Медицинские кейсы включают различные сценарии, от острой боли в животе до хронических воспалительных заболеваний кишечника, которые требуют от студентов не только диагностических навыков, но и умения разрабатывать комплексные планы лечения. Решая вопросы, студенты учатся интерпретировать клинические данные, включая результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований, а также учитывать индивидуальные особенности каждого пациента.
Ситуационные задачи способствуют развитию критического мышления, необходимого для гастроэнтерологов. Сталкиваясь с комплексными кейсами, которые могут включать несколько заболеваний одновременно или редкие патологии, студенты учатся нестандартно мыслить и искать неочевидные решения. Эти навыки критически важны, когда дело доходит до обследования и лечения пациентов с хроническими или острыми состояниями. В процессе аккредитации такой опыт решения задач демонстрирует, что образовательная программа соответствует современным медицинским стандартам и подготавливает студентов к эффективной работе в условиях реальной клинической практики. Это подтверждает готовность будущих врачей к ведению сложных и разнообразных клинических случаев, что делает их полноценными специалистами, способными предоставлять высококачественные медицинские услуги.
Ситуационная задача №1
К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.
Жалобы
на
* тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину,
* отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота,
* кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи,
* сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).
Анамнез заболевания
* Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттируюший характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
* В течение последнего года интенсивность и продолжительность болей значительно прогрессировали, присоединились изжога, тошнота, метеоризм, нарушения стула, потеря веса. Обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
* Работает курьером.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,8°C. Пониженного питания, рост – 173 см, масса тела – 54 кг, ИМТ=18,0 кг/м². Гипотрофия скелетной мускулатуры. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не пальпируются, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 68 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, при пальпации определяется умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ситуационная задача №2
Пациент 25 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи;
* отрыжку кислым, тошноту.
Анамнез заболевания
* Данные симптомы беспокоят в течение 5 лет, преимущественно весной и осенью. К врачу не обращался, для уменьшения болей принимает соду, Альмагель.
* Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.
* Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
* Работает программистом.
* Перенесённые заболевания: пневмония.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 1,72 м, масса тела – 70 кг, индекс массы тела – 23,7 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет, температура тела – 36,3°C. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).
Ситуационная задача №3
Пациент 43 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
* ноющие боли в эпигастральной области, которые возникают через 10-15 минут после приема пищи,
* тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение,
* снижение аппетита.
Анамнез заболевания
* Данные симптомы беспокоят в течение 6 лет, купируются приемом Альмагеля. К врачу ранее не обращался.
* Отмечает весенне-осенние обострения заболевания.
* Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
* Отмечает весенне-осенние обострения заболевания.
* Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает автослесарем.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью желудка.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день), часто употребляет алкоголь
* Работает автослесарем.
* Перенесённые заболевания: ОРВИ.
* Наследственность: отец страдал язвенной болезнью желудка.
* Аллергоанамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день), часто употребляет алкоголь
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного питания, рост – 176 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 18,1 кг/м^2^, температура тела – 36,5°C. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, симптом раздражения брюшины не выявляется. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без патологических примесей.
Ситуационная задача №4
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 42 лет.
Жалобы
на
* изжогу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым содержимым,
* дискомфорт за грудиной, особенно после приёма пищи, усиливающийся при наклонах и в горизонтальном положении,
Анамнез заболевания
* Более 15 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
* К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты.
* В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия.
* Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав
* Вредные привычки — нет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
* Работает кассиром.
* Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, аппендэктомия.
* Хронические заболевания: дискинезия желчевыводящих путей, бронхиальная астма легкого интермиттирующего течения
* Беременности – 2, роды – 1.
* Наследственность не отягощена. Аллергия на цветение трав
* Вредные привычки — нет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 162 см, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м^2^, температура тела – 36,8°C. . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный.
