении в лучезапястных и в правом локтевом суставах. В области правого локтевого сустава на разгибательной поверхности имеется округлое безболезненное плотноэластичное образование диаметром около 1,0 см. Хват кистей правой 68%, левой – 56%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 70 мм.
Ситуационная задача №68
Женщина 30 лет вызвала врача общей практики на дом.
Жалобы
На сухой кашель, накануне повышение температуры тела до 39,0°С, головную боль, слабость, сильное потоотделение по ночью.
Анамнез заболевания
Заболела внезапно, отмечались повышение температуры до 39,0°С, боли в мышцах, слабость, сухой кашель. За несколько дней до начала болезни отмечала появление слабости, познабливания и головной боли. Принимала жаропонижающие препараты с положительным эффектом. Вызвала врача на дом на второй день заболевания.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Хронических заболеваний нет. Полгода назад лечение пульпита, по поводу которого принимала ципрофлоксацин. Работает учительницей младших классов в школе.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность: у матери гипертоническая болезнь.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: в последний месяц никуда не выезжала, туберкулез и гепатит отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,3°С. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Умеренная гиперемия зева. Носовое дыхание не затруднено. Периферических отеков нет. Частота дыхания 22 в минуту. При перкуссии легких ― притупление перкуторного звука слева в нижних отделах. При аускультации — дыхание везикулярное, умеренное количество звонких влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной области слева. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 93 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Ситуационная задача №69
Женщина 22-х лет обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На возникающие до 6-7 раз в неделю умеренные боли и чувство жжения в подложечной области, возникающие после приема пищи или натощак, ощущение распирания и переполнения желудка после еды при приеме пищи в обычном объеме.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы появились год назад, после сдачи выпускных экзаменов в институте. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала омепразол при появлении болей и панкреатин при ощущении переполнения желудка после еды с некоторым эффектом. В течение 4 последних месяцев (после трудоустройства на вторую работу) пациентка отмечает ухудшение состояния, которое проявляется в учащении указанных выше жалоб и в снижении эффективности самостоятельно принимаемых препаратов. 3 недели назад перенесла ОРВИ в виде острого ринита и острого фарингита без повышения температуры тела, проявления которой сохранялись 5 дней и самостоятельно купировались. Последний прием омепразола в дозе 20 мг не принесший никакого облегчения был вечером накануне обращения к врачу.
Анамнез жизни
Питание нерегулярное, в сухомятку
Работает учителем, часто испытывает стрессовые ситуации
Курит 5 лет по 7-10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
Аллергических реакций не было
На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний, в том числе желудочно-кишечного тракта, не состоит
Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания отрицает, беременностей не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, обычного цвета. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 65 кг, индекс массы тела 21 кг/м^2^. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений —17 в минуту, SpO~2~ – 98%. Частота сердечных сокращений — 72 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, достаточного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, без налета. Живот при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Живот при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница абсолютной тупости печени по передней подмышечной — верхний край X ребра, срединно-ключичной — нижний край реберной дуги, окологрудинной линии справа — на 2 см ниже реберной дуги. При глубокой топографической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный и безболезненный. Верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю 9 ребра, нижняя – верхнему краю 11 ребра. Передняя граница находится на 1 см левее передней подмышечной линии. Поперечник и длинник селезенки составляют 5 см и 8 см соответственно. Пузырные симптомы отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный кал оформленный.
Ситуационная задача №70
Мужчина 48 лет, обратился к терапевту в поликлинику.
Жалобы
На общую слабость, быструю утомляемость, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, вечернее повышение температуры до 37,8°С в течении 3 месяцев, повышенную потливость, припухлость в области шеи справа.
