Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - ситуационные задачи

Распродажа!

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение — ситуационные задачи

Name: Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - ситуационные задачи
SKU: 8397
Price: 790.00 RUB
Availability: InStock

Первоначальная цена составляла 1600,00 ₽.Текущая цена: 790,00 ₽.

-51%

Количество ситуаций: 78.

Количество вопросов: 936.

Объём: 513 страниц.

Описание: скачать в pdf.

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение — это высокотехнологичное направление медицины, основанное на минимально инвазивных вмешательствах под контролем рентгеновского и другого лучевого оборудования. Специалисты данной области проводят как диагностику, так и лечение различных заболеваний сосудов и внутренних органов без необходимости открытых хирургических операций. Роль врача-рентгенэндоваскулярного хирурга заключается в точной навигации внутри сосудистого русла с использованием катетеров, проводников, стентов и других инструментов, управляемых через сосуды.

Здесь представлены ситуационные задачи по специальности «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение», которые моделируют реальные клинические случаи, с которыми рентгенэндоваскулярный специалист может столкнуться в повседневной практике. В них может быть представлено поступление пациента с признаками ишемического инсульта, подозрением на тромбоз артерий конечностей или признаками внутренних кровотечений. Задача врача — не только распознать патологию на основании ограниченных клинических данных и результатов визуализации, но и грамотно спланировать вмешательство. В таких ситуациях важно учитывать общее состояние пациента, оценить риски, выбрать оптимальный доступ, определить показания к эмболизации или стентированию и спрогнозировать возможные осложнения. Подобные кейсы требуют глубокого понимания анатомии сосудистой системы, фармакологии, техники проведения манипуляций, а также навыков интерпретации рентгенологических изображений. Они способствуют развитию способности быстро ориентироваться в экстренных ситуациях и действовать в рамках клинических протоколов.

Описание
Отзывы 0

Данные медицинские кейсы направлены на оценку готовности специалиста к самостоятельной работе в условиях операционной. Это может быть моделирование экстренной ангиографии при политравме с подозрением на повреждение внутренних органов, анализ хода выполнения тромбоэкстракции у пациента с острым нарушением мозгового кровообращения, либо тактика при рецидивирующем кровотечении после операций на органах малого таза. Важно не только установить правильный диагноз, но и обосновать каждый этап лечения: выбор оборудования, методику контрастирования, способ окклюзии или реканализации сосуда. Отрабатывается способность врача логично выстраивать тактику лечения, взаимодействовать с мультидисциплинарной командой, учитывать возможные противопоказания и побочные эффекты лекарственных препаратов, применяемых во время процедуры. Таким образом, ситуационные задачи становятся связующим звеном между теоретическим знанием и реальной клинической практикой.

Основными темами в области рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения являются острые и хронические сосудистые патологии, включая ишемический инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, окклюзии и стенозы артерий конечностей, аневризмы, сосудистые мальформации и артериовенозные фистулы. Отдельное внимание уделяется онкологическим пациентам, у которых проводятся процедуры химиоэмболизации или радиочастотной абляции под контролем визуализации. Важной темой является ведение осложнений, таких как кровотечения, тромбозы, перфорации сосудов. Также рассматриваются методы визуализации, включая КТ-ангиографию, МРТ и цифровую субтракционную ангиографию, как ключевые инструменты в диагностике и планировании вмешательств. Специалисты изучают протоколы ангиографических исследований, параметры и режимы работы рентгеновского оборудования, а также подходы к обеспечению радиационной безопасности.

Ситуационная задача №1

Женщина 42 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке

Жалобы

Жалобы на одышку и общую слабость, возникающие при физической нагрузке

Анамнез заболевания

До беременности считала себя относительно здоровым человеком.
В третьем триместре беременности стала отмечать одышку, возникающую при физической нагрузке, тогда же при проведении планового обследования был диагностирован вторичный центральный дефект межпредсердной перегородки. После родов симптоматика регрессировала.

Анамнез жизни

* 1 беременность, 1 роды

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты и пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые; на ощупь сухие и теплые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. ИМТ 28,8. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором и третьем межреберьях слева от грудины, акцент второго тона в проекции легочной артерии. ЧСС 78 в мин, АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №2

В рентгеноперационную подан пациент 8 лет.

Жалобы

Cо слов матери, у ребенка отмечаются частые респираторные заболевания, а также отставание в физическом развитии.

Анамнез заболевания

Шум в сердце выслушан впервые в возрасте 2 лет. Ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, роды в срок. На 1 году жизни рос и развивался по возрасту. ВПС установлен в 2, 5 года, регулярно наблюдался у кардиолога.

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, 1 родов. Число беременностей матери 2, медицинских абортов — 1. Течение беременности в первые три месяца без особенностей. Контакта с инфекциями при беременности нет. Роды со стимуляцией в срок.

Сведения о ребенке: при рождении вес 3.45 кг, рост 54 см. Вскармливание грудью с 1 дня. Искусственное вскармливание с 3 мес. Держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес. Ходит с 11 мес. Зубы с 6 мес.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острые респираторные заболевания – часто (4-5 раз в год), пневмония — не болел.

Объективный статус

Общее состояние больного средней тяжести. Рост (см) 119. Вес (кг) 18. Развитие подкожной клетчатки снижено. Отёков нет. Окраска кожи бледно-розовая, не изменены, чистые. Слизистые бледно-розовые, не изменены, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка правильной формы, диспластическая.

Органы дыхания: при перкусии ясный легочный звук, частота дыхания 22 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, ЧСС 101 уд/мин. Выслушивается систоло-диастолический шум, эпицентром во 2-3 межреберье. Частота пульса 101, удовлетворительное. Пульсация на верхних и нижних конечностях: одинаковая. Артериальное давление: на левой руке — 93/56 мм рт.ст. Органы пищеварения: язык чистый. Печень расположена справа, выступает из-под края рёберной дуги на +1 см. Стул норма.

Мочеполовая система сформирована по мужскому типу.

Зрение и слух без особенностей.

Ситуационная задача №3

В рентгеноперационную подан в экстренном порядке ребенок 2 дней с массой тела 3651 гр.

Жалобы

матери ребенка на посинение кожных покровов, одышку.

Анамнез заболевания

Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии. ВПС заподозрен с рождения, выслушан шум

Анамнез жизни

Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Число беременностей матери 2. Течение беременности в первые три месяца: без особенностей, после трех месяцев: анемия. Контакта с инфекциями при беременности нет. Роды своевременные в 40 недель в головном предлежании. Закричал сразу. По шкале Апгар 7/8 баллов. При рождении вес 3,75 кг, рост 53 см. Вскармливание грудью с 1 дня. В настоящее время грудное молоко 10-50 мл.

Перенесенных операций не было. Перенесенных гемотрансфузий не было. Антибактериальная терапия: не получал

Объективный статус

Общее состояние больного тяжелое. Рост (см) 51. Вес (кг) 3,65. Развитие подкожной клетчатки удовлетворительное. Отёков нет. Кожные покровы субиктеричны, акроцианоз. Насыщение капиллярной крови кислородом: 80%. Слизистые цианотичны. Лимфатические узлы без особенностей. Размеры большого родничка 3 × 3 см. Врожденных уродств или дефектов развития нет.

Органы дыхания: при перкуссии ясный легочный звук над всеми легочными полями. Частота дыхания 50 в мин., дыхание пуэрильное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок в 4-ом межреберье, тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон ослабленный, ЧСС 157 уд/мин. Выслушивается систолический шум с интенсивностью 2/6, слева от грудины, эпицентром во 2 м/р. Частота пульса 157 в минуту, удовлетворительного наполнения. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая, равномерная на верхних и нижних конечностях. Артериальное давление: на левой руке — 80/50, на правой руке — 80/50, на левой ноге — 80/50, на правой ноге — 80/50.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3,0 см. Селезёнка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было. Мочеполовая система без особенностей.

Нервная система: сознание ясное, менингеальной симптоматики не выявлено.

Ситуационная задача №4

В рентгеноперационную в экстренном порядке доставлен мужчина 38 лет

Жалобы

на чувство дискомфорта за грудиной, боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, общее беспокойство.

Анамнез заболевания

Гипертоническая болезнь в течение 3 лет с максимальным повышением артериального давления до 160/90 мм рт. ст., с адаптацией к целевым значениям 130/70 мм рт. ст. на фоне назначенного лечения. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи по поводу впервые возникшего приступа болей за грудиной длительностью 20 минут. На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST. Доставлен в стационар спустя 80 минут от начала приступа.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 2 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Ожирение 1степени.

* Алкоголизм отрицает, курение 10 пачка/лет.

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез отягощен: гипертоническая болезнь у матери

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, рост 170 см, вес 88 кг, индекс массы тела 30,4 кг/м^2^. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в минуту, АД 140/86 мм рт.ст.

Ситуационная задача №5

Мужчина 80 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на чувство нехватки воздуха, боли за грудиной сжимающего характера, возникавшие в покое и при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние до 30 м), умеренное ограничение подвижности и выраженное ограничение возможности длительного нахождения в статическом положении вследствие множественных травм позвоночного столба в анамнезе.

Анамнез заболевания

Длительное течение гипертонической болезни с максимальным повышением артериального давления до 180/100 мм рт. ст. с адаптацией к целевым значениям 120/70 мм рт. ст. на фоне назначенного лечения. Ухудшение стал отмечать в течение последних 1,5 лет на фоне снижения эффективности проводимого консервативного лечения. Резкое ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев.

Анамнез жизни

* Постинфарктный кардиосклероз (неизвестной давности).

* Стенокардия напряжения IV функционального класса по классификации канадской ассоциации кардиологов.

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Ожирение 1 степени.

* Постоянная форма фибрилляции предсердий.

* Недостаточность митрального клапана 2 степени.

* Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, рост — 172 см, вес — 90 кг, индекс массы тела — 30,3. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца неритмичные ЧСС — 70 в минуту, АД — 125/70 мм рт.ст.

Ситуационная задача №6

Женщина 61 года в плановом порядке поступает в стационар

Жалобы

На загрудинные боли, возникающие при ходьбе на расстояние 150-200 м, иногда в покое, котирующиеся сублингвальным приемом нитратов

Анамнез заболевания

Больной себя считает в течение последних шести лет, когда впервые стали беспокоить загрудинные боли. Три года назад перенесла инфаркт миокарда. Получала консервативную терапию. Коронарография не выполнялась. В течение последних месяцев отмечает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Данные дополнительных методов исследования

По данным биохимического анализа крови у пациентки отмечается повышение уровня общего холестерина до 8,1 ммоль/л, ЛПОНП до 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,8 ммоль/л; гипергликемия – глюкоза крови натощак 10,2 ммоль/л.

При выполнении ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 79/мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаки рубцовых изменений миокарда по передней стенке левого желудочка. По данным ЭХО-КГ акинез верхушечного сегмента, участки гипокинеза в базальных сегментах передней стенки, ФВ ЛЖ 44%. Недостаточность митрального клапана 2-3 ст. При выполнении сцинтиграфии миокарда определяется жизнеспособный миокард в бассейне передней межжелудочковой артерии, зона ишемии по боковой стенке.

Анамнез жизни

* Не курит

* Алкоголем не злоупотребляет;

* Травм, операций не было;

* В течение 5-6 лет страдает хронической обструктивной болезнью легких;

* Аллергологический анамнез не отягощен;

* Семейный анамнез – отягощен: родственники по отцовской линии умирали от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 60-65 лет.

Ситуационная задача №7

В рентгеноперационную доставлена женщина 57 лет с маточным кровотечением.

Жалобы

на слабость, тошноту, кровотечение из половых путей.

Анамнез заболевания

Женщина 57 лет поступила в экстренном порядке: с диагнозом: рак (плоскоклеточный неороговевающий – гистологически) шейки матки III стадия, Т3bNxMo; радикальная химиолучевая терапия (сочетанная лучевая терапия, монохимиотерапия цисплатином) в 2014 г., прогрессирование в январе 2015 г., паллиативная химиолучевая терапия (сочетанная лучевая терапия, монохимиотерапия цисплатином), 2 курса системной полихимиотерапии (таксол, цисплатин). Ноябрь 2016 г. прогрессирование: продолженный рост опухоли, метастазы в паховые и тазовые лимфатические узлы. В день госпитализации развилось кровотечение из половых путей, госпитализирована бригадой скорой помощи в многопрофильный стационар.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь II ст

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка гипотрофирована. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 110/80 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №8

В рентгеноперационную доставлена женщина 79 лет с макрогематурией

Жалобы

на кровь и сгустки крови в моче.

Анамнез заболевания

Пять лет назад резекция верхнего полюса функционально единственной правой почки (почечно-клеточный рак T1N0M0). Ухудшение состояние неделю назад в виде периодического появления крови в моче. Сутки назад усиление кровотечения, госпитализирована в стационар в экстренном порядке.

