Ситуационные задачи для аккредитации в нейрохирургии позволяют максимально приблизить процесс оценки знаний и умений к реальной клинической практике. Специалист должен не просто воспроизводить запомненные факты, а уметь применять их в условиях конкретной клинической картины. Например, пациент может поступить с внезапной потерей сознания и признаками внутричерепного кровоизлияния. Врач должен быстро определить возможную причину — травма, разрыв аневризмы, опухоль, сосудистая мальформация — и на основе минимального количества данных построить алгоритм диагностики и лечения. В задачах аккредитационного характера учитываются и такие аспекты, как взаимодействие с пациентом и родственниками, юридические аспекты, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Медицинские кейсы формируют привычку мыслить клинически, критически оценивать каждый шаг и учитывать индивидуальные особенности пациента при выборе лечебной тактики. Это делает их незаменимым инструментом в процессе подготовки к самостоятельной профессиональной деятельности.
Ситуационные задачи для аккредитации направлены также на проверку знаний современных протоколов и стандартов оказания нейрохирургической помощи. Они могут касаться экстренных ситуаций, таких как черепно-мозговая травма с внутричерепной гематомой, гидроцефалия у новорожденного, опухоли головного мозга, вызывающие компрессию жизненно важных структур. Также рассматриваются случаи планового вмешательства, например при межпозвонковых грыжах, невралгии тройничного нерва, стенозе позвоночного канала. В таких задачах важно показать, что специалист умеет ориентироваться в диагностических исследованиях — МРТ, КТ, ангиографии — и интерпретировать полученные данные в контексте состояния пациента. Часто ситуации строятся так, что врачу необходимо срочно принять решение — проводить ли операцию немедленно, можно ли стабилизировать пациента консервативно, или есть необходимость в междисциплинарном подходе. Эти задачи также проверяют знание показаний и противопоказаний к тем или иным видам оперативного вмешательства, возможные осложнения и способы их предупреждения. Аккредитационные задачи не только проверяют уровень знаний, но и помогают закрепить навыки принятия решений в условиях неопределенности.
Ситуационная задача №1
Женщина 70 лет доставлена в приемный покой регионального сосудистого центра без сопровождения.
Жалобы
На периодическую головную боль, головокружение, на нарушение речи, общую слабость, на онемение левой половины головы.
Анамнез заболевания
Со слов больной заболела остро 18.10.16г. около 12:00 появились нарушения речи (больная не могла разговаривать), тремор лицевой мускулатуры справа. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приемное отделение Регионального сосудистого центра.
Анамнез жизни
Хронические и перенесенные заболевания: полиартрит; варикозная болезнь обеих нижних конечностей.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные операции: аппендэктомия около 20 лет назад; флебэктомия вен правой ноги около 15 лет назад, левой ноги около 12 лет назад, удаление обоих яичников с трубами в 2012.
Постоянно принимает лекарственные препараты: детралекс, артро, кардиомагнил; энап при повышении артериального давления.
Объективный статус
Status praesens: Общее состояние: средней тяжести, стабильное. Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, чистые. Органы дыхания: дыхание свободное, самостоятельное, ЧДД: 16-18 в 1 минуту. Аускультативно: Дыхание: везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет.
Органы кровообращения: Область сердца: не изменена. Гемодинамика: стабильная. Тоны сердца: ясные, ритмичные. PS: 70 в 1 мин. АД: 140/90 мм рт. ст. Органы пищеварения: Живот: мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, участвует в акте дыхания. Органы мочевыделения: Физиологические отправления: отрицательный, физиологические отправления в норме.
Неврологический и психический статус: на момент осмотра: Уровень сознания: ясное, 15 баллов по Шкале ком Глазго Контактна. Критична. Адекватна. Ориентирована. Когнитивные функции: Интеллектуально-мнестических расстройств нет. Лицевой нерв: Лицо асимметричное, за счет сглаженности правой носогубной складки. Менингеальные и общемозговые с-мы: Менингеальный синдром: нет Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение системное. Черепно-мозговые нервы: Зрачки: OD=OS, средней величины. Движения глазных яблок в полном объеме, болезненны в крайних отведениях. Диплопии нет. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Фотореакция: живая. Нистагм: мелкоразмашистый, горизонтальный. Глазодвигательные нарушения: нет. Экзофтальм: нет. Птоз: нет. Диплопия: нет. Слух: сохранен. Глоточный рефлекс: сохранен. Положение головы и поднимание плеч: не нарушено. Язык: по средней линии. Двигательная сфера: Мышечный тонус: не изменен, D=S. Мышечная сила: Убедительных парезов и параличей нет; при пробе Баре хуже удерживает правые конечности. Координация движений: нет. Статическое равновесие: Пальце-носовую пробу выполняет с интенцией справа. При пробе Ромберга пошатывание. Чувствительная система: Нарушения чувствительности: нет. Сухожильные и периостальные рефлексы: в руках D=S, в ногах D=S. Патологические стопные знаки: нет. Симптомы натяжения: нет. Речь: моторная афазия. Простые инструкции: выполняет.
Ситуационная задача №2
Мужчина 65 лет направлен неврологом из поликлиники на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Жалобы
На головную боль, общую слабость, головокружение, снижение памяти.
Анамнез заболевания
Считает себя больным на протяжении нескольких лет. В 2014 году перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с полным восстановлением неврологического дефицита. Наблюдается у невролога
Анамнез жизни
* гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций нет
Объективный статус
Status praesens: Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые: физиологической окраски, без сыпи, зев не гиперемирован. Органы дыхания: ЧДД: 19 в 1 минуту. Аускультативно: Дыхание: жесткое. Органы кровообращения: Область сердца: не изменена. Гемодинамика: стабильная. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. PS: 68 в 1 мин. АД: 140/80 мм рт. ст. Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Органы мочевыделения: Физиологические отправления: в норме.
Неврологический и психический статус: на момент осмотра: Уровень сознания: в сознании, 15 баллов по Шкале ком Глазго, контактен, ориентирован, адекватен, критичен. Лицевой нерв: лицо симметрично.
Менингеальные и общемозговые с-мы: Менингеальный синдром: нет Общемозговые симптомы: головная боль. Черепно-мозговые нервы: Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Нистагм: отсутствует. Глазодвигательные нарушения: нет. Экзофтальм: нет. Птоз: нет. Диплопия: нет. Слух: сохранен. Глоточный рефлекс: сохранен. Положение головы и поднимание плеч: не нарушено. Язык: по средней линии. Двигательная сфера: Мышечный тонус: не изменен. Мышечная сила: парезов, параличей нет. Координация движений: нет. Статическое равновесие: в позе Ромберга пошатывается. Чувствительная система: Нарушения чувствительности: нет. Патологические стопные знаки: нет. Симптомы натяжения: нет. Речь: не нарушена. Простые инструкции: выполняет.
Ситуационная задача №3
Женщина 65 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На головные боли, ухудшение памяти, снижение силы в левых руке и ноге, ограничивающее движения и ходьбу.
Анамнез заболевания
Примерно в течение полугода пациентка отмечает эпизоды головных болей, нарушение памяти на текущие события. Жалобы прогрессировали до настоящего времени, после чего присоединилась неловкость в правых конечностях и, трудности при ходьбе. Пациентка обследовалась в стационаре по месту жительства, проводилось КТ и МРТ исследование, получены данные за объемное образование правой лобно-теменной области, требуется хирургическое лечение. В настоящее время пациентка не ходит, транспортируется только на кресле.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС, ПИКС, ИМ год назад, стентирование коронарных артерий, страдает постоянной формой фибрилляции предсердий;
* в настоящий момент ежедневно принимает препараты: Прадакса (Дабигатран), Тромбо-Асс (Аспирин), Конкор (Бисопролол), Эналаприл, Верошпирон, Омез (Омепразол);
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* в данный момент пенсионер;
* аллергических реакций не было;
* семейный анамнез не отягощен;
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°С. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 68 уд в мин, АД = 160/95 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №4
Женщина 61 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
Жалобы на потерю слуха, головную боль, головокружение, периодическую тошноту.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение года, когда начала отмечать снижение слуха. Затем присоединились головокружение и головные боли. Обратилась за помощью к неврологу по месту жительства, было выполнено КТ головного мозга. По данным КТ – опухоль правого мосто-мозжечкого угла, вероятно, невринома слухового нерва.
Вскоре после этого присоединилась тошнота и сильная головная боль. Рекомендовано хирургическое лечение.
Анамнез жизни
* в течение всей жизни отмечает склонность к полноте
* в последние два года ведет малоподвижный образ жизни, в основном, лежит в кровати, спит с приподнятым головным концом
* отмечает периодические боли за грудиной, купирующиеся самостоятельно
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* в данный момент не работает
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сидит в кровати, способна стоять только с поддержкой. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Пастозность ног. Температура тела 36,8°С. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 16/мин. При попытке встать или принять полностью горизонтальное положение на кровати жалуется на затруднения дыхания. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 62 уд в мин, АД = 140/90 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Масса тела 172 кг. Рост 180 см.
Ситуационная задача №5
Мужчина 47 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
Жалобы на головную боль, обмороки.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение года, когда в связи с приступами головной боли и эпизодом потери сознания самостоятельно решил пройти обследование и выполнить МРТ. По данным МРТ – опухоль в левой лобно-височной области. Для проведения оперативного лечения был направлен в профильную клинику.
Анамнез жизни
* курит по пачке сигарет в неделю, алкоголем не злоупотребляет
* работает инженером
* аллергий нет
* паховая грыжа в детстве
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Повышенного питания, ИМТ 30 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°С. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 62 уд в мин, АД = 130/90 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст., принимает ловастатин и эналаприл.
Ситуационная задача №6
Больная Г., 48 лет, обратилась в многопрофильную клинику по настоянию родственников.
Жалобы
Самостоятельно жалоб не предъявляет. Обратилась по настоянию родственников в связи с изменениями в поведении, неопрятностью. При расспросе отмечает головные боли и снижение зрения, неуверенность при ходьбе, пошатывание.
Анамнез заболевания
В течение 4-5 лет снижено обоняние. В течение последнего года родственники стали замечать прогрессирующую неадекватность в поведении пациентки: дурашливость, забывчивость, снижение критики, неопрятность. В последнее время стала заметно менее активной, стала жаловаться на головные боли и снижение зрения. Нарушилась походка, наросла неустойчивость. В течение полугода было 3 приступа с потерей сознания и судорогами в конечностях.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* имеет двоих взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 60 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 140/90 мм, ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание периодически не контролирует.
Неврологический статус: дезориентирована в месте и времени, личную ситуацию недооценивает. Менингеальных знаков нет. Левосторонняя аносмия, гипоосмия справа. Зрачки равны, прямая и содружественная фотореакции ослаблены, зрение снижено до счета пальцев с обеих сторон. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Чувствительность на лице сохранена. Мимика не нарушена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии.
Парезов конечностей нет. Тонус мышц не нарушен. Глубокие и периостальные рефлексы оживлены без асимметрии. Патологических знаков нет.
Экстрапирамидных нарушений нет. Статодинамическая атаксия. Речь сохранена. Критика снижена, вопросов о предстоящем лечении не задает, своим состоянием не обеспокоена. За собой не ухаживает, неопрятна. Мочу периодически не удерживает.
Ситуационная задача №7
Больной П., 65 лет, поступил в приемное отделение многопрофильного стационара, доставлен бригадой скорой помощи.
Жалобы
Жалобы на слабость в левых конечностях, больше выраженную в ноге, головную боль, одышку.
Анамнез заболевания
С 2002 года состоит на амбулаторном учете со стенозом митрального клапана и развившейся на этом фоне сердечной недостаточности. Последние два дня чувствовал боли в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение сердцебиения, слабость. На этом фоне остро развилась слабость в левых конечностях, грубее в ноге, был госпитализирован.
Анамнез жизни
* страдает стенозом митрального клапана, ХСН. ГБ 3 ст.
* курит, алкоголем не злоупотребляет.
* работал шахтером.
* аллергических реакций не было.
* имеет троих взрослых детей.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Рост 167 см, вес 65 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые бледной окраски, цианоз дистальных отделов конечностей. Дыхание в легких жесткое, ЧДД 25 в мин. АД 170/110 мм, ЧСС 95 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм не правильный. Выслушивается диастолический шум. Перкуторные границы печени в границах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует.
Неврологический статус: Дезориентирован в месте и времени. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. Зрачки равны, прямая и содружественная фотореакции в норме, предметное зрение сохранена. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Чувствительность на лице сохранена. Парез мимической мускулатуры слева по центральному типу. Глотание и фонация не нарушены, язык при высовывании отклоняется влево
Парез левой стопы 2 балла, в проксимальных отделах ноги 4 балла, в левой руке сила достачная. В правых конечностях движения не нарушены. Тонус мышц повышен в левой ноге, клонус левой стопы. Глубокие и периостальные рефлексы оживлены без асимметрии. Симптом Бабинского ({plus}) слева. В позе Ромберга не стоит.
Экстрапирамидных нарушений нет. Речь сохранена.
Ситуационная задача №8
Больной П., 50 лет, обратился в многопрофильную клинику к неврологу
Жалобы
На интенсивную, «жгучую» боль в левой глазнице, опущение левого верхнего века, двоение в глазах при пассивном приподнимании века, покраснение и слезоточивость левого глаза.
Анамнез заболевания
10 дней назад после переохлаждения поднялась температура, появился насморк, сухой кашель. Обратился к врачу по месту жительства, где был выставлен диагноз ОРВИ и назначена терапия: ингавирин 60 мг 1 раз в день, парацетамол 0,5 г 2 раза в день. На фоне проведенного лечения состояние здоровья пациента временно нормализовалось. 2 дня назад почувствовал ухудшение: появилась выраженная головная боль, особенно выраженная в области левой глазницы, двоение в глазах, слезотечение. На следующий день – интенсивные боли при движении левым глазным яблоком, опустилось левое верхнее веко.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* имеет двоих взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние — средней тяжести. Рост 174 см, вес 70 кг. ИМТ=23,1. Костно-мышечная система – без патологии. Кожные покровы обычной окраски. Конъюнктива левого глаза инъецирована. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 80 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах, мягкий, в акте дыхания участвует. Перкуторные границы печени в пределах нормы, нижний край печени — по краю реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус:
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков нет. Обоняние не нарушено. Левосторонний птоз, левосторонняя офтальмоплегия. Левосторонний экзофтальм легкой степени. Чувствительность на лице: выраженная болезненность при пальпации и гипестезия в точке выхода первой ветви левого тройничного нерва. Мимические мышцы сокращаются симметрично. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии.
