Ситуационные задачи с вопросами и ответами важны для поддержания высоких стандартов в практике гематологии, поскольку они помогают специалистам оставаться в курсе последних научных достижений и клинических рекомендаций. Это особенно актуально в свете быстрого развития новых терапевтических подходов, включая целевую и иммунную терапию. Проработка различных клинических сценариев через ситуационные задачи позволяет врачам развивать необходимые навыки для управления сложными случаями, принятия обоснованных клинических решений и обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов. В контексте этих кейсов врачи учатся не только улучшать клинические исходы, но и оптимизировать использование медицинских ресурсов, что критически важно для обеспечения устойчивости здравоохранения.
Роль медицинских кейсов с клиническими случаями в гематологии выходит за рамки простой аккредитации, поскольку они являются центральным элементом в подготовке врачей, способных принимать сложные решения и обеспечивать высокий уровень ухода за пациентами. Это включает в себя умение применять научные знания в реальных клинических условиях и умение адаптировать подходы к лечению в ответ на изменения в клинической практике и новые медицинские данные.
Ситуационная задача №1
Больная Т. 31 года обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства
Жалобы
на слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух месяцев, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства.
Обратилась к врачу только через два месяца, когда появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение, кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает библиотекарем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания — детские инфекции.
* Беременность 1, 1 срочные роды без особенностей в возрасте 23 лет.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные.
Умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 112 ударов в мин. АД 135 и 80 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №2
Больная Б. 23 лет обратилась в поселковую поликлинику к терапевту
Жалобы
На слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с начала августа прошлого года, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства. Обратилась лишь в конце сентября, когда уже появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает учителем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания — детские инфекции, острый бронхит.
* Беременность 1, роды без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 100 ударов в мин. АД 115 и 70 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберье. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №3
Больной Б., 46 лет, обратился к врачу в поликлинику по месту жительства
Жалобы
на слабость, повышенную утомляемость, низкую толерантность к физической нагрузке — при быстрой ходьбе появляется чувство давления за грудиной и одышка, которые в покое проходят в течение 5-10 минут, периодические головокружения, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время отмечал изменение вкуса и обоняния.
Анамнез заболевания
Данные симптомы возникли полгода назад, интенсивность их постепенно нарастала. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. В 35 лет была выявлена язвенная болезнь желудка. Рекомендованную противоязвенную терапию не принимал, боли в животе купировал эпизодическим приемом альмагеля, маалокса. От повторных исследований отказывался, ссылаясь на нехватку времени. Рекомендации по режиму питания не соблюдал. В возрасте 41 года, был экстренно госпитализирован в стационар по поводу желудочного кровотечения, по медицинским показаниям была произведена резекция желудка по Бильрот II. Первые три года после операции больной выполнял рекомендации, регулярно проходил все необходимые исследования, сдавал анализы, по назначению принимал лекарства. Однако последние годы пациент отказался от приема медикаментов, диспансеризацией пренебрегал, объясняя отсутствием болевого синдрома и времени.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, гепатит А, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает офисным служащим. Питание полноценное, нерегулярное.
Вредные привычки: курил с 20 до 41 года по полпачки сигарет в день. Алкоголь употребляет редко.
Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, умеренной влажности, сухие, местами шелушатся. Ногти слоятся. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. При аускультации легких — дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается легкий систолический шум. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, отмечается сглаженность сосочков языка, имеются признаки ангулярного стоматита. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско — Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется.
Ситуационная задача №4
Больной Б., 38 лет, обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, периодические головные боли, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, значительное снижение работоспособности. Последнее время так же стал отмечать периодическое ощущение кома за грудиной и затруднения при глотании твердой пищи, изменение вкуса и обоняния, сильную сухость кожи
Анамнез заболевания
Данные симптомы появились полгода назад, с течением времени интенсивность их усилилась. Прежде к врачам не обращался, не обследовался.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Профессиональный анамнез: работает художником. При детальном расспросе выяснено, что по религиозным соображениям продукты животного происхождения уже много лет не употребляет. Питается не регулярно.
Вредные привычки – курит по полпачки сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай, кофе.
Семейный анамнез: мать и отец здоровы.
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, сухие. Отмечается умеренное шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, над всеми точками аускультации определяется нежный систолический шум. Пульс 92 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается сглаженность сосочков языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско — Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется
Ситуационная задача №5
Мужчина 38 лет. Направлен терапевтом к врачу-гематологу
Жалобы
На периодическую головную боль, кожный зуд
Анамнез заболевания
Пациент ежегодно проходит диспансеризацию, предыдущая — год назад, когда впервые были выявлены изменения в гемограмме в виде эритроитоза, повышения уровня гематокрита. С предварительным диагнозом вторичного эритроцитоза дважды проводились гемоэксфузии с эффектом в виде нормализации показателей гемограммы, рекомендован отказ от курения. В течение 6 месяцев появились указанные выше жалобы, вновь отмечено нарастание эритроцитоза в динамике. Направлен к гематологу.
Анамнез жизни
* сопутствующие заболевания: Хронический гайморит. Гипертоническая болезнь II ст. Язвенная болезнь желудка. Паховая грыжа.
* не курит в течение года, ранее курил по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергии нет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Вес 80 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6^0^С. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, отмечается гиперемия кожи лица и верхней трети туловища. Периферические лимфатические узлы пальпируются до 1 см. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево от средне-ключичной линии на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 82/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени +2 см от края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Паховая грыжа справа. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №6
Мужчина 67 лет госпитализирован в отделение кардиологии с очередным пароксизмом фибрилляции предсердий
Жалобы
На слабость, одышку при незначительной физической нагрузке; периодическую головную боль, боль в области грудного отдела позвоночника, требующую приема анальгетических препаратов
Анамнез заболевания
Постепенное ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 3 месяцев, когда появились и стали нарастать указанные выше жалобы. Наблюдался неврологом поликлиники по поводу остеохондроза грудного отдела позвоночника, диагностированного по данным рентгенологического исследования. Амбулаторно проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами без существенного эффекта. Двое суток назад больной был госпитализирован по экстренным показаниям в отделение кардиологии с очередным пароксизмом фибрилляции предсердий. Синусовый ритм восстановлен медикаментозно. При обследовании выявлены изменения в гемограмме в виде нормохромной анемии (эритроциты 2.9×10^12^/л, Нв 93 г/л) ускоренного СОЭ (57 мм/час). Направлен на консультацию к гематологу.
Анамнез жизни
* сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 1 функциональный класс. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II ст. Язвенная болезнь желудка.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на амоксициллин в виде крапивницы
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Вес 95 кг, рост 174 см. Температура тела 36,8^0^С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы пальпируются до 1 см. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Пальпация паравертебральных точек в области грудного отдела позвоночника болезненная. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево от средне-ключичной линии на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке, ЧСС 98/мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул накануне, оформленный. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №7
Мужчина 77 лет находится на лечении в отделение пульмонологии по поводу внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. При обследовании выявлены изменения в гемограмме и биохимическом исследовании крови
Жалобы
На слабость, одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до 38°С, боль по ходу позвоночника, в костях таза, головную боль, «онемение» в стопах
Анамнез заболевания
Постепенное ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года в виде болей в костях после физической нагрузки, слабости, нарушения чувствительности в стопах. Дважды перенес пневмонию, что связывает с переохлаждением. Две недели назад больной был госпитализирован по экстренным показаниям в отделение отделение пульмонологии по поводу внебольничной левосторонней нижнедолевой пневмонии. В результате антибиотикотерапии отмечено разрешение воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Однако сохраняются изменения в гемограмме в виде нормохромной анемии (эритроциты 2.8×10^12^/л, Нв 98 г/л) ускоренного СОЭ (77 мм/час). Направлен на консультацию к врачу гематологу.
Анамнез жизни
* сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIIст. Сахарный диабет 2 тип, компенсированный. Диабетическая периферическая полинейтропатия. Язвенная болезнь желудка. Хроническая обструктивная болезнь легких. Распространенный остеохондроз позвоночника.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* не работает
* аллергическая реакция на сульфаниламидные препараты в виде крапивницы
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Вес 80 кг, рост 179 см. Температура тела 37,8^о^С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, чистые. В затылочной области пальпируется мягкотканное образование до 3 см, безболезненное. Периферические лимфатические узлы пальпируются ~1см. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Пальпация паравертебральных точек в области грудного отдела позвоночника болезненная. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, крепитирующие хрипы в нижних отделах слева. ЧДД 22/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево от средне-ключичной линии на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке, ЧСС 98/мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул накануне, оформленный. Мочеиспускание свободное, никтурия. Пастозность стоп. Снижение всех видов чувствительности в стопах, парестезии.
Ситуационная задача №8
Мужчина 48 лет. Плановое прохождение диспансеризации
Жалобы
На периодическую головную боль
Анамнез заболевания
Пациент ежегодно проходит диспансеризацию, предыдущая — год назад, при обследовании патологических изменений не выявлено. При настоящем обследовании на фоне удовлетворительного самочувствия выявлены изменения в гемограмме в виде нейтрофильного гиперлейкоцитоза (лейкоциты 117×10^9^/л), умеренной тромбоцитопении (тромбоциты 123×10^9^/л), ускоренного СОЭ (57 мм/час). Клинических данных за наличие инфекционного процесса нет.
Анамнез жизни
* сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Язвенная болезнь желудка.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергии нет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Вес 95 кг, рост 170 см. Температура тела 36,8^о^С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфатические узлы пальпируются до 1 см. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево от средне-ключичной линии на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени +5 см от края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №9
Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи, паха, волнообразную лихорадку до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Болен в течение трѐх месяцев. Проводилось лечение ОРВИ противовирусными препаратами без эффекта.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
Объективный статус
При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей плотно-эластические шейные лимфоузлы в шейно-надключичной области слева сливающиеся между собой в конгломераты размером 3 на 4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 уд/мин. АД 122/70 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Селезѐнка не увеличена
Ситуационная задача №10
В родильном доме родился недоношенный мальчик у 38-летней матери от 2 преждевременных экстренных оперативных родов путем кесарева сечения на сроке гестации 36 недель в связи с отслойкой плаценты. Околоплодные воды окрашены кровью. Кровопотеря у женщины во время операции 1000 мл.
Жалобы
Бледность кожных покровов, тахикардия до 190 ударов в минуту
Анамнез заболевания
В родильном блоке потребовалась стабилизация состояния ребенка: ИВЛ маской, ребенок интубирован, дотация дополнительного О~2~ до 45%. В транспортном инкубаторе на ИВЛ переведен в ОРИТ.
Анамнез жизни
Масса тела при рождении 2490 г, длина 47 см, окружность головы 36 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.
Группа крови матери A(II) первая, Rh -положительная.
Объективный статус
Возраст ребенка – 30 минут жизни.
Состояние ребенка тяжелое. На респираторной терапии — ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде – до 45%. ЧСС = 178-186 уд./мин, SpO~2~= 93-96%, АД = 42/26 мм рт.ст. В микроклимате кувеза. Кожа бледная, чистая. Видимые слизистые чистые, блестящие, бледно-розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна более 4 секунд. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность снижены, рефлексы новорожденных вызываются, нестойкие, симметрично. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Аппаратное дыхание проводится равномерно во все отделы легких, с двух сторон выслушиваются крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный. С рождения тахикардия, до 186 ударов/минуту. Периферическая пульсация симметричная, ослабленная. Живот мягкий, печень +1,0 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика активная. При контроле желудочное содержимое без патологического отделяемого. Стул — меконий, без патологических примесей. Не мочился. Половые органы развиты по мужскому типу, яички в мошонке.
Ситуационная задача №11
Женщина 70 лет обратилась к врачу-гематологу
Жалобы
На боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 5 кг за 1 месяц
Анамнез заболевания
В мае 2017 года появились боли в эпигастральной области. При обследовании в поликлинике по месту жительства по данным эзофагогастродуоденоскопии в субкардиальном отделе желудка на малой кривизне, в 3.0 см от кардии, был выявлен язвенный дефект, распространяющийся на переднюю и заднюю стенки, в нижней трети циркулярно до препилорического отдела. Дно язвы бугристое, покрыто некротическими массами. Была взята биопсия. По данным цитологического исследования была заподозрена лимфома. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в проекции тела желудка обнаружено утолщение стенок до 9 мм, имеющее циркулярный характер;просвет желудка в этой области сужен;диффузные изменения поджелудочной железы; нефроптоз справа; внутрисинусовые кисты почек; размеры левой доли печени: 8,5 х 6,0 мм, правой доли: 146 х 104 мм; в проекции малого сальника — измененные лимфоузлы до 25 х 11 мм. Селезенка: 84 х 48 мм.
ПЭТ/КТ: патологическая метаболически активная опухолевая ткань в циркулярно утолщенной складке желудка до 14-19 мм (SUVmax до 56), во множественных увеличенных лимфоузлах по большой и малой кривизне желудка, в парапанкреатическом пространстве, преимущественно в области головки поджелудочной железы, в мезентериальных лимфоузлах размерами от 5 до 17 мм (SUVmaxдо 15).
Анамнез жизни
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Работала преподавателем в ВУЗе. В анамнезе гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена массивным опухолевым поражением, симптомами опухолевой интоксикации. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, высыпаний нет. Видимые слизистые чистые. Язык обложен белым налетом у корня. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 19 в минуту. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 уд вмин, АД 115/70 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез сохранен. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №12
Мужчина 31 года обратился к врачу-гематологу
Жалобы
На субфебрильную лихорадку, чувство затруднения при глотании твердой и иногда жидкой пищи, ощущение инородного тела в горле, покашливание, осиплость голоса, ночную потливость, похудение на 13 кг за 4 месяца.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые появилось покашливание, ощущение инородного тела в горле, затруднение при глотании твердой пищи. По месту жительства был обследован ЛОР-врачом, гастроэнтерологом и неврологом.Установлен диагноз «Вегетососудистая дистония». Проводилось лечение афабазолом без эффекта. В течение последних двух месяцев отмечалось появление ночной потливости и кожного зуда, по поводу чегобыл обследован аллергологом. На фоне приема антигистаминных препаратов отмечал некоторое уменьшение интенсивности зуда. Две недели назад появились трудности при глотании жидкой пищи, субфебрильная температура максимально до 37,9°С. По данным МРТ органов шеи выявлено объемное образование заглоточного пространства и верхнего средостения. По данным КТ органов грудной клеткив верхнем этаже заднего средостения выявлено объемное образование размерами 55*38*62 мм, сдавливающее пищевод. Было заподозрено лимфопролиферативное образование средостения.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту.
Хронические заболевания отрицает.