Анамнез жизни

* Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, инфаркт миокарда (2014, три года назад), состояние после стентирования коронарных артерий (2017; 17.01.18 (один год назад и за два месяца до настоящей госпитализации)

* Гипертоническая болезнь III ст.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка гипотрофирована. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Ситуационная задача №9

Мужчина 64 лет в плановом порядке поступает в стационар

Жалобы

На загрудинные боли, одышку, возникающие при ходьбе на расстояние менее 100 м, иногда в покое, купирующиеся сублингвальным приемом нитратов

Анамнез заболевания

Больным себя считает в течение пяти лет, когда в первые стали беспокоить загрудинные боли. Около 3-х лет назад перенес острый инфаркт миокарда. Получал консервативное лечение. Коронарография не выполнялась. В течение указанного промежутка времени отмечает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Анамнез жизни

* Курит в течение 43 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день;

* Алкоголь не употребляет;

* Травм, операций не было;

* Хронические заболевания отрицает;

* Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Периферических отеков нет. Печень по краю реберной дуги. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 15/мин, ЧСС 69/мин, АД 170/90 мм рт. ст.

Ситуационная задача №10

Мужчина 88 лет поступает в стационар в экстренном порядке

Жалобы

На выраженные жгучие загрудинные боли, резистентные к приему нитратов, одышку, страх смерти

Анамнез заболевания

Ранее за медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистой патологии не обращался. Указанные жалобы появились около 1,5 часов назад. Пероральный прием нитроглицерина не снизил выраженность болевого синдрома. Вызвал бригаду скорой помощи.

Анамнез жизни

* Курит с 17 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день

* Алкоголем не злоупотребляет

* Семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Сознание спутанное, выраженное психомоторное возбуждение. За время осмотра пациента дважды возникал эпизод рвоты. Кожный покров бледный, с синюшным оттенком, влажный. Ожирение по абдоминальному типу. Голени отечны. Печень по краю реберной дуги. При аускультации легких выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких. ЧД 29/мин. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧСС 140/мин. АД 100/65 мм рт ст.

Ситуационная задача №11

Мужчина 80 лет, направлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения с диагнозом: Солитарный метахронный метастаз в печени. Злокачественное новообразование сигмовидной кишки pT3N1M0. Состояние после резекции сигмовидной кишки от 27.06.2017. Прогрессирование от 04.03.2018. Состояние после 6 курсов химиотерапии капецитабином с эффектом прогрессирование.

Жалобы

Жалоб активных не предъявляет

Анамнез заболевания

Два года назад выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу злокачественного новообразования сигмовидной кишки pT3N1M0. Через 9 мес при плановом обследовании по данным УЗИ выявлено патологическое образование в правой доле печени диаметром 19 мм. Проведено 6 циклов химиотерапии капецитабином. При контрольном обследовании отмечен рост образования с увеличением диаметра до 25 мм.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь III стадии (высокого риска).

* Вирусный гепатит Б с 2007 года. Фиброз печени METAVIR F2.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка толщиной 20 мм. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 150/85 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Ситуационная задача №12

Мужчина 81 год, направлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения с диагнозом: злокачественное новообразование нижне-ампулярного отдела прямой кишки сT3N0M1. Солитарный синхронный метастаз в VII сегменте печени. Состояние после операции формирования лапароскопически-ассистированной двуствольной сигмостомы от 20.03.2019.

Жалобы

Жалоб активных не предъявляет

Анамнез заболевания

В марте 2019 года по экстренным показаниям по поводу острой кишечной непроходимости была выполнена операция формирования лапароскопически-ассистированной двуствольной сигмостомы (20.03.2019). В апреле 2019 года направлен в специализированный онкологический стационар для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. По данным предварительного обследования в печени определяется солитарная опухоль VII сегмента диаметром 27 мм. Решением мультидисциплинарной комиссии была выбрана следующая тактика лечения: Первым этапом выполнить энергетическую абляцию солитарного метастаза в печени; вторым этапом провести радикальный курс дистанционной лучевой терапии на опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки. Направлен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения для проведения локорегионарной терапии солитарного метастаза в печени.

Анамнез жизни

* Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, инфаркт миокарда (2017, два года назад).

* Гипертоническая болезнь III стадии

* Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка толщиной 10 мм. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Ситуационная задача №13

Женщина 53 лет направлена в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения с диагнозом: злокачественное новообразование сигмовидной кишки pT4aN0M1 (билобарные метастазы в печени).

Гистологически – аденокарцинома G2. Состояние после лапаротомии, левосторонней гемиколэктомии от 12.2017. Состояние после 1-й линии полихимиотерапии по схеме FolFox: фолиевая кислота + оксалиплатин + 5-фторурацил (9 циклов) в 2018 г с эффектом частичный ответ. Прогрессирование от 10.2018 в виде увеличения размеров метастазов в печени. Состояние после 2-й линии полихимиотерапии по схеме фолиевая кислота + иринотекан + 5-фторурацил (5 циклов) с эффектом прогрессирование с 10.2018. по 02.2019.

Направлена в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения для определения возможности проведения локорегионарной терапии изолированных метастазов в печени.

Жалобы

Жалоб активно не предъявляет

Анамнез заболевания

Два года назад (12.2017) выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу злокачественного новообразования сигмовидной кишки pT4N0M1 (аденокарцинома G2). Сразу после оперативного вмешательства проведено 9 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме FOLFOX с эффектом частичный ответ. Через 3 мес. после окончания ПХТ (10.2018) при плановом обследовании выявлено прогрессирование заболевания в виде увеличения размеров метастазов в печени. С 10.2018 по 02.2019 проведено 5 циклов 2-й линии ПХТ по схеме FOLFIRI. Однако, в связи с прогрессированием заболевания в виде продолженного роста метастазов в печени от дальнейшего лекарственного лечения решено было отказаться. В марте 2019 года решением мультидисциплинарной комиссии направлена в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечении для дообследования и проведения локорегионарной терапии.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь II стадии

* Хронический пиелонефрит

* Алкоголем не злоупотребляет, не курит

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка толщиной 15 мм. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Ситуационная задача №14

Мужчина 68 лет в плановом порядке поступает в стационар

Жалобы

На загрудинные боли, возникающие при ходьбе на расстояние менее 150 м, иногда в покое, купирующиеся самостоятельно при прекращении нагрузки

Анамнез заболевания

Больным себя считает в течение последних двух лет, когда в первые стали беспокоить загрудинные боли. В течение указанного промежутка времени отмечает постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Анамнез жизни

Курит в течение 43 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день;

Алкоголем не злоупотребляет;

Травм, операций не было;

Хронические заболевания отрицает;

Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Развитие подкожное клетчатки умеренное. Периферических отеков нет. Печень по краю реберной дуги. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 15/мин, ЧСС 79/мин, АД 165/90 мм рт. ст.

Ситуационная задача №15

Мужчина 48 лет в плановом порядке поступает в стационар

Жалобы

На загрудинные боли, возникающие при ходьбе на расстояние менее 150 м, иногда в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина

Анамнез заболевания

Перечисленные жалобы беспокоят пациента в течение последних 6 месяцев, в указанный срок за медицинской помощью не обращался. Ранее в возрасте 39 лет пациенту по поводу синдрома слабости синусового узла был установлен кардиостимулятор. При последней проверке устройства отклонений в работе аппарата не выявлено. Перед установкой кардиостимулятора коронарография не выполнялась.

Анамнез жизни

Курит в течение 27 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день;

Алкоголь не употребляет;

Травм, не было;

Имплантация электрокардиостимулятора в возрасте 39 лет

Хронические заболевания отрицает;

Аллергологический анамнез не отягощен

Объективный статус

Ситуационная задача №16

Женщина 70 лет поступает в стационар в плановом порядке

Жалобы

С жалобами на загрудинные боли при ходьбе на расстояние 50-100 м, одышку, выраженную слабость

Анамнез заболевания

Больной себя считает в течение 3-х лет, когда впервые обратилась за медицинской помощью с подобными жалобами. При обследовании был выставлен диагноз Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. На коронарографии у пациентки выявлено изолированное поражение проксимальной трети передней межжелудочковой артерии. В связи с чем выполнена операция шунтирования на работающем сердце с наложением маммаро-коронарного шунта к передней межжелудочковой артерии. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 месяцев после операции пациентка отмечает возврат клиники стенокардии. Обращается за помощью в стационар по месту жительства, где выполняется коронарография, по данным которой имеется стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой артерии 85%, отсутствие признаков прогрессирования атеросклероза в других сегментах коронарных артерий, функционирующий маммаро-коронарный шунт к передней межжелудочковой артерии, окклюзия левой подключичной артерии. Пациентке выполняется стентирование проксимальной трети передней межжелудочковой артерии ПМЖВ. Однако, указанные жалобы сохраняются с момента выполнения стентирования до настоящего обращения за медицинской помощью

Анамнез жизни

Не курит, алкоголем не злоупотребляет

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Развитие подкожное клетчатки умеренное. Периферических отеков нет. Печень по краю реберной дуги. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 15/мин, ЧСС 78/мин, АД 180/90 мм рт. ст.

Ситуационная задача №17

Мужчина 72 лет госпитализирован в стационар ОРХМДиЛ в плановом порядке для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения

Жалобы

На боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, усиливающиеся после еды и ночью. Похудел на 5 кг за последний месяц.

Анамнез заболевания

Ухудшение состояния отмечает в последние два месяца, когда болевой синдром стал постоянным.

Анамнез жизни

* Сахарный диабет II типа (5 лет).

* Хронический панкреатит

* Курит 30 лет (1 пачка в день)

* Алкоголь употребляет умеренно

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита обычно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 135/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, несколько вздут. Перитонеальных симптомов нет. Стул 1 раз в 2 суток, окрашен. Диурез достаточный, моча светло-соломенного цвета.

Ситуационная задача №18

В клинику, а затем в рентгеноперационную поступил мальчик 1 месяца в экстренном порядке.

Жалобы

Родителей на то, что у ребенка выраженная одышка; беспокойство, «синюшность» кожных покровов, усиливающуюся при крике.

Анамнез заболевания

На 30 неделе беременности выявлен врожденный порок сердца у плода, на 34 неделе при повторной ЭхоКГ — установлен диагноз: синдром Шона, стеноз митрального и аортального клапанов, коарктация аорты, фиброэластоз левого желудочка. Роды своевременные оперативные: эпизиотомия, вакуум-экстракция. После рождения диагноз подтвержден. Начата инфузия препаратов простогландинов. Ребенок консультирован кардиохирургом и переведен в экстренном порядке в кардиохирургическую клинику для коррекции врожденного порока сердца. Экстренное поступление. У ребенка при Эхо-Кг снижение контрактильной функции левого желудочка до 35%. Сразу после поступления ребенок осмотрен и ему рекомендовано выполнение экстренной эндоваскулярной операции.

Выполнена операция транслюминальной баллонной вальвулопластики клапанного стеноза аорты на искусственной вентиляции легких. Отмечено значимое снижение градиента на аортальном клапане. В дальнейшем пациенту со сложным врожденным пороком сердца после операции проводилась комплексная терапия сердечной недостаточности. На фоне проводимого лечения по данным Эхо-КГ отмечено улучшение контрактильной функции левого желудочка до 47%. Однако, в ближайшем после операционном периоде отмечен значительный рост градиента давления на клапане аорты до 90 мм рт.ст..

Анамнез жизни

У ребенка при рождении синдром Шона, стеноз митрального и аортального клапанов, коарктация аорты, фиброэластоз левого желудочка. Снижение насосной функции левого желудочка, сердечная недостаточность 2Б.

Объективный статус

Общее состояние больного тяжелое. Рост (см) 50. Вес (кг) 3,34. Площадь поверхности тела: 0,22 м^2^. Развитие подкожной клетчатки снижено. Отёков нет. Окраска кожи: акроцианоз. Кожные покровы чистые. Насыщение капиллярной крови кислородом: 90%. Слизистые бледно-розовые, не изменены, чистые. Лимфатические узлы пальпируются, не увеличены. Размеры большого родничка 1,5 х 2 см. Степень гипотрофии 1. Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка правильной формы. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. ЧД 36 в мин. Дыхание пуэрильное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон усиленный, ЧСС 128 уд/мин. Шумы: систолический, интенсивность 3/6, справа от грудины, эпицентр во 2-3 межреберье. Частота пульса 128 ударов в минуту. Отсутствие дефицита пульса. Пульсация на нижних конечностях ослаблена. Артериальное давление: на правой руке — 77/44 мм рт.ст., на правой ноге — 60/40 мм рт.ст.. Язык чистый. Печень расположена справа, выступает из-под края рёберной дуги на 2,5 см. Cелезенка не пальпируется. Стул на момент осмотра не было. Мочеполовая система сформирована правильно по мужскому типу. Зрение без видимой патологии. Слух патологии. Нервная система: очаговой и мененгиальной симптоматики не выявлено.