Парезов конечностей нет. Тонус мышц не нарушен. Глубокие и периостальные рефлексы живые без асимметрии. Патологических знаков нет.
Экстрапирамидных нарушений нет. В позе Ромберга устойчив. Речь сохранена.
Ситуационная задача №9
Больная Г., 78 лет, обратилась к неврологу в поликлинику
Жалобы
На боли в правой лобно-орбитальной области жгучего характера, практически постоянные, усиливающиеся при прикосновении, причёсывании
Анамнез заболевания
Около полугода назад перенесла опоясывающий лишай, высыпания и болевой синдром локализовались в правой лобно-височно-орбитальной области. В острый период заболевания при иммунологическом исследовании выявлялись антитела класса М и класса G к вирусу герпеса, на коже лба отмечалось появление характерной везикулёзной сыпи, беспокоили боли различного характера: тупые, жгучие, иногда как удары током, иногда возникающие при прикосновении. В дальнейшем на месте высыпаний образовались пигментации, болевой синдром сохранился и стал существенно более выраженным в течение месяца, анальгетики малоэффективны.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 2 ст.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* имеет двоих взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 60 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 140/90 мм, ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует.
Неврологический статус: Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована правильно. Умеренные когнитивные нарушения. Менингеальных знаков нет. Обоняние не нарушено. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Гиперестезия в зоне первой ветви правого тройничного нерва, немногочисленные мелкие зоны пигментации в зоне иннервации верхней ветви тройничного нерва. Мимика не нарушена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии.
Парезов конечностей нет. Тонус мышц не нарушен. Глубокие и периостальные рефлексы умеренные, без асимметрии. Патологических знаков нет. Координация не нарушена.
Ситуационная задача №10
Больная А., 44 лет, обратилась к неврологу поликлиники по месту жительства.
Жалобы
На периодические резкие боли колюще-стреляющего характера, «как удары током» в области правой щеки, верхней и нижней челюсти справа. Боли провоцируются приемом горячей пищи, чисткой зубов, ветром, разговором.
Анамнез заболевания
Впервые подобные приступы возникли около 5 лет назад, боли были менее интенсивными, период приступов регрессировал в течение 2-х недель. Настоящее ухудшение в течение полугода. Выраженность болевого синдрома наросла до 8-9 баллов по ВАШ. Приступы чаще возникают при разговоре, прикосновении в области носогубного треугольника справа, при чистке зубов, носят нестерпимый характер. Продолжительность одного приступа 15-20 сек, частота возникновения – 5-10 раз в час. Для лечения самостоятельно использовала диклофенак в таблетках по 100 мг во время приступа, однако положительного эффекта не отметила. В дальнейшем использовала карбамазепин с положительным эффектом, однако в последнее время эффективность препарата снизилась, принимает до 1200 мг карбамазепина в сутки. Отмечает выраженные побочные эффекты: вялость, сонливость, однако снижение дозы препарата приводит к усилению болей, не может принимать пищу.
Обследована по месту жительства, патологии в клиническом анализе крови и мочи не выявлено, при биохимическом исследовании выявлено умеренное повышение уровня печеночных ферментов.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее. Работает по специальности экономистом. Профессиональные вредности, хронические соматические и инфекционные заболевания отрицает. В связи с выраженным болевым синдромом и побочными эффектами приема карбамазепина (вялость, пошатывание) не ходит на работу.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы физиологического цвета. Температура тела — 36,5°С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/85 мм рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурических явлений нет.
Неврологический статус. Сознание ясное, ориентирована полностью. Речевых нарушений нет. Менингеальных симптомов не выявлено. Функция черепных нервов сохранена. Чувствительность на лице не нарушена. Во время беседы возникает приступ боли, больная замирает, на лице гримаса боли, состояние нормализуется через несколько секунд. При попытке прикосновения к носогубному треугольнику также возникает приступ боли. Лицо симметрично, однако при разговоре щадит правую половину лица. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Глотание, фонация без особенностей. Язык по средней линии. Тонус мышц нормальный, сила в конечностях достаточная, сухожильные рефлексы живые, S=D. Патологических пирамидных знаков нет. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет уверенно. Чувствительных расстройств в теле и конечностях не выявлено.
Ситуационная задача №11
70-летняя женщина доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации.
Жалобы
На прогрессирующую слабость в руках и ногах, невозможность ходить, одышку.
Анамнез заболевания
Заболела около двух недель назад с появления боли в области живота и диареи. Позже, примерно за восемь дней до настоящего обращения, присоединились и стали прогрессировать слабость в руках и ногах, покалывание в ногах и кончиках пальцев рук, несколько раз падала. В течение последних четырех дней пациентка не может ходить. Была госпитализирована каретой «скорой помощи» в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью.
Анамнез жизни
* страдает ИБС, фибрилляцией предсердий.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций на пенициллины
* имеет взрослого ребенка
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Рост 171 см, вес 65 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 22 в мин. АД 132/74 мм, ЧСС 74 в мин. Уменьшение минутного объема дыхания (МОД) до 60% и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – менее 80% от должной жизненной емкости легких ДЖЕЛ. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Менингеальные симптомы отрицательные. Поля зрения не изменены. Зрачки равны, D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Роговичные рефлексы: D=S. Чувствительность на лице сохранена. Асимметрия лицевой мускулатуры: 4 балла по шкале Хауса-Бракманна справа, 3 балла – слева. Снижение небного и глоточного рефлексов, язык по средней линии. Слух не изменен. Затруднение поворота головы в стороны, слабость мышц плечевого пояса.
Симметричный восходящий периферический тетрапарез до трех баллов в верхних конечностях, до двух — в нижних. Тонус мышц не изменен. Глубокие и периостальные рефлексы отсутствуют. Гипестезия обеих ног по типу «носков». Дистальный гипергидроз, более выражен на стопах.
Ситуационная задача №12
Больной Р., 62 года, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Со слов родственников, у пациента утром после сна возникла слабость в правых конечностях, нарушилась речь. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез заболевания
Около 4 месяцев назад у пациента отмечался эпизод преходящей слабости в правых конечностях, полностью регрессировавший через 20 минут. По данному случаю к врачу не обращался. 2 месяца назад пациент сделал УЗДГ БЦА, по результатам которой был выявлен стеноз левой ВСА 90%.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 2 ст.
* профессиональных вредностей не имеет
* курит около пачки сигарет в день
* семейный анамнез не отягощен
* аллергические реакции отрицает
* имеет одного взрослого ребенка
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Контакт с пациентом затруднен из-за речевых нарушений. Рост 185 см, вес 90 кг, ИМТ=26,3. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система правильного развития, без патологии. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 88 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах, мягкий, в акте дыхания участвует. Перкуторные границы печени в пределах нормы, нижний край по краю реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Неврологический статус: Контакт ограничен из-за грубых речевых нарушений. Реагирует на осмотр врача, выполняет инструкции. Менингеальных знаков нет. Обоняние не исследовалось. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Парез мимической мускулатуры справа по центральному типу. Глотание и фонация не нарушены, легкая девиация языка вправо.
Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в ноге до 2 баллов, в руке до 1 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S, справа высокие, зоны умеренно расширены. Симптом Бабинского справа. Показывает правостороннюю гемигипестезию. Пальценосовую пробу слева выполняет удовлетворительно. Обращенную речь понимает, речевая продукция отсутствует.
Ситуационная задача №13
45-летний мужчина обратился в многопрофильную клинику.
Жалобы
На ночные приступы острой нестерпимой головной боли сверлящего и колющего характера в периорбитальной и височной областях слева, интенсивностью до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Анамнез заболевания
Впервые приступы головной боли возникли около восьми лет назад после сильного эмоционального стресса, сопровождались нарушением сна, пациент мог 1-2 суток проводить без сна. На момент обращения приступы продолжаются на протяжении двух месяцев, до этого отмечался период улучшения длительность три месяца. В настоящий момент возникает 5-6 приступов в неделю, которые, как правило, начинаются с парестезий в затылочной и теменной зоне, затем возникает интенсивная стреляющая сверлящая боль в левой височной области с иррадиацией в периорбитальную область на ипсилатеральной стороне. Раньше болевой пароксизм мог возникать, как в правой, так и левой височных областях, в последнее время боль имеет исключительно левостороннюю локализацию. Головной боли сопутствуют слезотечение, ринорея, покраснение склеры и отечность века на стороне боли.
Анамнез жизни
* аутоиммунный тиреоидит
* курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не имеет
* имеет взрослого ребенка
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 182 см, вес 90 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 122/80 мм, ЧСС 74 в мин. Дыхание правильное, ритмичное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные. Поля зрения не изменены. Зрачки не симметричные, D>S. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Роговичные рефлексы: D=S. Легкий птоз верхнего века слева. Чувствительность на лице сохранена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. Координаторные пробы выполняет уверенно.
Парезов конечностей нет. Тонус мышц не нарушен. Глубокие и периостальные рефлексы оживлены без асимметрии. Патологических симптомов нет.
Экстрапирамидных нарушений нет. Слух не изменен. При пальпации отмечаются точки локальной болезненности в заднешейных мышцах, симметрично с 2-х сторон.
Ситуационная задача №14
Больной И., 65 лет, обратился в поликлинику к неврологу по месту жительства.
Жалобы
Пациент предъявляет жалобы на нарушение походки, неустойчивость, учащенное мочеиспускание, эпизоды недержания мочи, забывчивость.
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят около 8 месяцев. Последний месяц пациент отмечает нарастание симптомов и появление проблем с памятью. Был госпитализирован в отделение неврологии
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 3 ст.
* профессиональных вредностей не имеет
* не курит
* семейный анамнез не отягощен
* аллергические реакции отрицает
* имеет трех взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Контактен, ориентирован, апатичен. Рост 175 см, вес 80 кг, ИМТ=26,3. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система правильного развития, без патологии. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 76 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах, мягкий, в акте дыхания участвует. Перкуторные границы печени в пределах нормы, нижний край по краю реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Эпизоды недержания мочи.
Неврологический статус:
Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Обоняние не нарушено. Выпадений полей зрения нет. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, конвергенция ослаблена. Движение глазных яблок в полном объеме. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненная, зон нарушения чувствительности на лице не выявлено. Лицо симметрично, мимика живая. Слух удовлетворительный. Поднимание плеч не затруднено. Глотание не нарушено. Фонация и артикуляция не нарушены, язык по средней линии, фасцикулярных подергиваний нет.
Движения в конечностях сохранены. Повышение мышечного тонуса в ногах по пластическому типу. Затрудненное начало движений, походка неуверенная, шаги мелкие. Сухожильные рефлексы повышены D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга неустойчив. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.
Пациент апатичен. Отмечается нарушение когнитивных функций, снижение памяти на текущие события.
Ситуационная задача №15
Больной С., 45 лет, грузчик, обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На интенсивные боли в области поясницы и наружной поверхности правой ноги «простреливающего» характера, ограничивающие трудоспособность, уменьшающиеся при приеме противовоспалительных препаратов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение полутора лет, с тех пор как начались первые «прострелы» в спине, поначалу боль самостоятельно проходила, но со временем интенсивность и длительность болевого синдрома увеличивались, в связи с чем начал прием НПВС и комбинированных анальгетиков, которые купировали боль. Настоящее ухудшение развилось 3 месяца назад: при подъеме холодильника на 4й этаж у больного возникла резкая, интенсивная боль, лишившая его трудоспособности, проводились длительные курсы НПВС, терапия витаминами группы В, физиотерпия – все без существенного эффекта.
Анамнез жизни
* Курит по 10 сигарет в день в течение 20 лет
* Злоупотребление алкоголем, наркотических веществ отрицает
* По профессии грузчик
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез не отягощен
* Имеет двух взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 95 кг, ИМТ = 30,7. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 120/80 мм, ЧСС 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Пальпация паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела резко болезненна. Ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе, локальное мышечное напряжение. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингиальные знаки отсутствуют. Зрачки равны, прямая и содружественная фотореакции сохранены, зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Чувствительность на лице сохранена. Мимика не нарушена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии.
Движения в правой ноге ограничены, парез правой стопы (ограничено тыльное сгибание). Тонус существенно не изменен. Гипестезия по наружной поверхности правого бедра, передне-наружной поверхности правой голени. Положительные симптомы Нери и Ласега.
Экстрапирамидных нарушений нет. Устойчивость в позе Ромберга выяснить не удалость из-за неспособности больного опираться на правую ногу. Речь сохранена.
Ситуационная задача №16
Больной К., 7 лет, явился на прием к неврологу поликлиники в сопровождении матери.
Жалобы
На повышенную двигательную активность, вздрагивания, периодические частые мигания, выкрикивание бранных слов, импульсивность, плохую успеваемость в школе.
Анамнез заболевания
После детского сада, за месяц до начала обучения в школе, мать стало беспокоить поведение ребенка, проявляющееся беспричинным выкрикиванием бранных слов, сопровождающееся быстрым морганием. Спустя месяц в картине заболевания также появились двигательные пароксизмы в виде вздрагивания и взмахивания руками при ходьбе. В школе, со слов учителя, ребенок ведет себя расторможенно, демонстрирует трудности концентрации и удержания внимания с чрезмерной двигательной активностью, отстает в обучении от сверстников, проявляет агрессию к одноклассникам.
Анамнез жизни
Растет и развивается соответственно возрасту. Перинатальный период без особенностей.
Объективный статус
Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальной симптоматики нет. Обращенную речь понимает полностью. Ажитирован, в беседе демонстрирует негативизм, высказывает мысли о постоянной обеспокоенности по поводу домашнего задания, страхи, связанные с наказаниями за его невыполнение. Регулярно перед началом его выполнения подолгу раскладывает письменные принадлежности в определенном порядке. При дальнейшем расспросе ребенок начал вычурно себя вести, подпрыгивать, издавать звуки, похожие на шмыганье носом.
Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Лицо симметрично. Сила во всех группах мышц – 5 баллов. Сухожильные рефлексы живые, S=D, парезов, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив, координаторы пробы выполняет уверенно. Функции тазовых органов не нарушены.
Ситуационная задача №17
Пациентка 36 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На эпилептические приступы в анамнезе, снижение памяти (забывает фамилии известных артистов, дорогу к институту, некоторые важные события в своей жизни).