Ситуационная задача №5
Беременная 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
* на боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи,
* отрыжку кислым, тошноту,
* запоры (двух-трёхдневная задержка стула)
* отрыжку кислым, тошноту,
* запоры (двух-трёхдневная задержка стула)
Анамнез заболевания
* Срок беременности – 10 недель. Вышеописанные симптомы беспокоят в течение 2 недель, для уменьшения болей принимала соду.
* Обратилась в районную поликлинику.
* Обратилась в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 16 лет с сезонными обострениями, последнее обострение – год назад, ранний гестоз (тошнота, рвота).
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: отрицает.
* Работает бухгалтером.
* Перенесённые заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 16 лет с сезонными обострениями, последнее обострение – год назад, ранний гестоз (тошнота, рвота).
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 1,72 м, масса тела – 72 кг, температура тела – 36,8°C. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, округлой формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).
Ситуационная задача №6
Больная 41 года, водитель троллейбуса, обратилась в поликлинику.
Жалобы
• ощущение задержки пищи в пищеводе при глотании, возникающее независимо от ее консистенции,
• необильное срыгивание недавно съеденной пищей,
• тяжесть и дискомфорт за грудиной,
• снижение массы тела.
• необильное срыгивание недавно съеденной пищей,
• тяжесть и дискомфорт за грудиной,
• снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Впервые ощущение затруднения при глотании возникло 3 месяца назад в условиях эмоционального стресса и быстро прогрессировало. Сначала больная стала запивать плотную пищу маленькими глотками минеральной воды, ела стоя и двигаясь по комнате, что приносило временный и непостоянный эффект. Месяц назад появилось необильное срыгивание только что принятой пищей. За время болезни вес снизился на 4 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Питание достаточное, ИМТ=21 кг/м^2^. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Язык влажный с сероватым налетом у корня, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем – без особенностей.
Ситуационная задача №7
На прием к участковому терапевту в поликлинику обратился мужчина 38 лет
Жалобы
• упорная изжога после приема любой пищи и в ночное время
• отрыжка воздухом
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта
• отрыжка воздухом
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта
Анамнез заболевания
Жалобы беспокоят в течение месяца, их спровоцировало употребление фастфуда, постепенно нарастают. При изжоге использовал рассасывание таблеток Ренни, но помогали они только первое время. За последний год прибавил в весе 10 кг, в это время вел малую физическую активность из-за травмы ноги, получал аналгетики.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в юности, год назад – травма колена с последующей менискэктомией.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в юности, год назад – травма колена с последующей менискэктомией.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 172 см, вес 86 кг. ИМТ 29,1. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный высоко в эпигастрии, болезненный при надавливании на мечевидный отросток грудины, петли кишечника не вздуты. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеков нет.
Ситуационная задача №8
Больная 54 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• боли в левой подвздошной области тянущего характера,
• склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
• склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят последний год, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал совет врача-гинеколога провести исследование кишечника, поскольку была отмечена выраженная болезненность при вагинальном исследовании.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте два года назад.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте два года назад.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 163 см, масса тела – 66 кг, индекс массы тела – 24,8 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Ситуационная задача №9
Больная 62 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
• спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области,
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
• метеоризм и обильное кишечное газообразование,
• стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки.
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 10-12 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена врачом-хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5°С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды переносила пневмонию, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
• Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака предстательной железы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 67 кг, индекс массы тела – 26,2 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный, с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Ситуационная задача №10
Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• кратковременные коликообразные боли в правом подреберье после приема пищи и при эмоциональных перегрузках,
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
• изредка утреннее ощущение тошноты,
• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,
• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.
Анамнез заболевания
8 лет назад во время беременности появились изжога, боли в правом подреберье после приема пищи. При УЗИ органов брюшной полости была обнаружена аномалия формы желчного пузыря с перегибом в теле, рекомендовано дробное питание с ограничением жиров и прием дротаверина. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. В последующем боли в правом подреберье возникали при пищевых погрешностях и эмоциональных нагрузках, купировались мезимом форте и дротаверином. Последнее УЗИ органов брюшной полости выполнялось полгода назад по программе диспансеризации.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
• Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад, поверхностный гастрит.