Ситуационная задача №19

Женщина 31 года с диагнозом дефект межпредсердной перегородки в плановом порядке поступает в клинику для выполнения операции.

Жалобы

На одышку при чрезмерной физической нагрузке, частые головные боли.

Анамнез заболевания

В 12 летнем возрасте при плановой диспансеризации диагностирован врожденный порок сердца в виде дефекта межпредсердной перегородки. Рекомендовано хирургическое лечение порока сердца. С 24 лет года появились жалобы на одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояние с 31 года, по данным ЭхоКГ – центральный ДМПП (15-16 мм), увеличение правых отделов сердца

Анамнез жизни

Медикаментозное лечение по поводу основного заболевания не проводилось.

На момент госпитализации препараты не принимает.

Непереносимые препараты со слов пациента отсутствуют (или неизвестны).

Ранее стационарное лечение не проводилось.

Операций по сердечно-сосудистой патологии не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституционные особенности нормостеник. Рост(см) = 156. Вес(кг) = 50. Площадь поверхности тела = 1,48 м^2^. Индекс массы тела = 20,55 кг/м^2^. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёков нет. Окраска кожных покровов и слизистых обычная. Не изменены, чистые. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы в тонусе. Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 16 в мин. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов сердца нет. ЧСС = 80 уд/мин. АД: на левой руке — 115/70 мм рт..ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 80 уд./мин. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеотделение свободное со слов. Диурез в норме. С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон

Ситуационная задача №20

В рентгеноперационную поступил мальчик 13 лет.

Жалобы

Жалобы подростка на одышку; утомляемость и снижение толерантности к физической нагрузке

Анамнез заболевания

О пороке известно с рождения. Неоднократно оперирован по поводу транспозиции аорты и легочной артерии. Радикальная коррекция порока в виде операции артериального переключения магистральных сосудов выполнена в 12 месяцев. После операции отмечено улучшение состояния ребенка. В 11 лет пациент отмечает ухудшение самочувствия, которое проявлялось одышкой и снижением сопротивляемости при физической нагрузке. Ребенок чаще стал болеть острыми респираторными вирусными заболеваниями. В это же время ребенок находился на госпитализации в кардиохирургическом стационаре с диагностической целью.

По данным проведенного ангиографического исследования выявлены критические сужения устьев правой и левой ветвей легочной артерии, рекомендовано оперативное лечение. Настоящее поступление выполнено с целью определения дальнейшей тактики лечения пациента. Перенесенные операции по сердечно-сосудистой патологии: в периоде новорожденности — транслюминальная балонная атриосептостомия и наложение модифицированного подключично-легочного анастомоза по Blalock слева c синтетическим протезом из PTFE № 4;операция Muller, суживание ствола легочной артерии. В годовалом возрасте операция по перевязки ранее наложенного анастомоза по Blalock c синтетическим протезом слева; операция артериального переключения.

Медикаментозное лечение по поводу основного заболевания: Верошпирон, капотен. Принимаемые препараты(на момент госпитализации): спиронолактон по 25 мг 1 р/сутки; каптоприл по 6,25 мг 1 р/сутки. Непереносимые препараты со слов пациента (его родственников) — отсутствуют или неизвестны.

Анамнез жизни

Сведения о ребенке: При рождении вес 4,04 кг, рост 54 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острые респираторные заболевания — в течение последнего 1 года редко, пневмония в 12 лет — метастатическая пневмония с интерстициальным отеком. Травмы: в 3 года — сотрясение головного мозга. Прививки: согласно национальному календарю.

Объективный статус

Общее состояние больного средней тяжести. Рост (см) 167. Вес (кг) 54. Площадь поверхности тела 1,6м^2^ . Развитие подкожной клетчатки удовлетворительное. Отёков нет. Окраска кожи бледно-розовая, чистая. Срединный послеоперационный рубец над грудиной, задне-боковой послеоперационный рубец слева. Рубцы после грудных дренажей. Насыщение капиллярной крови кислородом: 99%. Слизистые бледно-розовые чистые, не изменены. Лимфатические узлы не увеличены. Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка сердечный горб. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на уровне левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту. Шумы: систолический, интенсивность 4/6, слева от грудины, эпицентр вдоль левого края грудины, проводится на спину; систолический, интенсивность 3/6, справа от грудины, эпицентр во 2 межреберье, проводится на сосуды шеи. Артериальное давление на руках и ногах — 120/70 мм рт.ст.. Печень расположена справа, + 4 см. Cелезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система сформирована правильно по мужскому типу. Состояние после пластики полового члена по поводу гипоспадии.. Зрение и слух без особенностей. Нервная система без менингиальных и очаговых признаков. Умственное развитие соответствует возрасту. По данным ненвазивных и инвазивных методов исследования в ребенка поставлен диагноз: полная транспозиция аорты и легочной артерии, состояние после операции артериального переключения,стенозы устьев левой и правой ветвей легочной артерии.

Надклапанный стеноз и кальциноз легочной артерии. Кальциноз и стеноз восходящей аорты. Окклюзия устья левой коронарной артерии. Состояние после транслюминальной балонной атриосептостомии .;после наложение модифицированного подключично-легочного анастомоза по Blalock-Taussig слева c синтетическим протезом из PTFE № 4; суживания легочной артерии ; после перевязки ранее наложенного анастомоза; артериального переключения магистральных сосудов.

Ситуационная задача №21

Ребенок 13 лет с диагнозом «атрезия легочной артерии 2 тип, общий артиовентрикулярный канал, после операций системно-легочного анастомоза протезом Gore-tex, правостороннего кавапульмонального анастомоза с перевязкой системно-легочного анастомоза слева, стеноз и гипоплазия левой легочной артерии» в плановом порядке поступает в рентгеноперационную для выполнения операции.

Жалобы

На одышку при умеренной физической нагрузке; цианоз; повышенную утомляемость; снижение переносимости физической нагрузки.

Анамнез заболевания

С 2 месяцев появился цианоз носогубного треугольника при нагрузке, ребенок был направлен в клинику, где после проведения КТ установлен диагноз атрезии легочной артерии 2 типа. Проведена операция наложение подключично-легочного анастамоза слева с помощью протеза Gore-tex . В 6 лет ребенку выполнена операция по наложению правостороннего двунаправленного кавапульмонального анастамоза. Ребенок ежегодно наблюдался у кардиолога по месту жительства, дважды был госпитализирован для выполнения ангиокардиографии. С 12 лет мама отмечает у ребенка усиление одышки и нарастание сердечного горба.

Анамнез жизни

При рождении вес 3000 г, рост 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ — не часто, не болела. Травмы: закрытый перелом костей предплечья левой руки. Перенесенные гемотрансфузии однократное переливание плазмы 200 мл. Прививки: медицинский отвод.

Объективный статус

Общее состояние больного средней тяжести. Рост(см) 145. Вес(кг) 28. Площадь поверхности тела: поверхность тела = 1,07м^2^. Развитие подкожной клетчатки слабое. Отёков нет. Окраска кожи акроцианоз чистые, срединный п/о рубец и левосторонний заднебоковой п/о рубец в 4-м м/р. Насыщение капиллярной крови кислородом 82%. Слизистые цианотичные. Лимфатические узлы пальпируются все основные группы, безболезненные. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол». Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка сердечный горб. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 м/р слева на уровне левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, ЧСС 100 уд/мин. Шумы: систоло-диастолический, интенсивность 2/6, слева от грудины, эпицентр во 2-3 м/р, проводится в область левой лопатки. Частота пульса 100, удовлетворительное. Пульсация на верхних и нижних конечностях: сохранена, одинаковая. Артериальное давление на левой и правой руке — 85/50 мм рт.ст.. Язык влажный, чистый. Печень расположена справа, выступает из под края реберной грудины на 2 см. Cелезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеполовая система сформирована правильно, по женскому типу. Зрение миопия левого глаза, спазм аккомодации левого глаза. Слух без особенностей. Нервная система: синдром вегето-сосудистой дистонии. Умственное развитие соответствует возрасту.

Ситуационная задача №22

Мужчина 81 года госпитализирован в сосудистый центр в экстренном порядке.

Жалобы

На жгучую боль за грудиной.

Анамнез заболевания

Со слов пациента, в течение нескольких лет беспокоят боли за грудиной при обычных физических нагрузках (ходьба более 200 метров), купирующиеся в покое в течение 1-2 минут. В течение последних нескольких месяцев пациент отмечает появление типичного болевого синдрома при ходьбе до 50-100 метров. Медикаментозную терапию постоянно не принимает. Ранее в анамнезе инфарктов миокарда не было. Артериальное давление не контролирует. Настоящее ухудшение в течение 3 часов, когда в покое появилась жгучая боль за грудиной. Вызвал скорую медицинскую помощь. Боли купированы морфином. Пациент госпитализирован.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степень артериальной гипертензии, риск ССО 4

* Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия ремиссии

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена подозрением на острый инфаркт миокарда. Сознание ясное, пациент контактен, адекватен. Температура тела 36,7°С. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. ЧДД 19 в мин. Sat О2 95% (атмосферный воздух). Аускультативно дыхание равномерно проводится над всеми отделами, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов не выслушивается. ЧСС 76 в мин, АД 164/82 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная.

Ситуационная задача №23

Мужчина 72 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

На приступы головокружения, снижение зрения в левом глазу.

Анамнез заболевания

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии 2 года назад, с полным регрессом неврологической симптоматики на фоне проводимой тромболитической терапии.

Анамнез жизни

* Инфаркт миокарда заднее-боковой локализации 5 лет назад.

* Бронхиальная астма, среднетяжелое течение.

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Ожирение 2 степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 184 см, вес 130 кг, ИМТ 38,4 кг/м^2^. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 135/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: в проекции сонной артерии справа выслушивается систолический шум.

Ситуационная задача №24

Женщина 72 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

На боли по типу низкой перемежающейся хромоты с двух сторон при прохождении 50 м.

Анамнез заболевания

Вышеописанные жалобы беспокоят около 5 лет с постепенным прогрессированием.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Хроническая почечная недостаточность

* Ожирение 1 степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, стабильное. Рост 164 см. Вес 90 кг. ИМТ 33,46 кг/м^2^. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: Пульсация артерий нижних конечностей не сохранена.

Ситуационная задача №25

Мужчина 59 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

На периодическое головокружение, головную боль.

Анамнез заболевания

В 2010г. по поводу рака ротоглотки перенес химио- и лучевую терапию. В 2011г по поводу рецидива рака оперирован — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Мандибулотомия. Резекция правой боковой стенки ротоглотки, мягкого неба с рецидивной опухолью. Замещение дефекта кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце.

В дальнейшем ежегодно наблюдается у онколога. При очередном УЗИ шеи в 2018г заподозрено поражение ВСА с обеих сторон.

Анамнез жизни

* Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, бронхиальную астму — отрицает.

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Алкоголем не злоупотребляет

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты отрицает, пищевая аллергия на семена подсолнечника.

* Курит до 1 пачки сигарет в день.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 68 кг. ИМТ 21,46 кг/м^2^. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: в проекции сонной артерии справа выслушивается систолический шум.

Ситуационная задача №26

Мужчина 65 лет госпитализирован в стационар с диагнозом гепатоцеллюлярный рак, билобарное поражение.

Жалобы

На слабость, дискомфорт в правом подреберье.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда появились слабость и субфебрильная температура. При обследовании по месту жительства выявлены объемные образования в обеих долях печени. На основании клинико-диагностического обследования на догоспитальном этапе диагностирован гепатоцеллюлярный рак, пациент госпитализирован в специализированный стационар в плановом порядке для определения тактики лечения.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: более 10 лет страдает хроническим вирусным гепатитом С. Цирроз печени, класс по Чайлд-Пью А. Варикозное расширение вен пищевода I степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №27

Женщина 64 лет госпитализирована в стационар по направлению амбулаторного хирурга-онколога с диагнозом «опухоль правой доли печени (гепатоцеллюлярный рак?)».

Жалобы

Не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда при диспансерном обследовании по месту жительства выявлено солитарное образование в правой доле печени. На основании клинико-диагностического обследования на догоспитальном этапе заподозрен гепатоцеллюлярный рак, пациентка госпитализирована в специализированный стационар в плановом порядке для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: в течение 17 лет страдает хроническим вирусным гепатитом С. Цирроз печени Чайлд-Пью А. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Дилятационная кардиомиопатия.

* Алкоголь не употребляет, курение отрицает

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в мин, АД 145/90 мм рт. ст. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №28

Мужчина 52 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

На постоянные боли в эпигастрии и левом подреберье распирающего характера, возникшие две недели назад после нарушения диеты и употребления алкоголя, темную мочу, обесцвеченный кал, появившиеся в течение последней недели по мере нарастания болевого синдрома, гипертермию до 38,5°С с ознобом в течение последней недели.