Анамнез заболевания
Около 6 месяцев назад появились ночные эпизоды прикусывания языка (всего 7). Помимо этого стала отмечать нарушение памяти.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Туберкулезом не болела. Педагог.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Артериальное давление 140/80 мм Hg. ЧСС 75 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №18
Пациент 45 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На шаткость при походке, эпизоды тошноты и рвоты по несколько раз в день, двоение.
Анамнез заболевания
Около 1 месяца назад появились жалобы на шаткость при походке, эпизоды тошноты и рвоты по несколько раз в день, двоение. Направлен к неврологу на дообследование.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Гемотрансмиссивными инфекциями не болел. Туберкулезом не болел. Фермер.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Артериальное давление 130/79 мм Hg. ЧСС 75 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №19
Пациент 39 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На эпизоды тошноты и рвоты по несколько раз в день, шаткость при походке, двоение, головные боли.
Анамнез заболевания
Около 3 недель назад появились жалобы на шаткость при походке, эпизоды тошноты и рвоты по несколько раз в день, двоение. Направлен к неврологу на дообследование.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Гемотрансмиссивными инфекциями не болел. Туберкулезом не болел. Бухгалтер.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Артериальное давление 125/79 мм Hg. ЧСС 70 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №20
Мужчина 69 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На головные боли, слабость в левых конечностях, асимметрию лица, снижение памяти.
Анамнез заболевания
Головные боли и снижение памяти беспокоят в течение последних трех месяцев. Около двух месяцев назад появилась слабость в левых конечностях в связи с чем по рекомендации невролога выполнил МРТ головного мозга, выявившее объемное образование задних отделов правой лобной доли с умеренным перифокальным отеком, интенсивно гетерогенно накапливающее контрастное вещество. Вышеуказанные жалобы в последние две недели стали более выраженными.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* онкологические заболевания отрицает.
Объективный статус
Нормотермия, состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №21
Мужчина 66 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На незначительную неловкость в пальцах левой кисти, эпилептические приступы.
Анамнез заболевания
Со слов больного, около трех месяцев назад впервые развился фокальный эпилептический приступ в виде слабости в левой кисти. Выполнил МРТ, однако органической патолгии по результатам исследования выявлено не было. Получал сосудистую терапию. Неделю назад развился эпизод слабости в левой кисти с последующей утратой сознания и судорогами в мышцах конечностей. По месту жительства назначен Депакин Хроно по 500 мг 2 раза в сутки.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* онкологические заболевания отрицает.
Объективный статус
Кожные покровы в целом обычной окраски. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. ПЖК развита избыточно, л/у не пальпируются. Отеков нет. Активные и пассивные движения не ограничены. ЧДД 18 в мин, ритмичное. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 86 в мин, пульс 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Оправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Ситуационная задача №22
Пациентка 35 лет обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
На слуховые галлюцинации.
Анамнез заболевания
1,5 года отметила «какие-то звуки» в правом ухе с длительностью 7-10 сек. Значения этому не придавала. Полгода назад слуховые галлюцинации участились с периодичностью от 1 до 4 раза в месяц.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. В детстве переболела ветрянкой. В школе и университете училась хорошо. Вредные привычки отрицает. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Сопутствующие заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Удовлетворительного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания Лимфатическая система без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС- 78 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Отеков нет. Сознание ясное. Мнестических расстройств нет. Внимание достаточное. Критика сохранена. Речь, письмо не нарушены. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях достаточная. Сухожильные рефлексы умеренные, равные. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Тазовые функции контролирует.
Ситуационная задача №23
Пациентка 26 лет обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
На эпилептические приступы без потери сознания.
Анамнез заболевания
3 года назад впервые возник фокальный эпилептический приступ в виде обонятельных и вкусовых галлюцинаций (ощущала запах гари, во рту был привкус «чего-то горелого»). Средняя продолжительность такого приступа – 2 мин. Пароксизмы возникали с частотой 1-2 раза в месяц. Была назначена противосудорожная терапия: финлепсин ретард 200 мг 2 раза в день. В дальнейшем приступы не беспокоили. Инструментальные обследования не проводились.
Около 3 месяцев назад отметила учащение приступов до нескольких раз в сутки, стала плохо спать по ночам (по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха и затруднения дыхания «ком в горле», сопровождаемого вегетативными проявлениями — выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой).
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. В детстве переболела ветрянкой. В школе и университете училась хорошо. Вредные привычки отрицает. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Сопутствующие заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям отягощен (бабушка страдала раком молочной железы)
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. ЧСС 75 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №24
Пациентка 42 года обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
На приступы утраты сознания с судорогами в руках и ногах в ночные часы.
Анамнез заболевания
За последние 2 месяца отмечалось 2 ночных эпилептических приступа. Также имеются фокальные приступы в виде обонятельных галлюцинаций и нарушений зрения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Хронические заболевания: отрицает.
Объективный статус
Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°С. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 17/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 76 уд в мин, АД= 125/85 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Критика сохранена.
Менингеальный синдром: Отсутствует
Черепные нервы:1-й: Обоняние не нарушено
2-й: При ориентировочном исследовании поля зрения не сужены. Зрачки D=S
3,4,6-й: Движения глаз не ограничены
5-й: Чувствительность на лице не нарушена
7-й: Нарушение иннервации мимической мускулатуры не выявлено
8-й: Слух по шкале Гарднера-Робертсона полезный. Равновесие не нарушено.
9,10-й: Глотание, фонация не нарушены
11-й: Плечи поднимает, голову поворачивает
12-й: Язык по средней линии
Чувствительность на теле и конечностях: Объективных признаков нарушения чувствительности не выявлено
Оценки мышечной силы конечностей:
— правая рука 5 левая рука 5
— правая нога 5 левая нога 5
Движения в конечностях: В полном объёме
Походка: Не нарушена
Координаторные пробы:
ПНП: с интенцией
Поза Ромберга: стоит напряженно
Сухожильные рефлексы D=S
Ситуационная задача №25
Пациентка 46 лет обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
На частые генерализованные эпилептические приступы.
Анамнез заболевания
Болеет в течение 6 месяцев. Заболевание манифестировало с эпиприступа. Противосудорожную терапию не получает. Частота приступов 2 раза в месяц.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Хронические заболевания: отрицает.
Объективный статус
Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 17/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 76 уд в мин, АД= 125/85 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус:
Ориентирована в месте, времени, собственной личности. Критика сохранена.
Менингеальный синдром: Отсутствует
Черепные нервы:1-й: Обоняние не нарушено
2-й: При ориентировочном исследовании поля зрения не сужены. Зрачки D=S
3,4,6-й: Движения глаз не ограничены
5-й: Чувствительность на лице не нарушена
7-й: Нарушение иннервации мимической мускулатуры не выявлено
8-й: Слух по шкале Гарднера-Робертсона полезный. Равновесие не нарушено.
9,10-й: Глотание, фонация не нарушены
11-й: Плечи поднимает, голову поворачивает
12-й: Язык по средней линии
Чувствительность на теле и конечностях: Объективных признаков нарушения чувствительности не выявлено
Оценки мышечной силы конечностей:
правая рука 5 левая рука 5
правая нога 5 левая нога 5
Движения в конечностях: В полном объёме
Походка: Не нарушена
Координаторные пробы:
ПНП: с интенцией
Поза Ромберга: стоит напряженно
Сухожильные рефлексы D=S
Ситуационная задача №26
Пациента 70 лет беспокоят периодические головные боли в лобной области.
Жалобы
На периодические головные боли в лобной области, плохо купирующиеся приемом анальгетиков.
Анамнез заболевания
Периодические головные боли беспокоят в течение многих лет, несколько раз за это время пациент отмечал подъёмы артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Регулярно пациент артериальное давление не измеряет.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Гемотрансмиссивными инфекциями не болел. Туберкулезом не болел. Работающий пенсионер, инженер.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Артериальное давление 160/90 мм Hg. ЧСС 85 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №27
Пациентка 52 лет обратилась к врачу-неврологу по месту жительства.
Жалобы
На снижение памяти на недавние события, периодические головные боли давящего характера.
Анамнез заболевания
Два месяца назад пациентка начала отмечать снижение памяти. Сначала не придавала этому значения, связывала с повышенной утомляемостью, однако в динамике симптоматика начала усугубляться. Месяц назад произошел однократный генерализованный судорожный приступ. После приступа стала отмечать головные боли давящего характера не купируемые приёмом анальгетиков
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Сопутствующие заболевания – отрицает. Аллергии на медикаментозные препараты нет. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Менингеальный синдром: Отсутствует. Черепные нервы – без патологии. Активные и пассивные движения во всех конечностях в полном объеме. Перодический тремор пальцев рук. Мышечный тонус обычный, сухожильные рефлексы резко оживлены с рук и ног. Чувствительность на теле и конечностях не изменена. Координаторные пробы выполняет не уверенно, отмечается мимопопадание в пальце-носовй пробе с двух сторон, в позе Ромберга стоит напряженно.
Ситуационная задача №28
Пациент 56 лет обратился к неврологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Головные боли, головокружение, тошнота, рвота, нарушение памяти, шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания
В начале месяца супруга пациента отметила изменение в поведении больного (снижение эмоций, апатию, забывчивость). Самостоятельно выполнили МРТ головного мозга без контраста – снимки не предоставлены. В динамике, к вышеуказанной симптоматике присоединилась тошнота, однократный эпизод рвоты, нарушение походки в виде шаткости.
Анамнез жизни
Женат, работает начальником склада. Особо опасные инфекции отрицательные. Нарушение толерантности к глюкозе. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 3. Аллергии на медикаментозные препараты нет. Операций не производилось. Переливания крови и её компонентов не проводилось.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Соматически пациент стабилен. Кожа и видимые слизистые чистые, без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД — 135/85 мм рт. ст. Пульс — 81 в мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, в памперс.
Ситуационная задача №29
Пациентка 45 лет обратилась к неврологу по месту жительства.
Жалобы
На головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, забывчивость.
Анамнез заболевания
Около месяца назад у пациентки внезапно возникло нарушение сознания, без судорожного приступа. В самочувствии после восстановления сознания можно отметить следующее: в течение последнего месяца были эпизоды нарушения фиксационной амнезии, а в настоящее время эти явления наросли. В динамике, к вышеуказанной симптоматике, присоединились головные боли, головокружение.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Аллергии на медикаментозные препараты нет. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощён. Сопутствующие заболевания – хронический холецистит.
Объективный статус
Соматически пациентка стабильна. Кожа и видимые слизистые чистые, умеренной влажности, бледно-розовые. Умеренного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 78 в мин, удовлетворительных качеств. АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Селезёнка не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное.
Ситуационная задача №30
Пациентка 25 лет обратилась к врачу-неврологу.
Жалобы
На эпилептические приступы без потери сознания, которым предшествует аура страха, тревоги.
Анамнез заболевания
В возрасте 15 лет впервые возник фокальный эпилептический приступ в виде замирания, автоматизмы кистевые, периодически приступу предшествовал страх и тревога. Средняя продолжительность такого приступа – 2 мин. Пароксизмы возникали с частотой 1-2 раза в месяц. Была назначена противосудорожная терапия: финлепсин ретард 400 мг 2 раза в день. Кеппра 500 мг- 2 раза в день. В дальнейшем приступы не беспокоили. Инструментальные обследования не проводились.
Около 5 месяцев назад отметила учащение приступов до нескольких раз в сутки, стала плохо спать по ночам (по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха и затруднения дыхания, сопровождаемого вегетативными проявлениями — выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой).
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставала. В детстве переболела ветрянкой. В школе и университете училась хорошо. Вредные привычки отрицает. Гемотрансмиссивными инфекциями не болела. Сопутствующие заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям отягощен (бабушка страдала раком молочной железы)
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. ЧСС 75 ударов в мин. Мочеиспускание безболезненное. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
Ситуационная задача №31
Мужчина 62 лет доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи в сопроводительном листе — травму получил в результате наезда автобуса; потеря сознания с момента травмы. Транспортирован бригадой СМП в клинику, госпитализирован в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Дыхание – спонтанное, нерегулярное, везикулярное, ослаблено в задне-базальных отделах справа. Выслушиваются рассеянные проводные хрипы. ЧДД 15/мин. Гемодинамика без вазопрессорной поддержки: ЧСС 110/мин, АД 80/40 мм рт. ст. Живот обычной формы, не увеличен в размерах. Мягкий, доступен пальпации во всех отделах.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (8 баллов по ШКГ). Неразбудимость. Веки опущены. Зрачки средней величины D=S, реакция зрачков на свет сохранена, снижена, симметричная, окулоцефалический рефлекс отсутствует, корнеальный рефлекс снижен слева, справа в норме, лицо симметрично. Реакция на боль в виде некоординированных защитных двигательных реакций. Брюшные рефлексы угнетены. Рефлексы орального автоматизма, патологические стопные знаки, менингеальные знаки положительные.
Местно: ушибы мягких тканей лица справа, грудной клетки. Выделение прозрачной жидкости из правого слухового прохода.
Ситуационная задача №32
Мужчина, 25 лет, находится в ОРиИТ.
Жалобы
На головную боль, преимущественно в затылочной области.
Анамнез заболевания
Со слов родственников и по данным медицинской документации, 24.08.2018 получил закрытую черепно-мозговую травму (упал с высоты собственного роста на спину, ударился затылком об асфальт). В последующем отмечалась давящая нарастающая головная боль, однократный эпизод рвоты. Госпитализирован бригадой Скорой медицинской помощи в клинику для обследования и лечения.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* учащийся (студент)
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Астенического телосложения, умеренного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания Лимфатическая система без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 20 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС — 72 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Мочеиспускание, стул в норме.