• Наследственность: у отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).
• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 166 см, масса тела – 73 кг, индекс массы тела – 26,5 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с небольшим светлым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, в остальных отделах − безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Ситуационная задача №11
Больная 42 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому за разъяснениями и лечением в связи с обнаружением при ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном по программе диспансеризации, конкрементов в желчном пузыре.
Жалобы
• плохая переносимость жирной и жареной пищи, от которой пришлось отказаться,
• изредка утреннее ощущение тошноты.
• изредка утреннее ощущение тошноты.
Анамнез заболевания
В молодости была обнаружена сложная деформация желчного пузыря и рекомендовано дробное питание с ограничением жиров. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. При случавшихся нечастых пищевых погрешностях принимала ферментные препараты. Ежегодно проходила ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря, последнее – год назад. Накануне обращения при очередном обследовании впервые выявлены конкременты в полости желчного пузыря. Встревожена перспективой оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.
• Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
• Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад.
• Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
• Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредных привычек нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с легким налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Легкая асимметрия чувствительности в подреберьях с преобладанием справа. Печень не пальпируется.
Ситуационная задача №12
Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился в поликлинику для обследования перед очередным освидетельствованием МСЭК.
Жалобы
• тупые боли после еды в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в спину,
• метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
• общая слабость.
• метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
• общая слабость.
Анамнез заболевания
Много лет злоупотреблял алкоголем. Три года назад в связи с деструктивным панкреатитом проведена некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, была установлена II группа инвалидности.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.
• Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия в детстве.
• Наследственность: у отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние 3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост – 178 см, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,4 кг/м^2^. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. В эпигастрии пальпируется малоболезненное плотное несмещаемое образование 8×5 см. Отчетливая пульсация аорты в левом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги (опущена).
Ситуационная задача №13
Больная 46 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
• тупые боли после еды в верхних отделах живота с иррадиацией в спину
• тошноту по утрам и после еды
• горечь во рту
• снижение аппетита
• метеоризм и кишечное газообразование
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 2-3 раза в день.
• тошноту по утрам и после еды
• горечь во рту
• снижение аппетита
• метеоризм и кишечное газообразование
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 2-3 раза в день.
Анамнез заболевания
Пять лет назад при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре диаметром от 5 до 18 мм. На рекомендованную холецистэктомию не согласилась. В течение последнего года появились и нарастали указанные жалобы. Из-за ограничений в питании и диареи снизила массу тела на 6 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Родов 2. Менструальный цикл не изменен.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Родов 2. Менструальный цикл не изменен.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 24. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Множество мелких гемангиом на коже верхних отделов живота. Печень перкуторно – по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №14
Больной 46 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
• кожный зуд,
• желтушность кожи и склер,
• увеличение живота,
• отеки нижних конечностей к вечеру.
Анамнез заболевания
Диагноз цирроза печени был установлен два года назад. Вирусная этиология доказана не была. Алкоголь в умеренных количествах употреблял в молодости. Были исключены и редкие причины цирроза – болезнь Вильсона, гемохроматоз, аутоиммунный и билиарный варианты. Получал курсами урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды. Самочувствие оставалось удовлетворительным до последнего времени. Указанные жалобы начались с зуда кожи около месяца назад.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 180 см, масса тела – 84 кг, индекс массы тела – 25,9. Кожа и слизистые иктеричны. На коже верхней части грудной клетки единичные телеангиэктазии. Ладони «печеночные». Пастозность стоп. Живот несколько вздут, перкуторно определяется свободная жидкость. Выражена венозная сеть на передне-боковых поверхностях живота. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень перкуторно выступает из правого подреберья на 5 см, край плотно-эластический, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Со стороны легких – без отклонений от нормы.
Ситуационная задача №15
Больной 36 лет обратился в поликлинику
Жалобы
• диарея до 4 раз в сутки, иногда с небольшой примесью крови при дефекации.