Анамнез заболевания

В течение 10 лет страдает хроническим псевдокалькулезным, псевдокистозным обструктивным панкреатитом, отмечает постоянные тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся после еды. Изменения цвета мочи и кала ранее не отмечает.

Анамнез жизни

* Вирусный гепатит В 20 лет назад

* Перенес инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, фракция выброса 50%,

* Алкоголем злоупотребляет, курит с 15 лет

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, беспокоен. Кожные покровы желтушны. Пониженного питания. Периферических отеков нет. Температура тела 38,7°С. Дыхание жесткое, хрипов нет Частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца аритмичные, Частота сердечных сокращений 100 в мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

Локальный статус: печень умеренно увеличена в размерах, плотная болезненная при пальпации. В эпигастрии нечетко пальпируется болезненный инфильтрат. Пузырные симптомы отрицательные

Ситуационная задача №29

Мужчина 53 лет самостоятельно обратился за медицинской помощью в приемное отделение Клинической больницы №1 и был госпитализирован в хирургическое отделение.

Жалобы

На умеренные ноющие боли в верхних отделах живота, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 38^о^С.

Анамнез заболевания

За несколько лет до обращения пациент перенес острый деструктивный панкреатит, по поводу которого лечился в стационаре хирургического профиля, где ему была проведена диагностическая лапароскопия с последующим дренированием брюшной полости и комплексная консервативная терапия. Ухудшение самочувствия пациент отмечает около 2 недель, когда появились сильные боли в брюшной полости, которые и побудили пациента обратиться за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Вредные привычки: Алкоголем злоупотребляет регулярно (через день до 100 мл в пересчете на 96% C~2~H~5~OH), не курит

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез: не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Язык сухой. Живот не увеличен, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области, где определяется плотное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в минуту, АД 127/83 мм рт. ст.

Ситуационная задача №30

Мужчина 52 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

На желтуху, потерю веса, периодически – фебрильную лихорадку.

Анамнез заболевания

В течение 3-х месяцев отмечает немотивированную слабость, периодический подъем температуры до 38,0°С. В течение недели перед поступлением отмечает потемнение мочи и обесцвечивание кала, кожный зуд, желтушность кожи.

Анамнез жизни

* Вирусный гепатит В и С 12 лет назад

* 5 лет назад установлен диагноз цирроза печени

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 3.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузии были, без осложнений

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушны, со следами расчесов. Пониженного питания. На передне-боковой поверхности брюшной стенки определяются подкожные вены. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частоту сердечных сокращений 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, частоту сердечных сокращений 78 в мин, артериальное давление 135/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: печень умеренно увеличена в размерах, плотная безболезненная при пальпации

Ситуационная задача №31

Мужчина 82 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

На умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье, возникшие неделю назад, темную мочу, обесцвеченный кал, появившиеся после болевого приступа, гипертермию до 38,5°С с ознобом в течение последней недели.

Анамнез заболевания

В течение 25 лет страдает желчнокаменной болезнью, отмечает периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешностей в диете. Изменения цвета мочи и кала ранее не отмечает.

Анамнез жизни

* Вирусный гепатит В 30 лет назад

* 5 лет назад установлен диагноз цирроза печени

* Перенес 2 инфаркта миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, фракция выброса 40%,

* Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. Дыхательная недостаточнсоть III.

* Алкоголем не злоупотребляет, курит с 15 лет

* Гемотрансфузии были, без осложнений

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы желтушны. Пониженного питания. На передне-боковой поверхности брюшной стенки определяются подкожные вены. Периферических отеков нет. Температура тела 38,7°С. Дыхание жесткое, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие хрипы, частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 100 в мин, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: печень умеренно увеличена в размерах, плотная болезненная при пальпации. Пузырные симптомы отрицательные

Ситуационная задача №32

Больной Р. 18 лет обратился к врачу по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

Жалобы

на

* одышку, возникающую при физической нагрузке,

* периодически возникающее ощущение сердцебиения.

Анамнез заболевания

Описанные симптомы отмечает в течение последних двух лет. Обращался к участковому врачу по месту жительства, было рекомендовано посещение врача-кардиолога, однако из-за переезда рекомендации не выполнил.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзиллит

* Работает менеджером в банке

* Перенесенные операции: аппендектомия в возрасте 12 лет, иссечение эпителиального копчикового хода в возрасте 15 лет

* Курит, алкоголь употребляет редко

* Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые и лекарственные препарат отрицает

Объективный статус

Рост: 185 см, вес: 80 кг, ИМТ: 23,37 кг/м^2^

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розовой окраски. Видимые слизистые чистые, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Органы дыхания: дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Органы кровообращения: область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Во всех точках аускультации выслушивается пансистолический шум умеренной интенсивности, с максимальным проведением в пределах левой нижней стернальной линии. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 74 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.

Мочеполовая система: область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Ситуационная задача №33

Мальчик 13 лет поступил в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на быструю утомляемость, боли в ногах, головные боли.

Анамнез заболевания

Порок сердца, коарктация аорты, выявлены при рождении. На первом году жизни выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации аорты. В 3 года выполнялась повторная транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации аорты.

Длительное время фиксируются постоянно повышенные цифры артериального давления до 160/90 мм рт. ст., несмотря на постоянный прием ингибиторов АПФ.

Анамнез жизни

Беременность -1, роды -1 срочные, путем кесарева сечения. Беременность протекала на фоне ОРВИ на 2 триместре. Вес при рождении 2740 г. Рост при рождении 53см. К груди приложен на 2-е сутки.

Физическое развитие в течение первого года жизни среднее гармоничное.

Перенесенные заболевания на первом году жизни: Частые ОРВИ. Психомоторное развитие согласно возрасту.

Перенесенные заболевания

Оперативные вмешательства: транслюминальная баллонная ангиопластика, коарктации аорты.

Переливания препаратов крови: отрицает.

Черепно-мозговые травмы: отрицает.

Профилактические прививки согласно календарю. Сахарный диабет: отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Ситуационная задача №34

Мужчина в возрасте 70 лет доставлен бригадой скорой помощи в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

на высокоинтенсивные жгучие, давящие боли за грудиной, слабость, потливость.

Анамнез заболевания

Вышеописанные жалобы возникли около часа назад, через 15 минут от начала болевого синдрома была вызвана скорая помощь. Зарегистрирована на ЭКГ элевация сегмента ST электрокардиограммы в отведениях V1 — V4, реципрокные изменения в отведениях III, aVF. Выставлен предварительный диагноз: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Оказана догоспитальная помощь: 10 мг морфина гидрохлорида, оксигенация со скоростью 3 л/мин, аспирин 250 мг, клопидогрель 600 мг.

В течение двух дней до госпитализации отмечал появление периодических давящих загрудинных болей при физической нагрузке, купирующихся в покое.

Анамнез жизни

* Хроническая обструктивная болезнь легких, ремиссия.

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Ожирение 1 степени.

* Курит, умеренно употребляет алкоголь.

* Семейный анамнез отягощен по ИБС и АГ.

* Гемотрансфузий не было.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в мин., АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №35

Мужчина 58 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы

на тупую, давящую боль за грудиной с иррадиацией в обе руки.

Анамнез заболевания

Периодически отмечает повышение АД, гипотензивные препараты принимает нерегулярно.

4 года назад перенёс инфаркт миокарда, проведен курс стационарного лечения. После выписки отмечал улучшения состояния, принимал все рекомендованные препараты, боли за грудиной не рецидивировали. Ухудшение состояния возникло 2 дня назад, когда около 21:00 появились интенсивные боли вышеописанного характера, за медицинской помощью не обратился, затем болевой синдром рецидивировал в настоящее время в 07:00.

Анамнез жизни

Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК, вирусный гепатиты, ВИЧ-инфекцию, венерические, онкологические заболевания – отрицает.

Операции: паховая герниопластика 7 лет назад.

Травмы: перелом правой верхней конечности – в детстве.

Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: мать – ИБС.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день.

Алкоголь умеренно.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Нормального питания. ИМТ – 22,7 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 138/76 мм рт. ст., ЧСС – 64 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Ситуационная задача №36

Мужчина 64 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы

на интенсивные боли пекущего и давящего характера в левой половине грудной клетки длительностью более 30 минут с иррадиацией в обе руки, четырехкратный прием нитроглицерина без эффекта.

Анамнез заболевания

Утром почувствовал резкие боли за грудиной пекущего характера, попытки купирования приступа нитроглицерином без эффекта. В течение последних трех лет страдает стенокардией напряжения (II ФК). Во время планового осмотра в поликлинике месяц назад выполнена ЭКГ, зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 82 уд. в минуту, выявлена депрессия сегмента ST в отведениях II, III и AVF. Назначена медикаментозная терапия (ацетилсалициловая кислота, бисопролол, эналаприл).

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает.

Наследственность: отец в 60 лет умер от инфаркта миокарда, мать 86 лет страдает ИБС и ГБ. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день.

Злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Нормального питания. ИМТ – 24,4 кг/м^2^. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 135/65 мм рт. ст., ЧСС – 65 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Ситуационная задача №37

Мужчина 52 лет обратился в приемный покой.

Жалобы

на затяжной (более 2 часов) эпизод интенсивной, жгучей загрудинной боли, иррадиирущей в спину и в живот, сопровождающийся потливостью.

Анамнез заболевания

Боли в области сердца начали беспокоить год назад. Обращался к врачу-кардиологу по месту жительства. В ходе обследования была выявлена язва желудка, по поводу чего проходил курс эрадикационной терапии. Отмечает повышенное артериальное давление (максимальное 180/100 мм рт. ст.) в течение 10 лет, по поводу чего принимает антигипертензивную терапию. На фоне антиангинальной терапии боли в сердце возникали редко, главным образом во время интенсивных физических нагрузок, которых пациент старался избегать. В последнюю неделю подобные боли стали возникать чаще, при менее интенсивной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический бронхит;

* курит 1,5 пачки в день, алкоголем периодически злоупотребляет;

* по профессии — водитель;

* аллергических реакций не было;

* отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 61 лет, мать жива, диагностирована гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое: рост 160 см, вес 76 кг. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, частота дыхания 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 85 в 1 минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.

Ситуационная задача №38

Мужчина 47 лет вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

на слабость в левых конечностях, нарушение речи.

Анамнез заболевания

Заболел остро. Со слов, внезапно развилась слабость в левых конечностях. Длительность заболевания: около 270 минут. Доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение сосудистого центра

Анамнез жизни

* Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный-трикуспидальный порок сердца в виде выраженного стеноза митрального и недостаточности трикуспидального клапанов

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций отрицает

Объективный статус

Состояние тяжёлое.Кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, неритмичные, АД=130/80 мм рт .ст., ЧСС= 84 уд. в мин, живот мягкий, безболезненный, периферических отеков нет.Сознание сохранено. Лежит с открытыми глазами, выполняет команды. Память рабочая, долговременная — сохранена. Внимание — фиксирует. Геминевнимание. Элементы анозогнозии. Обращенную речь понимает, собственная речь дизартричная, повторение, называние — без особенностей. Зрачки D=S, фотореакции сохранены. При исследовании ориентировочными методами выявляется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо асимметричное: сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глоточные и небные рефлексы вызываются. Артикуляция негрубо нарушена. Выявляется гемигипалгезия слева. Тонус мышц левых конечностей снижен. Сила мышц правых конечностей 5 баллов по всем группам, сила мышц левых конечностей снижена до 0 баллов в руке и 3 баллов в ноге. В придаваемом положении левые конечности не удерживает — сразу роняет руку, ногу удерживает 2-3 сек, после чего опускает. Правыми конечностями совершает целенаправленные движения в полном объеме. При выполнении координаторных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной проб) правыми конечностями атаксии и дисметрии нет. Проприоцептивные рефлексы d

Ситуационная задача №39

Мужчина 67 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* головную боль

* неустойчивость походки

* утомляемость левой руки при физических нагрузках

Анамнез заболевания

2 года назад обратил внимание на появление слабости в левой руке при тяжелых физических нагрузках.

1 год назад обратил внимание на появление головокружения, головные боли.

Текущее ухудшение состояния произошло 3 месяца назад, в связи с чем обратился к сердечно-сосудистому хирургу по месту жительства.

Анамнез жизни

* ПИКС 5 лет назад.

* Артериальная гипертензия 3степени, 3 стадии, риск ССО 3.