Анамнез заболевания
Начало заболевания связывает с перенесенной в прошлом году острой респираторной вирусной инфекцией, когда в клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые связали с течением инфекционного заболевания и углубленного обследования не проводилось. Больной отмечает, что в течение годастал чаще болеть простудными заболеваниями и тяжело их переносить. В течение полугода пациента беспокоить быстрая утомляемость и общая слабость, которые ранее никогда не длились так долго. На протяжении последних 3-х месяцев периодически стал отмечать повышение температуры до 37,8°С и повышенную потливость. 2 недели назад заметил припухлость на шее с правой стороны.
Анамнез жизни
Работает водителем автобуса. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Контакта с инфекционными больными не имел.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы справа величиной 2,5-3 см, подмышечные до 3 см с обеих сторон, паховые лимфоузлы слева до 2,0 см, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей, эластично — тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет, ЧСС 78 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Селезенка увеличена на 5 см. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №71
Больная 37 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в верхней части живота умеренной интенсивности без иррадиации и тошноту возникающие вскоре после приёма пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2х лет, на протяжении которых периодически беспокоят вышеописанные жалобы. Раннее к врачам не обращалась, поскольку боли не были выраженными и купировались самостоятельно. Два дня назад была на корпоративе, после которого отметила ухудшение самочувствия: боли стали более выраженными и продолжительными, усилилась тошнота, в связи с чем пациентка обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональный анамнез: работает медицинской сестрой, периодически сутками, не всегда бывает возможность на работе полноценного приема пищи, длительные перерывы между приемами пищи, любит горячие напитки
* аллергических реакций не было
* наследственность: у матери язвенная болезнь желудка
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,0^о^С. Больная нормостенического телосложения, ИМТ=22,4 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Ситуационная задача №72
Мужчина 32-х лет обратился в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, изжогу, возникающую при наклонах вперед и в горизонтальном положении, отрыжку кислым, которая появляется после еды и приема газированных напитков и осиплость голоса.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х лет, когда после обильного приема пищи или употребления газированных напитков отметил периодически возникающую отрыжку кислым. Примерно год назад больной обратил внимание на появление изжоги при наклонах туловища вперед и преимущественно в горизонтальном положении, в связи с чем по совету знакомых периодически принимал алмагель с эффектом. Ухудшение состояния отмечается на протяжении последнего года, что выражается в учащении возникновения вышеописанной симптоматики и присоединении сухого кашля, преимущественно по ночам и в положении лежа. Кроме того, пациент отмечает несвойственную ему ранее осиплость голоса.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* наследственность: не отягощена
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ 23 кг/м². Кожа обычной окраски и влажности. ЧДД 14 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметрична, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС=68 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №73
Пациентка А. 23 лет самостоятельно обратилась в приемное отделение городской больницы.
Жалобы
На общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке. Кроме всего вышеперечисленного пациентка отмечает чрезмерное выпадение волос на голове и повышенную потливость и подкашливание.
Анамнез заболевания
Клиника заболевания развилась 6 лет назад, когда после простуды появились сердцебиение, потливость, одышка при небольшой физической нагрузке. За 4 недели похудела на 15 кг. При обращении к врачу обнаружено увеличение щитовидной железы и повышение Т3св. и Т4св., был диагностирован тиреотоксикоз,, назначен тиамазол в дозе 40 мг в сутки, на фоне которого самочувствие улучшилось через 4 месяца и еще через 2 месяца пациентка самостоятельно отменила лечение. Через некоторое время тиамазол был отменен. Несколько лет за медицинской помощью не обращалась, тиреоидные гормоны не контролировала, при этом самочувствие пациентку устраивало.
Ухудшение самочувствия 2 месяца назад, когда вновь после простудного заболевания отметила ухудшение состояния: появилась одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца, подкашливание,
Анамнез жизни
Росла в детском доме.
Образование средне специальное, не работает, жилплощади нет, документы утеряны.
Гинекологический анамнез: Mensis с 15 лет, нерегулярные.