Состояние удовлетворительное. При обращении вступает в контакт, отвечает на вопросы, рассказывает о себе. Доступен осмотру, выполняет, осмысляет инструкции. Сознание соответствует умеренному оглушению. ШКГ 14 баллов. Правильно ориентирован в личной и окружающей ситуации, нарушена во времени и месте. Память снижена на предшествующие события (не помнит обстоятельств травмы). Внимание снижено. Речь не нарушена. Критика сохранена. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. При ориентировочном исследовании сужения или выпадения полей зрения не отмечается. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично в покое и при мимике. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объём движений в конечностях не снижен, мышечная сила во всех конечностях достаточная. Мышечный тонус сохранён. Сухожильные рефлексы живые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Чувствительность на конечностях не нарушена. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенцией, в позе Ромберга стоит напряженно. Легкий вестибулоатаксический синдром. Экстрапирамидных расстройств (повышения тонуса мышц по пластическому типу, гиперкинезов, нарушений мимики и др.) нет. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Синдром Брагарда отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №33
Женщина 27 лет доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи в сопроводительном листе сотрудников скорой помощи – со слов очевидцев — сбита автомобилем на пешеходном переходе; при ударе от авто пострадавшую отбросила на пешеходную дорожку, при этом она ударилась головой; за период «травма-госпитализация в стационар» отмечено угнетение сознания от умеренного оглушения до сопора. Транспортирована бригадой СМП в клинику, госпитализирована в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (ШКГ 8 балла). Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS; фотореакция: OD - живая OS – отсутствует. Корнеальные рефлексы вызываются. Лицо: асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц резко снижена. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные знаки: симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется. Судорог не отмечено Температура тела 36.6°С. Кожа, видимые слизистые: обычной окраски. Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы. ЧСС 90, АД 90/70 мм рт. ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация живота: симптомов раздражения брюшины не выявлено. Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Ссадины в области волосистой части головы слева, лица, туловища, конечностей.
Ситуационная задача №34
Мужчина, 50 лет, поступил в сопровождении врачебной бригады.
Жалобы
Не предъявляет ввиду тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Согласно имеющейся медицинской документации, около часа назад был сбит автобусом при переходе проезжей части. При осмотре бригадой скорой помощи – контакт с пациентом отсутствует. Пациент был интубирован, начата искусственная вентиляция лёгких. Доставлен в приёмное отделение.
Анамнез жизни
Данные отсутствуют.
Объективный статус
При осмотре в приёмном отделении:
Состояние тяжёлое. Искусственная вентиляция лёгких через оротрахеальную трубку, аускультативно дыхание жёсткое, проводится во все отделы лёгких. Сатурация кислорода в капиллярной крови при пульсоксиметрии – 98%. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Живот мягкий, не вздут, без реакции на пальпацию. Мочеиспускание по уретральному катетеру, макроскопически моча не изменена.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (8 баллов по ШКГ). Зрачки средней величины, равновеликие. Лицо симметрично, язык в полости рта по средней линии. Умеренно выраженная менингеальная симптоматика. Тетрапарез. Сухожильные рефлексы оживлены с обеих сторон. Симптом Бабинского слабо положителен справа. Тонус мышц не снижен.
Местный статус – поверхностные ссадины лобной и теменной области с обеих сторон.
Ситуационная задача №35
Мужчина, 14 лет, доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из представленной медицинской документации известно, что пациент пострадал в результате ДТП.
Госпитализирован для обследования и дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Неизвестен, собрать анамнез не представляется возможным по причине тяжелого состояния больного.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути. Гемодинамика без вазопрессорной поддержки. Частота сердечных сокращений 115 уд/мин, АД 70/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 3 (ШКГ 3 балла).
Лежит на спине в пассивной позе с закрытыми глазами, на боль реакции нет. При пассивном открывании век легкое сходящееся косоглазие, зрачки средних размеров, округлой формы, D=S=2 мм, фотореакции минимальные, корнеальный рефлекс снижен (слабее слева), ресничный рефлекс слева снижен, справа отсутствует, ОЦР горизонтальный ослаблен, но получен, рефлекторный взор вверх отсутствует, кашлевой рефлекс ослаблен. Язык в полости рта, оротрахеальная интубация.
Сухожильные рефлексы снижены, вызываются в верхних и нижних конечностях, без четкой разницы сторон, мышечный тонус диффузно снижен. Менингеальных знаков нет.
Местно: рваные раны левого плеча, в области левого локтевого сгиба.
Ситуационная задача №36
Мужчина 17 лет доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи сопроводительного листа — травму получил в результате нападения и нанесения ударов по лицу; при падении на тротуарную плитку ударился головой; потеря сознания с момента травмы. Транспортирован бригадой СМП в клинику, госпитализирован в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 2 (ШКГ 4 балла). Зрачки D=S, расширены. Фотореакция и корнеальные рефлексы угнетены. Окулоцефалический рефлекс отсутствует. Лицо симметрично (оценка затруднена ввиду угнетения сознания пациента и наличия интубационной трубки). Угнетение кашлевого рефлекса при санации через интубационную трубку. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы с рук и с ног угнетены. Симптом Бабинского справа. Менингиальные знаки отрицательные.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Дыхание – спонтанное через интубационную трубку, нерегулярное; аускультативно — везикулярное, ослаблено в задне-базальных отделах справа, единичные проводные хрипы. ЧДД 15/мин. ЧСС 114 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации во всех отделах.
Местно: Ушибы мягких тканей лица справа, в левой височной области ссадины, подапоневротическая гематома.
Ситуационная задача №37
Мужчина 42 года, обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На обширную косметическую деформацию черепа слева, головные боли связанные с изменениями погоды, речевые нарушения, ухудшение памяти и внимания
Анамнез заболевания
Согласно медицинской документации, пострадал в результате ДТП (пассажир) три года назад. Экстренно был госпитализирован в близлежащий стационар в бессознательном состоянии по линии скорой медицинской помощи. При поступлении уровень сознания по ШКГ 6-7 баллов. При КТ головы, выявлено тяжелая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием острой субдуральной гематомы в левой лобно-теменно-височной области (объем 140 мл). Линейный перелом теменно-височной области с переходом на основания СЧЯ. Диффузный отек головного мозга. Экстренно выполнена декомпрессивная трепанация черепа слева с удалением острой субдуральной гематомы (150 мл). Далее проходил стационарное лечение и затем реабилитационное лечение с восстановлением утраченных функций.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* работает водителем
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°С. В лёгких везикулярное дыхание, выслушивается во всех отделах. ЧДД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 78 уд в мин., АД= 120/85 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: сознание ясное. Критика несколько снижена. Зрачки D=S. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Менингеальной симптоматики нет. Правосторонний гемипарез до 4 баллов. Сухожильные рефлексы D>S. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Легкие речевые нарушения по типу “моторная афазия”.
Ситуационная задача №38
Мужчина 28 лет обратился в консультативную поликлинику.
Жалобы
На повышенную влажность носовых ходов, особенно в прохладное время, с периодическим вытеканием прозрачной жидкости в виде капель из правого носового хода при наклоне головы, нарушение распознавания запахов, периодически — двоение при взгляде вверх.
Анамнез заболевания
Травма в автоаварии (пассажир такси). С места ДТП доставлен машиной скорой помощи в реанимационное отделение ГКБ. После стабилизации состояния и проведения диагностических исследований в экстренном выполнены: ПХО раны головы, резекция многооскольчатого вдавленного перелома лобной кости, двучелюстное шинирование. В дальнейшем переведен в нейрохирургическое отделение. Через 3 мес после выписки из стационара с достаточно хорошим восстановлением после перенесенной ОРВИ стал отмечать постепенно увеличивающее увлажнение носовых ходов с периодическим вытеканием прозрачной жидкости в виде капель из правого носового хода при наклоне головы.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно — легочный звук. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные. Акцентов, дополнительных тонов нет. ЧСС 70 уд/мин. АД на левой руке — 125/80 мм рт. ст., АД на правой руке 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Ясное сознание. на вопросы отвечает, о себе рассказывает, инструкции выполняет, осмысляет. Аносмия. При ориентировочном исследовании — поля зрения в норме. Фотореакции удовлетворительные. Глазные щели асимметричны за счет деформации правой орбиты, зрачки равные, фотореакция сохранна. Парез взора вверх нет. Спонтанный и установочный нистагма — нет. Диплопия при взгляде в стороны. Корнеальные рефлексы вызываются с 2х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы высокие, симметричные.
Местный статус (рубцы после ПХО): рубец в лобной области размерами 8х0,3 см без признаков воспаления, заживший первичным натяжением с небольшим (2 мм в диаметре) деэпителизированным участком; рубец в области брови, верхнего века с переходом к латеральной области глазницы размерами 5х0,2 см без признаков воспаления.
Ситуационная задача №39
Женщина 34 лет обратился в консультативную поликлинику.
Жалобы
На снижение слуха на правое ухо, снижение зрения с двух сторон, больше справа, периодические жидкие выделения из правой половины носа.
Анамнез заболевания
Пять лет назад пострадала в автоаварии. В дальнейшем стали появляться периодические жидкие выделения из носа. С тех пор трижды перенесла менингит (лечение консервативное Цефтриаксон{plus}Амикацин).
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Акцентов, дополнительных тонов нет. ЧСС 70 уд/мин. АД 125/80 мм рт. ст., Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Дизурических расстройств нет.
Ясное сознание. Гипосмия справа. При ориентировочном исследовании — поля зрения в норме. Фотореакции удовлетворительные. Глазные щели асимметричны за счет деформации правой орбиты, зрачки равные, фотореакция сохранна. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы высокие, симметричные.
Ситуационная задача №40
Мужчина, 71 год, обратился на амбулаторный прием к нейрохирургу в поликлинику.
Жалобы
На небольшое головокружение, шаткость при походке.
Анамнез заболевания
Со слов пациента и его родственников, 28 июня 2018 года почувствовал острую боль за грудиной, самостоятельно принял нитроспрей в количестве 3 раз, после чего почувствовал головокружение, АД снизилось до 60/40, потерял сознание, упал с высоты собственного роста, ударился головой. Был госпитализирован в больницу по месту жительства, компьютерная томография не проводилась. В связи с удовлетворительным самочувствием и отсутствием жалоб был выписан домой. В последние 15 дней появилось головокружение и шаткость при ходьбе, что послужило поводом к выполнению МРТ.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью III ст, 3 степени, риск ССО 4, сахарным диабетом II типа. Постоянно принимает антигипертензивную и гипогликемическую терапию.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* не работает, пенсионер.
* аллергических реакций не было.
* семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 15 в мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД=120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 75 уд. в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Тазовые функции не нарушены.
Состояние удовлетворительное. При обращении вступает в контакт, отвечает на вопросы, рассказывает о себе. Доступен осмотру, выполняет, осмысляет инструкции. Сознание ясное. Правильно ориентирован в месте, времени, личной и окружающей ситуации. Память снижена на текущие события. Внимание достаточное. Речь не нарушена. Критика сохранена. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. При ориентировочном исследовании сужения или выпадения полей зрения не отмечается. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично в покое и при мимике. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объём движений в конечностях не снижен, мышечная сила слева достаточная, справа снижена до 4 баллов. Мышечный тонус сохранён. Сухожильные рефлексы живые с обеих сторон, живее справа. Положительный симптом Бабинского справа. Чувствительность на конечностях не нарушена. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно слева, справа с промахиванием, в позе Ромберга стоит напряженно. Экстрапирамидных расстройств (повышения тонуса мышц по пластическому типу, гиперкинезов, нарушений мимики и др.) нет.
Ситуационная задача №41
Пациент 78 лет обратился в приемное отделение многопрофильной больницы в сопровождении дочери.
Жалобы
На головную боль, слабость в левых конечностях, приступы судорог в левой руке с переходом на ногу.
Анамнез заболевания
Около двух месяцев назад споткнулся, упал и ударился головой. Сознание не терял. За медицинской помощью не обращался. В течение последнего месяца дочь отмечала сонливость и медлительность у отца. В день обращения у пациента возникли судороги, сначала появившиеся в правой руке, и затем распространившиеся на правую ногу, без потери сознания.
Анамнез жизни
Страдает гипертонической болезнью, постоянно принимает антигипертензивную терапию, на фоне которой АД не поднимается выше 130/90 мм рт. ст., также ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Легкое оглушение. Менингеальной симптоматики нет. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь односложная, замедленная. Функции черепных нервов не нарушены. Мышечный тонус сохранен. Сила в левых конечностях снижена до 4 баллов. Легкое оживление сухожильных рефлексов слева. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга в целом устойчив, координаторы пробы выполняет неуверенно, без интенции. Функции тазовых органов не нарушены.
Ситуационная задача №42
Женщина 58 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
Жалобы на головную боль, тошноту, потерю слуха, головокружение, обмороки.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение года, когда внезапно потеряла сознание на автобусной остановке. С тех пор отмечает периодическое головокружение и продолжающиеся обмороки, также отметила снижение слуха справа. Со слов больной обращалась за помощью к неврологу по месту жительства, где было выполнено МРТ. По данным МРТ – опухоль правого мосто-мозжечкового угла, вероятно, невринома. Аудиологическое заключение подтвердило тяжелую нейросенсорную тугоухость. Вскоре присоединилась тошнота и сильная головная боль. Для проведения оперативного лечения была направлена в профильную клинику.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* в данный момент не работает
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,8°С. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 16/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 62 уд в мин, АД= 130/90 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №43
Женщина 72 лет, обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
Жалобы на головные боли, дезориентацию.
Анамнез заболевания
Со слов родственников болеет в течение года, когда появились психические нарушения, эпизоды дезориентации, жалобы на головные боли, слабость в правой руке. Затем присоединились речевые нарушения. Обратилась за помощью к неврологу по месту жительства, было выполнено МРТ головного мозга с контрастированием. Выявлена опухоль левой лобной доли, вероятно, глиальной природы. Рекомендовано хирургическое лечение. Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, принято решение о выполнении операции в ускоренном порядке.
Анамнез жизни
* отмечает периодические боли за грудиной, купирующиеся самостоятельно
* периодически отмечает «ощущения сердцебиений» в груди, по поводу которых, со слов родственников нерегулярно принимает соталол и дигоксин.
* по данным выписки из поликлиники по месту жительства, давностью 6 месяцев, у пациентки диагностирована ИБС: кардиосклероз, ГБ II ст., пароксизмальная форма мерцательной аритмии. На ЭКГ месячной давности – ритм синусовый.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* в данный момент не работает
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями, в связи с чем уточнить давность и тяжесть течения сердечной патологии при осмотре не представляется возможным. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые, тургор снижен. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 20/мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс = 72 уд/мин, малого наполнения, АД= 110/70 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Масса тела 73 кг. Рост 160 см.
Ситуационная задача №44
Женщина 86 лет, обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
Жалобы на головные боли, речевые нарушения, мнестические нарушения.