• редкие схваткообразные боли в низу живота
• субфебрилитет (37,3 -37,5ºС)
• артралгии
• редкие схваткообразные боли в низу живота
• субфебрилитет (37,3 -37,5ºС)
• артралгии
Анамнез заболевания
Настоящие симптомы возникли 7 дней назад. Подобные признаки беспокоили пациента около года назад, по совету друзей несколько дней пользовался свечами «Релиф», и симптомы исчезли.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает водителем-дальнобойщиком.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, шигеллез.
• Наследственность: у деда было какое-то многолетнее заболевание кишечника, подробностей не знает.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки отрицает.
• Работает водителем-дальнобойщиком.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, шигеллез.
• Наследственность: у деда было какое-то многолетнее заболевание кишечника, подробностей не знает.
• Аллергии на медикаменты нет.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7. Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. Движения в суставах вызывают легкую болезненность, деформаций и изменений периартикулярных тканей нет. Живот правильной формы, болезненный при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, громкие, чистые. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное во всех отделах, ЧДД 18 в мин. Поколачивание по пояснице безболезненно.
По результатам осмотра участковым терапевтом была предложено обследование и в условиях стационара, от которого пациент категорически отказался.
Ситуационная задача №16
Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
На диарею 4-6 раз в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 3-5 порциях, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, тошноту, вздутие живота, температуру тела до 37,5ºС, слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в семье, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимала мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом. Значительное ухудшение после поездки на юг и обильной инсоляции, впервые появилась примесь крови в кале.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,6 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, бледные. На коже предплечий – возвышающиеся пятна округлой формы, 2,5-3 см в диаметре, с очагом некроза в центре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС — 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Ситуационная задача №17
Мужчина 52 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту
Жалобы
на слабость, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, тошноту, увеличение объема живота. Аппетит несколько снижен, стул через день, оформленный, без патологических примесей. За последний месяц прибавил в весе 3 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних пяти лет эпизоды желтухи, асцита, спутанного сознания. Настоящее ухудшение после недельного запоя.
Анамнез жизни
Мужчина в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, признает употребление суррогатов, периодически принимает алкоголь помимо пищи. Питание скудное и однообразное. Употребление наркотиков категорически отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 21,9 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, умеренная желтушность кожи и склер. На коже лица, шеи, груди – телеангиоэктазии, язык малиновый, пальмарная эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС — 92 уд/мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет ненапряженного асцита, симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в верхних отделах, больше справа, перитонеальных знаков нет. Печень +2 см из-под края реберной дуги, мягкая, чувствительная, край закруглен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Ситуационная задача №18
30-летняя женщина на приеме у участкового врача-терапевта
Жалобы
На «выкручивающие» боли в животе, чаще в левой подвздошной области, возникающие на фоне стрессовых и конфликтных ситуаций, обычно во второй половине дня, уменьшающиеся или исчезающие после дефекации; на тянущие и боли, дискомфорт в животе без определенной локализации, возникающие обычно после обеда, сопровождающиеся вздутием и урчанием в животе и проходящие после отхождения газов или приема адсорбентов (энтеросгель, эспумизан); на головные боли, возникающие во второй половине дня
Анамнез заболевания
* С молодости на фоне сильных волнений (конфликты, экзамены и т.п.) отмечала послабление стула, чему пациентка не придавала особого значения, поскольку подобные ситуации возникали редко, а в остальное время она чувствовала себя хорошо.
* С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.
* Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.
* С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.
* Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.
Анамнез жизни
* Бабушка со стороны матери умерла в 77 лет от рака сигмовидной кишки, у матери пациентки (58 лет) выявлена аденокарцинома толстой кишки,
* частный предприниматель, замужем, есть дочь,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов
* месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,
* аллергологический анамнез не отягощен.
* частный предприниматель, замужем, есть дочь,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов
* месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,
* аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. Температура тела 36,8°С.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.
* Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин
* Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.
* Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.
* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.
* Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин
* Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.
* Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.
* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.
Ситуационная задача №19
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м^2^, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Ситуационная задача №20
Больная 67 лет обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу для обследования по рекомендации хирурга
Жалобы
* спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области
* метеоризм
* стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки, при задержке стула свыше двух суток принимает слабительные средства
* метеоризм
* стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки, при задержке стула свыше двух суток принимает слабительные средства
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 15 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, хотя были менее интенсивными, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5º С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала бухгалтером, в течение последних 6 лет не работает.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды пневмония, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака поджелудочной железы.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза с 49 лет, родов – 2, медаборт – 1.
* Работала бухгалтером, в течение последних 6 лет не работает.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды пневмония, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака поджелудочной железы.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза с 49 лет, родов – 2, медаборт – 1.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 67 кг, индекс массы тела 25,5. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Ситуационная задача №21
Больная 57 лет обратилась к врачу поликлиники
Жалобы
* боли в левой подвздошной области тянущего характера
* склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня
* склонность к запорам – стул через день, иногда через 2 дня
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение года, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал остро возникший накануне кратковременный приступ болей в животе с метеоризмом после употребления порции винегрета. Температура тела не повышалась. После приема внутрь дротаверина и активированного угля боли исчезли в течение получаса.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте справа три года назад.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза в течение 6 лет. Беременностей – 2, родов – 2.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, аппендэктомия, перелом лучевой кости в типичном месте справа три года назад.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза в течение 6 лет. Беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 72 кг, индекс массы тела 26,8. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 74 в мин., АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Печень − по краю реберной дуги.
Ситуационная задача №22
Мужчина 37 лет обратился к гастроэнтерологу поликлиники
Жалобы
на
* боль в эпигастральной области в течение часа после приема пищи, преимущественно острой или жареной
* кислую отрыжку
* чувство быстрого насыщения
* склонность к запорам
Анамнез заболевания
* В течение последних 2 лет испытывает дискомфорт и болевые ощущения в эпигастрии после погрешностей в диете. Принимал Омепразол, Альмагель — без существенного эффекта. Последние 4 месяца отмечает усиление болей и появление запоров. Связывает их с психоэмоциональным стрессом (смерть родителей в ДТП)
* Ранее в анализе крови были выявлены антитела Ig M к _H.pylori_. Эрадикационная терапия не проводилась из-за отказа пациента
* Ранее в анализе крови были выявлены антитела Ig M к _H.pylori_. Эрадикационная терапия не проводилась из-за отказа пациента
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции, пневмония около года назад
* Работает слесарем водоканала
* Аллергологический анамнез: на пенициллин по типу крапивницы
* Вредные привычки: курит с 19 лет, по выходным выпивает до 2-х литров пива
* У отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
* Работает слесарем водоканала
* Аллергологический анамнез: на пенициллин по типу крапивницы
* Вредные привычки: курит с 19 лет, по выходным выпивает до 2-х литров пива
* У отца была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 86 кг, рост 179 см, повышенного питания, индекс массы тела по Кетле 26,8. Температура 36,8^0^С. Кожа обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС и пульс 76 в мин, АД 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется. Периферических и полостных отеков нет
Ситуационная задача №23
Больной 43-х лет, сварщик, обратился к гастроэнтерологу поликлиники
Жалобы
* Чувство тяжести в правом подреберье, постоянного характера
* Плохой сон, общая слабость, снижение памяти
* Увеличение живота
* Плохой сон, общая слабость, снижение памяти
* Увеличение живота
Анамнез заболевания
Ухудшение около 1 месяца, когда появилось чувство тяжести в правом подреберье, около 2-х недель беспокоят общая слабость и нарушение сна, стал отмечать увеличение живота. Сегодня утром обратил внимание на коричневый оттенок мочи. В анамнезе злоупотребление алкоголя в течение более 10 лет, год назад обследовался и лечился в терапевтическом стационаре по поводу желтушного синдрома, был выставлен диагноз: алкогольная болезнь печени, гепатит. Первое время после выписки алкоголь не употреблял, рекомендованные лекарственные препараты не принимал. Около 3-х месяцев назад был длительный эпизод употребления алкоголя (3 недели), после которого алкоголь употреблял около двух раз в неделю по 1-1,5 литра пива
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные.