Перенесённые заболевания: детские инфекции.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 15 лет, алкоголь употребляет в среднем 1 раз в неделю.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Повышенного питания, рост 162 см, вес 58 кг, t тела 36,6°C. Кожные покровы бледные, влажные, горячие. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Волосы редкие, тонкие. Истончение ногтей. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий – 19 в минуту. Тоны сердца ясные, неритмичные, ЧСС=110-120 уд/мин. Дефицит пульса 10-20 уд в мин. Артериальное давление 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. При пальпации щитовидная железа видна на глаз, дефигурирует контур шеи, плотная, безболезненная, подвижная. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Легкий тремор пальцев рук. Определяются положительные симптомы Далримпля, Греффе, Брауна.
Ситуационная задача №74
Мужчина 45 лет обратился к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На резкие боли в левом подреберье, которые чаще возникают после употребления жирной жаренной пищи. Эти боли усиливаются в положении больного лежа на спине и немного уменьшаются в положении сидя с небольшим наклоном вперед; боли иррадиируют в левую поясничную область. Кроме этого пациент предъявляет жалобы на частое вздутие живота и неоформленный стул до 3 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Приступы болей в левом подреберье после погрешностей в диете стали беспокоить пациента примерно 8 лет назад. Позже больной отметил, что эти боли стали появляться и после употребления алкоголя. За медицинской помощью не обращался. При очередном обострении заболевания пациент самостоятельно ограничивал количество употребляемой пищи, что приносило облегчение. В течение последних двух лет стали беспокоить ощущение вздутия живота и появление неоформленного стула, которые возникают все чаще и чаще. На протяжении последнего года болевые приступы стали носить затяжной характер и длятся от 1 до 3 месяцев. Накануне настоящего ухудшения состояния больной в очередной раз употреблял жирную пищу и алкоголь, после чего появились интенсивные боли в левом подреберье которые не купируются на протяжении 10 дней, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
Курит около 20 лет по 1 пачке сигарет в день
Употребляет алкоголь около 4-5 раз в месяц по 250-500 мл водки
Профессиональных вредностей не имеет
Аллергические заболевания отрицает
Наследственность не отягощена по заболеваниям ЖКТ
Объективный статус
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура — 37,3°С. Правильное телосложение, слегка пониженного питания, ИМТ=17,8 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс — 80 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=15 в минуту. Живот при пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Симптомы Мерфи и Кера, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Печень +2 см из-под края реберной дуги, край безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Ситуационная задача №75
Мужчина 60 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
На обильное мочеотделение преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Более 15 лет страдает подагрой с рецидивами артрита первого плюснефалангового сустава левой ноги до 2-3 раз в год. Для купирования обострений болезни принимает индометацин, с эффектом. Диету с низким содержанием пуринов не соблюдает, приверженности к терапии аллопуринолом нет — препарат начинает принимать при очередном обострении заболевания. На протяжении последних 5 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 160/100 мм рт. ст, принимает амлодипин и эналаприл с эффектом. Последние полгода пациент отмечает обильное мочеиспускание преимущественно по ночам. В представленном пациентом анализе крови, проведённом 11 месяцев назад уровень сывороточного креатинина составил 162 мкмоль/л.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался соответственно возрасту
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, аппендэктомия в 19 лет
Наследственность: отец страдал подагрой
Семейный анамнез: сын 35 лет, дочь 39 лет, здоровы
Вредные привычки- курение 1 пачка сигарет в день в течение 30 лет
Аллергологический анамнез: не отягощён
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, эластичность и тургор кожи в норме. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.
Ситуационная задача №76
Мужчина 42 лет обратился к участковому терапевту.
Жалобы
* боли в эпигастральной области, возникающие примерно через час после приема пищи;
* отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 6-7 лет, когда впервые возникли жгучие боли в эпигастральной области. Обратился к участковому терапевту, был направлен на эзофагогастродуоденоскопию, по данным которой, со слов пациента, был выявлен хронический гастрит. Самостоятельно принимал омепразол, антациды, на фоне чего боли в эпигастральной области купировались. Однако, в дальнейшем боли рецидивировали 2-3 раза в год, преимущественно в осенне-весенний период. Не обследовался, самостоятельно принимал антациды с умеренным эффектом. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжка кислым, в связи с чем пациент обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
Работает консультантом в строительном магазине.