Курит (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергических реакций не было.
Перенесенные заболевания: аппендэктомия в 2001г.
Родители здоровы. Дети, два мальчика, здоровы.
Объективный статус
Состояние тяжелое, стабильное. Рост 182 см, вес 84 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, без патологических высыпаний. С двух сторон пальпируются увеличенныешейно-надключичные лимфоузлы, плотной консистенции, безболезненные, до 3 см в диаметре. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, гемодинамика стабильная. ЧСС=68 в мин. АД 120/60 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Ситуационная задача №13
Ребенок 3 месяцев с трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в стационар для проведения обследования, определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка в течение недели отмечаются лихорадка, вялость, бледность кожи.
Анамнез заболевания
За неделю до настоящей госпитализации повысилась температура до 39°C, появились явления ринита. Участковым врачом установлен диагноз ОРВИ. Ребенок продолжал лихорадить, повторно осмотрен врачом, выявлена гепатомегалия. Назначена антибактериальная терапия.
При исследовании гемограммы: лейкоциты 4 тыс/мкл, гемоглобин 77 г/л, тромбоциты 56 тыс/мкл.
C направляющим диагнозом “острый лейкоз (?)” ребенок госпитализирован в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от третьей беременности (I беременность — девочка, II беременность – мальчик, дети здоровы), самостоятельных родов на сроке 38 недель. Вес при рождении 3120 г, рост 50 см. Из родильного дома выписана на 5 сутки жизни. До настоящего момента на естественном вскармливании. Вакцинация — гепатит В, БЦЖ-М в родильном доме.
В месячном возрасте перенесла острый бронхит, ринит. Находилась на стационарном лечении (в период госпитализации в гемограмме — лейкоциты 14,8 тыс/мкл, гемоглобин 118 г/л).
Объективный статус
При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 38,6°C. Вес 6,1 кг. Рост 58 см. Вялая. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Большой родничок не напряжен. Положение естественное. Кожные покровы бледные, периферических отеков нет. Гиперемия перианальной области. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит достаточно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос умеренно затруднено за счет слизистого отделяемого, в легких дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия до 140 ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД 85/60 мм рт. ст. Находится на грудном вскармливании, рвоты нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень {plus} 6 см, селезенка {plus} 7 см от края реберной дуги, умеренной плотности. Cтул разжижен, зеленого цвета. Мочится в памперс, цвет мочи не изменен.
Ситуационная задача №14
Ребенок 1 года с трехростковой цитопенией, гепатоспленомегалией, энтеропатией госпитализируется в гематологическое отделение с целью уточнения диагноза, определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка отмечаются слабость, снижение аппетита, бледность кожных покровов.
Анамнез заболевания
В возрасте 2 месяцев по данным УЗИ выявлено увеличение размеров селезенки.
В 3 месяца в гемограмме выявлена анемия. Получал терапию препаратами железа без эффекта.
В 9 месяцев в биохимическом исследовании сыворотки крови выявлено снижение уровня общего белка.
В 11 месяцев госпитализирован в стационар с диагнозом «Кишечная инфекция».
При обследовании в гемограмме выявлена трехростковая цитопения (лейкоциты 2 тыс/мкл, гемоглобин 72 г/л, тромбоциты 70 тыс/мкл).
Проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия, заместительная терапия эритроцитарной массой.
По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия.
Для уточнения диагноза пациент переводится в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей, 2-х родов на сроке 39 недель через естественные родовые пути. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Выписан домой на 3 сутки. Естественное вскармливание до 8 месяцев.
Перенесенные заболевания ОРВИ, бронхит.
Объективный статус
На момент поступления самочувствие страдает за счет вялости, слабости. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Положение естественное. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, петехиальная сыпь на спине, конечностях. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Слизистые оболочки ротовой полости влажные, чистые. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются, одышки нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 84 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет гепатоспленомегалии, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 10 см из-под края реберной дуги. Селезёнка выступает на 10-11 см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, цвет мочи не изменен. Стул 5 раз за сутки, разжижен, зеленого цвета.
Ситуационная задача №15
Пациент в возрасте 3 месяцев госпитализирован для проведения дополнительного обследования.
Жалобы
На уплотнение кожи в околопупочной области слева (со слов матери).
Анамнез заболевания
В возрасте одного месяца мать заметила появление быстро увеличивающегося уплотнения кожи темно-синего цвета в околопупочной зоне слева размером1×1,5 см.
{nbsp}
В динамике размер этого элемента увеличивался, появлялись также новые, более мелкие, схожие очаги. По месту жительства была проведена биопсия и гистологическое исследование элемента: в тканях дермы и субэпидермально – выраженный атипичный рост опухоли мезенхимального происхождения с большим количеством митозов, инвазивной формой роста и обилием бластоподобных клеток. В течение периода обследования были отмечены эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, купированные приемом антипиретиков.
Ребенок госпитализирован для проведения дополнительного обследования и определения тактики ведения.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-ой беременности (1-ая беременность – медицинский аборт), 1-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды: через естественные родовые пути. Вес при рождении 3760 г. Рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. Естественное вскармливание до момента поступления. Профилактические прививки БЦЖ и гепатит В, далее не привит по желанию родителей. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Самочувствие не страдает. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. По всей поверхности тела множественные элементы папулезного характера размерами от 0,1 до 1 см, плотные при пальпации, безболезненные, сине-фиолетового цвета. Кожные покровы умеренно влажные, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых периферических отеков нет. Язык чистый, влажный. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, чистые. Зев спокойный. Периферические лимфатические узлы пальпируются по основным группам – без особенностей. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание, свободное.
Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится равномерно, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень {plus}3 см ниже края реберной дуги, селезенка {plus}2 см ниже края реберной дуги. Неврологический статус: очаговых и менингеальных симптомов нет. Стул ежедневный, диурез не учитывался.
Ситуационная задача №16
На прием к гематологу обратились родители с ребенком 5 лет.
Жалобы
На периодическую заложенность носа.
Анамнез заболевания
При обследовании по поводу рецидивирующих ринитов на фоне хорошего самочувствия в гемограмме: лейкоциты 48х10^9^/л (в лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево до бластов без “провала”); гемоглобин 128 г/л; тромбоциты 520х10^9^/л; СОЭ 4 мм/ч. В последующих анализах крови также отмечался лейкоцитоз до 50х10^9^/л. Обследован в стационаре. По результатам миелограммы и иммунофенотипирования костного мозга данных за острый лейкоз не получено. Проведена биопсия шейного лимфоузла справа, в заключение: цитограмма злокачественного образования, желательно проведение иммуногистохимического исследования.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых самостоятельных срочных родов.
Течение беременности: без осложнений. Масса тела при рождении 3100 г, рост 48 см. Закричал сразу. К груди приложен в 1-е сутки. БЦЖ проведено в роддоме. Естественное вскармливание до 6 мес.
Профилактические прививки: по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Перенесенные операции: биопсия шейного лимфоузла справа.
Объективный статус
Состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы пальпируются по основным группам без особенностей. Костно-мышечная система: без особенностей. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС 84 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус: грубой очаговой и менигеальной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Ситуационная задача №17
Пациент 9 лет госпитализирован для проведения дополнительного обследования.
Жалобы
На отечность и болезненность в области мошонки.
Анамнез заболевания
В возрасте 9-ти лет у мальчика отмечено появление отечности и болезненности в области мошонки. Ребенок осмотрен хирургом, установлен диагноз: «Эпидидимит». Начата антибактериальная терапия амоксиклавом. Проведен контроль клинического анализа крови, по данным которого выявлены бластные клетки 13%.
Ребенок госпитализирован для проведения дополнительного обследования и определения тактики ведения.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Течение беременности с токсикозом первой половины.
Роды: срочные, через естественные родовые пути. Вес при рождении 3220 г. Рост 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Естественное вскармливание до 8 мес. Профилактические прививки в полном соответствии с Национальным календарем.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз.
Объективный статус
Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. На всей поверхности тела выраженная токсико-аллергическая сыпь. На лице, туловище и конечностях сыпь сливного характера, не сопровождается зудом. Кожные покровы умеренно влажные, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отеков нет. Мошонка несколько увеличена в объеме. Язык чистый, влажный. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, чистые. Зев спокойный. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, чистые. Пальпируются основные группы периферических лимфатических узлов. Костно-мышечная система без патологии. Носовое дыхание, свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 84 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Неврологический статус: очаговых и менингеальных симптомов нет. Стул ежедневный, диурез не учитывается.
Ситуационная задача №18
В хирургическое отделение детской больницы госпитализирована девочка 7 лет.
Жалобы
На боли во рту при приеме пищи.
Анамнез заболевания
Данные жалобы появились месяц назад. Консультирована педиатром и челюстно-лицевым хирургом. При осмотре было выявлено образование в области мягкого неба.
Проведено обследование:
Общий клинический анализ крови:
[options=»header», cols=»25%,^25%,^25%,^25%»]
|====
a| Показатель a| Результат a| Единицы измерения a| Норма
a| Лейкоциты a| 11,67 a| х10^9^/л a| 6.06-9.85
a| Гемоглобин a| 141 a| г/л a| 115-145
a| Тромбоциты a| 341 a| х10^9^/л a| 204-350
a| Абсолютное количество нейтрофилов a| 7,35 a| х10^9^/л a| 2.27-5.66
|====
Биохимический анализ крови:
[options=»header», cols=»25%,^25%,^25%,^25%»]
|====
a| Показатель a| Результат a| Единицы измерения a| Норма
a| Аланинаминотрансфераза a| 8 a| Ед/л a| [0-29]
a| Альбумин a| 42.6 a| г/л a| [38-54]
a| Альфа-амилаза, общая a| 40 a| Ед/л a| [28-100]
a| Панкреатическая амилаза a| 18.2 a| Ед/л a| [0-31]
a| Аспартатаминотрансфераза a| 19 a| Ед/л a| [0-48]
a| Общий белок a| 68 a| г/л a| [60-80]
a| Билирубин общий a| 7.5 a| мкмоль/л a| [0-17]
a| Билирубин прямой a| 3 a| мкмоль/л a| [0-3.4]
a| Гамма-глутамилтрансфераза a| 14 a| Ед/л a| [0-26]
a| Глюкоза a| 4.41 a| ммоль/л a| [3.33-5.55]
a| Калий a| 4.8 a| ммоль/л a| [3.5-5.1]
a| Кальций ионизированный a| 1.17 a| ммоль/л a| [1.15-1.27]
a| Креатинин a| 40.8 a| мкмоль/л a| [0-42]
a| Лактатдегидрогеназа a| 315 a| Ед/л a| [0-314]
a| Мочевина a| 3.8 a| ммоль/л a| [2.5-6]
a| Натрий a| 140 a| ммоль/л a| [136-145]
a| С-реактивный белок a| 5 a| мг/л a| [0-5]
|====
{nbsp}
МСКТ головы и шеи с контрастом: определяется мягкотканный компонент в области небной миндалины слева, с распространением на мягкое небо,размерами 33x44x50 мм,V=38 cм^3^. Образование полностью перекрывает просвет глотки на уровне С2 позвонка. С обеих сторон определяются многочисленные лимфатические узлы, размерами до 11 мм по короткой оси (поднижнечелюстные слева).
*Заключение:* КТ-картина дополнительного образования небной миндалины слева с распространением на мягкое небо, глоточной миндалины. Увеличенные лимфатические узлы шеи.
Анамнез жизни
Ребенок от 4-й беременности, протекавшей без особенностей, вторых самостоятельных родов в срок. При рождении рост 50 см, масса тела 3200 г. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Профилактические прививки проведены в полном объеме в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние при поступлении: стабильное, тяжелое. Не лихорадит. Кожные покровы смуглые, чистые, умеренно влажные. Тургор тканей сохранен. Язык чистый, влажный. Слизистые чистые, розовые, влажные. Отмечается дефигурация ротовой полости за счет выбухания мягкого неба, больше слева; задняя стенка глотки не просматривается; участок выбухающей слизистой умеренно гиперемирован. Пальпируются увеличенные подчелюстные и передние шейные лимфоузлы, плотные, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №19
Пациент 7 лет госпитализирован для проведения дополнительного обследования.
Жалобы
На появление «синяков» на нижних конечностях.
Анамнез заболевания
Мать ребенка в 7 лет отметила у него бледность губ, множество «синяков» на нижних конечностях. В клиническом анализе крови, выполненном по месту жительства: гемоглобин 61 г/л, тромбоциты 22х10^9^/л, лейкоциты 8,9х10^9^/л.
Ребенок госпитализирован в отделение детской гематологии/онкологии для проведения дополнительного обследования и определения тактики ведения.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-ой беременности, первых родов. Течение беременности: без особенностей. Масса тела при рождении 4000 г, рост 53 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки были сделаны в соответствие с Национальным календарем.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, отит, ангина.
Объективный статус
Т 37,8^0^С. Самочувствие страдает за счет быстрой утомляемости, слабости.
Сознание ясное. Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности. Множественные экхимозы на нижних конечностях. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Волосы и ногти в норме. Видимых периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы пальпаторно безболезненные, подвижные, плотно эластичной консистенции, максимально до 2 см в диаметре (тонзиллярные). Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Язык обложен налетом. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 96 в мин. АД 95/60 мм рт. ст. Живот при глубокой пальпации безболезненный. Селезёнка выступает на 1 см. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №20
Мальчик 5-ти лет госпитализирован для проведения дополнительного обследования.
Жалобы
На множественные экхимозы на поверхности тела.
Анамнез заболевания
Болен в течение 2-х месяцев, когда появился субфебрилитет. Втечение 5 дней проводилась антибактериальная терапия (Флемоксин) без эффекта. Госпитализирован в детскую больницу, где был установлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз». По данным гемограммы: гемоглобин 65 г/л, тромбоциты 66х10^9^/л. При осмотре: выраженный геморрагический синдром, пальпаторно печень увеличена на 5 см, селезенка — на 2 см. Продолжена антибактериальная терапия (Цефепим) и противовирусная терапия (Ацикловир) в течение недели, вводился преднизолон 30 мг/сутки. Клинический анализ крови: гемоглобин 97 г/л; лейкоциты 8,Зх10^9^/л (п/я-1%, с/я-3%, моноциты-16%, лимфоциты -79%, бластные клетки 1%); тромбоциты 64х10^9^/л, СОЭ – 45 мм/час. В биохимическом анализе крови: ЛДГ—381,6 Ед/л.