* Ожирение 2 степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курит 1 пачку в день.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Рост: 173 см, вес: 102 кг, ИМТ: 34,08 кг/м^2^

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в мин, АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №40

Мужчина 70 лет госпитализирован для планового эндоваскулярного лечения

Жалобы

на эпизоды головокружения

Анамнез заболевания

В течение длительного времени у пациента артериальная гипертензия, АД на фоне медикаментозной терапии АД 130-140/80 мм рт. ст., максимально повышение АД до 160/80 мм рт. ст. Два года назад перенес однократный эпизод потери сознания. В связи с артериальной гипертензией, синкопальным состоянием, 3 года назад проходил плановое кардиологическое обследование. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ выявлен эпизод суправентрикулярной тахикардии. По данным коронарной ангиографии – гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. По данным ангиографии брахиоцефальных артерий выявлен протяженный стеноз внутренней сонной артерии слева, суживающий просвет сонной артерии максимально до 75%. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, верапамил 160 мг/сут, лозартан 50 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут.

Поступил для плановой эндоваскулярной реваскуляризации сонной артерии.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ремиссия.

* Алкоголем не злоупотребляет, курит по 1 пачке в день.

* Перенесенные операции: удаление варикозных вен левой нижней конечности (1990г.), хирургическое лечение нагноения мягких тканей правой голени (1985г.).

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Состояние пациента удовлетворительное. Рост 190 см, вес 110 кг. Индекс массы тела 30,5 кг/м^2^. Сознание ясное. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Температура тела 36,4°С.Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД 16 в мин. Sat O~2~ = 98% (дыхание атмосферным воздухом). Аускультативно в легких жесткое дыхание, проводится над всеми отделами, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 56 в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 54 в мин., отклонение электрической оси сердца влево.

Ситуационная задача №41

Женщина 62 лет госпитализирована в клинику в плановом порядке с жалобами на пульсирующее образование в области верхней части живота.

Жалобы

На пульсирующее образование в области верхней части живота.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с зимы, когда впервые при прохождении планового медосмотра, по данным УЗИ органов брюшной полостибыло выявлено образование в области брюшного отдела аорты.

Анамнез жизни

* Нарушение проводимости сердца: полная блокада правой ножки пучка Гиса.

* Гипертоническая болезнь III стадии, достигнут целевой уровень АД, риск 4.

* Дислипидемия.

* Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

* Поверхностный гастрит.

* Послеоперационная вентральная грыжа.

* Цистоцеле.

* Ожирение I степени.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: нормальной окраски. Телосложение:
гиперстеническое. Питание: избыточное. Рост: 158 см. Вес: 86кг. Индекс массы тела: 34,45

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: ЧД: 17. Характер дыхания: свободное. Аускультативно: Везикулярное. Хрипы: хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ЧСС= 78уд. в мин. АД=130/70мм рт. ст. Пульс: На лучевых артериях с обеих сторон удовлетворительного наполнения симметричный. Пульсация на общих бедренных, подколенных и артериях тыла стопы удовлетворительного наполнения, симметричная. Тоны сердца: приглушены. Шумы: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык: чистый влажный. Зубы: полость рта санирована. Живот: мягкий, безболезненный, в околопупочной области послеоперационная вентральная грыжа размер 6×7 см, вправляемая, безболезненная при пальпации. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: в норме.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное безболезненное. Моча: светлая.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: без видимой патологии, жалоб нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, контактна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Отмечается снижение памяти. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ: без видимой патологии, жалоб нет.

ЛОРОРГАНЫ: без видимой патологии, жалоб нет.

Ситуационная задача №42

Мужчина 63 лет госпитализирован в клинику в плановом порядке.

Жалобы

на пульсирующее образование в верхней части живота.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около 6 месяцев, когда впервые при прохождении планового медосмотра по данным УЗИ органов брюшной полости было выявлено образование в области брюшного отдела аорты.

Анамнез жизни

* Нарушение проводимости сердца: атриовентрикулярная блокада 1 степени.

* Гипертоническая болезнь III стадии, достигнут целевой уровень АД, риск 4.

* Ожирение 3 степени.

* Дислипидемия.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние: удовлетворительное.

Кожные покровы: нормальной окраски.

Телосложение: гиперстеническое. Питание: избыточное. Рост: 176 см. Вес: 135 кг. Площадь поверхности тела: 2,45. Индекс массы тела: 43,58

Органы дыхания: ЧДД: 17. Характер дыхания: свободное. Аускультативно: везикулярное. Хрипы: нет

Сердечно-сосудистая система: ЧСС= 78 уд. в мин. АД=115/70 мм рт. ст. Пульс: На лучевых артериях с обеих сторон удовлетворительного наполнения симметричный. Пульсация на общих бедренных, подколенных и артериях тыла стопы удовлетворительного наполнения, симметричная. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Шумы: нет.

Органы пищеварения: Язык: чистый влажный. Зубы: полость рта санирована. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется Стул: в норме.

Мочеполовая система: Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное безболезненное. Моча: светлая.

Эндокринная система: без видимой патологии, жалоб нет.

Нервная система: отмечается сглаженность носогубной складки слева.

Органы зрения: без видимой патологии, жалоб нет.

Лорорганы: без видимой патологии, жалоб нет.

Ситуационная задача №43

Мужчина 60 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

при поступлении жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Во время профилактического осмотра 5 лет назад выявлена аневризма нисходящего отдела грудной аорты. На момент выявления рекомендовано динамическое наблюдение.

Анамнез жизни

* Холецистэктомия 10 лет назад

* Артериальная гипертензия 2степени, 3 стадии, риск ССО 3

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 65 в мин, АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №44

Мужчина 72 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* наличие свищевого дефекта в области послеоперационной раны в левом паху, отделяемое серозного характера.

Анамнез заболевания

* Болеет более 3 лет, когда стал отмечать боли при ходьбе. Через год отметил резкое ухудшение, развились боли в покое, появился сухой некроз V пальца левой стопы. По данным МСКТ-ангиографии брюшной аорты выявлена окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

* Была выполнена операция: аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

* Послеоперационный период протекал тяжело, отмечалась субфебрильная лихорадка на фоне массивной антибиотикотерапии, отделяемое из послеоперационной раны в левом паху. Частично сняты швы, эвакуировано 50 мл гнойного содержимого, в дне раны отмечается пульсирующая бранша протеза, покрытая желто-зеленым содержимым. Взяты мазки на посев. Рана промыта.

* В анамнезе имеется ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ф.кл.; цереброваскулярная болезнь, состояние после каротидной эндартерэктомии слева, артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3. Сахарный диабет 2 типа, на пероральных сахароснижающих препаратах.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет.

* Активный курильщик.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита обычно. Периферических отеков нет.

Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

*Локальный статус:* отмечается отделяемое серозного характера из послеоперационной раны бедра слева.

Ситуационная задача №45

Мужчина 78 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

на тупые боли и усиленную пульсацию в животе.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около 2 часов, когда на фоне полного благополучия возникли резкие боли в животе с иррадиацией в поясницу, головокружение, общая слабость. Доставлен экстренно в стационар с подозрением на прободение язвы желудка. Из анамнеза заболевания известно, что страдает ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертензией 3 стадии, риск ССО 4.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Активный курильщик

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодный пот. Видимые слизистые бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание жесткое, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 102 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается тупая боль в околопупочной области.

Определяется расширенное пульсирующее образование размерами 7 × 8 см в проекции аорты.

Ситуационная задача №46

Мужчина 42 лет экстренно госпитализирован в стационар.

Жалобы

на

* общую слабость,

* загрудинные боли,

* онемение пальцев нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что длительно страдает артериальной гипертензией с максимальным АД до 210/110 мм. рт. ст., хроническим гастродуоденитом. Лечился самостоятельно. Считает себя больным около недели, когда на фоне гипертонического криза отметил появление сильных загрудинных болей с иррадиацией по ходу позвоночника, боли в животе, выраженную усталость. Курит более 25 лет по 1 пачке в день. Поступил в отделение интенсивной терапии с острым коронарным синдромом. Выполнено УЗИ брюшной полости, выявлено расслоение стенки аорты. По данным биохимического анализа крови в динамике отмечено нарастание креатинина с 120 мкмоль/л до 180 мкмоль/л, снижение диуреза.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Активный курильщик

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в мин, АД 150/70 мм рт. ст. на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации определяется ослабленная пульсация на общей бедренной артерии слева, справа в норме; кожные покровы бледно-розовые, теплые, капиллярный ответ в норме. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано.

Ситуационная задача №47

Женщина 69 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.

Жалобы

Существенных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с прошлого года, когда при диспансерном обследовании по данным УЗИ брюшной полости была выявлена супраренальная аневризма аорты. Госпитализирована в отделение сосудистой хирургии для обследования и выбора тактики лечения. Из анамнеза известно, что пациентка болеет трудноконтролируемой артериальной гипертензией 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3, цереброваскулярной болезнью с атеросклерозом брахиоцефальных артерий, бронхиальной астмой смешанного генеза.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Активная курильщица

* Гемотрансфузии были

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 56 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации определяется безболезненное пульсирующее образование размерами 6х5 см в эпигастральной области с систолическим шумом при аускультации.

Ситуационная задача №48

Пациент 63 лет поступил в отделение рентгенхирургии для планового эндопротезирования аорты.

Жалобы

на одышку при бытовой физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое в течение нескольких минут.

Анамнез заболевания

3 года назад перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопровождавшееся правосторонним гемипарезом, с полным функциональным восстановлением.

В течение последнего полугода у больного появились жалобы на одышку при бытовой физической нагрузке, купирующуюся самостоятельно в покое в течение нескольких минут. При выполнении обзорной рентгенографии органов грудной клетке (1) было выявлено расширение тени средостения (левая первая дуга). При выполнении МСКТ-ангиографии (2), выявлена расслаивающая аневризма аорты 3B типа по DeBаkey. Диаметр восходящего отдела грудной аорты 39 мм, нисходящего отдела грудной аорты – 66 мм.

Рис 1: Рентгенография ОГК: на рентгенографии органов грудной клетки, признаки обструктивных изменений в виде уплощения купола диафрагмы, вертикального расположения сердца. Отмечается расширение тени средостения (левая первая дуга).

Рис 2: МСКТ-аортография: диаметр восходящей аорты 39 мм, нисходящей аорты — 66 мм. Отмечается отслойка интимы в грудном отделе аорты от перешейка аорты до уровня бифуркации аорты;

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь в течение 20 лет, с максимальным подъемом цифр АД до 220/110 мм рт. ст., постоянную гипотензивную терапию не принимает.

* Курит 40 лет по 1,5 пачке сигарет в день. ХОБЛ тяжелой степени тяжести.

* Аллергоанамнез отрицает.

* ОНМК 3 г. назад с полным восстановлением.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 56 уд в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 160/90 мм рт. ст. ЧДД 26 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие, гудящие хрипы над всей поверхностью легких. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Ситуационная задача №49

Мужчина 79 лет обратился в приемное отделение многопрофильной больницы.

Жалобы

— на боли в грудной клетке при физической нагрузке (ходьба более 300 м), купирующиеся самостоятельно в покое в течение 5 мин,

— на осиплость голоса, постоянный кашель с трудноотделяемой светлой мокротой.

Анамнез заболевания

В 1996 году попал в аварию, получил травму грудной клетки, перелом V-VII ребер слева. В течение последних 3-4 лет отмечает появление осиплости голоса. Консультирован оториноларинголом, данных за патологию ЛОР органов не обнаружено. По данным рентгенографии органов грудной клетки: отмечается увеличение тени средостения.

По данным бронхоскопии: просвет гортани не изменен. Область бифуркации трахеи деформирована по Z-типу, в результате деформации грудины деформированы устья главных левого и правого бронхов.

Перенесенные оперативные вмешательства отрицает.

В приемный покой вызван кардиолог для определения дальнейшей тактики и госпитализации в профильное отделение.

Анамнез жизни

* ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс в течение 10 лет.

* В течение 25 лет страдает гипертонической болезнью III стадии, риск 4.

* ХОБЛ 10 лет, курит 45 лет по 1 пачке в день. Ожирение II степени. Поверхностный гастрит в стадии ремиссии.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Сознание ясное. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 64 в минуту. ЧДД 16 в минуту. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких. Отеков нет.

Ситуационная задача №50

Пациент 75 лет проходил плановый медицинский осмотр в многопрофильной поликлинике.

Жалобы

отсутствуют.

Анамнез заболевания

При плановом выполнении УЗИ брюшной полости была выявлена аневризма инфраренального отдела аорты. Вызван врач отделения рентгенэндоваскулярной хирургии, рекомендовано проведение МСКТ-аортографии.

При контрольной МСКТ-аортографии диаметр аневризмы 34 мм, расстояние от устья ниже отходящей почечной артерии до расширения аорты 20 мм.

Пациент госпитализирован в профильное отделение для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациента.

Анамнез жизни

* Гипертоническая болезнь в течение 15 лет, с максимальными цифрами АД 200/100мм рт. ст. Подобрана антигипертнезивная терапия. Принимает регулярно.

* Сахарный диабет II типа. На фоне медикаментозной терапии гликемия натощак 7.0 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,2%.

* ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии ремиссии. По данному поводу постоянно принимает ингаляционную терапию.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 60 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 120/90 мм рт. ст. ЧДД 18 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы в нижних отделах обоих легких. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Периферических отеков нет.

Ситуационная задача №51

Женщина 70 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* боли давящего характера с иррадиацией в левую подлопаточную область, возникающие при подъеме на 2-й этаж, купирующиеся нитроглицерином,

* нехватку воздуха.

Анамнез заболевания

Пациентка с длительным анамнезом стенокардии, артериальной гипертезии. Около 5 лет назад впервые появились жгучие/давящие боли за грудиной при физических нагрузках, возникло ощущение нехвтатки воздуха. Была вызвана бригада cкорой медицинской помощи, госпитализирована в городскую больницу по месту жительства с диагнозом: инфаркт миокарда передней стенки. Коронарография не проводилась. Была назначена медикаментозная терапия. Ухудшение состояния 6 месяцев назад, когда вышеперечисленные боли усилились, была госпитализирована в стационар с диагнозом: ИБС: нестабильная стенокардия. Проведена коронарография, стентирование передней нисходящей артерии. Постоянно принимает: клопидогрел 75 мг, бисопролол 5 мг, аторвастатин 20 мг, аспирин 100 мг, периндоприл 5 мг 2 р/д, омепрозол 20 мг. Настоящее ухудшение с августа этого года, в связи с вышеописанными жалобами пациентка направлена на госпитализацию с целью обследования и лечения.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Семейно-бытовые условия удовлетворительные

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Инфекционные заболевания отрицает

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

* Перенесенные заболевания: детские инфекции

* Перенесенные операции: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, пациентка контактна, адекватна. Температура тела 36,6 град. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Сатурация 99% (атмосферный воздух). Аускультативно дыхание равномерно проводится над всеми отделами, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов не выслушивается. Частота сердечных сокращений 68 в мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Пояcничная область не изменена, при поколачивании безболезненна. Мочеиспускание свободное. Менингеальных симптомов нет, парезов и параличей нет.

Ситуационная задача №52

Пациент 77 лет планово госпитализирован в кардиологический стационар для выполнения КАГ и последующего решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Жалобы

на боли жгучего характера за грудиной, сопровождающиеся одышкой, возникающие при быстрой ходьбе на расстояние 200 метров, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина в течение нескольких минут.

Анамнез заболевания

Длительное время отмечает клинику стенокардии напряжения на уровне II функционального класса. В течение последних нескольких недель отмечает учащение приступов стенокардии и уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. Стали беспокоить вышеописанные жалобы.

Выполнена стресс-ЭХО-КГ, по данным которой: исходно ЧСС 70-84 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., достигнута нагрузка 5 METS, на пике нагрузки ЧСС 100-115 уд. в минуту, АД 140/95 мм рт. ст., субъективно — жалобы на дискомфорт в грудной клетке, инспираторную одышку, сопровождавшиеся изменениями ЭКГ (появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм), появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь в течение 10 лет, с максимальными цифрами АД 170/90мм рт. ст.

Сахарный диабет 2 типа. На фоне медикаментозной терапии HbAc1-7.1%.

Постоянная форма фибрилляции предсердий тахисистолического типа, по данному поводу с целью контроля ритма получает карведилол 25 мг/сут, в качестве антикоагулянтной терапии принимает дабигатран 300 мг/сут.

ХБП 3 Б стадии по ВОЗ. По данным анализа крови от18.02.2019 г.:креатинин — 162 мкмоль/л, СКФ-34 мл/мин, мочевина – 9.8 ммоль/л.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Сознание ясное. ЧСС 60 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 120/90 мм рт. ст. ЧДД 15 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Ситуационная задача №53

Женщина 76 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* одышку,

* боли при минимальной физической нагрузке проходящие в покое.

Анамнез заболевания

Ишемический анамнез с 2015 года, когда впервые появились и стали нарастать боли за грудиной. Лечилась консервативно по месту жительства. Получала терапию бета-блокаторами, иАПФ и антогонистами кальция. В 2017 году, во время плановой КАГ выявлено: стеноз с/3 ПКА 90%, стеноз ОВ до 40%, тогда же выполнено стентирование ПКА стентом без лекарственного покрытия. Полгода принимала ДАТ, терапию отменила самостоятельно. По данным ЭХО-КГ: ФВ 61%, зон гипокинеза не выявленно, cклероз с кальцинозом аорты и аортального клапана, фиброзного кольца и створок митрального клапана. Аортальная регургитация 1 ст. Митральная регургитация до 2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Аорта восходящая: 3.5 см, стенки уплотнены, кальцинированы. Месяц назад выполнила нагрузочный тест (велгоэргометрию), по результатам которого отмечается выраженнная депрессия ST в отведениях V1-V3, тест остановлен через несколько минут в связи с болевым симптомом. Постоянно принимает: бисопролол 5 мг, метформин 1000 мг, моксонидин 0.2 мг, аторвастатин 40 мг.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Остеохондроз

* Гемотрансфузий не было

* СД 2 типа, на фоне медикоментозной терапии HbAc1-7.5%

* Семейный анамнез: мать-смерть от ИМ в возрасте 79лет

* Аллергическая реакция отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 145/90 мм рт. ст., ЧСС – 70 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Ситуационная задача №54

Женщина 58 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на жгучие боли за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе на расстояние 150 метров, проходящие после покоя при приеме нитроспрея.

Анамнез заболевания

Имеет длительный анамнез артериальной гипертензии с максимальными значениями артериального давления 200/100 мм рт. ст. Адаптирован к значениям 140-150/80 мм рт. ст. Впервые боли отметила около 5 лет назад, однако они возникали только при значительной физической нагрузке. Терапевтом в поликлинике рекомендован прием метапролола. Отметила некоторое улучшение на его фоне. Настоящее ухудшение в течение последних двух месяцев – появление болей при минимальных физических нагрузках, слабая эффективность нитроспрея.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась без особенностей

* Работает юристом

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, корь, левосторонняя пневмония

* Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК,вирусные гепатиты, онкозаболевания отрицает

* Перенесенные операции: холецистэктомия, оварэктомия

* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда

* Вредные привычки отрицает

* Менопауза с 53 лет

Объективный статус

Рост: 163 см, вес: 87 кг, ИМТ: 32,74 кг/м^2^

Общее состояние средней тяжести. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые чистые, обычной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Органы дыхания: дыхание через нос, свободное. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Органы кровообращения: область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 77/мин. АД 140/80 мм рт. ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Мочеполовая система: область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Ситуационная задача №55

Пациент 65 лет вызвал бригаду СМП по поводу длительных (1 час) болей за грудиной, возникших в покое, не купировавшихся приемом нитроглицерина.

Жалобы

на длительные (1 час) боли за грудиной, возникшие в покое, не купировавшиеся приемом нитроглицерина.

Анамнез заболевания

Длительное время больной отмечал клинику стенокардии напряжения на уровне II ф.к. По данному поводу неоднократно обследовался, наблюдается у кардиолога. Принимает регулярно терапию (название препаратов не помнит).

На ЭКГ: ритм синусовый, одиночная желудочковая экстрасистолия, ЧСС 65 уд/мин., горизонтальное положение ЭОС, элевация сегмент ST в отведениях V1-V3 до 4 мм. Выставлен предварительный диагноз ОКС с подъемом сегмента ST.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь в течение 15 лет с максимальными цифрами АД 200/100мм рт. ст.

Сахарный диабет 2 типа. На фоне медикаментозной терапии гликемия натощак 8.0 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,2%.

Объективный статус

Состояние относительно тяжелое. Кожные покровы бледные, ладони влажные. Пульс 82 уд/мин., АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Ситуационная задача №56

Мужчина 52 лет госпитализирован в стационар экстренно.

Жалобы

на неинтенсивную давящую, жгущую боль за грудиной.

Анамнез заболевания

Данное состояние беспокоит в течение 6 часов 10 минут. 50 минут назад вызвал бригаду СМП. Оказанная помощь: спрей Изосорбид динитрат — 2 дозы – сублингвального; р-р Морфина 0,1% — 1 мл {plus} р-р Натрия хлорид 0,9% — 10 мл – внутривенно; таб. Ацетилсалициловая кислота – 250 мг – внутрь; таб. Клопидогрел — 600 мг – внутрь; Госпитализация в ОРиИТ.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск ССО 3.

* Ожирение 2 степени.

* Курит по 10-15 сигарет в день.

* Алкоголем не злоупотребляет.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Рост — 186 см, вес — 94 кг, ИМТ — 27.17. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Аускультативно: дыхание жесткое диффузно по всем полям, ЧДД 18 в мин.; тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 115/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №57

Мужчина 67лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

на жгучую боль за грудиной, не купирующуюся приемом нитратов.

Анамнез заболевания

Длительное время страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 210/110 мм рт. ст., адаптирован к показателям АД до 140/90 мм рт. ст. Жалобы со стороны сердца стал отмечать около 2 лет назад. Постепенно приступы загрудинных болей учащались, снизилась толерантность к физической нагрузке. Настоящее ухудшение в течение часа, когда после эмоционального напряжения появилась жгучая боль за грудиной, которая не купировалась после приема нитратов. Вызвал скорую медицинскую помощь. Пациент госпитализирован.

Анамнез жизни

* Артериальная гипертензия 3стадии, 3 степень артериальной гипертензии, риск ССО 3

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Аллергоанамнез не отягощен

* Язвенную болезнь в анамнезе отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

* Сахарный диабет 2 тип

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, пациент контактен, адекватен. Температура тела 36,7 ºС. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. ЧДД 18 в мин. Sat О2 95% (атмосферный воздух). Аускультативно дыхание равномерно проводится над всеми отделами, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов не выслушивается. ЧСС 76 в мин, АД 170/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная.

Ситуационная задача №58

Мужчина 55 лет доставлен в экстренном порядке.

Жалобы

на

* давящую боль за грудиной, с иррадиацией в левое плечо,

* одышку.

Анамнез заболевания

Заболел остро, когда на фоне стресса отметил повышение АД до 170/90 мм рт. ст. и вышеперечисленные жалобы.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Остеохондроз

* Гемотрансфузий не было

* СД 2 типа, на фоне медикоментозной терапии HbAc1-7.5%.

* Семейный анамнез: мать-смерть от ИМ в возрасте 79 лет

* Аллергическая реакция-отрицает

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы холодные, влажные. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 19 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС – 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Ситуационная задача №59

Пациент 69 лет планово госпитализирован в кардиологический стационар для выполнения КАГ и последующего решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Жалобы

на боли давящего характера за грудиной, сопровождающиеся одышкой, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров, купирующиеся в покое или при приеме нитроглицерина в течение нескольких минут.

Анамнез заболевания

Длительное время отмечает клинику стенокардии напряжения на уровне II-III функционального класса. Постоянно принимает конкор 7,5 мг, аторвастатин 40 мг/сут. По результатам стресс-ЭхоКГ выявлено появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм, появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде. Госпитализирована в кардиологическое отделение стационара.

Данные обследования на амбулаторном этапе

Стресс-ЭХО-КГ: исходно ЧСС 70-84 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., достигнута нагрузка 5 METS, на пике нагрузки ЧСС 100-115 в минуту, АД 140/95 мм рт. ст., субъективно — жалобы на дискомфорт в грудной клетке, инспираторную одышку, сопровождавшиеся изменениями ЭКГ (появление горизонтальной депрессии сегмента ST в отведении V1-V4 на 1,5 мм), появлением гипокинезии средних и верхушечных сегментов передне-перегородочной и передней локализации с разрешением в восстановительном периоде.

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь в течение 20 лет, с максимальными цифрами АД 190/100мм рт. ст., постоянно принимает лозартан 100 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут.

Сахарный диабет 2 типа. На фоне медикаментозной терапии (метформин 850 мг/сут) HbAc1-7,5%.

Постоянная форма фибрилляции предсердий тахисистолического типа, получает конкор 7,5 мг/сут, в качестве антикоагулянтной терапии принимает дабигатран 300 мг/сут.

ХБП 3 Б стадии по ВОЗ. По данным анализа крови: креатинин — 162 мкмоль/л (N 36 – 90 мкмоль/л), СКФ-34 мл/мин (CKD-EPI), мочевина – 9.8 ммоль/л (N 2,5-8,3 ммоль/л).

Ситуационная задача №60

Мужчина 56 лет обратился к участковому кардиологу.

Жалобы

на дискомфорт и давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние от 100 м, при ускорении шага, при подъеме по лестнице выше 2 этажа. Боли иррадиируют в левую руку, проходят после прекращения нагрузки или купируются после двукратного приема нитроглицерина в течение 5 минут.