В браке, имеет 1 ребенка.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве.
Иные заболевания, в т.ч. хронические, а также ВИЧ, туберкулез отрицает.
Курит 5-6 сигарет в день, стаж курения 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному, обусловлено вышеописанными жалобами Нормостенического телосложения (рост 183 см, вес 93 кг, ИМТ 27,8 кг/см^2^). Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. вмин. АД справа и слева – 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №77
Пациент Н., 22 лет, на приеме у врача-терапевта в поликлинике.
Жалобы
На общую слабость, периодическое вздутие живота, кратковременные боли в животе, чаще по утрам, которые сопровождаются позывами на дефекацию, кашицеобразный, разжиженный стул до 2-4 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят около 1,5 лет: впервые разжиженный стул до 2-4 раз в сутки появился после психоэмоциональных переживаний начал. Позже присоединились боли в животе, больше выраженные в дневное время (по ночам боли не беспокоят), вздутие живота чаще возникающее после обильного ужина. Боли локализованы преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Самостоятельно принимал препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, со слабым положительным эффектом.
Анамнез жизни
* в настоящее время студент
* аллергия на антибиотики сульфаниламидного ряда в виде отека Квинке
* имеется непереносимость лактозы (в виде послабления стула, дискомфорта в подвздошной области после приема молочных продуктов), в связи с чем молочные продукты употребляет редко
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледные, нормальной влажности. Температура тела при осмотре 36,7°С. Периферических отеков нет, варикозного расширения вен на ногах нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные ЧСС=72 уд в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в подвздошной области. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул неоформленный, без патологических примесей, до 2-4 раз в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, учащенное. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон.
Ситуационная задача №78
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, чайную заварку).
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. К врачу не обращалась. Симптомы нарастали постепенно. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.
Анамнез жизни
* профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе
* питание полноценное
* аллергических реакций не отмечает
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад.
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см^2^. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=90 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №79
В терапевтическое отделение поступила пациентка К., 62 лет.
Жалобы
На одышку при минимальной физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
С 45 летнего возраста отмечает повышение АД до 160/100 мм рт. ст., на фоне которого пациента не ощущала физического дискомфорта и поэтому не лечилась. В возрасте 57 лет был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими 3 курсами химиотерапии. Через 1,5 года в ходе планового обследования были выявлены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и 6 курсов полихимиотерапии. По результатам обследования достигнута ремиссия. Через 1 месяц после завершения курса химиотерапии пациентка отметила появление одышки при физической нагрузке и симметричных отеков нижних конечностей. На протяжении последующих 3 лет пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, принимала назначенные врачом препараты: фуросемид 40 мг через день, лозап 100 мг/сут и конкор 5 мг/сут с эффектом. В течение последнего месяца отмечается прогрессирование одышки, которая стала возникать при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. В связи с ухудшением состояния обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Проживает в деревне. Пенсионер, работала смотрителем железнодорожной станции. Со слов, в районе проживания ранее осуществлялось захоронение радиоактивных отходов.
* Вредные привычки: стаж курения 40 лет по 10 сигарет в день.
* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, экстирпация матки с придатками в 59 лет.
* Семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.
* Хронические заболевания: хронический бронхит
* Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31 кг/м^2^. Температура тела: 36,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей до уровня голеней.
Аускультация легких: жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 19 в минуту. SрO~2~-96%.
Пульс на лучевых артериях: наполнение удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное давление на обеих руках: 135/90 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой, ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.
Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень увеличена, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Деятельность кишечника: регулярная, стул: 1 раз в сутки.
Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.