Ребенок госпитализирован в отделение онкогематологии для проведения дополнительного обследования и определения тактики ведения.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-ой беременности, первых родов. Течение беременности: угроза прерывания на 6-7 неделе. Роды: через естественные родовые пути. Вес при рождении 2900 г. Рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Естественное вскармливание до 2,5 мес. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания ОРВИ, бронхит, синусит.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Телосложение: нормостеническое. Кожные покровы: бледные, умеренной влажности. Множественные экхимозы на нижних конечностях. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Тургор тканей удовлетворительный. Волосы и ногти в норме. Видимых периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 84 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен налетом. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный, селезёнка выступает на 2см, печень — на 5 см ниже края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №21
Девочка, 3 года, поступила в гематологическое отделение.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка повышенная температура, носовое кровотечение.
Анамнез заболевания
В течение последнего месяца девочка стала быстро уставать, снизился аппетит. Две недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Три дня назад повысилась температура. Состояние было расценено как ОРВИ, назначены противовирусные препараты. Самочувствие улучшилось, но сегодня развилось сильное носовое кровотечение. В частной клинике сдали общий анализ крови: Hb 60 г/л, эритроциты 2,8×10^12^/л, лейкоциты 10×10^9^/л, тромбоциты 8×10^9^/л; лейкоцитарная формула: сегментоядерные нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 10%, бластные клетки 80%.
Анамнез жизни
Мать – 33 года, здорова; отец – 35 лет, сахарный диабет.
Ранее развитие – без особенностей, привита по возрасту. В этом году пошла в детский сад, стала часто болеть ОРВИ. Хронических заболеваний не выявлено.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Температура – 36,2ºС. Самочувствие страдает. Ребенок вялый, очень капризный. В носовых ходах – тампоны, пропитанные кровью. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, множественные петехии и экхимозы на разных стадиях развития. Пальпируются единичные подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы – до 0,5-1 см, плотные, безболезненные. Видимых периферических отёков нет.
Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22/мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, выслушивается систолический шум на верхушке.
ЧСС 100/мин, АД 89/59 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень {plus} 1 см, селезёнка – у края реберной дуги.
Физиологические отправления не нарушены. Менингеальных знаков нет.
Ситуационная задача №22
Девочка, 1,5 месяца жизни, поступила в гематологическое отделение.
Жалобы
Мать ребенка отметила появление бледности кожных покровов, вялости, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
До 1,5 месяцев жизни жалоб не было.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-ой беременности, срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина тела – 50 см. Беременность протекала без особенностей. Полидактилия правой кисти.
Семейный анамнез: матери в младшем детском возрасте во время инфекционного эпизода однократно проводилась трансфузия эритроцитной массы.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое за счет анемического синдрома. Т 36,5^0^С. Аппетит снижен. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики при осмотре не выявлено. Положение естественное. Физическое развитие соответствует возрасту. Костно-мышечная система: широкая шея, полидактилия правой кисти. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, выслушивается систолический шум над всей поверхностью. ЧСС 130 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Пищеварительная система: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка не пальпируется. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, безболезненная, плотно эластичной консистенции. Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стул, со слов матери, не изменен.
Ситуационная задача №23
Девочка 14 лет поступила в отделение гематологии.
Жалобы
На слабость, быструю утомляемость, потерю массы тела на 5 кг за последние 3 месяца.
Анамнез заболевания
Пациентка заболела 5 месяцев назад, когда появились слабость, быстрая утомляемость. К врачу не обращалась. Во время медосмотра в школе пациентка пожаловалась на кожный зуд. Была консультирована дерматовенерологом: патологии не обнаружено. Пациентка была направлена к аллергологу-иммунологу. В общем анализе крови обнаружен лейкоцитоз, моноцитоз, анемия. Пациентка направлена в отделение гематологии для дальнейшего обследования.
Анамнез жизни
Подросток от первой беременности, протекавшей без особенностей, от 1-х своевременных родов в головном предлежании. Раннее развитие без особенностей.
Хронические заболевания отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергических реакций не было.
Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 160 см, масса тела 46 кг.
Положение естественное. Кожные покровы обычной окраски со смуглым оттенком, сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Тургор тканей удовлетворительный. Периферических отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Пальпируются единичный шейный лимфатический узел справа до 1,5 см, единичный надключичный слева 2,5х2 см; лимфоузлы подвижные, безболезненные, смещаемые. Костно-мышечная система без особенностей.
Носовое дыхание свободное. Зев чистый. Миндалины не гиперемированы, чистые. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД – 17 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС — 90 ударов в минуту. Язык умеренно обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Диурез не учитывается. Моча не изменена. Неврологический статус без особенностей.
Ситуационная задача №24
Девушка 15 лет госпитализирована в отделение онкогематологии.
Жалобы
На увеличение лимфатических узлов, одышку, слабость.
Анамнез заболевания
Пациентка считает себя больной в течение полугода, когда появилась повышенная утомляемость, частые головокружения, потливость по ночам.
Наблюдалась в поликлинике по месту жительства, где в общем анализе крови было выявлено снижение гемоглобина до 93 г/л. Получала терапию препаратом сульфата железа 2 месяца, отмечалось повышение гемоглобина до 98 г/л. Препарат железа был заменен на гидроксид полимальтозат (III). Полторы недели назад у пациентки появились кашель, ортопноэ. Была консультирована гематологом в поликлинике. В связи с обнаружением увеличенных подмышечных с двух сторон и подключичных слева лимфоузлов была направлена в отделение гематологии с подозрением на лимфопролиферативное заболевание.
Анамнез жизни
Ребенок от 3-й беременности, 2-х родов. Течение беременности: токсикоз в 1 триместре. Роды через естественные пути в срок. Вес при рождении 3600 г. Рост 51 см. Естественное вскармливание до 12 мес. Росла и развивалась по возрасту. Профилактические прививки проводились в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, ветряная оспа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы слева до 3х2,5 см, подмышечные лимфоузлы до 2х3 см с 2-х сторон. Лимфоузлы плотные, смещаемые, безболезненные. Лимфатические узлы других групп не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики при осмотре не выявлено.
Ситуационная задача №25
Мальчик, 3 месяцев, поступил в гематологическое отделение.
Жалобы
Мать ребенка отметила появление выраженной бледности кожи и слизистых, в течение последних 2 месяцев — аффективно-респираторных приступов.
Анамнез заболевания
В 1 месяц в анализе крови была выявлена макроцитарная анемия (88 г/л), назначены препараты железа. В 2 месяца мать ребенка заметила появление резкой бледности, слабости. В общем анализе крови — снижение гемоглобина до 35 г/л. Проводилась заместительная терапия эритроцитной массой. В миелограмме – бластные клетки менее 5%, пунктаты нормоклеточные, редукция эритроидного ростка. 2 месяца назад появились аффективно-респираторные приступы.
Анамнез жизни
Мальчик от 2 беременности, 2 срочных родов. Вес при рождении – 3800 г, длина тела – 55 см. Беременность протекала без особенностей.
Наследственность, со слов матери, не отягощена.
Объективный статус
Состояние тяжелое по основному заболеванию, стабильное. Самочувствие страдает за счет анемического синдрома. Т 36,6^0^С. Аппетит снижен. Сознание ясное. Грубой очаговой и менингиальной симптоматики при осмотре не выявлено. Положение естественное. Физическое развитие соответствует возрасту. Врожденных аномалий развития не выявлено. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, чистые. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. ЧД 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, тахикардия, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС 122 уд/мин. Носовое дыхание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка не пальпируется. Печень пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги по средней ключичной линии, безболезненная, мягко эластичной консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стул, со слов матери, часто с непереваренными фрагментами пищи, регулярный.
Ситуационная задача №26
У мальчика 5 лет после блока полихимиотерапии в течение 4 часов развилась гипотония с почечной недостаточностью.
Жалобы
На резкую слабость, головокружение.
Анамнез заболевания
Пациент с диагнозом «Острый лимфобластный лейкоз, BII-вариант, ЦНС 1, первый острый период» получает терапию по протоколу ALL-MB 2015 для лечения острых лимфобластных лейкозов у детей и подростков. Проведен курс индукции ремиссии. Перенес удовлетворительно, инфекционных осложнений не отмечалось. После курса индукции ремиссии в миелограмме 24% бластных клеток. Учитывая отсутствие ремиссии, далее получил блок F1 (высокодозная полихимиотерапия).
Анамнез жизни
Мама (30 лет) – здорова; папа (32 года) – здоров. Единственный ребенок в семье. Хронические заболевания не выявлены. Редко болел ОРВИ, в возрасте 4-х лет перенес ветряную оспу. Посещал детский сад. Вакцинирован в соответствии с возрастом в полном объеме согласно Национального календаря вакцинопрофилактики.
Объективный статус
Состояние тяжелое, вялый, сонливый. Температура 37,8^0^С в течение последних 2-х часов. На вопросы отвечает заторможено. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром не выражен. Зев спокойный, отмечается мукозит 2 степени. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 136 в мин, АД 72/36 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Стул был накануне – без патологических примесей, задержка темпа диуреза до 1 мл/кг/час
Ситуационная задача №27
Мальчик, возраст – 2 месяца, поступил в гематологическое отделение.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят кишечные колики, увеличение шейных лимфоузлов.
Анамнез заболевания
Неделю назад родители заметили увеличение шейных лимфоузлов. При обследовании в поликлинике по месту жительства в гемограмме выявлен лейкоцитоз до 200 тыс/мкл, бластные клетки
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, 1-х родов. Течение беременности у матери на фоне сахарного диабета 1 типа. Роды естественные, срочные. Вес при рождении 3890 г. Рост ‒56 см. БЦЖ и гепатит В ‒вакцинирован в роддоме. Естественное вскармливание до настоящего момента. Перенесенные инфекции: отсутствуют.
Объективный статус
Рост – 59 см, вес – 5,61 кг. ЧСС – 124/мин, ЧД – 31/мин, SpO~2~–99%, АД – 101/45 мм рт. ст., t–36,3ºС.
Состояние тяжелое. Самочувствие существенно не нарушено. Положение естественное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, чистые, проявлений геморрагического синдрома нет. Слизистые оболочки розовые, чистые. Костно-мышечная система без видимых пороков и деформаций. Большой родничок выполнен, не напряжен. Пальпируются шейные лимфоузлы 15 мм в диаметре, плотные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, небольшая тахикардия, гемодинамика удовлетворительная. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Хрипов и одышки нет. Аппетит снижен, сосет вяло, мало, не срыгивает. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезёнка {plus} 3 см, печень {plus} 2 см. Мочеиспускание не нарушено, диурез недостаточный.
Ситуационная задача №28
В детскую областную больницу госпитализирован ребенок 8 лет.
Жалобы
На отечность лица и шеи, затруднение дыхания.
Кашель частый, малопродуктивный, мокрота вязкая.
Анамнез заболевания
Месяц назад появился кашель, в связи с чем получал симптоматическое лечение ОРВИ без значимого эффекта. Неделю назад появилась лихорадка до фебрильных цифр, проводилась антибактериальная терапия флемоклавом, на фоне чего появились и стали нарастать отечность лица и шеи, затруднение дыхания. С направительным диагнозом «Отек Квинке» ребенок госпитализирован в стационар.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, первых самостоятельных родов в срок. Рост 53 см, вес 3300 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С.
Пальпируются лимфатические узлы подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные, паховые, не спаянные друг с другом, безболезненные до 1 см.
Сознание ясное. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет.
Кожные покровы бледно-розовые, сухие на ощупь, чистые. Проявлений геморрагического синдрома нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Небольшая пастозность мягких тканей лица. Периорбитальные отеки.
На передней поверхности грудной клетки контурирует подкожная венозная сеть. Небольшая сглаженность контуров яремной вырезки.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные. Носовое дыхание свободно, отделяемого нет. Одышка до 26 в мин. Дыхание с жестким оттенком, множественные грубые проводные хрипы.
Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, гемодинамика стабильная. АД 102/64 мм рт. ст., ЧСС 84 уд/мин. Тошноты, рвоты нет. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика активная. Селезёнка не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет.
Ситуационная задача №29
К педиатру в поликлинику обратилась мама с мальчиком 2-х лет.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка пальпируется образование в левой половине живота, отмечается повышение температуры тела до 38°С.
Анамнез заболевания
Образование в левой половине живота родители обнаружили неделю назад. В течение последних 2 дней отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр с плохим ответом на антипиретическую терапию.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, первых самостоятельных родов в срок. Рост 52 см, вес 3500 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Самочувствие не страдает. Сознание ясное. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Единичные экхимозы. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные. Носовое дыхание свободно, отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22/мин. SatO~2~ 98-100%.
Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, гемодинамика стабильная. АД 105/68 мм рт. ст., ЧСС 110/мин. Тошноты, рвоты нет. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика активная. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Селезёнка не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет.
Ситуационная задача №30
Мама ребенка обратилась в поликлинику с девочкой 5 лет к врачу-гематологу.
Жалобы
На снижение уровня гемоглобина до 62 г/л у ребенка, сниженный аппетит, капризность.
Анамнез заболевания
В возрасте 2 месяцев девочке выполнено удаление «кавернозной гемангиомы» головы, ушной раковины. C 2 лет принимает препараты железа по поводу железодефицитной анемии. В связи со снижением уровня гемоглобина до 62 г/л госпитализирована в стационар.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии у матери. Роды в срок через естественные родовые пути. Вес при рождении 4000 г, рост 57 см. Естественное вскармливание до 4 месяцев. Неонатальный период без особенностей.
Объективный статус
При осмотре ребенок вялый, капризный, аппетит снижен. Кожные покровы смуглые, бледные, чистые. На передней поверхности левой голени визуализируется плотное «сосудистое» образование 0,5 х 0,5 см, фиолетового цвета. На наружной поверхности левой ушной раковины, теменной области волосистой части головы рубцы в местах иссечения «сосудистых образований». Слизистые ротовой полости бледно-розовые, чистые. На боковой поверхности языка в толще слизистой — сосудистое образование фиолетового цвета. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца. ЧСС 92 в мин. АД 85/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Селезёнка {plus} 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Печень {plus} 2 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи не изменен. Cтул регулярный, темного цвета.
Ситуационная задача №31
В отделение поступила девочка 9-ти лет.
Жалобы
На слабость, вялость, бледность кожных покровов, появление спонтанных экхимозов, повышение температуры до фебрильных значений, кашель.
Анамнез заболевания
Заболевание дебютировало с появления спонтанных носовых кровотечений из обеих ноздрей. Кровотечение было непродолжительным, останавливалось самостоятельно. В последующем присоединились лихорадка до фебрильных значений с ознобом, рвота желудочным содержимым, участились носовые кровотечения. Поступила в ЦРБ по месту жительства. В гемограмме: гемоглобин 26 г/л, лейкоциты 1,2х10^9^/л, СОЭ 90 мм/час, тромбоциты 0х10^9^/л. Проводились заместительные гемотрансфузии, антибактериальная терапия (цефтриаксон).