Анамнез заболевания
Со слов родственников болеет в течение нескольких месяцев, когда появились затруднения в подборе слов, жалобы на головные боли. Обратилась за помощью к неврологу по месту жительства, было выполнено МРТ головного мозга с контрастированием. Выявлена опухоль левой височной области, широким основанием прилежащая к твердой мозговой оболочке крыла основной кости. Рекомендовано хирургическое лечение.
Анамнез жизни
* по данным медицинской документации 30 лет назад выполнена мастэктомия, гистологический диагноз неизвестен.
* ИБС: кардиосклероз
* ГБ II ст.,
* Сахарный диабет второго типа
* Постоянно принимает аспирин по рекомендации кардиолога
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* В данный момент не работает
* Аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Ходит самостоятельно. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые, тургор снижен. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 16/мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС= 72 уд/мин, АД=110/70 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Масса тела 73 кг. Рост 170 см.
Ситуационная задача №45
Женщина 67 лет, обратилась к врачу-нейрохирургу
Жалобы
Головные боли, снижение зрения
Анамнез заболевания
Головные боли, снижение зрения беспокоит в течение года.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь не употребляет
* не работает
* аллергических реакций не было
семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 70 уд в мин, АД= 120/75 мм. рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз без ограничений, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищей, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка уверенная. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга стоит уверенно. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Острота зрения (с коррекцией):
OD со сферой {plus}1,0 Д=0,6
OS со сферой {plus}1,0 Д=0,5
Поле зрения: изменено по битемпоральному типу.
Эндокринный статус: вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм. Пролактин в норме.
Ситуационная задача №46
Мужчина переведен из другой клиники после попытки эндоскопического транссфеноидального удаления объемного образования основания черепа
Жалобы
В течение месяца снижение зрения. При дообследовании по данным МРТ головного мозга выявлена небольшое объемное образование хиазмально-селлярной области. В нейрохирургической клинике была выполнена попытка эндоскопического транссфеноидального удаления. В процессе трепанация дна турецкого седла развилось интенсивное артериальное кровотечение, остановленное тугой тампонадой клиновидной пазухи и полости носа. При попытке удалить тампонаду в послеоперационном периоде кровотечение возобновлялось.
Анамнез заболевания
Выделение жидкости из полости носа в течение 2-х лет. Год назад перенес инфекционный менингит.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь не употребляет
* на пенсии
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 75 уд в мин, АД= 125/75 мм. рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительные нарушения, глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищей, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется в право. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринных нарушений нет.
Осмотр ЛОР – явная назальная ликворея.
Ситуационная задача №47
Женщина 27 лет с нормально протекающей беременностью, на 23 неделе доставлена бригадой СМП в приемное отделение РСЦ.
Жалобы
На головную боль, общую слабость, слабость в правых конечностях.
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия резко сегодня утром, когда почувствовала внезапную головную боль, слабость в правых конечностях, появились нарушения речи. Вызвана бригада СМП, доставлена в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева.
Анамнез жизни
Нормально протекающая беременность 22-23 недели, хронический гастрит.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей не имеет.
Аллергических реакций нет.
Объективный статус
Status praesens.
Общее состояние: тяжелое.
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски.
Органы дыхания: ЧДД – 18 в 1 минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет.
Органы кровообращения: область сердца не изменена. Гемодинамика: стабильная. Тоны сердца: ясные, ритмичные. PS: 78 в 1 минуту. АД – 150/80 мм рт. ст.
Органы пищеварения: живот увеличен в размере за счет беременной матки.
Органы мочевыделения: физиологические отправления в норме.
На момент осмотра.
Уровень сознания: умеренное оглушение, 14 б. по ШКГ. Когнитивные функции: не нарушены.
Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка.
Черепно-мозговые нервы: зрачки: OD = OS. Фотореакция: живая. Нистагм: отсутствует. Глазодвигательные нарушения: нет. Экзофтальм: нет. Птоз: нет. Диплопия: нет.
Слух: сохранен. Глоточный рефлекс: сохранен.
Положение головы и поднимание плеч: не нарушено. Язык: по средней линии.
Двигательная сфера/
Мышечный тонус: не изменен, D = S. Координация движений: нет. Правосторонняя гемиплегия. Статическое равновесие: в позе Ромберга не проверялась.
Чувствительная система: нарушений чувствительности нет.
Сухожильные и периостальные рефлексы: D> = S, средней живости. Патологические стопные знаки: нет. Симптомы натяжения: нет.
Речь: дизартрия. Простые инструкции: выполняет.
Ситуационная задача №48
Женщина 66 лет доставлена в приемный покой регионального сосудистого центра в сопровождении дочери.
Жалобы
Активно не формулирует из-за речевых нарушений и по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Анамнез собран со слов дочери.
Обнаружена родственниками утром 10.07.2019, не разговаривала, ослабли правые конечности. Доставлена по СП в РСЦ.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, мерцательная аритмия постоянная форма (антикоагулянты не принимает), болезнь Альцгеймера.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Принимает препараты, назначенные врачом-психиатром.
Аллергических реакций нет.
Объективный статус
Неврологический и психический статус на момент осмотра.
Уровень сознания: умеренное оглушение, ШКГ – 13 (нарушение речи). NIHSS: 21 б. Ривермид: 0 б. Ранкин: 5 б.
Речевому контакту: недоступна из-за речевых нарушений.
Простые инструкции: не выполняет.
Речь: сенсомоторная, афазия.
Реакция на осмотр: сохранена.
Изменения психики: не оценить.
Когнитивные функции: оценить не представляется возможным.
Менингеальный синдром: нет.
Общемозговые симптомы: нет.
Черепно-мозговые нервы.
Гемианопсия: контрольным путем не выявлено. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Нистагм: отсутствует. Глазодвигательные нарушения: парез взора, вправо. Роговичный, конъюнктивальный рефлекс: живой.
Чувствительность на лице: не изменена. Лицо: асимметрично, за счет сглаженности правой носогубной складки. Парез мягкого нёба: нет.
Глоточный рефлекс: сохранен. Язык: в полости рта.
Двигательная сфера.
Положение тела: вынужденная поза. Мышечный тонус: снижен в правых конечностях. Мышечная сила: правосторонняя центральная гемиплегия.
Координаторная сфера.
Координаторные пробы: оценить невозможно из-за гемипареза. Нарушения чувствительности: нет. Рефлекторная сфера: D < S. Патологические стопные знаки Бабинского: справа. Симптомы орального автоматизма: положительные. Высшая нервная деятельность. Письмо и чтение оценить не предоставляется возможным.
Ситуационная задача №49
Женщина 52 лет доставлена в приемный покой регионального сосудистого центра в сопровождении дочери.
Жалобы
На головокружение, тошноту, рвоту.
Анамнез заболевания
Заболела остро 13.07.2019, около 13-00 появились головокружение, пошатывание при ходьбе, тошнота.
Анамнез жизни
Хронические и перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь.
Травмы: отрицает.
Аллергологический анамнез: не переносит беродуал – сыпь.
Перенесенные операции: оперирована по поводу травмы позвоночника.
Постоянно принимает лекарственные препараты: не принимает.
Объективный статус
Status praesens.
Общее состояние: тяжелое.
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски.
Органы дыхания: ЧДД 15 в 1 минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет.
Органы кровообращения: область сердца не изменена. Гемодинамика: стабильная. Тоны сердца: ясные, ритмичные. PS: 72 в 1 минуту, АД 180/75 мм рт. ст.
Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, участвует в акте дыхания.
Органы мочевыделения: физиологические отправления в норме.
Неврологический и психический статус на момент осмотра.
Уровень сознания: в сознании ШКГ –15 б. NIHSS: 2 б. Ривермид: 1 б. Ранкин: 4 б.
Речевому контакту: доступна. Простые инструкции: выполняет. Реакция на осмотр: сохранена. Изменения психики: эмоционально лабильна.
Когнитивные функции: сохранены.
Менингеальный синдром: нет.
Черепно-мозговые нервы.
Гемианопсия: контрольным путем не выявлена. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Нистагм: мелкоразмашистый, горизонтальный. Диплопия: нет. Роговичный, конъюнктивальный рефлекс: живой.
Чувствительность на лице: не изменена. Лицо: симметрично Парез мягкого нёба: нет. Глоточный рефлекс: сохранен. Язык: по средней линии.
Двигательная сфера.
Положение тела: вынужденная поза. Мышечный тонус: неизменен. Мышечная сила: достаточная. Координаторная сфера: координаторные пробы с интенцией, с двух сторон. Нарушения чувствительности: нет. Рефлекторная сфера D = S. Симптомы орального автоматизма: положительные.
Высшая нервная деятельность: письмо и чтение не нарушено.
Ситуационная задача №50
Женщина 51 год, доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов очевидцев, за 2 часа до поступления упала по неосторожности с высоты собственного роста, ударилась головой, потеряла сознание.
Анамнез жизни
Неизвестен
Объективный статус
Общее состояние: Тяжелое Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов температура тела 36.6 Кожа, видимые слизистые: обычной окраски Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы Сердечно-сосудистая система: ЧСС 90 АД 110 / 70 мм.рт.ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания Пальпация живота: безболезненна симптомы раздражения брюшины: нет Симптом поколачивания: отрицательный Мочеиспускание: нет нарушений
Неврологический статус:
Уровень сознания: Умеренная кома ШКГ 7 баллов. Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS. Фотореакция: OD - живая OS - отсутствует. Нистагм: горизонтальный. Конвергенция: отсутствует. Фиксация взора: отсутствует. Корнеальные рефлексы: живые. Лицо: Асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц 0 баллов. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные/кистевые знаки: Симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется Судороги: нет Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Поверхностные раны, осаднения области волосистой части головы слева.
Ситуационная задача №51
Женщина 58 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На двоение при взоре влево.
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение 6 месяцев.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 75/мин, АД 125/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Парез 6 нерва слева, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринный статус: Пангипопитуитаризм.
Ситуационная задача №52
Женщина 67 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На шаткость при ходьбе, головные боли.
Анамнез заболевания
Жалобы на шаткость при ходьбе и головные боли стали появляться в течение двух лет. В неврологическом статусе тетрасиндром. Сила в конечностях 4 балла.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 75/мин, АД 125/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз без ограничений, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушений глотания нет, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях по 4 балла. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга не стоит. Сухожильные рефлексы ослаблены. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Ситуационная задача №53
Женщина 58 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На ежедневные некупируемые головные боли и снижение зрения, слабость, низкое артериальное давление.
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение 6 месяцев.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 75/мин, АД 125/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Снижение зрения, глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется в право. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринный статус: Пангипопитуитаризм.
Ситуационная задача №54
Женщина 50 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На шаткость при ходьбе и поперхивание при глотании твердой пищи.
Анамнез заболевания
Жалобы на шаткость при ходьбе и поперхивание при глотании твердой пищи в течение года. Застойных дисков на глазном дне нет.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 75/мин, АД= 125/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз без ограничений, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищей, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется в право. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Ситуационная задача №55
Женщина 30 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На нарушение носового дыхания, снижение слуха и боль в правом ухе, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищи.
Анамнез заболевания
Нарушение носового дыхания беспокоило в течение длительного времени, снижение слуха и боль в правом ухе, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищи стали беспокоить за 6 месяцев до госпитализации.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Работает преподавателем.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 70/мин, АД= 120/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз без ограничений, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищей, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка уверенная. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга стоит уверенно. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Ситуационная задача №56
Женщина 53 лет обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На ежедневные некупируемые головные боли и двоение при взоре влево.
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение 6 месяцев.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Работает преподавателем.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 70/мин, АД= 120/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз: не доводит левый глаз до наружной спайки при взоре влево, других глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка уверенная. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга стоит уверенно. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Ситуационная задача №57
Женщина 60 лет, обратилась к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На головные боли.
Анамнез заболевания
Головные боли беспокоят в течение 5 месяцев.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголь не употребляет
* работает преподавателем
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6°С. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 70 уд в мин, АД=120/75 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Зрительных нарушений нет, движения глаз без ограничений, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, осиплость голоса, нарушение глотания твердой пищей, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка уверенная. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга стоит уверенно. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Ситуационная задача №58
Пациент 47 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На снижения памяти, головные боли, снижение зрения.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Работает водителем.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: В сознании. Дезориентирован в месте, времени. В личной ситуации ориентирован правильно. Критика снижена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Снижение зрения, глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы не выполняет. В позе Ромберга отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует, периодическое недержание мочи. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринный статус: вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм. Пролактин в норме.
Ситуационная задача №59
Пациент 65 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На генерализованный эпиприступ.
Анамнез заболевания
Эпиприступы повторяются 1 раз в месяц в последние полгода.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Снижение зрения, глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринный статус: явных гипопитуитарных нарушений не выявлено.
Нейроофтальмологический статус: Нейроофтальмологической симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №60
Пациент 68 лет обратился к врачу-нейрохирургу.
Жалобы
На постепенное снижение зрения.
Анамнез заболевания
Зрение снижается в течение 6 лет.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* На пенсии.
* Аллергических реакций не было.
* Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,6℃. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание: ясное. Ориентировка в месте, времени, личной ситуации правильная. Критика сохранена.
Менингеальных знаков нет. Запахи различает. Снижение зрения, глазодвигательных нарушений нет, чувствительность на лице не нарушена. Жевание не нарушено, мимика не нарушена, голос без изменений, нарушение глотания твердой пищи, плечи поднимает, язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях без нарушений. Сила в конечностях достаточная. Движения в конечностях в полном объеме. Походка шаткая. Координаторные пробы без нарушений. В позе Ромберга отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы в норме. Тазовые функции контролирует. Апраксии, агнозии, нарушения схемы тела нет. Речь, письмо, чтение, счет не нарушены.
Эндокринный статус: явных гипопитуитарных нарушений не выявлено.
Нейроофтальмологический статус: Острота зрения: OD: 0,1. OS: 0,3. Описание полей зрения: изменено по битемпоральному типу с нарушением центрального зрения на OD.
Движения глаз в полном объеме.
Ситуационная задача №61
Больной 52 лет был избит неизвестными (со слов бригады СМП). Работниками бригады СМП был доставлен в стационар.
Жалобы
На сильную головную боль, сонливость, боль в области собственно раны, головокружение.