Ситуационная задача №80
Мужчина 42 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после приема пищи;
* отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 6-7 лет, когда впервые возникли жгучие боли в эпигастральной области. Обратился к участковому терапевту, был направлен на эзофагогастродуоденоскопию, по данным которой, со слов пациента, был выявлен хронический гастрит. Самостоятельно принимал омепразол, антациды, на фоне чего боли в эпигастральной области купировались. Однако, в дальнейшем боли рецидивировали 2-3 раза в год, преимущественно в осенне-весенний период. Не обследовался, самостоятельно принимал антациды с умеренным эффектом. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, в связи с чем пациент обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
Работает консультантом в строительном магазине.
В браке, имеет 1 ребенка.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве.
Иные заболевания, в т.ч. хронические, а также ВИЧ, туберкулез отрицает.
Курит 5-6 сигарет в день, стаж курения 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному, обусловлено вышеописанными жалобами Нормостенического телосложения (рост 183 см, вес 93 кг, ИМТ 27,8 кг/см^2^). Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. вмин. АД справа и слева – 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №81
Пациент Н., 22 лет, обратился на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На общую слабость, периодическое вздутие живота, кратковременные боли в животе, чаще по утрам, которые сопровождаются позывами на дефекацию, стул периодически кашицеобразный, разжиженный.
Анамнез заболевания
Выше описанные жалобы беспокоят пациента на протяжение последних 1,5 лет, впервые их возникновение было связано с психоэмоциональным перенапряжением, когда отмечалось появление жидкого стула в небольшом количестве по 2-4 раза в сутки. Боль в животе выражена в дневное время, ночью не беспокоит, вздутие живота чаще возникает после обильного ужина. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Самостоятельно принимал препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, со слабым положительным эффектом. На протяжении болезни симптоматики носила волнообразный характер: уменьшалась во время каникул и усиливалась при психо-эмоциональном перенапряжении. На протяжении последних 5-и месяцев выше указанные жалобы возникают по несколько раз в неделю, что послужило поводом для обращения за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* в настоящее время студент
* аллергия на антибиотики сульфаниламидного ряда в виде отека Квинке
* имеется непереносимость лактозы (в виде послабления стула, дискомфорта в подвздошной области после приема молочных продуктов), в связи с чем молочные продукты употребляет редко
* наследственность не отягощена
Объективный статус
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Температура тела при осмотре 36,7°С. Периферических отеков и варикозно расширенных вен нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные ЧСС=72 уд в минуту, АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в подвздошной области. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул неоформленный, без патологических примесей, до 2-4 раз в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, учащенное. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон.
Ситуационная задача №82
В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.
Жалобы
На одышку при минимальной физической нагрузке и иногда в покое (лежа на спине), быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
С 35 лет при диспансерном наблюдении отмечалось периодическое бессимптомное повышение АД, коррекция которого не проводилась. В возрасте 47 лет был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими курсами лучевой и химиотерапии. Через 3 года в ходе планового обследования были обнаружены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и 6 курсов полихимиотерапии, на фоне которых была достигнута ремиссия заболевания. Через 1,5-2 месяца после завершения терапии пациентка стала замечать появление одышки при физических нагрузках и периодически возникающую отечность лодыжек к вечеру. На протяжении последующих 10 лет отмечалось постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, периодически принимала назначенные эналаприл 5 мг/сут и лазикс 40 мг 1-2 раза в неделю, на фоне чего отмечалось исчезновение отёков. В течение последнего месяца больную беспокоит явное ухудшение самочувствия, которое выражается в снижении толерантности к физической нагрузке — отмечается прогрессирование одышки вплоть до одышки при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. Обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Образование среднее специальное
* Профессиональная деятельность в течение жизни – специалист ОТК.
* Вредные привычки: курит с 25 лет по 5-6 сигарет в сутки.
* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, искусственная менопауза с 47 лет.
* Семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.
* Хронические заболевания: хронический бронхит
* Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31 кг/м^2^. Температура тела: 36,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки нижних конечностей до уровня голеней.