В дальнейшем переведена в краевую больницу для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, вторых самостоятельных родов на сроке 40 нед. Масса тела при рождении 2750 г. Течение беременности: без особенностей. Рост и развитие соответствует возрасту. Профилактические прививки: по календарю. Имеет двух сиблингов.
Объективный статус
Состояние тяжелое за счет интоксикации, анемического и геморрагического синдромов. t – 37,9°C. Масса тела – 23 кг. Рост – 131 см. Физическое развитие соответствует возрасту. Телосложение – астеничное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. На коже и слизистых большое количество петехий и экхимозов. Слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание свободное. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 84 уд. в мин. АД – 104/62 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Эндокринная система без видимой патологии. Очаговой неврологической и менингеальной патологии при осмотре не выявлено.
Ситуационная задача №32
В отделение гематологии поступила девочка 10 лет.
Жалобы
На множественные экхимозы на коже, слизистых, бледность, вялость, быструю утомляемость, фебрильную лихорадку, кашель.
Анамнез заболевания
Со слов мамы, заболела остро 14 января. В дебюте заболевания развился геморрагический синдром. В гемограмме: тромбоциты 10х10^9^/л, лейкоциты 3,5х10^9^/л (гранулоциты 1,6х10^9^/л), гемоглобин 102 г/л. В последующем отмечено снижение всех показателей крови до трансфузионной зависимости. Проводилась терапия иммуноглобулином (внутривенные инфузии из расчета курсовой дозы 1 г/кг), глюкокортикостероидами (дозы и сроки приема неизвестны, со слов мамы, около недели), препаратами инсулина (новорапид, лантус). Неоднократно проводились трансфузии эритроцитной массы, тромбоцитарного концентрата, свежезамороженной плазмы. Девочка поступила в отделение детской гематологии/онкологии для диагностики и проведения специфической терапии.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту.
В анамнезе: сахарный диабет I типа, тяжелая форма, субкомпенсированное течение, получает инсулин. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Многоформная экссудативная эритема, токсико-аллергическая форма. Жировой гепатоз. Ветряная оспа. Малая аномалия сердца — открытое овальное окно.
Братьев и сестер нет.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Самочувствие страдает за счет интоксикации, геморрагического и анемического синдрома. t — 36.8^0^C. Масса тела — 38 кг. Рост — 141 см. Физическое развитие соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, множественные проявления геморрагического синдрома: петехии, экхимозы (преимущественно в местах подкожных введений инсулина). Слизистые рта: хейлит, множественные эрозии, покрытые геморрагическими корочками. Множественные уколы на подушечках пальцев (от заборов крови). Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система — без особенностей. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание проводится во все отделы. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ритм правильный, тахикардия. ЧСС – 102 уд. в мин. АД 106/64 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез адекватный. Нервная система — без особенностей
Ситуационная задача №33
В отделение общей гематологии поступила девочка 5 лет.
Жалобы
Со слов матери, ребенок вялый, апатичный.
Анамнез заболевания
Больна с начала октября, когда на фоне вирусной инфекции отметили увеличение шейных лимфоузлов. Получала симптоматическую терапию амбулаторно. После перенесенного ОРВИ сохранились субфебрилитет до 37,4°С максимально, увеличение лимфоузлов. Направлена на консультацию к инфекционисту. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 7,2 х 109/л, тромбоциты – 165 х 109/л. По данным УЗИ брюшной полости отмечается гепатоспленомегалия, увеличение всех групп лимфоузлов. С подозрением на инфекционный мононуклеоз ребенок госпитализирован в областную детскую больницу г. Сахалинска. При обследовании в гемограмме: гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 7,2 х 109/л (п/я – 3%, с/я — 9%, лимф – 46%, мон – 41%), тромбоциты – 104 х 109/л, моноциты со значительной атипией). В миелограмме: костный мозг мономорфный, клеточный, с выраженной бластной метаплазией.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых самостоятельных родов в срок. Течение беременности без особенностей. Закричала сразу, к груди приложена сразу. Вакцинация БЦЖ проведена в роддоме. Профилактические прививки: по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Температура тела 38.7 °C. Масса тела — 19 кг. Рост – 104 см. Физическое развития соответствует возрасту, дефицит массы тела. Телосложение астеническое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Сыпи нет. Мелкие экхимозы в местах инъекций. Лицо слегка пастозно. Других отеков нет. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Отмечается незначительно выраженная гиперплазия десен. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Геморрагий на слизистых нет. Пальпируются затылочные лимфоузлы с двух сторон до 2 см, заушные — до 1,5-2 см, больше слева, заднешейные множественные лимфоузлы с двух сторон до 1 см, шейные множественные лимфоузлы до 1,5-2 см, тонзиллярные лимфоузлы с двух сторон до 3,5-4 см, подчелюстные- до 3,5 см с двух сторон, подбородочный до 1 см, аксиллярные множественные лимфоузлы с двух сторон до 2-3 см, парастернальные единичные с обеих сторон в 5-6 межреберных промежутках до 0,5-1,0 см, паховые множественные лимфоузлы с двух сторон до 1-1,5 см. Другие группы не пальпируются. Все лимфоузлы безболезненные, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей, перкуторно и пальпаторно кости безболезненны. SрO2 — 100 %. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 85/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка + 4-4,5 см от края реберной дуги. Мочевыделительная система без особенностей, диурез адекватный, моча светлая. Нервная система без особенностей, очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №34
В отделение гематологии поступила девочка 14 лет.
Жалобы
На слабость, вялость, множественную петехиальную сыпь по всему телу.
Анамнез заболевания
Дебют заболевания в начале июля 2019 года, когда появилась петехиальная сыпь по всему телу, обильные менструации. Госпитализирована в стационар по месту жительства. При поступлении — вялость, множественные проявления геморрагического синдрома (петехиальная сыпь и экхимозы по всему телу). В гемограмме — лейкоциты 3,93х10^9^/л, гемоглобин 108 г/л, тромбоциты 18х10^9^/л. В динамике отмечалось снижение показателей гемограммы до трансфузионной зависимости.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-ой беременности, протекающей без особенностей, 2-х срочных родов на сроке 39 недель. Масса при рождении — 3750 г, рост 55 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу, к груди приложена сразу. Вакцинация (БЦЖ, гепатит В) проведена в роддоме. Профилактические прививки: по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Перенесенные операции: коррекция зрения по поводу высокой степени миопии. Наследственность по гематологическим заболеваниям не отягощена. Есть сестра (носитель вируса гепатита С).
Объективный статус
Масса тела — 54 кг. Рост 168 см. Т – 36,6^°^С. Состояние ребенка тяжелое за счет анемического синдрома, астении. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые. Геморрагический синдром представлен множественной петехиальной сыпью по всему телу, старыми экхимозами на нижних конечностях. Слизистые ротовой полости розовые, энантемы на буккальных поверхностях. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, проводится равномерно по всем отделам легких, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. SaO2 — 100%. Область сердца визуально не изменена, аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Тошноты и рвоты нет. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, моча светло-желтая. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Очаговой и неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №35
Мужчина 45 лет госпитализирован в отделение гематологии.
Жалобы
На рези в нижней части живота, периодическую тошноту, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
В апреле 2018 г. появился частый жидкий, черный стул в течение 3-х дней, после этого стул приобрел нормальный цвет. Затем возникли боли в верхней части живота. В конце мая обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства, где была выполнена гастроскопия, установлен диагноз «Язва желудка и двенадцатиперстной кишки». Проводилась противоязвенная терапия без эффекта. 22.07.2018 г. пациент почувствовал резкую боль внизу живота. Экстренно был госпитализирован бригадой Скорой медицинской помощи в центральную районную больницу, где проводились обезболивающая, противоязвенная терапия. Пациент был выписан из стационара, однако боли в животе усиливались. После этого самостоятельно обратился в научный центр Рентгенорадиологии, где выполнена колоноскопия. По данным гистологического исследования заподозрено лимфопролиферативное заболевание. Рекомендована госпитализация в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Сопутствующих заболеваний нет.
Объективный статус
Настоящее состояние: тяжелое. Кожные покровы: бледные, сухие. Геморрагического синдрома нет. Костно-суставная система:без особенностей. Слизистые оболочки бледные. Склеры эктеричны. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Периферических отеков нет. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Пальпируется опухолевый конгломерат в брюшной полости. Участие живота в акте дыхания активное. Печень: выступает из подреберья на 2 см, край ровный. Селезенка не увеличена. Перистальтика ослабленная. Стул 1 раз в сутки, жидкий. Мочеиспускание: безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №36
Женщина 65 лет госпитализирована в отделение гематологии.
Жалобы
На слабость, повышение температуры до 38,7°С.
Анамнез заболевания
Последние несколько месяцев отмечала повышение температуры до фебрильных значений, преимущественно в ночное время, периодические боли в левой половине грудной клетки, частое сердцебиение. При дообследовании выявлено объемное образование левого надпочечника с признаками распада, умеренная спленомегалия, небольшой выпот в брюшную полость. По данным радионуклидного исследования: гепато- и спленомегалия, в паренхиме печени и селезенки неоднородные изменения со снижением функциональной активности ретикуло-эндотелиальной системы. Выполнена операция – лапароскопическая адреналэктомия, спленэктомия.
Анамнез жизни
Рак молочной железы в 1985 году, мастэктомия.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение лежачее. Телосложение астеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Опорно-двигательная система без особенностей. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторный звук легочный, границы легких не смещены. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком в нижних отделах, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 108 в мин, тахикардия. АД 115/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания, симметричен, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка удалена. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Диурез адекватен
Ситуационная задача №37
В отделение гематологии госпитализирована девочка 2 лет
Жалобы
Со слов матери, дебют заболевания с появления отечности правого глаза и правой височной области. Осмотрена офтальмологом по месту жительства, назначенная симптоматическая терапия (глазные капли) без эффекта. В динамике появились экзофтальм, отечность правого века, объемные образования мягких тканей правой височной и теменной области. В общем анализе крови: лейкоциты 24,9х10^9^/л, гемоглобин 101 г/л, тромбоциты 46х10^9^/л, бластные клетки 49%. За время наблюдения максимальное количество лейкоцитов достигало 41,5 х10^9^/л. Направлена на стационарное лечение в отделение гематологии.
Анамнез заболевания
Со слов матери, дебют заболевания с появления отечности правого глаза и правой височной области. Осмотрена офтальмологом по месту жительства, назначенная симптоматическая терапия (глазные капли) без эффекта. В динамике появились экзофтальм, отечность правого века, объемные образования мягких тканей правой височной и теменной области. В общем анализе крови: лейкоциты 24,9х10^9^/л, гемоглобин 101 г/л, тромбоциты 46х10^9^/л, бластные клетки 49%. За время наблюдения максимальное количество лейкоцитов достигало 41,5 х10^9^/л. Направлена на стационарное лечение в отделение гематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от третьей беременности (первые две девочки, 5 и 3 лет, здоровы), протекавшей без особенностей; от третьих самостоятельных срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, рост 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Раннее развитие соответствовало возрасту. Профилактические прививки по Национальному календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ — редко. Есть 3 сиблинга (5 лет, 3 года и 4 месяца).
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое за счет симптомов опухолевой интоксикации; астенического синдрома и дыхательной недостаточности (за счет компартмент-синдрома). T 36,5°С. Сознание ясное. Очаговой и менингеальной неврологической симптоматики нет. Вес 11,4 кг. Рост 94 см. Телосложение нормостеническое. Физическое развитие гармоничное, соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, единичные экхимозы на конечностях в местах инъекций. Отеков нет. Status localis — мягкотканные образования орбиты, височной области и шеи справа; экзофтальм, выраженный отек верхнего и нижнего века справа. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, инфильтрация твердого неба за счет специфического поражения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 108 ударов в минуту. АД 95/56 мм рт.ст. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Одышка до 40 в минуту за счет компартмент-синдрома, обусловленного гепатоспленомегалией. SрO2 при дыхании атмосферным воздухом — 93-96%. Аппетит снижен. Тошноты, рвоты нет. Живот увеличен в объеме за счет гепатоспленомегалии, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 5 см ниже края реберной дуги, селезёнка выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Последний самостоятельный стул был два дня назад, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтого цвета. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №38
В отделение гематологии госпитализирован мальчик 2 лет
Жалобы
Мать отметила появление у ребенка гематомы в области правого глаза, слабости, быстрой утомляемости
Анамнез заболевания
Со слов матери, болен с начала апреля, когда после травмы появилась гематома в области правого верхнего века. При обследовании в поликлинике по месту жительства в гемограмме — лейкоциты 27 х10^9^/л, бласты 13%, гемоглобин 106 г/л, тромбоциты 180 х10^9^/л. Пациент был консультирован гематологом. По данным цитологического исследования костного мозга клеточность снижена, костный мозг на 65% инфильтрирован анаплазированными бластными клетками. Направлен на стационарное лечение в отделение гематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от 6-й беременности, протекавшей на фоне маловодия, третьих срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 2510 г, длина 52 см. Закричал сразу, к груди приложен сразу. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Находился на грудном вскармливании до 1 мес. Профилактические прививки выполнялись по Национальному календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год, бронхит. Операций не было.
Объективный статус
При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 36,7°C. Физическое развитие соответствует возрасту. Масса тела 13 кг. Рост 89 см. Телосложение астеническое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые. Экхимозы на лице (верхнее правое веко, лоб). Птоз правого века, анизокория. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Гипертрофия миндалин до 2 степени, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1 см в диаметре мягко-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей, перкуторно и пальпаторно кости безболезненны. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД 22 в мин. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. SрO2 99%. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия. ЧСС 125 уд. в мин. АД 96/62 мм рт.ст. Аппетит сохранен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Пальпаторно печень выступает на1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез адекватный, моча светлая, прозрачная. Стул, ежедневный, оформленный. Нервная система: очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №39
В отделение гематологии госпитализирована девочка 15 лет.
Жалобы
На общую слабость, головокружение, периодическую потерю сознания, снижение аппетита, потерю веса (4,5 кг за две недели).
Анамнез заболевания
Месяц назад появились общая слабость, снижение аппетита, потерю веса, синкопальные состояния, в связи с чем обратились к врачу. Девочке проведено амбулаторное обследование, выявившее изменения в анализах крови: лейкоциты 48,6х10^9^/л, гемоглобин 86 г/л, тромбоциты 89х10^9^/л, бластные клетки 90%, промиелоциты 3%, палочкоядерные нейтрофилы 0%, сегментроядерные нейтрофилы 2%, лимфоциты 3%, моноциты 2%; ЛДГ 711 Ед/л. Проводились антибактериальная и гемотрансфузионная терапия (СЗП, эритроцитная взвесь, тромбоконцентрат). Учитывая наличие гемобластоза, ребенок направлен на стационарное лечение в Федеральный центр.