Анамнез заболевания
Сообщить о происшедшем не может – обстоятельства получения травмы не помнит.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2. Постоянно принимает Капотен 25 мг утром и вечером. Аллергоанамнез не отягощён. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки – курение, стаж 15 лет. ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание поверхностное оглушение 13-14 баллов по ШКГ. Ушибленная рана теменной области справа, умерено кровоточит. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица. Рефлексы на верхних и нижних конечностях средней живости, D=S. Зрачки OD=OS, фотореакция живая, содружественная. Менингеальной симптоматики нет, патологические стопные знаки отрицательны. Определяется наличие общемозговой симптоматики.
Ситуационная задача №62
Больной 23 года доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боль в месте ушиба, истечение ликвора из левого наружного слухового прохода.
Анамнез заболевания
Со слов пациента, упал с высоты собственного роста, поскользнувшись на мокром полу.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполняет. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, слабоположительный симптом Бабинского справа. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома лобной области слева. При пальпации резко болезненна.
Ситуационная задача №63
Больной 69 лет доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга. Со слов бригады СМП, обнаружен на улице. Больной находится в бессознательном состоянии.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Неизвестен.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Общее состояние тяжёлое, сознание: сопор 9-10 баллов по ШКГ. Кожные покровы бледные. ЧДД = 14 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=66 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Нистагм мелко размашистый, горизонтальный. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Правосторонняя гемиплегия. Зрачки OD=OS. Фотореакция сохранена, содружественная. Гематома лобной области справа.
Ситуационная задача №64
Больной 60 лет доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы после эпилептического припадка.
Жалобы
Жалобы на головную боль, тошноту, однократную рвоту, гнусавость голоса, снижение зрения, впервые возникший эпилептический припадок.
Анамнез заболевания
Со слов пациента считает себя больным около 1,5 лет, когда впервые появилась головная боль, стало постепенно снижаться зрение. Данную госпитализацию связывает с ухудшением состояния, впервые возникшим эпилептическим припадком.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Артериальная гипертензия 3 стадия, 3 степень, риск 4.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполнят. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, слабоположительный симптом Бабинского справа. Парезов и параличей нет. Отмечается тремор верхних конечностей. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики.
Ситуационная задача №65
Больной 30 лет доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боль в месте ушиба.
Анамнез заболевания
Со слов пациента: во время проведения ремонтных работ на него упала арматура.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в мете и времени. Простые инструкции выполнят. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Ушибленно-рваная рана, гематома теменной области справа. При пальпации резко болезненна.
Ситуационная задача №66
Больной 48 лет доставлен бригадой СМП в приёмное отделение больницы в кабинет нейрохирурга.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту, заторможенность, боль в месте ушиб.
Анамнез заболевания
Со слов пациента избит неизвестными. Был отмечен факт кратковременной утраты сознания.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное 13 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=68 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, заторможен, ориентирован в мете и времени. Простые инструкции выполнят. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелко размашистый, горизонтальный. Ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Бабинского с обеих сторон. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома лобной области слева, множественные ушибы и ссадины мягких тканей лица. При пальпации резко болезненны.
Ситуационная задача №67
Мужчина, 32 лет обратился в приёмное отделение больницы.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту, боль в месте ушиба.
Анамнез заболевания
Шёл с работы домой, поскользнулся на гололёде, ударился затылком о лёд. Факт потери сознания отрицает.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполнят. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, менингиальных симптомов нет. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома затылочной области. При пальпации резко болезненна.
Ситуационная задача №68
Пациент – женщина 47 лет. Обратилась в связи с изменением походки, почерка, тремора в правой руке.
Жалобы
На шаткость при ходьбе, тремор правой руки, изменение почерка.
Анамнез заболевания
Неловкость при ходьбе стала замечать несколько месяцев назад, затем возникла шаткость при ходьбе. На протяжении некоторого времени симптоматику связывала с усталостью. Ухудшение отмечает с сентября текущего года, когда вышеизложенная симптоматика стала прогрессировать, появился тремор в правой руке, изменился почерк.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом, хронических заболеваний нет.
Объективный статус
Вступает в контакт. Рассказывает о себе и своем заболевании. В целом доступна осмотру. Осмысливает и выполняет инструкции. Ориентирована в месте, времени и личной ситуации.
Неврологический статус +
Черепные нервы: +
1-й: субъективно обоняние не нарушено. +
2-й: при ориентировочном исследовании нарушений полей зрения не выявлено +
3-й: зрачки средней величины, равны, фотореакция на дневной свет удовлетворительная. +
4-й: взор в стороны не ограничен. +
5-й: легкое нарушение чувствительности на лице, корнеальные рефлексы равны, гипотрофии жевательной мускулатуры нет. +
7-й: мимическая мускулатура симметрична. +
9,10-й: глотание и фонация не нарушены. +
11-й: гипотрофии трапециевидной мышцы нет. +
12-й: язык по средней линии. Убедительных данных за нарушение поверхностной болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Оценки мышечной силы конечностей: правая рука 5, левая рука 5, правая нога 5, левая нога 5 баллов.
Движения в конечностях: в полном объеме. Походка: атаксическая. Координаторные пробы: ПНП: выполняет с интенцией грубой справа. ПКП: выполняет с интенцией.
Поза Ромберга: стоит напряженно. Сухожильные рефлексы D> С рук высокие
Сухожильные рефлексы D>S: с ног высокие. Тазовые функции: контролирует.
Апраксия, агнозия, нарушение схемы тела: не определяется. Письмо-макрография.
Ситуационная задача №69
Пациент – мужчина 26 лет, несколько месяцев беспокоят головные боли, тошнота, головокружение, снижение зрения. Эти явления со временем нарастают.
Жалобы
На головные боли в затылочной области, тошноту, головокружение, снижение зрения.
Анамнез заболевания
С середины 2018 беспокоят головные боли в затылочной области, тошнота, головокружение, снижение зрения. С февраля 2019 жалобы стали нарастать. 04.03.2019 эпизод потери сознания.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Хронических заболеваний нет.
Объективный статус
Глазные щели равны. Фотореакция симметрична. Предметное зрение сохранено. Зрачки S=D, движения глаз без ограничений. Корнеальный рефлекс средней живости, симметричный. При оскале асимметрии не отмечается. Глотание, фонация не нарушены. Гипотрофии трапециевидной мышцы не отмечено. Надплечье поднимает свободно. Язык по средней линии. Чувствительность на теле и конечностях сохранена. Сухожильные рефлексы средней живости. Менингеальных симптомов нет. Патологических рефлексов нет. Тазовых расстройств нет.
Status oculorum:
Глазные яблоки спокойные. Смыкание век полное.
Острота зрения:
OD 0,8 с диафр. = 0,9
OS 0,5 с диафр. = 0,9
Описание полей зрения:
Границы в норме, гипоксии не показывает (периметрия)
Корнеальные рефлексы: OU — норма
Диаметр зрачков: D=S, мидриаз 4 мм.
Реакция зрачка на свет:
OU — прямая, содружественная отсутствует; на конвергенцию — удовлетворительная
Сведение осей: OD = норма; OS = норма
Движение глазных яблок: ограничивает взор вверх (1б), в остальных направлениях — в полном объеме.
Глазное дно:
OD — диск зрительного нерва гиперемирован, ткань и границы диска зрительного нерва резко отечны, отек распространяется до макулярной области, единичные гемо- и плазморрагии в ткани диска и по ходу сосудистых пучков, вены полнокровны, извиты — выраженный застойный диск зрительного нерва с гемо- и плазморрагиями;
OS — диск зрительного нерва гиперемирован, ткань и границы диска зрительного нерва резко отечны, отек распространяется до макулярной области, единичные гемо- и плазморрагии в ткани диска и по ходу сосудистых пучков, вены полнокровны, извиты — выраженный застойный диск зрительного нерва с гемо- и плазморрагиями.
Ситуационная задача №70
Пациентка 62 года обратилась на прием к нейрохирургу поликлиники.
Жалобы
На снижение силы в правых конечностях, головную боль, головокружение, периодическую дезориентацию в пространстве, прогрессирующее снижение зрения, общую утомляемость и слабость.
Анамнез заболевания
Около полугода назад появилась эпизодическая головная боль. Последние две недели стала отмечать снижение силы в правых руке и ноге, периодическое нарушение ориентации в пространстве. При прохождении флюорографии органов грудной клетки выявлено затемнение в верхушке левого легкого.
Анамнез жизни
Не отягощен.
Объективный статус
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледноватая, чистая. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 88 в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический осмотр: сознание ясное. В пространстве, собственной личности и времени ориентирована правильно. Фотореакции живые, симметричные. Нистагма, диплопии нет. Лицо симметричное, язык по центру. Глотание и фонация в норме. Глубокие рефлексы с конечностей D>S. Правосторонний гемипарез (сила снижена до 4 баллов). Брюшные рефлексы D=S, снижены. Расстройств чувствительности не предъявляет. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пошатывание в позе Ромберга без четкой латерализации. Функции тазовых органов контролирует.
Ситуационная задача №71
Больная Ж., 28 лет, обратилась к неврологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Предъявляет жалобы на головные боли, эпилептические приступы.
Анамнез заболевания
С 2016 года эпилептические приступы. Принимает трилептал 600 мг 2 р/д, депакин 300 мг 1 р/д. Последний год приступы участились. 2-3 раза в месяц. Появилась дизартрия.
Анамнез жизни
* хронический пиелонефрит
* профессиональных вредностей не имеет
* семейный анамнез отягощен : у отца кавернозная ангиома правой затылочной области
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см, вес 59 кг, ИМТ=22,2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система правильного развития, без патологии. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 65 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах, мягкий, в акте дыхания участвует. Перкуторные границы печени в пределах нормы, нижний край по краю реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве, времени, собственной личности ориентирована. Менингеальные знаки отсутствуют. Обоняние не нарушено. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, мимика не нарушена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. +
Движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, сила сохранена. Сухожильные рефлексы D=S. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют. В позе Ромберга легкое пошатывание. Пальце-носовую пробу выполняет с интенцией в обе стороны. Дизартрия.
Ситуационная задача №72
Больной Р., 52 года, был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Со слов родственников пациент внезапно потерял сознание во время тренировок в спортивном зале. После эпизода потери сознания появилось нарушение движения в конечностях, нарушилась речь. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез заболевания
Пациент находился в тренажерном зале, где внезапно потерял сознание. Через несколько минут сознание восстановилось, началась сильная головная боль распирающего характера, тошнота, светобоязнь. Нарушились движения в правой руке и правой ноге, перестал разговаривать.
Анамнез жизни
* страдает гипертонической болезнью 2 ст.
* профессиональных вредностей не имеет
* семейный анамнез отягощен: у отца в 60 лет разрыв аневризмы передней соединительной артерии
* аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Контакт с пациентом затруднен из-за речевых нарушений. Рост 185 см, вес 90 кг, ИМТ=26,3. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система правильного развития, без патологии. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 90 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Живот симметричный, безболезненный во всех отделах, мягкий, в акте дыхания участвует. Перкуторные границы печени в пределах нормы, нижний край по краю реберной дуги, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное, сонлив. Выраженная ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига положительный. Обоняние не исследовалось. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, мимика не нарушена. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. +
Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в ноге до 3 баллов, в руке до 2 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости D>S. Симптом Бабинского справа. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют. Пальце-носовую пробу слева выполняет удовлетворительно. Обращенную речь понимает, речевая продукция отсутствует.
Ситуационная задача №73
Больной Л., 28 лет, доставлен скорой медицинской помощью в приемное отделение.
Жалобы
На жар, интенсивную головную боль, тошноту, слабость в правой руке.
Анамнез заболевания
Две недели назад, после длительного пребывания на морозе, у больного поднялась температура, заболело горло, начался насморк и кашель с зеленой мокротой, к врачу не обращался, лечился дома теплым чаем с лимоном. Три дня назад почувствовал, как начала нарастать головная боль, температура поднялась до 40,3°С, развилась тошнота, правая рука «перестала слушаться». Скорой медицинской помощью доставлен в больницу с подозрением на менингит.
Анамнез жизни
* наличие хронических заболеваний отрицает
* курит по 20 сигарет в день
* алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Рост 184 см, вес 82 кг, ИМТ = 24,2. Температура тела – 40,5°С. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые бледные, влажные. Дыхание в легких жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа, ЧДД 24 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 86 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=3, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Россолимо справа положительный, Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Проведение мозжечковых проб затруднено из-за тяжести общего состояния больного.
Ситуационная задача №74
Больная С., 49 лет, была направлена на консультацию к нейрохирургу.
Жалобы
На выстояние правого глаза, слепоту на правый глаз, периодические головные боли, несмыкание век правого глаза.
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении года, когда впервые отметила резкое снижение зрения на правый глаз. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, диагностирован застой диска правого зрительного нерва, рекомендовано проведение МРТ. Спустя 3 месяца, когда больная вовсе перестала видеть правым глазом, была проведена магнитно-резонансная томография, по результатам которой выявлено новообразование в области орбиты, крыльев основной кости средней черепной ямки, основной пазухи. Больная направлена на консультацию к нейрохирургу.
Анамнез жизни
* наличие хронических заболеваний отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез не отягощен
* имеет двух взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 60 кг, ИМТ = 22,3. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение на левый глаз не нарушено, справа – амавроз, экзофтальм. Поля зрения без выпадений. OD>OS, реакция левого зрачка на свет сохранена. Глазодвигательных нарушений левого глаза не выявлено, справа – парез VI н. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо асимметрично в покое и при пробах за счет периорбитального отёка. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=5, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива, в усложненной позе Ромберга устойчива.
Ситуационная задача №75
Пациентка П., 39 лет, доставлена в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На головную боль.
Анамнез заболевания
Со слов сопровождающих,заболела остро, когда во время занятия фитнесом в спортивном зале возникла интенсивная головная боль, нарушение речи, упала, потеряла сознание.
Анамнез жизни
Соматически и психически не отягощена.
Объективный статус
При осмотре состояние тяжелое. Уровень сознания — глубокое оглушение. Моторная и сенсорная афазия. Симптомов поражения черепных нервов нет. Сила мышц конечностей D
Ситуационная задача №76
Пациент С., 38 лет, поступил в приемное отделение многопрофильного стационара.
Жалобы
На частые головные боли распирающего характера, беспокоящие в разное время суток, преимущественно в левой лобной области.