Анамнез заболевания

Впервые дискомфорт в груди заметил около двух лет назад при быстрой ходьбе, боль купировалась самостоятельно. Предположил, что причиной послужил стресс. К врачу не обращался. Около года назад почувствовал давящую боль при подъеме на 2 этаж, ходьбе около 300 метров. Уменьшил число выкуриваемых сигарет. По совету знакомого стал использовать нитроглицерин для купирования приступов с хорошим эффектом. В последние 3 месяца почувствовал ухудшение состояния, учащение ангинозных приступов.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально.

Хронические заболевания отрицает.

Наследственность: мать 86 лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец в 73 лет умер от инфаркта миокарда.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит в течение 35 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение последнего года по ½ пачке сигарет.

Злоупотребление алкоголем отрицает

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Нормального питания. Рост: 164 см. Вес: 96 кг. ИМТ – 35,96 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 70 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Ситуационная задача №61

Мужчина 65 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой сосудистого центра.

Жалобы

на

* давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею длительностью около 1 часа,

* периодически повышение АД до 170/110мм рт. ст.,

* общую слабость.

Анамнез заболевания

В течение 8 лет повышение АД максимально до 170/90 мм рт. ст., адаптирован к 140/80мм рт. ст. Регулярно принимает Бисопролол 5 мг, Периндоприл 5 мг. Перенесенные инфаркты миокарда, инсульты отрицает.

5 лет назад по поводу появления болей за грудиной и положительного результата нагрузочного теста выполнена КАГ, значимого поражения коронарного русла не выявлено.

Сахарный диабет в течение 5 лет, принимает метформин 850 мг/сут.

Вчера после интенсивной физической нагрузки возник ангинозный приступ, рецидивирующий в течение ночи неоднократно. Бригада СМП вызвана сегодня утром, доставлен в приемное отделение. Последний болевой приступ развился около 1 часа назад.

Анамнез жизни

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Семейный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Телосложение: гиперстеническое. Кожные покровы: без особенностей. Слизистые бледные. Пастозность нижних конечностей.

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок пальпаторно локализован в V м/р, смещен влево. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, левая: 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя III межреберье. Тоны сердца приглушены. Систолический шум в проекции аортального клапана. Ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 155/100 мм рт. ст.

Органы дыхания: грудная клетка нормальная, без особенностей. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин, spO~2~ 98% на воздухе. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС 65 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Ишемические изменения нижней локализации (отрицательный зубец Т с амплитудой 2-2,5 мм).

Ситуационная задача №62

Мужчина 66 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* пульсирующее образование в животе,

* боли в левой нижней конечности при ходьбе на расстояние менее 100 метров.

Анамнез заболевания

Считает себя больным более 5 лет, когда появились боли в левой нижней конечности при ходьбе на расстояние менее 200 метров. Из сопутствующих заболеваний имеется ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ф.кл., цереброваскулярная болезнь, гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа с хронической артериальной недостаточностью IIб ст. по А.В. Покровскому. Длительно болеет сахарным диабетом 2 типа, на пероральных сахароснижающих препаратах.

Обратился в поликлинику по месту жительства. Получал консервативную терапию без эффекта. По данным УЗДС брюшной аорты и артерий н/конечностей, выявлена аневризма брюшной аорты и подвздошных артерий. Поступил в отделение сосудистой хирургии для дообследования и лечения.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Активный курильщик

* Гемотрансфузии были

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Ожирение II ст. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 66 в мин, АД 130/70 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации определяется безболезненное пульсирующее образование размерами 6х7 см в гипогастральной области с систолическим шумом при аускультации.

Ситуационная задача №63

Мужчина 77 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* периодическое повышение артериального давления,

* пульсирующее образование в животе.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около двух лет, когда при плановом обследовании на УЗИ брюшной полости была выявлена аневризма брюшной аорты. Ранее наблюдался у кардиолога по поводу резистентной к медикаментозной терапии артериальной гипертензии. Консультирован ангиохирургом. По данным МСКТ-ангиографии диагноз подтвердился, выявлена инфраренальная аневризма аорты диаметром 40х45 мм и билатеральный стеноз почечных артерий, справа 70%, слева 90%. Поступил в отделение сосудистой хирургии для выбора тактики лечения. Из анамнеза известно, что болеет ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью, резистентной артериальной гипертензией 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3, атеросклерозом аорты с аневризмой брюшной аорты, сахарным диабетом 2 типа.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Длительный стаж курения в анамнезе

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в мин, АД 150/90 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации определяется безболезненное пульсирующее образование размерами 7х5 см в мезогастральной области с систолическим шумом при аускультации.

Ситуационная задача №64

Мужчина 20 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на

* боли в области сердца,

* общую слабость,

* головную боль,

* высокую утомляемость,

* боль в нижних конечностях при значительных физических нагрузках.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились жалобы на боль в области сердца. Обратился в поликлинику по месту жительства. Выявлен критический стеноз дистальной трети дуги аорты сразу после устья левой подключичной артерии по данным ЭХО КГ. Страдает вторичной АГ 3 степени, аневризмой межпредсердной перегородки, гастроэзофагеальным рефлюксом, язвенной болезнью желудка вне обострения.

Поступил в отделение сосудистой хирургии для обследования и выбора тактики дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Не курит

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита обычно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 52 в мин, АД 150/80 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации пульсация на брюшной аорте и артериях нижних конечностей с двух сторон не определяется.

Ситуационная задача №65

Женщина 63 лет поступила в экстренном порядке в отделение интенсивной терапии.

Жалобы

на интенсивные боли в левой половине груди, левой руке — в течение последних 3-х часов,
чувство нехватки воздуха.

Анамнез заболевания

Длительный анамнез гипертонической болезни, с максимальным подъемом артериального давления до 230/120 мм рт. cт. Болевой синдром при физической нагрузке отмечает в течение 10 лет. Ранее обследована, по данным КАГ 2-х летней давности, верифицирован атеросклероз коронарных артерий: стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии до 50%. Постоянная терапия: ацетилсалициловая кислота 75 мг, метопролола сукцинат 25 мг, индапамид 2,5 мг, аторвастатин 20 мг.

Анамнез жизни

Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Гемотрансфузий не было.

Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски, влажные, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №66

Мужчина, 42 года был госпитализирован с диагнозом острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST.

Жалобы

на интенсивные боли за грудиной давящего характера, не проходящие в покое, слабость.

Анамнез заболевания

Около 10 лет отмечает подъёмы артериального давления, максимально до 170/100 мм рт .ст. Периодически принимает эналаприл. Знает о дислипидемии (общий холестерин — 7,4 ммоль/л), наличие у себя язвенной болезни желудка, медикаментозного лечения не получает. Две недели назад получил травму головы, во время тренировки, за врачебной помощью по этому поводу не обращался. Ухудшение состояния после физической нагрузки в спортзале, когда появились вышеописанные жалобы. Была вызвана бригада СМП. При снятии ЭКГ – регистрировался подъем сегмента ST в отведениях I, aVL. В течение двух с половиной часов был доставлен в стационар, догоспитальная тромболитическая терапия не проводилась.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

* Гемотрансфузий не было.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Профессионально занимается лёгкой атлетикой, с 18 лет — бодибилдингом. В течение 10 лет регулярно принимал анаболические стероиды, различные средства, содержащие кофеин, аргинин, цитруллин, тирозин и другие компоненты.

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

* Жилищно –бытовые условия удовлетворительные, проживает в загородном посёлке, личном доме.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 71 в мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ситуационная задача №67

Мужчина 79 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на боли под коленом слева и в икроножной мышце при ходьбе на расстояние менее 50 метров.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с этого года, когда при обследовании коленного сустава слева нашли пульсирующее образование в подколенной области. По данным дуплексного ультразвукового сканирования артерий нижних конечностей выявлена аневризмы подколенной артерии. Поступил в отделение сосудистой хирургии для обследования. Также в анамнезе: ишемическая болезнь сердца, состояние после АКШ с МКШ 20 лет назад. Страдает АГ 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3, ХСН III ф.кл., IIб ст.; цереброваскулярной болезнью, окклюзией левой ВСА.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Длительный стаж курения

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков на стопах и голени с двух сторон. Дыхание жесткое, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в мин, АД 100/80 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: пальпация брюшной аорты затруднена из-за конституциональных особенностей пациента, при пальпации пульсация общих бедренных артерий не расширена с двух сторон, в левой подколенной области определяется безболезненное плотное пульсирующее образование с распространением на заднюю поверхность голени 3х4 см, справа безболезненное пульсирующее образование размерами 2х2 см в подколенной области, дистальнее пульс на стопах двух сторон.

Ситуационная задача №68

Мужчина 76 лет амбулаторно обратился к кардиохирургу.

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Боли в грудной клетке, одышку при физической нагрузке отрицает.

Анамнез заболевания

10 лет назад впервые при пальпации живота хирург обнаружил опухолевидное образование, с тех пор считает себя больным. Над опухолью выслушивался систолический шум. Отмечалась пульсация при пальпации. В динамике за последние годы опухолевидное образование увеличивалось в размерах. Аппетит нормальный. Потерю веса в течение последних лет отрицает. Онкологический анамнез не отягощен.

Анамнез жизни

Нарушение ритма сердца: частые предсердные экстрасистолы. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнут нормальный уровень АД, риск 4. Дислипидемия.

Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический атрофический гастрит.

Объективный статус

Телосложение: правильное, питание – нормальное. Рост: 170 см, вес: 70 кг. Площадь поверхности тела: 1.81 м2. Индекс массы тела: 24 кг/м^2.^

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:ЧД: 17 в мин. Дыхание – свободное. Аускультативно: везикулярное дыхание. Хрипы: нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ЧСС 64 уд. в мин. АД на плечевых артериях справа и слева 140/80мм рт. ст.Тоны сердца: нормальной звучности, аритмичные (экстрасистолия). Шумы: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык — чистый влажный. Зубы: ротовая полость, санирована. Живот: мягкий безболезненный. При пальпации в мезогастральной области слева пальпируется округлое, пульсирующее, несмещаемое, безболезненное образование размером 10 см. Лимфоузлы не увеличены.

Ситуационная задача №69

Женщина, 56 лет, поступила в экстренном порядке в отделение интенсивной терапии.

Жалобы

На интенсивную боль за грудиной в течение двух часов, без эффекта от приёма нитроглицерина, на выраженную слабость, холодный пот.

Анамнез заболевания

Длительный анамнез артериальной гипертензии, адаптирована к давлению 150/90 мм рт. cт. Ранее, в течение года отмечала боли преимущественно в левой половине груди, при умеренной физической нагрузке. Боли купировались в покое. Ранее, за 5 месяцев до настоящей госпитализации, перенесла инсульт по ишемическому типу в бассейне левой СМА. Получает терапию: аторвастатин 40 мг, рамиприл 5 мг, индапамид 2,5 мг.

Анамнез жизни

Алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет, не курит.

Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает. Наследственность отягощена со стороны матери – гипертоническая болезнь.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Правосторонняя гемиплегия.

Ситуационная задача №70

Мужчина, 50 лет, госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

На давящие боли в грудной клетке при прохождении менее 2-3 кварталов по ровной местности, проходящую в покое.

Анамнез заболевания

Длительный анамнез артериальной гипертензии, адаптирован к давлению 160/80 мм рт. cт. Возникновение болевого синдрома при физической нагрузке отмечает на протяжении последнего года. Боли купируются в покое, либо после приема изосорбида динитрата (нитроспрей 0,2 мг). С данными жалобами ранее обращался к терапевту. Назначена терапия: Ацетилсалициловая кислота 75 мг; Аторвастатин 20 мг. Назначенную терапию не принимал.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Наркотические средства не употребляет

* Стаж курения 20 лет, в настоящее время не курит

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

* Семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров естественной окраски, сухой, теплый, чистый. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 85 в мин, АД 147/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный

Ситуационная задача №71

Женщина 62 лет госпитализирована в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на периодические боли в животе.

Анамнез заболевания

Считает себя больной на протяжении года, когда стала отмечать периодические боли в эпигастральной области. Длительное время болеет хроническим панкреатитом и наблюдается у гастроэнтеролога. При обследовании на УЗИ брюшной полости обнаружено пульсирующее образование в области поджелудочной железы. Поступила в плановом порядке в стационар для обследования. Страдает АГ 2 степени, 3 стадии, риск ССО — 3, цереброваскулярной болезнью, атеросклерозом брахиоцефальных артерий, язвенной болезнью желудка (вне обострения).

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Длительный стаж курения

* Гемотрансфузий не было

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Индекс массы тела снижен до 17,2 кг/м^2^. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 120/70 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации пульсация брюшной аорты не расширена, на общих бедренных артериях отчетливая, на подколенных слева ослаблена, справа пульс на стопах.