Анамнез жизни
Ребенок от пятой беременности (1 беременность — мальчик, здоров; 2 — девочка, здорова; 3 — девочка, здорова; 4 — мальчик, здоров). Пятые срочные роды на сроке 39 недель. Течение беременности без особенностей. Масса при рождении 3700 г, рост мама не помнит. К груди приложена в первые сутки. Естественное вскармливание проводилось до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, тонзиллит. Наследственность: у бабушки по отцовской линии — рак кишечника. По гематологических заболеваниям наследственность не отягощена. Есть сиблинги: брат 23 года, здоров; сестра 21 год, здорова; сестра 20 лет, здорова; брат 17 лет, здоров. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Масса тела 44,5 кг. Рост 162 см. Площадь поверхности тела 1,4 м^2^. Состояниетяжелое за счет интоксикационного и астенического синдрома. Отмечается эмоциональная лабильность, девочка неохотно идет на контакт. Сознаниеясное. Положениеактивное. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. Геморрагический синдром не выражен. Периферических отеков нет. Слизистые оболочки ротовой полости гиперемированные, язык обложен белым налетом, на небе — обширная эрозия, умеренно болезненная. Миндалины не увеличены, налетов нет. Костно-мышечная система:активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.Тоны сердца ясные, ритм правильный.ЧСС 92 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 20 в мин. Аппетит отсутствует. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка:не пальпируется. Печеньпальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Запоры (стула не было в течение 4 суток). Грубой очаговой неврологической и менингеальной патологии при осмотре не выявлено. Эндокринная система:видимой патологии нет.
Ситуационная задача №40
В отделение гематологии госпитализирована девочка 8 лет.
Жалобы
На слабость, быструю утомляемость, носовое кровотечение, повышение температуры тела, редкий кашель с отхождением небольшого количества желтой мокроты.
Анамнез заболевания
Со слов мамы, девочка больна с начала сентября, когда появились жалобы на подъемы температуры до фебрильных значений, потливость, потерю аппетита, снижение массы тела, слабость, вялость, сонливость, бледность. Была экстренно госпитализирована. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, увеличение всех групп периферических лимфоузлов, гепато- и спленомегалия. В клиническом анализе крови: лейкоциты 56х10^9^/л, бласты 95%, гемоглобин 70 г/л, тромбоциты 58х10^9^/л. В стационаре по месту жительства проводилось лечение цефазолином, метрогиллм, флюконазолом, трансфузии эритроцитной массы без эффекта. Учитывая наличие гемобластоза, ребенок направлен на стационарное лечение в Федеральный центр.
Анамнез жизни
Ребенок от шестой беременности, шестых срочных родов. Масса при рождении 3100 г, рост 51 см. Закричала сразу. По шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена на 3-4 сутки. Вакцинация БЦЖ проведена в роддоме. Профилактические прививки проводились по Национальному календарю. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Перенесенных операций не было. Аллергоанамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Лихорадит до трех фебрильных подъемов за сутки. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи. Пальпируются увеличенные подчелюстные и шейные лимфоузлы, спаянные между собой, безболезненные. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, единичные влажные хрипы в нижних отделах. ЧДД – 22 в мин. Сердечные тоны громкие, ритмичные. ЧСС – 98 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется увеличенная селезенка (на 4 см ниже края реберной дуги). Диурез адекватный. Стул регулярный, оформленный.
Ситуационная задача №41
В отделение онкогематологии госпитализирован мальчик, имеющий брата-близнеца, в возрасте 1 года.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят подъемы температуры до 38°С два раза в течение суток, сыпь на коже.
Анамнез заболевания
Мать ребенка рассказала, что 26 марта оба брата заболели ротавирусной инфекцией, в связи с чем были госпитализированы в инфекционную больницу по месту жительства. В клиническом анализе крови у младшего из двойни выявлена анемия (Hb 77 г/л), подсчет тромбоцитов не проводился. Затем на фоне сохраняющегося фебрилитета отмечено развитие гепато- и спленомегалии, гипофибриногенемии, усугубления анемии. Минимальное количество тромбоцитов было 147х10^9^/л. Учитывая сходную клиническую симптоматику, у брата-близнеца был заподозрен Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, начата пульс-терапия солу-медролом в дозе 25 мг/кг/сут в течение 4 дней, с последующим переходом на преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг/сут. Отмечена положительная динамика в виде купирования лихорадки. По данным лабораторного обследования уровень фибриногена — 0,84 г/л, триглицеридов — 1.2 ммоль/л, ферритина — 20.8 мкг/л.
Для проведения дополнительного обследования и определения тактики дальнейшей терапии младший из двойни ребенок поступил в отделение онкогематологии.
Анамнез жизни
Мальчик от третьей беременности, вторых родов (второй из монохориальной двойни). Течение беременности: на фоне умеренной преэклампсии, рубца на матки. Роды оперативные на 33 нед. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Естественное вскармливание до 12 мес. Профилактические прививки не проводились. Перенесенные заболевания ротавирусная инфекция, ОРВИ. Брат-близнец болен схожим заболеванием. Есть старший брат — 4 года, здоров (со слов мамы).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Масса тела 10.5 кг. Рост 76 см. Т – 38,2^о^С. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Геморрагический синдром в виде петехий на ногах, экхимозов в местах венепункций. Слизистые оболочки розовые, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы мелкие, безболезненные. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Область сердца визуально не изменена. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 98 уд. в мин. АД – 90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Селезёнка пальпируется на 10-12 см ниже края реберной дуги, печень выступает на 6-8 см из-под края реберной дуги. Мочится в памперс, моча светлая.
Ситуационная задача №42
В отделение гематологии госпитализирован ребенок 6 месяцев.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят лихорадка до 38°С, слабость, вялость, отказ от еды, сыпь в складках кожи и на волосистой части головы.
Анамнез заболевания
По сведениям, полученным от матери, ребенок с рождения наблюдается у педиатра по поводу сыпи. Установлен диагноз «Атопический дерматит», на фоне терапии топическими стероидами выраженного эффекта не достигнуто. В течение последнего месяца родители отмели появление лихорадки до 38°С, слабости, вялости, увеличение живота в размерах, усиление сыпи.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых самостоятельных родов в срок. Течение беременности без особенностей. Закричал сразу, к груди приложен сразу. Вакцинация БЦЖ проведена в роддоме. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние тяжелое. t 38,1°С. Кожные покровы бледные, по всей поверхности тела отмечается папулезная сыпь. Геморрагический синдром в виде петехий по всей поверхности тела. Отечность и пастозность лица и нижних конечностей. Слизистые ротовой полости бледно-розовые, влажные. Губы сухие, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет. Пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы до 2 см в диаметре. Носовое дыхание свободное. ЧД 35 в мин. SpО~2~ 95%. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия. ЧСС 147 уд. в мин. АД 89/55 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет гепато-, спленомегалии. Печень выступает на 7 см из-под края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Селезенка {plus} 7 см от края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Менингеальных знаков нет, очаговая симптоматика не выявляется.
Ситуационная задача №43
В отделение гематологии госпитализирован ребенок 5 лет.
Жалобы
На появление припухлости и болезненности при пальпации в области левого виска.
Анамнез заболевания
Месяц назад, после игры в футбол, мать заметила у ребенка образование в области левого виска. Данное образование расценено как гематома от удара мячом, однако в течение месяца образование только увеличивалось в размерах и становилось более болезненным. С подозрением на злокачественное новообразование ребенок госпитализирован в отделение гематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, первых самостоятельных родов в срок. Течение беременности без особенностей. Закричал сразу, к груди приложен сразу. Вакцинация БЦЖ проведена в роддоме. Профилактические прививки выполнены в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние ребенка относительно удовлетворительное. t 36.3° С.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые ротовой полости бледно-розовые, влажные. Губы сухие, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет. В области левого виска визуализируется образование размером 3х5 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. ЧД 21 в мин. SpО~2~ 100%. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 85 уд. в мин. АД 108/63 мм рт. ст. Тошноты и рвоты нет. Язык розовый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в объеме не увеличен. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №44
Мальчик, 2 г. 1 мес., с лихорадкой, пневмонией, трехростковой цитопенией, лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией госпитализирован в гематологическое отделение для верификации диагноза, определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят непостоянные боли в животе, слабость.
Анамнез заболевания
Со слов матери, заболел остро в возрасте 2 лет, когда появились фебрильная лихорадка, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов с двух сторон, госпитализирован в стационар.
По данным УЗИ — лимфаденит. Консультирован ЛОР-врачом, диагностирована лакунарная ангина. Получал антибактериальную терапию. По данным контрольного УЗИ выявлены признаки абсцедирования лимфатических узлов подчелюстной области. Произведено вскрытие, санация и дренирование гнойного очага.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлена гепато-, спленомегалия.
В гемограмме: лейкоциты 27 тыс/мкл, гемоглобин 75 г/л, тромбоциты 77 тыс/мкл.
По данным рентгенографии — двусторонняя полисегментарная пневмония. По данным УЗИ плевральных полостей выявлен гидроторакс справа, выполнено дренирование плевральной полости. Проведена модификация антибактериальной терапии.
С целью верификации диагноза пациент переводится в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на сроке 16 недель; роды на 38 неделе через естественные родовые пути. Вес при рождении 3000 г, рост 50 см, закричал сразу. Оценка по шкале Апгар7-8 баллов. К груди приложен в родильном зале. Вакцинация БЦЖ, гепатит в родильном доме. Домой выписан на 5-ые сутки. Естественное вскармливание до 2-х месяцев. Профилактические вакцинации по календарю.
Перенесенные заболевания:
в 4 месяца — острый трахеит, получал амбулаторное лечение, гемограмма без особенностей.
в 7 месяцев — острый катаральный отит, острый энтероколит, получал стационарное лечение, гемограмма без особенностей.
Объективный статус
При поступлении состояние тяжелое. T 38,2°С. При осмотре вялый, капризный. Аппетит снижен. Сон сохранен. Сознание ясное. Грубой очаговой и неврологической симптоматики нет. Положение естественное. Кожные покровы бледные, на передней поверхности нижних конечностей экхимозы в стадии обратного развития. Тургор тканей снижен. Периферических отеков нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая. Миндалины «рыхлые», умеренно гиперемированы. Пальпируются периферические лимфатические узлы: паховые 1х1,5 см, подмышечные, заднешейные 1х1 см плотной консистенции, не спаянные с окружающей тканью. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 84 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот увеличен в объеме, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень {plus} 4 см по среднеключичной линии, селезенка выступает на 6 см из-под края левой реберной дуги. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи не изменен.
Ситуационная задача №45
Пациент 2 месяцев c гепато- и спленомегалией, трехростковой цитопенией, папулезной сыпью переведен в отделение гематологии для уточнения диагноза и определения тактики ведения.
Жалобы
Со слов матери, на появление у ребенка сыпи на теле, конечностях, лице.
Анамнез заболевания
Со слов матери, в связи с появлением у у мальчика в возрасте 2 месяцев сыпи на теле, конечностях и лице обратились в поликлинику по месту жительства. При исследовании гемограммы в поликлинике выявлены лейкоцитоз (40 тыс/мкл), тромбоцитопения (65 тыс/мкл), в связи с чем ребенок был госпитализирован в стационар. При осмотре отмечалась гепато- и спленомегалия.
При обследовании в отделении в гемограмме: лейкоциты 43 тыс/мкл, гемоглобин 108 г/л, тромбоциты 65 тыс/мкл, бластные клетки 18 %. Консультирован гематологом. С диагнозом: «острый лейкоз» переводится в гематологическое отделение для проведения обследования, определения тактики терапии.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей, вторых родов на сроке 40 недель через естественные родовые пути. Вес при рождении 3450 г. Рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вакцинация БЦЖ и гепатит В проведены в родильном доме.
Из родильного дома выписан на 3-и сутки. Естественное вскармливание до 1 месяца.
Семейный анамнез по онкологическим и гематологическим заболеваниям не отягощен.
Объективный статус
Сознание ясное. Вес 5,4 кг, рост 58 см. Кожные покровы бледные, множественные папулезные элементы на теле, конечностях, лице. Периферических отеков нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень {plus} 4 см по среднеключичной линии, селезенка выступает на 2 см из-под края левой реберной дуги. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи не изменен. Грубой очаговой и неврологической симптоматики нет.
Ситуационная задача №46
Пациент 12 лет с трехростковой цитопенией, фебрильной лихорадкой госпитализируется в гематологическое отделение.
Жалобы
На повышение температуры тела до фебрильных значений, появление большого количества петехий, экхимозов по всему телу.
Анамнез заболевания
Заболел три недели назад, когда появились периодические носовые кровотечения, затем присоединилась кровоточивость десен, появились экхимозы на теле, фебрилитет.
В поликлинике выполнен общий анализ крови, в котором выявлено снижение лейкоцитов до 2 тыс/мкл, гемоглобина до 72 г/л, тромбоцитов до 10 тыс/мкл. Госпитализирован в стационар. Проводились заместительные трансфузии тромбоконцентрата, эритроцитарной массы, назначена антибактериальная терапия без эффекта. C подозрением на системное заболевание крови госпитализируется в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей, вторых родов на сроке 38 недель. Масса при рождении 2500 г, рост 50 см, раннее развитие без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, отит.
Профилактические вакцинации по календарю.
Семейный анамнез: по гематологическим и онкологическим заболеваниям не отягощен.
У ребенка есть сибс (брат), 7 лет.
Объективный статус
При осмотре отмечалась вялость. Температура 38,6°С, озноб. Аппетит сохранен, сон спокойный. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Положение естественное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, на коже обильная петехиальная сыпь, экхимозы по всему телу. Cлизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, на буккальных поверхностях единичные подслизистые петехии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум над областью сердца. ЧСС 108 в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Печень выступает на 1,5 cм из-под края реберной дуги, край мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №47
Ребенок 1 года с трехростковой цитопенией госпитализируется в гематологическое отделение с целью уточнения диагноза, определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка «синяки» по всему телу.
Анамнез заболевания
По свидетельству матери, за месяц до госпитализации (в возрасте 11 месяцев) по всей поверхности тела было отмечено появление спонтанных экхимозов, петехиальной сыпи.