Анамнез заболевания
Вышеописанные симптомы беспокоят около года. Накануне поступления впервые в жизни развился эпилептический приступ с началом в правой ноге и последующей генерализацией и потерей сознания.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Травм головы не было. Соматически не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, беспокоит легкая головная боль в левой половине головы. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов выявляется сглаженность правой носогубной складки. Сила мышц конечностей D=S, 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках живые, D>S, коленные, ахилловы рефлексы живые, D>S. Патологических рефлексов нет. Координаторных, чувствительных нарушений не выявлено. Со стороны высших психических функций отклонений не выявлено. Соматический статус — без патологии.
Ситуационная задача №77
Больной Л., 35 лет, пришел на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На шаткость во время ходьбы, нарушение мочеиспускания.
Анамнез заболевания
Считает себя больным на протяжении двух месяцев, с тех пор как впервые начал отмечать пошатывание во время ходьбы, ночные непроизвольные мочеиспускания, к врачам не обращался, лечился методами народной медицины, на прием пришел в связи со снижением контроля за мочеиспусканием и в дневное время суток.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Курит по 25 сигарет в день
* Алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 87 кг, ИМТ = 25,4. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Костно-мышечная система – без патологии. Дыхание в легких везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет, ЧД 17 в мин. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание слабо контролируемо, никтурия.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Критика к себе и своему заболеванию снижена. Речь замедленна, периодически отвлекается от сути разговора, тест с запоминанием слов – 8 баллов. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений.
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Нарушение глотания и фонации не обнаружено. Повороты головы в сторону и поднятие плеч свободны. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет.
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука =5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены в ногах. Патологический рефлексы Россолимо, Бабинского, Чаддока — отрицательные.
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.
ПНП выполняет с промахиванием, в позе Ромберга — пошатывание. Походка неуверенная, укороченный шаг с широко расставленными ногами.
Ситуационная задача №78
Больной М., 7 лет, в сопровождении матери пришел на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства
Жалобы
Жалобы на причмокивания, частые моргания глазами, выкрикивание неуместных слов, странные кратковременные движения в руках с их всплеском, подъемами плеч, неусидчивость.
Анамнез заболевания
На протяжении полугода отмечает неконтролируемые выкрики слов, которые немного контролируются при попытках себя контролировать, но усиливаются во время отдыха, также отмечает неконтролируемые движения в руках и причмокивания, длительность по 1-2 секунды, но с переходом на другие части тела. В сутки около 30 раз, но с увеличением их числа во время стресса.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Частые ОРВИ, ветряная оспа
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: Дед по материнской линии страдал тиками
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 125 см, вес 28 кг. Температура тела – 36,6°С. Костно-мышечная система развита в соответствии с полом и возрастом. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких пуэрильное, ЧДД 25 в мин. АД 110/85 мм, ЧСС 86 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Во время осмотра отмечаются неусидчивость, гиперактивность, причмокивания, кратковременные сокращения различных групп мышц по 1-2 секунды, за время осмотра неоднократно отмечались вокальные тики. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние не нарушено. Зрение не нарушено, поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Чуствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен, головокружение не нарушено. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет.
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. Отмечаются кратковременные непроизвольные движения в различных группах мышц по типу тиков.
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено.
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив.
Ситуационная задача №79
Больной Л., 12 лет, пришел на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства в сопровождении отца.
Жалобы
Жалобы на непроизвольные движения глаз, языка, мышц лица, рук, выкрикивание неуместных слов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным на протяжении двух лет. С момента, когда впервые начал замечать подергивания в лице, которые усиливались при ответах у доски и во время контрольных работ, которые проходили, когда пациент успокаивался. Спустя 6 месяцев начались непроизвольные выкрикивания слов и причмокивания. Такие ситуации возникают около 15-20 раз в сутки длительностью по 1-2сек., но с увеличением их числа в стрессовых ситуациях.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет.
* Частые ОРВИ, ветряная оспа
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: по материнской линии были родственники страдавшие тиками
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 150 см, вес 45 кг. Температура тела – 36,6°С. Костно-мышечная система развита в соответствии с полом и возрастом. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 20 в мин. АД 110/85 мм, ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Во время осмотра отмечаются неусидчивость, причмокивания, кратковременные сокращения различных групп мышц по 1-2 секунды, за время осмотра дважды отмечались вокальные тики. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние не нарушено. Зрение не нарушено, поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен, головокружение не нарушено. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет.
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=5, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. Отмечаются кратковременные непроизвольные движения в различных группах мышц по типу тиков.
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено.
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив.
Ситуационная задача №80
Пациент А., 63 года, обратился за медицинской помощью в приемное отделение стационара.
Жалобы
На головную боль, лихорадку.
Анамнез заболевания
В соматическом статусе отмечены резистентные к терапии повышения артериального давления до 230/120 мм рт. ст., потребовавшие назначения β-адреноблокаторов, вплоть до ганглиоблокаторов; гипергликемия до 15—17 ммоль/л, что потребовало перевод с таблетированных форм гипогликемических препаратов на инсулин до 36 ЕД в сутки. На следующие сутки отмечено появление герпетических высыпаний на верхней и нижней губе, полости рта. Затем присоединился подъем температуры до 38,2—38,8°С, что было расценено как проявление герпетической инфекции. Через 1 сутки развился гипертонический криз, в связи с чем, пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где гипертонический криз был купирован, однако при неврологическом осмотре отмечено появление менингеального синдрома с диссоциацией симптомов по оси тела.
Анамнез жизни
Соматически и психически не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. В сознании. Ригидность затылочных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского. На вопросы отвечает неохотно. Простые инструкции выполняет. Cо стороны черепных нервов патологии не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Сила в конечностях достаточная. Легкое оживление сухожильных рефлексов. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет неуверенно.
Ситуационная задача №81
Пациентка С., 42 года, поступила в нейрохирургическое отделение на плановую госпитализацию.
Жалобы
На головные боли, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст., трудно купируемое приемом обычных гипотензивных препаратов, боли в костях, повышение массы тела.
Анамнез заболевания
Подъемы артериального давления беспокоят в течение последнего года, антигипертензивную терапию не получала. За последние полгода прибавила 16 кг в весе. Выполнялось МРТ надпочечников с КУ – объемных образований не выявлено.
Анамнез жизни
Не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстенического типа с преимущественным отложением жировой клетчатки в области подбородка и нижней части живота, ИМТ 31,2.
Кожные покровы обычной окраски, влажные, обращают на себя внимание стрии по бокам живота. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Высшие психические функции не страдают. Cо стороны черепных нервов патологии не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Сила в конечностях 5 баллов, патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет уверенно.
Ситуационная задача №82
Пациентка Ш., 52 лет обратилась к неврологу по месту жительства.
Жалобы
На головокружения, эпизодическую головную боль в правой лобно-височной области.
Анамнез заболевания
Вышеописанная симптоматика беспокоит около полугода. Ранее по данному поводу за медицинской помощью не обращалась. Выполнена МРТ головного мозга, при которой была заподозрена внутричерепная сосудистая патология.
Анамнез жизни
В анамнезе травм головы, судорожных приступов не отмечает, родственники здоровы, инсультный анамнез не отягощен. Страдает поликистозом почек. Курит до 5 сигарет в день.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус без отклонений от нормы.
Ситуационная задача №83
Пациент Ш., 28 лет, обратился к неврологу поликлиники.
Жалобы
На снижение слуха и шум в ухе слева, приступы головокружения.
Анамнез заболевания
Шум в левом ухе и снижение слуха стали беспокоить полгода назад. В последний месяц гипоакузия наросла, стали беспокоить эпизоды ощущения мнимого вращения пространства вокруг себя.
Анамнез жизни
Соматически и психически не отягощен.
Объективный статус
Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Высшие корковые функции не страдают. Cо стороны черепных нервов имеет место снижение слуха слева – шепотную речь с расстояния 3 м не воспринимает. Спонтанный горизонтальный нистагм. Мышечный тонус сохранен. Сила в конечностях достаточная. Патологических стопных симптомов нет. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет неуверенно, походка слегка атактическая.
Ситуационная задача №84
Пациент 23 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы в сопровождении родственников.
Жалобы
На головную боль, тошноту.
Анамнез заболевания
1 час назад на тренировке получил удар по голове, после чего упал. Была рвота. Сознание не терял, но на вопросы отвечал односложно, замедленно. Сразу же был доставлен в больницу.
Анамнез жизни
Соматически и психически не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 100/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Сознание ясное, полностью ориентирован. Менингеальных знаков нет. Речь беглая, развернутая. Инструкции выполняет. Cо стороны черепных нервов патологии не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Сила в конечностях достаточная, патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы живые S=D. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга слегка пошатывается.
Ситуационная задача №85
Больная С., 57 лет, пианистка, обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Интенсивные боли в мизинце и безымянном пальце правой руки, ограничивающие движения в ней, онемение и покалывание в этой области.
Анамнез заболевания
Впервые начала отмечать боли год назад после травмы кисти. Сначала они локализовались в области лучезапястного сустава, после проведенного лечения боли в области сустава прошли, но со временем развились в IV-V пальцах, которые были слабые, редкие, не ограничивали движений, местное применение крема «Кетонал» снимало боль. Постепенно боли начали нарастать, появилось чувство онемения в пальцах, применение обезболивающих кремов облегчения не приносило, в связи с чем обратилась в данный момент.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь I ст. 2 ст. риск 3
* Не курит, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами отрицает
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 87 кг, ИМТ = 33,2. Костно-мышечная система: ограниченность активных движений и боль при совершении пассивных движений в правом лучезапястном суставе, атрофия мышц гипотенара справа. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, незначительный акроцианоз правой кисти. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 74 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. Границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
Неврологический статус:
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений.
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет.
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука в дистальных отделах — 3, правая нога =5, левая рука =5, левая нога=5 баллов. Атрофия мышц гипотенара левой кисти. Сухожильные рефлексы с рук DСитуационная задача №86
Больной С., 18 лет, самостоятельно обратился в приемное отделение стационара.
Жалобы
На постоянное дрожание рук и головы, чувство скованности в теле, медлительность, попёрхивание при приеме пищи, снижение настроения, периодические носовые кровотечения.
Анамнез заболевания
Первые симптомы заболевания в виде дрожания рук возникли год назад, в дальнейшем присоединились дрожание головы и чувство скованности при движениях, сложности при инициации ходьбы, тревожность и раздражительность. В последние 2 месяца стал попёрхиваться при приеме пищи, родственники обратили внимание на осиплость голоса. В течение последней недели было 2 эпизода носовых кровотечений, что послужило поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Месяц назад поступил в колледж, где в настоящее учится по специальности «плотник». Со слов, тогда же при прохождении планового медицинского осмотра в общем анализе крови была обнаружена анемия, по поводу которой далее не обследовался.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы субиктеричны. Температура тела — 36,7°С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Нижний край печени выступает на 10 см из-под края реберной дуги. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/75 мм рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурических явлений нет. +
Неврологический статус: сознание ясное, полностью ориентирован в месте, времени и личности. Менингеальной симптоматики нет. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь несколько замедлена, лексически и грамматически правильная, с умеренной дисфонией и дизартрией. Глоточный рефлекс симметрично ослаблен с двух сторон, язык по средней линии. В руках преимущественно постуральный крупноразмашистый тремор, легкий тремор головы. Обращают на себя внимание легкая гипомимия и гипокинезия. Рефлексы с руг и ног живые, S=D, парезов, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга пошатывается.
Ситуационная задача №87
62-летний мужчина обратился в многопрофильную клинику к неврологу.
Жалобы
Частые спастические сокращения мимической мускулатуры правой половины лица.
Анамнез заболевания
Спастические сокращения мимической мускулатуры правой половины лица, провоцируемые произвольными движениями и эмоциями или возникающими спонтанно, испытывал в течение четырех лет, заметил ухудшение за последние два года. При ЭЭГ патологии не выявлено.
Анамнез жизни
* страдает ИБС, стенокардией напряжения
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не выявлено
* имеет трех взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 90 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 135/85 мм, ЧСС 78 в мин. Дыхание правильное, ритмичное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует. +
Неврологический статус: Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные. Поля зрения не изменены. Зрачки равны, D=S. Реакция зрачков на свет нормальная, D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Роговичные рефлексы: D=S. Чувствительность на лице сохранена. В покое лицо симметрично. Во время осмотра неоднократно возникают сокращения мимической мускулатуры справа. Глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии. Координаторные пробы выполняет уверенно. +
Парезов конечностей нет. Тонус мышц не нарушен. Глубокие и периостальные рефлексы оживлены без асимметрии. Патологических симптомов нет. +
Экстрапирамидных нарушений нет.
Ситуационная задача №88
28-летний мужчина обратился в многопрофильную клинику к неврологу.
Жалобы
На головные боли в шейно-затылочной области, снижение силы в руках и нарушение болевой и температурной чувствительности верхних конечностей.
Анамнез заболевания
Головные боли в шейно-затылочной области отмечает с детства. +
Около года назад в автоаварии получил хлыстовую травму шейного отдела позвоночника. +
В течение последних шести месяцев стал отмечать слабость и снижение болевой и температурной чувствительности верхних конечностей, неоднократно получал ожоги рук.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не выявлено
* детей нет
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 190 см, вес 93 кг. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски, на руках следы нескольких ожогов различной давности. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/80 мм, ЧСС 74 в мин. Дыхание правильное, ритмичное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в границах нормы Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание контролирует. +
Неврологический статус: Сознание ясное. В пространстве, времени и собственной личности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные. Поля зрения не изменены. Зрачки равны, D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Роговичные рефлексы: D=S. Чувствительность на лице сохранена. Мимика симметрична. Слух не изменен. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. +
Симметричный парез верхних конечностей до 4-х баллов. Тонус в руках несколько снижен. Негрубая амиотрофия мышц верхних конечностей. Глубокие и периостальные рефлексы с рук низкие, коленные и ахилловы повышены без асимметрии. Нарушение болевой и температурной чувствительности верхних конечностей, верхних отделов грудной клетки по типу полукуртки. Патологических симптомов нет. В позе Ромберга пошатывается. +
Экстрапирамидных нарушений нет.
Ситуационная задача №89
Больная Ф., 57 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильного стационара бригадой скорой помощи.