Ситуационная задача №72

Мужчина 78 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на боли в нижних конечностях в покое, больше справа, наличие боли в области поясницы и ягодичных мышц при ходьбе менее 10 метров.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда стал отмечать боли в поясничной области, в ягодичных мышцах и бедрах при ходьбе на расстояние менее 300 метров. Не лечился, к врачам не обращался. Летом этого года почувствовал резкую боль в левой нижней конечности. Появились вышеуказанные жалобы. Поступил в отделение сосудистой хирургии для обследования и выбора оперативного лечения. Страдает ИБС, АГ 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3, ХСН III ф.кл, IIб ст., постинфарктный кардиосклероз (ИМ неизвестной давности). Состояние после АКШ с МКШ, стентирования аутовенозного шунта. Имеется буллезная эмфизема верхней доли справа. ХОБЛ, средней степени тяжести, вне обострения. ДН II ст; ожирение II ст.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет

* Длительный стаж курения

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеки на стопах и голени с обеих сторон. Дыхание жесткое, ослабленное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 130/70 мм рт. ст., на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: при пальпации пульсация на общих бедренных артериях не определяется, кожные покровы нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, капиллярный ответ замедлен.

Ситуационная задача №73

Мужчина 72 лет госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

на боли при ходьбе в правой нижней конечности через 100 метров.

Анамнез заболевания

Страдает перемежающей хромотой около 5 лет. В последнее 2 месяца отмечает уменьшение расстояния безболевой ходьбы. Инфаркт миокарда заднее-боковой локализации 5 лет назад. Страдает бронхиальной астмой среднетяжелого течения, артериальной гипертензией 3 степени, 3 стадии, риск ССО 3.

Анамнез жизни

* Курит около 50 лет

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин, АД 135/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Локальный статус: обе нижние конечностей теплые, обычной окраски. На правой нижней конечности волосяной покров скудный. Пульсация на левой нижней конечности определяется на общей бедренной, подколенной, задней большеберцовой и передней большеберцовой артериях.

На правой нижней конечности пульсация определяется только на общей бедренной артерии, ниже не определяется.

Ситуационная задача №74

В рентгеноперационную поступил мальчик 3 лет 6 месяцев.

Жалобы

Со слов матери у ребенка отмечаются жалобы на:

* одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке;

* шумное дыхание;

* повышенную утомляемость;

* цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при плаче и акроцианоз;

* частые острые респираторные вирусные заболевания.

Анамнез заболевания

* Врожденный порок сердца диагностирован внутриутробно с 26 недель беременности. Шум в сердце выслушан впервые с рождения. С рождения состояние тяжелое за счет сложного врожденного порока сердца. Консультирован кардиологом выездной бригады с верификацией диагноза врожденного порока сердца: общий артериальный ствол, перерыв дуги аорты тип В. Рекомендован перевод ребенка в специализированный кардиостационар для хирургического лечения.

* В периоде новорожденности выполнена операция гибридного стентирования открытого артериального протока и раздельное суживание ветвей легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде — сердечная недостаточность.

* Через год после первой операции выполнена операция по иссечению стента в открытом артериальном протоке, снятие манжет с легочных артерий, формирование конфлюентности ветвей легочных артерий, устранение перерыва дуги аорты при помощи гомографта, наложение двунаправленного кавапульмонального анатомоза, в условиях искусственного кровообращения и гипотермии. Послеоперационный период осложнен сердечной недостаточностью, инфекцией верхних дыхательных путей. После стабилизации состояния ребенок был выписан домой.

* Еще через 12 месяцев по результатам планового зондирования полостей сердца выявлен стеноз устья левой легочной артерии, в связи с чем выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование левой легочной артерии.

* Текущая госпитализация через 6 месяцев после баллонной ангиопластики и стентирования левой легочной артерии плановая с целью выполнения ангиографии и зондирования камер сердца для оценки текущего состояния и возможной коррекции порока.

Анамнез жизни

* Ребенок от 4 беременности, 2 родов. Настоящая беременность на фоне угрозы прерывания. Роды срочные самостоятельные. Масса тела при рождении 3400 кг, рост 51 см. Апгар 8/8. Врожденный порок сердца установлен внутриутробно на 28 неделе гестации.

* Операции: гибридного стентирования ОАП и раздельного суживания ветвей легочной артерии; иссечение открытого артериального протока со стентом, снятие манжет с легочных артерий, формирование конфлюентности ветвей легочных артерий, устранение перерыва дуги при помощи гомографта, наложение двунаправленного кавапульмонального анастомоза. По результатам планового зондирования полостей сердца выявлен стеноз устья левой легочной артерии, в связи с чем выполнена баллонная ангиопластика и стентирование левой легочной артерии.

* Принимаемые препараты (на момент госпитализации): ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут.

* Непереносимые препараты со слов пациента (его родственников): глюкоза.

* Проф. прививки: мед. отвод.

* Аллергические реакции: пищевая на красные продукты.

Объективный статус

* Общее состояние больного средней тяжести. Рост 102 см. Вес 19 кг. Площадь поверхности тела 0,74 м^2^. Индекс массы тела 18,26 кг/м^2^.

* Подкожно жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёков нет. Окраска кожи акроцианоз. Кожные покровы чистые. Насыщение капиллярной крови кислородом: 74%. Слизистые цианотичные. Не изменены, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Размеры большого родничка 0х0 см. Врожденных уродств или дефектов развития нет. Грудная клетка сердечный горб, послеоперационный рубец. Легкие, данные перкуссии: ясный легочный звук. Частота дыханий 25 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

* Верхушечный толчок в 4 межреберье слева. Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон расщеплен, Частота сердечно-сосудистых сокращений 89 уд/мин. Шумы: систолический, интенсивность 2/6, слева от грудины, эпицентр вдоль левого края грудины. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая на всех уровнях. Артериальное давление: на левой руке — 102/58, на правой руке — 100/57, на левой ноге — 106/62, на правой ноге — 107/63. Язык чистый, влажный. Печень расположена справа, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Cелезенка не пальпируется. Стул однократный, оформленный. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Зрение и слух без особенностей. Нервная система сознание ясное, очаговой симптоматики нет. Умственное развитие соответствует возрасту.

Ситуационная задача №75

Мужчина 49 лет госпитализирован в стационар в экстренном порядке.

Жалобы

Рецидивирующие боли за грудиной давящего характера, возникающие при средних физических нагрузках, или в покое, купирующиеся приемом нитроспрея в течение 1-2 минут.

Анамнез заболевания

Около семи лет назад выполнена МКШ к ПНА, АВШ к ДВ1, ЗНА. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан с улучшением. Соблюдал все рекомендации, принимал рекомендованные препараты. Рецидив стенокардии в течении недели до настоящей госпитализации: серия ангинозных приступов при средних нагрузках, затем боли в покое несколько приступов, боли купировал нитроспреем.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально.

Образование высшее, работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.

С 45 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт. ст.

С 46 лет обнаружен сахарный диабет 2 тип.

В 42 года без предшествующей стенокардии перенес Q-позитивный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с типичным ангинозным вариантом.

Наследственность: мать 77-ми лет, страдает ишемической болезнью сердца, отец умер в 61 год от инфаркта миокарда, сестра 55-ти лет страдает артериальной гипертонией.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: стаж курения около 15 лет, 1 п/сут, не курит после АКШ.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение гиперстеническое. Постстернотомный рубец без признаков воспаления, без особенностей. Послеоперационный рубец на левой голени без особенностей. Кожные покровы физиологической окраски. Подкожная клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Рост: 170 см. Вес: 105 кг. ИМТ 36,3 кг/м^2^.

Неврологический статус: в сознании, контакту доступен.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок пальпаторно локализован в V межреберье, смещен влево.

Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, левая — 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя III межреберье.

Тоны сердца ясные. Шумы на сосудах: нет.

Патологическая пульсация: нет.

Ритм правильный, ЧСС 55 в мин. Пульс 55 в мин. Дефицит пульса 0 ударов в мин.

АД на руках: 160/90 мм. рт. ст.

Органы дыхания: Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный.

Печень пальпаторно не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Область желчного пузыря безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа безболезненна.

Опорно-двигательный аппарат: без особенностей.

Мочеполовая система: без особенностей.

Ситуационная задача №76

Мужчина, 63 года, госпитализирован в стационар в плановом порядке.

Жалобы

Боли за грудиной давящего характера возникающие при подъеме на 1 этаж в обычном темпе при нормальных условиях, одышка, боли, купирующиеся после приема нитроглицерина.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2014 года, когда перенес инфаркт миокарда. Лечился консервативно, принимал назначенную терапию с положительным эффектом. Ангинозные боли не рецидивировали. Настоящее ухудшение с июля 2019 года, когда при нагрузках стало беспокоить жжение за грудиной, купировалось после приема нитроглицерина. Был госпитализирован в ГКБ по месту жительства. Проведена коронарография: Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ): пролонгированный стеноз в п/3-с/3 с максимальным сужением 90%. Ветвь тупого края (ВТК): стеноз в п/3 — 50%. Правая коронарная артерия (ПКА): окклюзирована в с\3, постокклюзионный сегмент заполняется по внутри и межсистемным коллатералям. Правый тип кровоснабжения миокарда.

Эхокардиографическое исследование при поступлении в стационар. Заключение: Недостаточность МК 2 степени. Дилатация левых камер и ПП. Атеросклеротические изменения. ФВ: 47%.

Анамнез жизни

* Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 2014г.), лечился консервативно

* Стенокардия напряжения 3 функционального класса по классификации канадской ассоциации кардиологов.

* Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск ССО 4.

* Алкоголем не злоупотребляет, курение отрицает

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает.

Объективный статус

На момент поступления: общее состояние средней тяжести, рост 160 см, вес 54 кг, индекс массы тела 21 кг/м^2^. Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Данные перкуссии: ясный легочный звук. Данные аускультации: дыхание везикулярное. Влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 78 уд/мин. АД: на левой руке — 120/75 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 78 уд./мин.

Ситуационная задача №77

Женщина 65 лет, госпитализирована бригадой СМП в приемный покой.

Жалобы

На остро возникшую колющую боль в груди с иррадиацией в левую подлопаточную область, одышку.

Анамнез заболевания

Боль возникла спонтанно при физической нагрузке, не купировалась приёмом нитроглицерина, появился страх смерти

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает

* Алкоголем не злоупотребляет, курит 30 лет

* Гемотрансфузий не было

* Семейный анамнез не отягощен

* Аллергоанамнез не отягощен

* 2 недели назад перенесла стентирование проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии по поводу стенокардии напряжения

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный

Ситуационная задача №78

Мужчина 69 лет госпитализирован в стационар с диагнозом гепатоцеллюлярный рак (по клинико-рентгенологическим данным), cT2N0M0, II стадия.

Жалобы

не предъявляет

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда при обследовании по месту жительства по поводу тромбоцитопении выявлено новообразование в правой доле печени на фоне цирроза.

Анамнез жизни

* В течение 16 лет страдает хроническим вирусным гепатитом С. Цирроз печени Чайлд-Пью А.

* Условия труда и жизни: нормальные

* Характер питания (регулярность приема пищи): 3-х разовое

* Вредные привычки: курит 50 лет, регулярно употребляет алкоголь

* Трансфузия эритроцитарной массы в 1986 г.

* Профилактический осмотры проходил регулярно

* Опухолевые заболевания в семье отрицает

* Перенесенные операции: аппендэктомия в 1986 г, осложненная перитонитом.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное, Индекс Карновского: 80% Шкала ECOG:1 Рост: 174 см; Вес: 82.5 кг; Площадь поверхности тела: 1.99 м^2^; ИМТ: 27.08. Аппетит сохранен, сон не нарушен, положение активное, T 36.5℃. Кожные покровы обычные. Подкожно-жировой слой развит умеренно, периферических отеков нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в минуту, АД 125/90 мм рт. ст. Живот не увеличен, деформирован за счет рубцовых изменений (состояние после нескольких лапаротомий), при пальпации безболезненный.

Результаты клинико-диагностического обследования: маркеры АФП 2.41; анализы на ВИЧ, HbS Ag, RW – отрицательные, HCV – положительный. Общий анализ крови: Лейкоциты 6.67х10^9^/л. Эритроциты 5.23х10^12^/л. Гемоглобин 16.7 г/дл. Гематокрит 49.4%. Тромбоциты 99х10^9^/л. Нейтрофилы 52.3%. Лимфоциты 35.5%. Моноциты 0,65х10^9^/л.

Биохимический анализ крови: Глюкоза венозная 5.0 ммоль/л. Креатинин 90 мкмоль/л. Билирубин общий 11.3 мкмоль/л. Альбумин 47 г/л, Аланинаминотрансфераза (АлАТ) 94.9 МЕ/л., Аспартатаминотрансфера (АсАТ) 105.7 МЕ/л, Щелочная фосфатаза 89 Е/л.

По данным МСКТ с внутривенным контрастированием: гиперваскулярное образование в поддиафрагмальном отделе правой доле печени (VIII сегмент) размерами до 2,5 см. – первичный рак печени?