При исследовании гемограммы в поликлинике: лейкоциты 5,5 тыс/мкл, гемоглобин 110 г/л, тромбоциты 8 тыс/мкл. В лейкоцитарной формуле: эозинофилы 2%, п/я-1%, с/я-29 %, моноциты – 1%, лимфоциты – 67%.
Ребенок направлен на госпитализацию в гематологическое отделение городской больницы, консультирован гематологом, установлен диагноз: иммунная тромбоцитопения, острое течение. Проведена терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) из расчета 1 г/кг.
В гемограмме после проведенной терапии ВВИГ: лейкоциты 2, 5 тыс/мкл, гемоглобин 98 г/л, тромбоциты 11 тыс/мкл. В лейкоцитарной формуле: эозинофилы 2 %, п/я-2 %, с/я-28%, лимфоциты 66 %, моноциты 2%. В связи с появлением трехростковой цитопении выполнена костномозговая пункция, выявлено угнетение гранулоцитарного, эритроцитарного, мегакариоцитарного ростков.
На основании данных проведенного обследования ребенку был установлен диагноз:
Апластическая анемия неуточненная. Для уточнения диагноза, проведения терапии пациент переведен в гематологическое отделение республиканской больницы.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, самостоятельных родов на сроке 38 недель. Вес при рождении 3400 г. Рост 54 см.
Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу. К груди приложен сразу. Вакцинация БЦЖ, гепатит В проведены в родильном доме.
Естественное вскармливание до 2 месяцев.
Профилактические вакцинации по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Положение естественное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, на коже всего тела множественные экхимозы. Cлизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, петехиальная сыпь на небе. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание проводится везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум над областью сердца. ЧСС 118 в мин. АД 85/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №48
Ребенок, 1 год 6 месяцев, с множественными очагами деструкции костей, полостями в паренхиме легких по данным компьютерной томографии госпитализирован в стационар для уточнения диагноза.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят слабость в ногах, боли без четкой локализации, регресс в моторном развитии (ребенок перестал ходить, вставать на ноги).
Анамнез заболевания
За 2 недели до настоящей госпитализации мама обратилась в поликлинику с жалобами на то, что ребенок (1 г 6 мес.) после падения с кровати перестал ходить, не сидит, стал раздражительным, плохо спит. Консультирован хирургом: нельзя исключить костно-травматические повреждения костей таза и позвоночника. По данным компьютерной томографии выявлены очаги деструкции в лобной, правой височной костях, деструкция L4 позвонка с наличием мягкотканного компонента в области позвонка, множественные очаги в ребрах. Многочисленные тонкостенные полости в паренхиме обоих легких диаметром до 1 см, преимущественно в верхних долях.
С целью обследования и установления диагноза ребенок госпитализирован в стационар.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности (от первой беременности родился мальчик, здоров), вторых родов путем кесарева сечения на сроке 38 недель. Вес при рождении 3200 г. Рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вакцинирован гепатит В, БЦЖ в родильном доме. Из родильного дома выписан на 6 сутки. Профилактическая вакцинация проводилась по календарю.
Перенесенные заболевания: острый бронхит в 6 месяцев.
Объективный статус
Из особенностей при осмотре: на момент осмотра ребенок капризен, негативен, отказывается садиться, ходить. Ползает, переворачивается.
Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Положение естественное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Слизистые оболочки ротовой полости влажные, чистые. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание ослаблено в верхних отделах, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 84 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Мочеиспускание свободное, цвет мочи не изменен. Стул оформленный, 1 раз за сутки.
Ситуационная задача №49
Девочка 11 месяцев с гепато-, спленомегалией, трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализирована в гематологическое отделение с целью установления диагноза и определения тактики терапии.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка отмечаются подъемы температуры до 38,2-38,5°C.
Анамнез заболевания
Мать пациентки за неделю до госпитализации отметила появление лихорадки до 38,2-38,5°C. Осмотрена участковым педиатром, назначена антибактериальная терапия. В связи с сохранением фебрилитета повторно осмотрена врачом, выявлена гепато- и спленомегалия. По данным лабораторного обследования обращает внимание наличие трехростковой цитопении. Рекомендована госпитализация в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей, 2-х родов через естественные родовые пути на сроке 40 недель. Вес при рождении 3450 г, рост 50 см.
Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписана из родильного дома на 5-ые сутки.
Неонатальный период протекал без особенностей.
Семейный анамнез: cтарший ребенок в семье умер в возрасте 3 месяцев
По данным посмертного эпикриза патологоанатомический диагноз:
гистиоцитарно-моноцитарная инфильтрация мозговых оболочек и вещества головного мозга (менингоэнцефалит).
Объективный статус
На момент поступления: самочувствие страдает умеренно на фоне лихорадки, при осмотре вялая. Температура тела 38,2°C. Рост 74 см, вес 9 кг. Сознание ясное. Положение естественное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, чистые. Дыхание через нос свободное. ЧДД 28 дыхательных движений в минуту. В легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 130 ударов в минуту. АД 96/52 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезёнка выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, цвет мочи не изменен. Стул регулярный, без особенностей. Грубой неврологической симптоматики на момент осмотра нет. Психомоторное развитие соответствует возрасту.
Ситуационная задача №50
Ребенок 7 лет с трехростковой цитопенией госпитализирован в гематологическое отделение.
Жалобы
Со слов матери, на частый сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8°C, изменения в общем анализе крови.
Анамнез заболевания
В санатории у ребенка врач заметила появление большого количества экхимозов на теле. Взят общий анализ крови. В гемограмме: гемоглобин 73 г/л, тромбоциты 25х10^9^/л. Ребенок был экстренно направлен на госпитализацию в областную больницу, консультирован гематологом, была проведена костно-мозговая пункция, по данным которой костный мозг малоклеточный, гранулоцитарный росток сужен, лимфоидный росток резко раздражен, эритроидный росток нормобластического типа, количество мегакариоцитов резко снижено. Девочке установлен предварительный диагноз: аплазия кроветворения (приобретенная идиопатическая апластическая анемия (?)). Проводились заместительные трансфузии эритроцитной массы, тромбоконцентрата без особого эффекта. С целью дообследования, проведения терапии госпитализируется в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, 1-х самостоятельных родов на сроке 40-41 нед. Вес при рождении 3400 г. Рост 54 см. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Вакцинация БЦЖ, гепатит В проведены в родильном доме. Естественное вскармливание до 1 г. Профилактические вакцинации: по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, отит.
Объективный статус
Возраст 7 лет. Рост 113 см. Вес 20,5 кг. T – 37,8°C. Состояние ребенка тяжелое. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Положение активное. Из особенностей фенотипа — эпикантус, узкий разрез глаз, мелкие черты лица. Кожные покровы смуглые, сухие; на спине, конечностях и животе имеются пятна цвета «кофе с молоком», а также — множественные экхимозы до 3 — 5 см в диаметре на разных стадиях развития. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, одышки нет, хрипы не выслушиваются. Отмечается частый сухой кашель. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. не затруднено. Цвет мочи не изменен. Стул регулярный, без особенностей.
Ситуационная задача №51
Девочка 2 лет с трехростковой цитопенией, полидактилией госпитализирована в гематологическое отделение для обследования и установления диагноза.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят носовые кровотечения, появление экхимозов.
Анамнез заболевания
Родители обратились в поликлинику к педиатру с жалобами на появление у дочери единичных экхимозов на ногах, однократное носовое кровотечение.
При исследовании гемограммы: лейкоциты 2,9х10^9^/л, гемоглобин 90 г/л, тромбоциты 81х10^9^/л, ретикулоциты 1%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, cегментоядерные нейтрофилы 27%, эозинофилы 1%, лимфоциты 70%.
С целью обследования и уточнения диагноза рекомендована госпитализация в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей, 1-х родов через естественные родовые пути на сроке 39-40 недель. Масса тела при рождении 2500 г. Рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложена сразу. Выписка из родильного дома на 8 сутки с диагнозом: полидактилия левой кисти.
Профилактическая вакцинация проведена в соответствии с Национальным календарем.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год.
Перенесенные операции: удаление VI пальца левой кисти.
Семейный анамнез:у бабушки по линии матери — рак молочной железы.
Объективный статус
Масса тела 10 кг, рост 90 см. Бледно-розовый цвет кожных покровов. Единичные экхимозы на нижних конечностях. Пигментное пятно по типу «кофе с молоком» на коже живота. Мелкие черты лица («птичье лицо»), полидактилия левой кисти (хирургическая коррекция), микроцефалия. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 98 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи не изменен. Диурез адекватный.
Ситуационная задача №52
Мальчик 4 лет госпитализирован в отделение общей гематологии
Жалобы
Со слов матери, периодически отмечается потемнение мочи, слабость, быстрая утомляемость, снижение гемоглобина
Анамнез заболевания
Со слов матери, в 2 года после перенесенной ангины с лихорадкой до 38,5°С, по поводу которой в течение 5 дней проводилась терапия ко-тримоксазолом, впервые появились желтушность кожных покровов и изменение цвета мочи (темная, насыщенная). При обследовании было выявлено снижение гемоглобина до 68 г/л. Больной был госпитализирован в стационар. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 90 мкмоль/л, прямой билирубин 7,9 мкмоль/л, АЛТ 22 Ед/л, АСТ 63 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов А, B, C, A, D отрицательные. Установлен диагноз: гемолитическая анемия неуточненная. Была проведена трансфузия эритроцитной взвеси для купирования анемического синдрома.
2 месяца назад заболел ОРВИ, мама дала ребенку аспирин. Через 3 дня развился повторный эпизод потемнения мочи. В клиническом анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 59 г/л. Экстренно направлен на госпитализацию в отделение гематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от второй беременности, 2-ых самостоятельных срочных родов. Течение беременности: без особенностей. Вес при рождении 3450 г. Рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Отмечалась затяжная желтуха, проводились сеансы УФ облучения. Выписка из родильного дома на 10 сутки. Естественное вскармливание до 1 г. 5 мес. Вакцинация в соответствии с национальным прививочным календарем.
Объективный статус
t — 36.6°C. Рост — 98.3 см вес — 14.4 кг. Состояние средней тяжести, стабильное (вне криза). На осмотр реагирует адекватно. Сон, аппетит сохранены. Сознание ясное. Положение естественное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, склеры субиктеричные. Пальпируются подчелюстные и переднешейные лимфоузлы мягко-эластической консистенции, безболезненные, диаметром до 0,5 см. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 21 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 95 в мин. АД – 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка выступает на 3,0 см из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный, обычного цвета. Мочеиспускание: безболезненное, свободное. Моча темная, насыщенного цвета. Нервная система: очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Ситуационная задача №53
Мальчик 12 лет госпитализирован в отделение гематологии
Жалобы
на увеличение надключичного лимфатического узла справа
Анамнез заболевания
12 месяцев назад пациент стал часто болеть: несколько раз ОРВИ, однократно была ангина. 7 месяцев назад наблюдался у аллерголога по поводу затяжного кашля, субфебрилитета. Был назначен азоксимера бромид, инозин пранобекс. В течение 3-х месяцев у пациента отмечается постепенное нарастания интенсивности кашля. Проведена ПЦР диагностика (слюна), выявлен вирус Эпштейна-Барр. Месяц назад у пациента значительно наросла интенсивность кашля, появилось затруднение дыхания в положении лежа. Пациент был госпитализирован стационар по месту жительства. При дополнительном обследовании выявлено расширение верхнего средостения. Пациент переведен в отделение онкогематологии.
Анамнез жизни
Подросток от первой беременности, протекавшей без особенностей, от 1-ых своевременных родов в головном предлежании.
Раннее развитие без особенностей.
Хронические заболевания отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергических реакций не было.
Мать страдает артериальной гипертонией; отец – здоров.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 135 см, масса тела 37 кг.
Положение вынужденное: сидит в постели. Кожные покровы чистые, со смуглым оттенком, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Периферических отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Задняя стенка глотки, миндалины не гиперемированы, чистые. Пальпируются единичный шейный справа до 1,5 см и единичный надключичный справа 2,5х2 см лимфатические узлы, подвижные, безболезненные, смещаемые. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 33 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС — 90 ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт ст. Язык умеренно обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул ежедневный, оформленный. Диурез не учитывается. Моча не изменена. Неврологический статус без особенностей.
В приемном отделении пациенту проведен анализ газов капиллярной крови: рН — 7,47; РаСО~2~ – 37 мм рт. ст.; РаО~2~ – 95 мм рт. ст; АВ(HCO~3~^-^) – 25 ммоль/л; ВЕ – 23 ммоль/л; ВВ – 47 ммоль/л; ВЕ 2,5 ммоль/л.
Ситуационная задача №54
На прием к гематологу обратился пациент 20 лет в связи с изменениями в общем анализе крови.
Жалобы
На момент обращения активно не предъявлял.
Анамнез заболевания
На фоне полного благополучия два месяца назад произошло субарахноидальное кровоизлияние. При контрольном обследовании в клиническом анализе крови выявлена тромбоцитопения.
Анамнез жизни
Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает. Учится в институте на очном отделении.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. Периферических отеков нет. Кожные покровы нормальной влажности и эластичности, чистые. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Задняя стенка глотки, миндалины не гиперемированы, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпатируются. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 68 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Стул, со слов больного, оформленный, регулярный. Мочеиспускание не нарушено.
Ситуационная задача №55
На прием в консультативное отделение к гематологу обратились родители с мальчиком 4,5 лет.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка сохраняется субфебрилитет, часто беспокоят боли различной интенсивности в конечностях, животе, спине, выявлена анемия.
Анамнез заболевания
Со слов матери, в течение первого года жизни ребенок ни на что не жаловался, рос и развивался в соответствие с возрастом. В возрасте 4-х лет впервые появилась боль в левой половине живота, по поводу чего обратились к врачу. При амбулаторном обследовании в общем клиническом анализе крови выявлена анемия и лейкоцитоз с нейтрофилезом (гемоглобин 90-95 г/л, лейкоциты 12,5-14,1х10^9^/л, тромбоциты 408х10^9^/л, СОЭ 2 мм/ч). По данным УЗИ органов брюшной полости обращала на себя внимание неровность контуров селезенки, размер органа был несколько меньше референтных. Ребенок был направлен на консультацию к гематологу.
Анамнез жизни
Ребенок от первой физиологически протекавшей беременности, первых срочных родов на 39-40 неделе. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса тела при рождении 2900 г, рост 49 см. На грудном вскармливании до 6 мес., далее смешанное до 1 года. Вакцинирован в роддоме против гепатита В и БЦЖ, далее вакцинации проводились в соответствии с Национальным календарем прививок.
Брак близкородственный (родители двоюродные брат и сестра), родители по национальности азербайджанцы.