Жалобы
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Проснувшись утром, пациентка обнаружила слабость в левых конечностях, в связи с чем позвала к себе дочь, которая также отметила перекос лица у матери и вызвала скорую помощь. При осмотре врачом скорой помощи в неврологическом статусе были выявлены сглаженность левой носогубной складки, снижение мышечной силы в левых руке и ноге до 4 баллов и левосторонняя гемигипестезия. АД 135/90 мм рт. ст. На ЭКГ – синусовый ритм. Бригадой СМП доставлена в стационар спустя 4 часа от появления симптомов. +
Ранее у пациентки был подобный эпизод, который самостоятельно разрешился в течение получаса. Обращалась к неврологу по месту жительства на следующий день, очаговой симптоматики, со слов, выявлено не было.
Анамнез жизни
Страдает эссенциальной гипертензией 2-ой степени, III стадии, ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения II ФК. Постоянно принимает лозартан 50 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки. На фоне антигипертензивной терапии АД в пределах 130/90 мм рт. ст.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 17/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 135/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурических явлений нет. +
Неврологически статус: сознание ясное, в месте, времени и личности ориентирована. Менингеальной симптоматики нет. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь звонкая, беглая, лексически и грамматически правильная. Движения глазных яблок в полном объеме. Глоточный рефлекс живой, язык по средней линии. Лицо симметрично. Сила во всех группах мышц – 5 баллов. Легкая анизорефлексия, S>D, парезов, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга слега пошатывается, координаторы пробы выполняет уверенно. Состояние по шкале NIHSS – 0 баллов.
Ситуационная задача №90
Больной С., 5 лет, доставлен в приемное отделение стационара в сопровождении матери.
Жалобы
Со слов матери, на судороги с потерей сознания, эпизоды замирания и отстраненности сына с подергиваниями лица, изменения в поведении.
Анамнез заболевания
В течение последнего месяца заметила странности в поведении сына, проявляющиеся растерянным взглядом, бедностью мимики с легким подергиванием лицевой мускулатуры после пробуждения длительностью по 10–15 секунд, при этом он не откликался на имя. В день обращения пациент упал; падению предшествовало напряжение мышц со вздрагиванием, приподниманием плеч, выбрасыванием рук вперед и коротким неполным приседанием с последующей атонией. Ночью у ребенка развились судороги в виде двухсторонних спазмов с кивками, наклоном туловища, приподниманием, разведением и вытягиванием вперед рук в течение приблизительно 1-ой минуты, в период которой ребенок был недоступен контакту. В связи с этим, была вызвана «скорая помощь», пациент с матерью доставлен в приемное отделение стационара.
Анамнез жизни
Ребенок от первых родов. Роды длительные при тазовом предлежании. Наблюдался с перинатальной гипоксической энцефалопатией. В 3 года перенес ветряную оспу. В 4 года упал с велосипеда и ударился головой, было диагностировано сотрясение головного мозга. В психическом развитии несколько отстает от сверстников. В последнее время родители стали отмечать конфликтность и вспыльчивость.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 115/75 мм рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурических явлений нет. +
Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальной симптоматики нет. На вопросы врача отвечает неохотно, односложно. Обращенную речь понимает полностью, собственная речевая продукция снижена. Движения глазных яблок в полном объеме. Глоточный рефлекс живой, язык по средней линии. Лицо симметрично. Сила во всех группах мышц – 5 баллов. Сухожильные рефлексы живые, S=D, парезов, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет уверенно. Функции тазовых органов не нарушены.
Ситуационная задача №91
Мальчик 8 лет в сопровождении матери доставлен бригадой СМП в приемное отделение многопрофильного стационара.
Жалобы
На слабость в левой руке и асимметрию лица, развившиеся после судорожного приступа, утомляемость, снижение успеваемости в школе.
Анамнез заболевания
Со слов матери, войдя в комнату сына, обнаружила, как у того развился судорожный приступ с потерей сознания, продолжавшийся около 30 секунд, в связи с чем была вызвана «скорая помощь». +
В период транспортировки в стационар врач бригады СМП отметил возникновение тонических судорог в левой половине лица и руке, после чего развился короткий билатеральный тонико-клонический приступ.
Анамнез жизни
Ребенок от первых родов без перинатальных осложнений. В последние два месяца стал жаловаться на утомляемость и снижение успеваемости.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. ЧСС 72 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 17/мин, дыхание в легких везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. +
В неврологическом статусе: +
Сознание ясное. В месте, времени и личности ориентирован. Менингеальных симптомов нет. На вопросы отвечает короткими фразами. Речь лексически и грамматически правильная. Функции черепных нервов не нарушены. Обращает на себя внимание постоянный миоклонус в левой руке и половине лица, сглаженность левой носогубной складки, парез левой руки со снижением силы до 4 баллов. Сухожильные рефлексы живые, D=S. В позе Ромберга устойчив, ПНП выполняет удовлетворительно. Чувствительных расстройств не выявлено. Функции тазовых органов контролирует.
Ситуационная задача №92
Больная С., 49 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На давящую головную боль, снижение зрения, бессонницу, снижение памяти.
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении года, когда впервые начала отмечать ухудшение зрения обоих глаз и головные боли, снимала боль комбинированными анальгетиками, с хорошим эффектом в начале. Позже боли начали нарастать, больная начала отмечать нарушения сна, ухудшения памяти, родственники начали отмечать изменение внешности больной. Отмечает увеличение размера кистей (не может надеть обручальное кольцо) и стоп (изменился размер обуви).
Анамнез жизни
* наличие хронических заболеваний отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез: мать страдала несахарным диабетом
* имеет взрослого ребенка
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 167 см, вес 72 кг, ИМТ = 22,8. Кожа и слизистые обычной окраски. Костно-мышечная система: отмечается деформация лица, увеличение надбровных дуг, носа, несоразмерно крупные кисти и стопы. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 19 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 84 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Увеличение относительной тупости сердца. Край печени на 2 см. ниже реберной дуги. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение снижено на оба глаза. Битемпоральная гемианопсия. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Глазодвигательных нарушений не выявлено. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично в покое и при пробах. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива, в усложненной позе Ромберга устойчива.
Ситуационная задача №93
Больная Ж., 41 год, пришла на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Жалобы на снижение слуха на правое ухо, давящие головные боли, частые головокружение, снижение чувствительности на правой половине лица.
Анамнез заболевания
На протяжении последних двух лет отмечает постепенное снижение слуха на правое ухо, головокружение, возникающее на фоне полного благополучия без каких-либо предвестников, пошатывание. Месяц назад начала отмечать диффузные давящие головные боли, которые регрессируют на фоне приема. Также в течение года отмечает снижение чувствительности на правой половине лица.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Профессия – программист
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: мать страдала онкологическим заболеванием
* Имеет двух взрослых детей
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 70 кг, ИМТ = 26,7. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм, ЧСС 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение не нарушено, поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Отмечается горизонтально-ротаторный нистагм вправо. Гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва справа. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Легкая асимметрия лицевой мускулатуры, недостаточность по Хаус-Бракману — 2 балла. Снижение слуха справа, головокружение. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга пошатывание, в усложненной позе Ромберга отклоняется вправо.
Ситуационная задача №94
Больной М., 22 года, студент, доставлен бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Интенсивную боль в правой руке при малейших движениях, которая распространяется до кончиков пальцев по ладонной поверхности.
Анамнез заболевания
Два часа назад упал с велосипеда на большой скорости на правый бок, после чего почувствовал интенсивную боль в правой в руке, невозможность совершения каких-либо движений в ней, бригадой скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской больницы с подозрением на вывих правого плечевого сустава.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами отрицает
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 87 кг, ИМТ = 25,4. Костно-мышечная система: ограниченность активных и резкая боль при совершении пассивных движений в правом плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, акроцианоз правой руки, кожа наружной поверхности правой руки и правой ноги в мелких посттравматических ссадинах. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. АД 115/75 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=2, пальцы правой кисти согнуты, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук DЧувствительная сфера: гиперестезия, аллодиния медиальной поверхности правого плеча, предплечья, парестезии ладонной поверхности кисти правой руки. Положительной симптом Тинеля. ПНП левой рукой выполняет уверенно, выполнение правой рукой невозможно. В позе Ромберга устойчив.
Ситуационная задача №95
Больной Л., 32 года, фермер, пришел в поликлинику по месту жительства на консультацию к неврологу.
Жалобы
Диффузные головные боли, слабость в левой руке, снижение работоспособности и сыпь на руках, периодические приступы с потерей сознания и судорогами.
Анамнез заболевания
Считает себя больным на протяжении полугода, с тех пор как впервые появились высыпания на руках, общее недомогание, принимал супрастин, который помогал с временным эффектом, к врачу не обращался, около месяца назад добавились постоянные давящие головные боли, более интенсивные утром, а также нарастающая слабость в левой руке, за последний месяц было два приступа с потерей сознания и судорогами.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Курит по 20 сигарет в день
* Алкоголем не злоупотребляет
* Профессиональные вредности не имеет
* Эпидемиологический анамнез: проживает на Дальнем Севере, занимается скотоводством, имеет тесный контакт с собаками
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 173 см, вес 72 кг, ИМТ = 24,1. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, на плечах обеих рук отмечаются волдыри различных размеров. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Печеночный край на 2 см ниже реберной дуги. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух
сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука =3, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Россолимо слева положительный, Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
ПНП выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив.
Ситуационная задача №96
Пациент 36 лет доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На головную боль, тошноту.
Анамнез заболевания
2 часа назад в ходе бытового конфликта упал и ударился головой об асфальт. После падения была кратковременная потеря памяти на 2 минуты. К моменту прибытия бригады СМП пришел в сознание, был контактен. За время транспортировки в стационар фельдшером СМП наблюдалось некоторое угнетение уровня сознания.
Анамнез жизни
Соматически и психически не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 66 в 1 мин, АД 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. +
Неврологический статус. Глубокое оглушение. ШКГ 12 баллов. Ригидность затылочных мышц. На вопросы отвечает односложно, после нескольких повторений. Простые инструкции выполняет. Cо стороны черепных нервов имеет место анизокария D>S. Мышечный тонус сохранен. Сила в левых конечностях снижена до 4 баллов, симптом Бабинского слева. Легкое оживление сухожильных рефлексов слева. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы не выполняет.
Ситуационная задача №97
Больная С., 49 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На непроизвольные подергивания мышц правой половины лица.
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении двух месяцев, с тех пор как возникли первые непроизвольные сокращения мышц лица, впервые симптомы появились на фоне полного благополучия, ощущала подергивания в области правой глазницы, в дальнейшем мышечные спазмы распространились на всю правую половину лица, возникали спонтанно или провоцировались напряжением мимической мускулатуры.
Анамнез жизни
* наличие хронических заболеваний отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез не отягощен
* имеет одного взрослого ребенка
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 65 кг, ИМТ = 24,8. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Обоняние сохранено с обеих сторон. Зрение сохранено. Поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Глазодвигательных нарушений не выявлено. +
Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. В покое лицо симметрично. Во время осмотра несколько раз возникает приступ насильственного сокращения мимической мускулатуры справа с зажмуриванием. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=5, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива, в усложненной позе Ромберга устойчива. Менингеальных знаков не обнаружено.
Ситуационная задача №98
Больная С., 56 лет, педагог, обратилась в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
Периодически возникающие интенсивные боли в левой кисти, ограничивающие движения в ней, онемение и покалывание на ладонной поверхности кисти.
Анамнез заболевания
Впервые начала отмечать боли полтора года назад, они появились без видимых причин. Сначала боли были слабые, редкие, не ограничивали движений, местное применение крема «Кетонал» снимало боль. Постепенно боли начали нарастать, появилось чувство онемения в руке, применение обезболивающих кремов облегчения не приносило, в связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст. риск 3
* Курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами отрицает
* Аллергический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: мать страдала сахарным диабетом
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 93 кг, ИМТ = 34,2. Костно-мышечная система: ограниченность активных движений и боль при совершении пассивных движений в левом лучезапястном суставе, атрофия мышц тенора слева. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие, акроцианоз левой кисти. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука (проксимальные отделы)=4, правая кисть=2, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Атрофия мышц тенора левой кисти. Сухожильные рефлексы с рук D>S, с ног D=S. Патологический рефлексы Россолимо, Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: гипестезия, парестезии ладонной поверхности I, II, III пальцев левой кисти. Положительной симптом Тинеля. Манжетная проба положительная. ПНП выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива.
Ситуационная задача №99
Больная З., 24 лет, пришла на консультацию в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На постоянную интенсивную головную боль, больше выраженную по утрам, не снимающуюся комбинированными анальгетиками, периодически сопровождающуюся тошнотой и рвотой, головокружением.
Анамнез заболевания
Головные боли начала отмечать полгода назад, возникновение их связывает с напряженным рабочим графиком, сначала они были кратковременные минут 30-40 и самостоятельно проходили. Были более выражены утром. Позже начали нарастать, усиливались при кашле или чихании, на пике боли возникала рвота. Комбинированные анальгетики перестали оказывать лечебный эффект, в связи с чем пришла на консультацию.
Анамнез жизни
* Наличие хронических заболеваний отрицает
* Курит по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* Профессия – офисный работник
* аллергический анамнез не отягощен
* семейный анамнез: мать страдала онкологическим заболеванием
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 72 кг, ИМТ = 24,9. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм, ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована. Менингеальных знаков не обнаружено. Зрение не нарушено, поля зрения без выпадений. OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, имеется головокружение, проба Дикса-Холпайка отрицательная. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука=5, правая нога=5, левая рука=5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского, Чаддока — отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
Мозжечковые пробы: ПНП пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга пошатывание.
Нейрохирургия охватывает широкий спектр тем, каждая из которых требует глубокого понимания и постоянного обновления знаний. Среди ключевых направлений — нейроонкология, сосудистая нейрохирургия, спинальная нейрохирургия, травматология центральной нервной системы, функциональная нейрохирургия, детская нейрохирургия. Особое внимание уделяется патологиям, таким как внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговые травмы, опухоли головного и спинного мозга, заболевания межпозвонковых дисков, врожденные аномалии нервной системы. Также важны темы, связанные с современными методами визуализации, микрохирургическими и эндоскопическими технологиями, анестезиологическим обеспечением и реабилитацией пациентов после операций. Комплексное изучение этих тем в сочетании с решением клинических ситуационных задач формирует у будущих нейрохирургов необходимую базу знаний и навыков для успешной и безопасной профессиональной практики.
Отзывы
Отзывов пока нет.