Аускультация легких: влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД 17 в минуту. SрO~2~-96%.
Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное давление на обеих руках: 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой, ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.
Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул: 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.
Ситуационная задача №83
Женщина 59 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На изжогу, отрыжку воздухом после приема пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних двух лет, когда впервые обратила внимание на периодическое появление изжоги при избыточном употреблении пищи, усиливающейся при наклоне тела вперед или в горизонтальном положении. Ситуационно принимала Альмагель с положительным эффектом. В последние две недели отмечает учащение эпизодов изжоги, что связывает со стрессом на работе и погрешностями в диете.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.
Хронические заболевания, а также туберкулез, гепатиты, венерические заболевания – отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: не отягощен.
Условия быта: удовлетворительные.
Прием пищи: регулярный.
Профессия: администратор.
Условия труда: профессиональных вредностей нет.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1, аборт –1, менопауза с 56 лет.
Курение: курит в течение 20 лет по 3-5 сигарет в день.
Алкоголь: употребляет редко. Наркотики: отрицает. Прочие вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост – 162 см, вес – 73 кг. ИМТ – 27,8 кг/см^2^. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 56 в минуту. I тон: ясный. II тон: ясный, акцента нет. Дополнительных тонов нет. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс: 66 в минуту. Артериальное давление справа: 130/80 мм рт. ст., артериальное давление слева: 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, увеличен в размере за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык: влажный, обложен белым налетом. Размеры печени по Курлову: 9 см, 8 см, 7 см. Деятельность кишечника регулярная. Стул: 1 раз в день. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №84
Женщина 59 лет обратилась на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На изжогу и отрыжку воздухом, возникающие после приема пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних двух лет, когда впервые обратила внимание на периодическое появление изжоги при употреблении большого объёма пищи, усиливающейся при наклоне тела вперед или в горизонтальном положении, в связи с чем по совету знакомых принимала Алмагель с положительным эффектом. В последние две недели отмечает учащение эпизодов изжоги, что связывает со стрессом на работе и погрешностями в диете.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.
Хронические заболевания, а также туберкулез, гепатиты, венерические заболевания – отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: не отягощен.
Условия быта: удовлетворительные.
Прием пищи: регулярный.
Профессия: администратор.
Условия труда: профессиональной вредности нет.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 2, роды – 1, аборт – 1, менопауза с 56 лет.
Курение: курит в течение 20 лет в среднем по 3-5 сигарет в день.
Алкоголь: употребляет редко. Наркотики: отрицает. Прочие вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост – 162 см, вес – 73 кг. ИМТ – 27,8 кг/см^2^. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 66 в минуту. I тон: ясный. II тон: ясный, акцента нет; дополнительных тонов нет. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс: 66 в минуту. Артериальное давление справа: 130/80 мм рт. ст., артериальное давление слева: 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, увеличен в размере за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык: влажный, обложен налетом. Размеры печени по Курлову: 9 см, 8 см, 7 см. Деятельность кишечника регулярная. Стул: 1 раз в день. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №85
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, сухие макароны).
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. Симптомы нарастали постепенно. К врачу не обращалась. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.
Анамнез жизни
* Профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе;
* питание полноценное, регулярное;
* аллергических реакций не отмечает;
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад;
* наличие хронических неинфекционных заболеваний отрицает, на диспансерном учете у специалистов не состоит;
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* питание полноценное, регулярное;
* аллергических реакций не отмечает;
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад;
* наличие хронических неинфекционных заболеваний отрицает, на диспансерном учете у специалистов не состоит;
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см^2^. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=80 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №86
Мужчина 60 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение крупного городского центра в 12-00 с подозрением на инфаркт миокарда.
Жалобы
На выраженную слабость и ноющие боли в области сердца.