Объективный статус
Температура-37,4°C. Рост — 101 см. Вес – 14,5 кг.
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности и эластичности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носовых ходов нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, участвует в дыхании. Дыхание везикулярное, проводиться во все отделы легких, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 21 в мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 106 уд в мин. АД – 85/55 мм рт ст. Живот не увеличен в объеме, болезненный при глубокой пальпации в левом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №56
Мальчик 11 лет госпитализирован в отделение гематологии.
Жалобы
На увеличение надключичного лимфатического узла справа.
Анамнез заболевания
4 месяца назад родители обратили внимание на увеличение надключичного лимфатического узла справа на фоне легких катаральных проявлений. Участковым педиатром была назначена антибактериальная терапия амоксициллином в течение 5 дней, затем азитромицином (5 дней) без особого эффекта. Был направлен на консультацию к хирургу. С диагностической целью была сделана пункция надключичного лимфатического узла. Цитологическое заключение — единичные клетки эпидермиса.
В последующем поехал с родителями отдыхать на море, отметил уменьшение лимфатического узла. После возвращения мать ребенка обратила внимание на увеличение лимфоузла до прежних размеров. Участковым педиатром вновь была назначена антибиотикотерапия (цефуроксим). При обследовании выявлены IgG к ЭБВ. Пациент не лихорадит, масса тела за последнее время не уменьшилась, проливных потов по ночам нет. Сохраняется лимфаденопатия. Для уточнения диагноза госпитализирован в отделение гематологии.
Анамнез жизни
От первой беременности, протекавшей без особенностей, от первых своевременных родов в головном предлежании.
Раннее развитие без особенностей.
Хронические заболевания отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергических реакций не было.
Мать – мочекаменная болезнь; отец – здоров.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 135 см, масса тела 44 кг. Самочувствие не страдает. Сознание ясное.
Кожные покровы чистые, со смуглым оттенком, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Периферических отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
Пальпируются лимфатические узлы: единичный шейный справа до 3,5 см в диаметре и единичный надключичный справа до 1,5 см в диаметре; подвижные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями.
Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Зев чистый. Миндалины не гиперемированы, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС — 80 ударов в минуту. АД – 100/60 м рт. ст.
Язык умеренно обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Моча не изменена. Неврологический статус без особенностей.
Ситуационная задача №57
Девушка 16 лет госпитализирована в отделение онкогематологии.
Жалобы
На образование на шее справа, выраженную потливость по ночам, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания
Больна в течение 2-х месяцев, когда появились жалобы на увеличение лимфатических узлов в надключичной области справа. Обратились в поликлинику по месту жительства, где заподозрили лимфопролиферативное заболевание. Подросток направлен в отделение онкогематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне токсикоза, токсоплазмоза, кандидоза, анемии. Роды через естественные родовые пути, в срок. Вес при рождении 4600 г. Рост 56 см. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Вакцинация БЦЖ проведено в роддоме. Естественное вскармливание до 2 лет. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ОРВИ, скарлатина.
Объективный статус
Рост 164 см, вес 39,4 кг. Температура тела 36,4°С.
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожа бледная, умеренно влажная, сыпи нет. Слизистые ротовой полости розовые, влажные. Миндалины не увеличены, рыхлые.
Пальпируется конгломерат надключичных лимфоузлов справа 5х3 см, безболезненный; подчелюстные лимфоузлы с двух сторон до 3-х см; подмышечные лимфоузлы с 2-х сторон до 1,5 см, безболезненные; паховые лимфоузлы 0,5-1 см, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 100 уд/мин. АД 108/74 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Ситуационная задача №58
На прием к гематологу обратились родители с девочкой 10 лет.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка многочисленные экхимозы на коже, носовые кровотечения, изменения в общем анализе крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Анамнез заболевания
На фоне полного благополучия около 1 месяца назад родители пациентки обратили внимание на появление экхимозов на коже спины, конечностей, носовые кровотечения. При обследовании в поликлинике по месту жительства были выявлены анемия, лейкопения, тромбоцитопения, в связи с чем участковым терапевтом пациентка была направлена на консультацию к гематологу.
Анамнез жизни
Ребенок от первой физиологически протекавшей беременности, первых срочных родов на 39-40 неделе. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса тела при рождении 2910 г, рост 49 см. Грудное вскармливание до 9 мес., далее – смешанное вскармливание до 1 года. Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок.
Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Температура — 37.0°C. Рост — 134 см. Вес – 29 кг.
Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, удовлетворительной влажности и эластичности. Многочисленные петехии, экхимозы на коже спины, конечностей. Геморрагические корочки в носовых ходах. Слизистые бледные, блестящие, умеренно влажные. Десны гиперемированы, несколько утолщены. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Задняя стенка глотки, миндалины не гиперемированы, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 22 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС – 110 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом. Живот безболезненный при глубокой пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Стул, со слов матери, оформленный, регулярный. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Ситуационная задача №59
Ребенок 5 лет, мальчик, госпитализирован в стационар по поводу длительно существующей умеренно выраженной трехростковой цитопении, лимфопролиферативного синдрома.
Жалобы
Со слов матери, на увеличение размеров печени, селезенки, периферических лимфатических узлов, изменения в анализах крови (лейкопения, периодически анемия, тромбоцитопения),
Анамнез заболевания
При рождении у пациента в общем анализе крови: Hb 128-143 г/л, PLT (нет данных), WBC 9х10^9^/л. С 1,5 месяцев зафиксировано снижение Hb до 80-98 г/л, в 7 месяцев присоединилась периодическая лейкопения (до 3,3х10^9^/л), умеренная тромбоцитопения до 66х10^9^/л, MPV – в норме. В 7 месяцев выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором выявлены гепато- и спленомегалия, увеличение размеров лимфатических узлов ворот печени. Обследовался в стационаре по месту жительства (отделение гематологии). Неоднократно выполнялись костномозговые пункции: данных за гемобластоз/гипоплазию кроветворения не получено, костный мозг клеточный, полиморфный; выявлена гипергаммаглобулинемия – повышение IgG >24 г/л, IgA 2,71 г/л, признаки аутоиммунной гемолитической анемии (положительная прямая проба Кумбса), трехростковая цитопения. Не выявлено мутации гена WAS. Ребенок обследован в условиях МГНЦ: данных за изменение активности ферментов галактоцереброзидазы, α-глюкозидазы, α-галактозидазы, β-глюкоцереброзидазы, сфингомиелиназы, α-идуронидазы, β-D-глюкозидазы не получено. В динамике отмечалось постепенное нарастание лимфопролиферации. Проведено молекулярно-генетическое исследование (таргетное секвенирование экзома): выявлена нуклеотидная замена с.2808С>А_в гетерозиготном состоянии в гене SCN10A и нуклеотидная замена с.676+1G>C в гетерозиготном состоянии в гене FAS.
В возрасте трех лет отметили появление петехиальной сыпи на ногах. В гемограмме: Hb 109 г/л, WBC 3,5х10^9^/л, PLT — 12х10^9^/л. Ребенок был госпитализирован. Проведена терапия внутривенным иммуноглобулином: привиджен 10% из расчета 0,8 мг/кг; 25.12.17 г. вводился Гамунекс-С 10% из расчета 1 г/кг. В динамике 26.12.17 г. отмечено повышение PLT до 60х10^9^/л. Со слов мамы, до настоящей госпитализации в контрольных анализах крови тромбоциты были выше 100х10^9^/л. Геморрагический синдром не отмечали. Данная госпитализация плановая для проведения дополнительного обследования и инициации таргетной терапии.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок на 39-40 неделе, самостоятельные. Ранний неонатальный период без особенностей. Рос и развивался по возрасту, без задержек. Прививки проводились по индивидуальному календарю. Травм не было.
Операции: тонзиллэктомия, аденотомия.
Перенесенные заболевания: ОРВИ до 3-х раз в год, афтозный стоматит на фоне нейтропении, пневмония, острый бронхит, ларинготрахеит.
Наследственный анамнез: со слов матери, не отягощён по гематологической и онкологической патологии.
Аллергоанамнез: цитрусовые — крапивница.
Трансфузионный анамнез: не отягощён.
Объективный статус
Масса тела 19.5 кг, Рост 106 см, площадь поверхности тела 0.75 м^2^. Состояние тяжелое, стабильное, не лихорадит, t=36.2°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы чистые. Слизистые оболочки чистые. Костно-мышечная система без видимой патологии. Пальпируются периферические лимфоузлы до 3 см в шейной и паховой областях, эластичные, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носовых ходов отсутствует. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 24 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 102 уд. в мин., АД 93/66 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. При пальпации селезёнка {plus}10 см из-под края реберной дуги, печень {plus}2 см из-под края реберной дуги, безболезненные. Со слов матери, дизурии нет, стул ежедневный оформленный. Неврологический статус: очаговой и менингеальной симптоматики нет. Эндокринная система: щитовидная железа пальпаторно не увеличена, признаков надпочечниковой недостаточности нет.
Ситуационная задача №60
Пациентка, 16 лет, госпитализирована в отделение онкогематологии.
Жалобы
На слабость, повышенную утомляемость, снижение показателей в общем анализе крови.
Анамнез заболевания
3 месяца назад появились головные боли, слабость, повышенная утомляемость. Спустя 2,5 месяца в связи с прогрессированием вышеуказанных жалоб обратилась к участковому педиатру. При обследовании в поликлинике по месту жительства в общем анализе крови выявлены анемия (гемоглобин 53 г/л), тромбоцитопения (49 тыс/мкл), лейкопения (2.6 тыс/мкл). Консультирована гематологом, который направил пациентку на госпитализацию в отделение гематологии.
Анамнез жизни
Ребенок от 3-ей беременности (1-я беременность — самопроизвольный выкидыш, 2-я беременность — мальчик, здоров), беременность протекала на фоне анемии. Родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 39 недель. Вес при рождении 2 600 г. Раннее развитие соответственно возрасту. Профилактические прививки проводились в соответствии с Национальным календарем.
Объективный статус
Т – 36,3°C. Состояние тяжелое, стабильное. Обращают на себя внимание мелкие черты лица, низкий рост (150 см). Вес – 42 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые бледные, умеренно влажные, чистые. Периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧД — 19 в мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. ЧСС – 104 уд. в мин. АД – 85/55 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Моча соломенно-желтого цвета.
Ситуационная задача №61
Мужчина 66 лет был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара после обращения в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На появление «мурашек» в области кистей и стоп, головокружение, общую слабость, боли в языке. Отмечает, что коллеги по работе заметили бледность кожи, и желтоватый цвет склер.
Анамнез заболевания
В возрасте 59 лет у пациента внезапно, в покое, возникло чувство жжения за грудиной, сопровождавшееся повышенной потливостью, чувством нехватки воздуха и страхом смерти. Данные жалобы сохранялись в течение нескольких часов. Обращался в поликлинику по месту жительства. На снятой электрокардиограмме патологии не выявлено. В виду тяжёлого состояния и сохраняющегося болевого синдрома пациент был госпитализирован с диагнозом «Острый коронарный синдром». В стационаре повторно снята ЭКГ – без признаков ишемии. Исследованы тропонины: тропонин I=0.1 нг/мл, тропонин T=0.01 нг/мл. Учитывая жалобы на остро возникшую нехватку воздуха, был оценён риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии: по шкале Wells 0 баллов (низкий риск ТЭЛА), по шкале Geneva 0 баллов (низкий риск ТЭЛА); на ЭКГ признаков перегрузки правых отделов нет. При проведении ЭхоКГ: ЛП из апикальной позиции 4.0х5.0, ЛП 2.5 – 4.0, ПП из апикальной позиции 2.6х4.2 см, КДО ЛЖ 43 мл, КСО ЛЖ 50 мл, давление в ЛА 28 мм рт. ст., ФВ по методу Симпсона 53%, зон гипо-, дис-, акинезии не выявлено. СДЛА 17 мм рт. ст. Показаний к проведению КТ ангиографии с контрастированием с целью исключения ТЭЛА не было.
Тогда же, при более детальном опросе выяснилось, что пациент отмечал появление болей сразу после приёма пищи (был на банкете), где выпил «большое количество алкоголя». Помимо этого, обращало на себя внимание, что за последние полгода одежда стала велика на 2 размера. Была проведена ЭГДС с биопсией. Заключение: язва малой кривизны в области кардиального отдела; Forrest III. При биопсии были выявлены низкодифференцированные клетки. С целью поиска отдалённых метастазов проводились УЗИ брюшной полости (метастазы в л/у по малой кривизне, в воротах печени, в печени не выявлены), УЗИ малого таза (метастаз Шницлера не выявлен), УЗИ мягких тканей околопупочной области (метастаз сестёр Айриш не выявлен); при пальпации области между ножек грудино-ключичной мышцы слева увеличенных л/у (метастаз Вирхова) обнаружено не было. После нескольких курсов химиотерапии пациенту была проведена проксимальная субтотальная резекция желудка. При выписке рекомендовано наблюдение онколога по месту жительства, соблюдение строгой диеты.
На протяжении последующих 7 лет состояние оставалось удовлетворительным, однако, в течение последнего месяца появились парестезии по типу перчаток и носков, отметил снижение всех видов чувствительности и аппетита, общую слабость, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж, откуда был госпитализирован в стационар с подозрением на транзиторную ишемическую атаку.
Анамнез жизни
* Другие хронические заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Наследственность – отец умер от рака (какого не помнит) в 68 лет.
* Курит 1 пачку в день в течение ~20 лет. Индекс курящего человека – 20 пачка/лет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Температура тела — 36,8°С. При осмотре кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые: бледные, склеры субиктеричны. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 188 см, вес 78 кг, индекс массы тела 22 кг/м^2^. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью лёгких. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, SpO~2~ – 97%. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — нижний край II ребра, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушённые. Шумов нет. I и II тоны без изменений. Частота сердечных сокращений — 88 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление — 123/85 мм рт. ст. Язык: атрофия сосочков языка («лакированный» язык). Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —9х9х8 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание, со слов пациента, без особенностей.
Ситуационная задача №62
Больная М., 47 лет, по профессии учитель, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На слабость, недомогание и быструю утомляемость, в последнее время; некоторую неустойчивость, сердцебиение и одышку, возникающие при быстрой ходьбе, ощущение онемения и «ползания мурашек» в конечностях, а также жжение в языке, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, чаще возникающее после приема пищи.
Анамнез заболевания
На протяжении всей жизни пациентка считала себя достаточно здоровым человеком, однако, примерно в течение последних 4-х месяцев стала отмечать постепенное появление и прогрессирование указанных выше симптомов, появление которых она не может связать ни с какой из известных ей причин. В связи с этим обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает учителем в средней школе
* Перенесенные заболевания и операции: аутоиммунный тиреоидит с 25-летнего возраста, наблюдается у эндокринолога, получает заместительную терапию Л-тироксином, последний визит месяц тому назад (ТТГ в пределах нормальных значений, со слов больной)
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 165 см.