Анамнез заболевания
Анамнеза по ишемической болезни сердца нет. Несколько лет периодически отмечает повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст., ситуационно принимает гипотензивные препараты (нифединин 10 мг или каптоприл 25мг сублингвально) с эффектом. Сегодня в 10-00 часов утра без видимой причины почувствовал появление сжимающих болей в грудной клетке, на которые пациент не обратил внимания. Через час боли приобрели более интенсивный характер, появилась тошнота, слабость и головокружение. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе было назначено: нитроминт 2 дозы сублингвально, аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500мг разжевать и проглотить, зилт (клопидогрел) 300 мг перорально, нефракционированный гепарин 5000 ед в/в, морфин 0,1%-1 мл в/в. Доставлен с частично купированным болевым синдромом.
Анамнез жизни
Наличие хронических соматических заболеваний отрицает.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет
Профессиональная деятельность на протяжении жизни: военнослужащий; профессиональных вредностей не имеет
Аллергологический анамнез: аллергические реакции в анамнезе отрицает
Наследственность: не отягощена
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Пациент взволнован. Кожные покровы влажные, физиологической окраски. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Подкожный жировой слой на передней поверхности брюшной стенки развит избыточно. Рост=176 см, вес=105 кг, ИМТ= 33,9 кг/м^2^. Мышечных атрофий нет. Конфигурация суставов не изменена, движения в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. В зеве — чисто. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД 20 в минуту, SpO~2~=92%. Перкуторный звук ясный, лёгочный. Аускультативно — дыхание везикулярное, влажные звонкие хрипы в нижних отделах лёгких выше углов лопаток. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, ограниченный, патологической пульсации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, патологических шумов нет, ЧСС=100 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. (на обеих руках). Живот мягкий, безболезненный. не увеличена, нижний край пальпируется по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Область почек визуально не изменена. Синдром поколачивания отрицательный. Со слов пациента: стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, уменьшения диуреза не отмечает. Цвет и прозрачность мочи не изменены.
На снятой ЭКГ:
Ситуационная задача №87
Пациент 46-и лет обратился в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблюдения и коррекции терапии.
Жалобы
Жалоб на момент осмотра не предъявляет, однако отмечает, что при подъеме по лестнице появляется одышка и сердцебиение, которые пациент связывает с ограничительным режимом после выписки из больницы и детренированностью.
Анамнез заболевания
До недавнего времени считал себя здоровым человеком. 1,5 месяца назад, когда пациент находился дома в выходной день впервые в жизни возник приступ высокоинтенсивных давящих болей в грудной клетке, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи. С подозрением на инфаркт миокарда пациента экстренно госпитализировали в многопрофильный стационар, где, по данным представленного выписного эпикриза, был диагностирован инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, проведены коронароангиография (выявлен 90% стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии) с последующим стентированием покрытым стентом нового поколения (зотаролимус). Пациенту рекомендовано длительно принимать Брилинту по 90 мг 2 р/сут, Кардиомагнил 75 мг после еды длительно, Рамиприл 5 мг утром и вечером под контролем АД, Метопролола сукцинат 100 мг утром под контролем ЧСС и АД, Аторис 20 мг длительно. После выписки из больницы пациент находился на санаторно-курортном лечении, практически исключит физические нагрузки кроме бытовых. Рекомендовано дальнейшее наблюдение по месту жительства.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Образование: высшее
* Профессиональная деятельность: зам генерального директора коммерческого банка; наличие профессиональных вредностей отрицает
* Наследственность: мать 70 лет, страдает гипертонической болезнью; отец умер в 60 лет от рака желудка
* Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 12 лет, детские инфекции, в 2020 году – коронавирусная инфекция
* Аллергологический анамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Распределение подкожной жировой клетчатки по абдоминальному типу, избыточная масса тела – ИМТ=29,2кг/м^2^. Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Пастозность стоп и голеней до нижней трети. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 130/75 мм рт. ст., ЧСС – 72 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Отзывы
Отзывов пока нет.