* Кожные покровы чистые, бледные с легкой желтушностью, нормальной влажности. Склеры иктеричны. Бледность конъюнктив. Периферические л/у не увеличены.
* Со стороны дыхательной системы без особенностей, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
* Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧCC 90 ударов в минуту, АД 105/70 мм рт. ст.
* Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня.
* Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Дизурии нет. Отеков нет.
Ситуационная задача №63
Пациентка 27 лет поступила в приемное отделение многопрофильного стационара с приема участкового врача-терапевта.
Жалобы
На слабость, одышку, головокружение, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, сухость кожи и ломкость ногтей.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что пациентка длительно наблюдается у врача-гинеколога по поводу миомы матки и дисфункциональных кровотечений. Примерно с 20 лет беспокоят боли в эпигастрии, отрыжка, изжога. Обследовалась амбулаторно по месту жительства, ставился диагноз «хронический гастрит». На протяжении последних 1,5 лет явления диспепсии не беспокоили. В течение последних 8-ми месяцев отмечает снижение аппетита, ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса. Со слов пациентки, за это время похудела на 5-7 кг. Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего месяца, усилилась слабость, одышка, головокружение, сердцебиение, возобновились боли в эпигастральной области, изжога.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы холодные, бледные, видимые слизистые – бледные, розовые. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 53 кг, рост 167 см. ИМТ 19 кг/м^2^. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 98 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.
Общий анализ крови: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,0х10^12^/л, гематокрит 26,6%, цветовой показатель 0,64, средний объем эритроцитов 67,5 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 20,6 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 25,5 г/дл, показатель анизоцитоза эритроцитов 18,7%, ретикулоциты 4%о, тромбоциты 320х10^9^/л, лейкоциты 6,5х10^9^/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 59%, эозинофилы 2%, базофилы 0%, лимфоциты 31%, моноциты 5%, анизоцитоз +, микроцитоз ++, пойкилоцитоз +, СОЭ 18 мм/час.
Учитывая жалобы, анамнез, результаты общего анализа крови, принято решение о госпитализации пациентки в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
Ситуационная задача №64
Пациентка 77 лет обратилась за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту районной поликлиники и была госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.
Жалобы
На слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе.
Анамнез заболевания
Длительно гипертоническая болезнь с максимальным повышением цифр артериального давления до 150/90 мм рт. ст., на фоне приема антигипертензивной терапии адаптирована к 130/80 мм рт. ст. Постоянно принимает периндоприл 5 мг утром.
Настоящее ухудшение общего самочувствия на протяжении последнего года, появились слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, периодически возникающие ощущения онемения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе. В анализе крови, выполненном амбулаторно: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,0х10^12^/л, цветовой показатель 1,3, выраженный анизоцитоз, тромбоциты 110х10^9^/л, лейкоциты 3х10^9^/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 25%, моноциты 5%, СОЭ 45 мм/час.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* питание нерегулярное, малыми порциями
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела — 36,6°С. При осмотре кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, имеются отпечатки зубов, налета нет. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 60 кг, рост 167 см. ИМТ 21,5 кг/м^2^. Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках – 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени, собственной личности верно.
Ситуационная задача №65
Мужчина 48 лет, обратился к терапевту в поликлинику.
Жалобы
На общую слабость, быструю утомляемость, похудание на 4 кг за последние 3 месяца, вечернее повышение температуры до 37,8°С в течении 3 месяцев, повышенную потливость, припухлость в области шеи справа.
Анамнез заболевания
Начало заболевания связывает с перенесенной в прошлом году острой респираторной вирусной инфекцией, когда в клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые связали с течением инфекционного заболевания и углубленного обследования не проводилось. Больной отмечает, что в течение годастал чаще болеть простудными заболеваниями и тяжело их переносить. В течение полугода пациента беспокоить быстрая утомляемость и общая слабость, которые ранее никогда не длились так долго. На протяжении последних 3-х месяцев периодически стал отмечать повышение температуры до 37,8°С и повышенную потливость. 2 недели назад заметил припухлость на шее с правой стороны.
Анамнез жизни
Работает водителем автобуса. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Контакта с инфекционными больными не имел.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы справа величиной 2,5-3 см, подмышечные до 3 см с обеих сторон, паховые лимфоузлы слева до 2,0 см, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей, эластично — тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет, ЧСС 78 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Селезенка увеличена на 5 см. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №66
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу-терапевту.
Жалобы
На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, чайную заварку).
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. К врачу не обращалась. Симптомы нарастали постепенно. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.
Анамнез жизни
* профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе
* питание полноценное
* аллергических реакций не отмечает
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад.
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см^2^. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=90 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №67
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, сухие макароны).
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. Симптомы нарастали постепенно. К врачу не обращалась. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.
Анамнез жизни
* Профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе;
* питание полноценное, регулярное;
* аллергических реакций не отмечает;
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад;
* наличие хронических неинфекционных заболеваний отрицает, на диспансерном учете у специалистов не состоит;
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см^2^. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=80 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Ситуационная задача №68
Пациент, 16 лет, госпитализирован для дополнительного обследования.
Жалобы
На изменения в анализах крови. Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
С рождения отмечается повышенное количество тромбоцитов в ОАК. Впервые обратились к гематологу в 6 лет, за время наблюдения высокое количество тромбоцитов сохранялось, специфическую терапию не получал.
В апреле 2016 обратился на консультацию к гематологу, назначено дополнительное обследование, в результате которого выявлено в общем клиническом анализе крови тромбоцитоз до 709х10^9^/л (по Фонио 1230х10^9^/л), гемоглобин — 185 г/л, эритроциты — 7,88 х10^12^/л, лейкоциты — 14,9х10^9^/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 2 мм/час; в коагулограмме признаки гипокоагуляции (АЧТВ до 48 сек, фибриноген 1,6 г/л); незначительное повышение содержания мочевой кислоты, ферритин сыворотки крови – 15 мкг/л, железо сыворотки крови — 8,6 мкмоль/л, эритропоэтин — не представлен; УЗИ органов брюшной полости и почек — спленомегалия, незначительная гепатомегалия без признаков портальной гипертензии, нефроптоз слева, левая почка распластана с ротацией кнутри верхнего полюса.
Анамнез жизни
Мальчик рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки выполнены в полном объеме в соответствие с Национальным календарем.
Объективный статус
Состояние тяжелое по заболеванию. Самочувствие не страдает. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожа физиологической окраски, умеренно влажная, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отеков нет. Язык чистый, влажный. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, чистые. Зев негиперемированный. Миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы пальпируются по основным группам – без особенностей. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание, свободное, аускультативно дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень +2 см от края реберной дуги, мягко эластичной консистенции, безболезненная, селезенка +12 см от края реберной дуги, плотно эластичной консистенции, безболезненная. Стул ежедневный, диурез не учитывается. Видимых отеков нет. Неврологический статус: очаговых и менингеальных симптомов нет.
Ситуационная задача №69
Девочка в возрасте 10 месяцев госпитализирована для проведения дополнительного обследования.
Жалобы
На изменения в анализах крови. Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Возраст на момент госпитализации 10 месяцев.
В возрасте 8 месяцев мама обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на появление пятнистой сыпи на коже головы, лица, заложенность носа. Осмотрена педиатром, выставлен диагноз: ОРВИ, назофарингит, аллергический дерматит. Выполнено исследование общего анализа крови: лейкоциты 18,2 х10^9^/л (эозинофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 45%, лимфоциты 51%, моноциты 1%), эритроциты 6,3х10^12^/л, Hb 138 г/л, тромбоциты 1239х10^9^/л.
Родители самостоятельно обратились к гематологу. Ребенок был госпитализирован в гематологическое отделение, где проведены следующие исследования:
УЗИ органов брюшной полости — данных за гепатоспленомегалию не получено. Оценки портальной гипертензии не производилось.
Миелограмма: данных за острый лейкоз не получено.
Цитогенетическое исследование костного мозга с FISH: Нормальный женский кариотип, t(9:22)(q34:q11) не обнаружена.
Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга: Заключение — В пределах исследованного материала морфологические признаки хронического миелопролиферативного заболевания, рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования.
Настоящая госпитализация для подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности, 2 самостоятельных родов на сроке 39-40 нед. Течение беременности: на фоне токсикоза в 1-м триместре, анемии. Вес при рождении 2950 г. Рост 50 см. Закричала сразу. По шкале Апгар 8/8 баллов. К груди приложена сразу. БЦЖ-М проведено в роддоме, гепатит В — отказ родителей. Естественное вскармливание до 3 мес. Профилактические прививки: АКДС V1. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое по заболеванию. Самочувствие не страдает. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожа физиологической окраски, умеренно влажная, ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отеков нет. Язык чистый, влажный. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, чистые. Зев негиперемированный. Миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы пальпируются по основным группам – без особенностей. Костно-мышечная система без особенностей. Носовое дыхание, свободное, аускультативно дыхание пуэрильное, проводится равномерно, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Неврологический статус: очаговых и менингеальных симптомов нет. Стул ежедневный, без патологических примесей. Диурез не учитывается. Дизурических явлений нет.
Ситуационная задача №70
На прием гематолога обратились родители с ребенком 15 лет.
Жалобы
На изменения в анализах крови. Активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
При обследовании по поводу рецидивирующих ринитов на фоне хорошего самочувствия в гемограмме 6 месяца назад: лейкоциты 48х10^9^/л (в лейкоцитарной формуле отмечается левой сдвиг до бластов без “провала”); Hb 128 г/л; тромбоциты 520х10^9^/л; СОЭ 4 мм/ч.
В последующих анализах крови также отмечался лейкоцитоз до 50х10^9^/л.
Обследован в стационаре 4 месяца назад. По результатам миелограммы и иммунофенотипирования костного мозга данных за острый лейкоз не получено. Была проведена биопсия шейного лимфоузла справа, в заключении — цитограмма злокачественного образования, желательно проведение иммуногистохимического исследования.
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, 1 самостоятельных срочных родов. Течение беременности: без осложнений. Масса тела при рождении 3100 г, длина 48 см. Закричал сразу. К груди приложен в 1-е сутки. БЦЖ проведено в роддоме. Естественное вскармливание до 6 мес. Профилактические прививки: по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Перенесенные операции: месяц назад — биопсия шейного лимфоузла справа.
Объективный статус
Состояние: тяжелое по основному заболеванию. +
Самочувствие: не страдает. +
Сознание: ясное. +
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые, розовые. +
Лимфатическая система: пальпируются по основным группам без особенностей. +
Костно-мышечная система: без особенностей. +
Органы дыхания: Носовое дыхание не затруднено. Аускультативно дыхание везикулярное, выслушивается по всем полям, хрипов нет. +
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. +
Пищеварительная система: Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезёнка: не пальпируется. Мочевыводящая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринная система: повышенного питания. +
Неврологический статус: Грубой очаговой и менингеальной симптоматики на момент осмотра не выявлено. +
Стул: регулярный, оформленный, без пат. примесей.
Ситуационная задача №71
Пациент 55 лет, страдает гемофилией А, пришел в сопровождении родственника на прием к врачу-гематологу.
Жалобы
На слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, черный стул два раза за последние 12 часов.
Анамнез заболевания
* Диагноз тяжелой формы гемофилии А установлен в детском возрасте, получает заместительную терапию VIII фактором свертывания крови
* Перенесенные заболевания и операции: гемартрозы крупных суставов, тотальное эндопротезирование правого коленного сустава в возрасте 35 лет
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день
Анамнез жизни
В течение длительного времени принимал бесконтрольно НПВС в связи с болью в суставах. Отмечал боли в эпигастрии, не обследовался.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6 ℃. Кожные покровы бледные, чистые. Отёков нет. ИМТ – 25,5 кг/м^2^. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, сниженного наполнения. ЧСС 97 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. При ректальном исследовании — дегтеобразный кал.
Ситуационная задача №72
Пациент 20 лет, страдает гемофилией В пришел на прием к врачу-гематологу.
Жалобы
На слабость, интенсивную боль в правом коленном суставе.
Анамнез заболевания
* Диагноз тяжелой формы гемофилии В установлен в детском возрасте, получает заместительную терапию IX фактором свертывания крови. Известно, что последние два месяца отмечал появление спонтанных гематом мягких тканей, несмотря на введение препарата фактора свертывания.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Аллергические реакции: отрицает
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: не курит
Анамнез жизни
Случайно поскользнулся на улице (гололед), упал на правое колено, почувствовал острую боль. Незамедлительно ввел концентрат IX фактора свертывания крови и направился на прием к гематологу.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6 ℃. Кожные покровы бледные, чистые. Отёков нет. ИМТ – 19 кг/м^2^. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, сниженного наполнения. ЧСС 85 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Местный статус: правое колено увеличено в объеме, гиперемия, объем движений ограничен.
Ситуационная задача №73
Мужчина, 60 лет, обратился к врачу-гематологу.
Жалобы
на боли в поясничном, грудном отделах позвоночника, усиливающиеся при движении, нарастающие по интенсивности в течение полугода.
Анамнез заболевания
Интенсивный болевой синдром в позвоночнике отмечает последние 6 месяцев. Наблюдался у невролога, получал НПВС без существенного эффекта. По месту жительства выполнено КТ позвоночника, выявлены очаги деструкции костной ткани. Направлен к гематологу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический бронхит вне обострения
* курит по 1,5 пачки в день
* профессиональные вредности: плотник (контактирует с древесиной, лаком, краской)
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез: отец умер от рака желудка
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 179 см, масса тела 85 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание жесткое, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 68 в 1 мин, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Изучение клинических случаев для аккредитации по гематологии жизненно важно для понимания различных заболеваний крови и костного мозга, таких как анемии, лейкемии и тромбозы. Эти случаи предоставляют ценные уроки по интерпретации лабораторных анализов и клинических данных, что необходимо для точной диагностики и выбора адекватной терапии. Гематологи через анализ клинических случаев развивают навыки, которые помогают им прогнозировать возможное течение болезни и оптимизировать лечение для достижения лучших исходов.
Применение знаний, полученных из клинических случаев, также важно для разработки персонализированных подходов к лечению. В гематологии, где многие заболевания имеют генетическую основу и могут различаться между пациентами, понимание уникальных особенностей каждого случая позволяет адаптировать терапевтические стратегии, что способствует повышению эффективности лечения и снижению побочных эффектов.
Отзывы
Отзывов пока нет.