* Наследственность: у отца язвенная болезнь.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: курит около 20 лет, алкоголь злоупотребляет более 10 лет
* Перенесенные заболевания и операции: простудные.
* Наследственность: у отца язвенная болезнь.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредные привычки: курит около 20 лет, алкоголь злоупотребляет более 10 лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 172 см, вес 84 кг, индекс массы тела 28,4. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, на груди и в зоне верхнего плечевого пояса яркие телеангиэктазии, на предплечьях единичные геморрагии. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 78 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, увеличен за счет асцита. Печень (+) 5 см выступает из-под реберной дуги, размер по Курлову 13-11-9 см
Ситуационная задача №24
Больной 44 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель и неприятные ощущения за грудиной, которые возникают при горизонтальном положении тела
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, возникновение их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Самостоятельно начал прием противокашлевых препаратов, без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что возникновение вышеуказанных жалоб совпало с появлением неприятных ощущений в подложечной области
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, гайморит. Профессиональный анамнез не отягощен, работает учителем в школе, работа связана с психоэмоциональным стрессом. Вредные привычки: курит 20 лет, по полпачки сигарет в день. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больной гиперстенического телосложения. Рост 182 см, вес 102 кг, ИМТ 30,79 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя – III межреберье, правая – по правому краю грудины, левая — в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №25
Больная 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов — без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ — 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №26
Больной 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ — 32.6 кг/м^2^, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №27
Больная 44 года, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель; на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе, при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался неэффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. SpO~2~ – 97%. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №28
Пациентка С. 53 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на периодически возникающую ноющую боль в левой и правой подвздошных областях, усиливающуюся после акта дефекации +
* боль и чувство распирания в прямой кишке перед актом дефекации +
* наличие неизменённой крови в стуле +
* недержание кала +
* повышение температуры тела до субфебрильных цифр
* боль и чувство распирания в прямой кишке перед актом дефекации +
* наличие неизменённой крови в стуле +
* недержание кала +
* повышение температуры тела до субфебрильных цифр
Анамнез заболевания
Считает себя больной около одного года, когда впервые появились жалобы на периодическую ноющую боль в левой и правой подвздошных областях, усиливающуюся после акта дефекации, жидкий стул с примесью алой крови до 10 раз в сутки, повышение температуры до 38ºС, похудание на 20 кг за 2 месяца. Принимала спазмолитики, антидиарейные средства без положительного эффекта. В последнее время присоединились ноющие боли в прямой кишке, недержание кала, что заставило больную обратиться на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
Родилась в Новосибирской области +
Росла и развивалась соответственно возрасту. +
Замужем, имеет дочь. +
Образование: неполное среднее. +
Работает сторожем. +
Вредные привычки: отрицает. +
Семейный анамнез не отягощен. +
Аллергологический анамнез: пенициллин, тетрациклин, левомицетин, новокаин, лидокаин, фуразолидон — отек Квинке.
Росла и развивалась соответственно возрасту. +
Замужем, имеет дочь. +
Образование: неполное среднее. +
Работает сторожем. +
Вредные привычки: отрицает. +
Семейный анамнез не отягощен. +
Аллергологический анамнез: пенициллин, тетрациклин, левомицетин, новокаин, лидокаин, фуразолидон — отек Квинке.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 ºС. +
Рост — 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м^2^ +
Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет +
При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. +
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст. +
При пальпации живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях, перистальтика выслушивается во всех отделах. +
Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. +
Печень, селезенка не увеличена. +
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. +
Мочеиспускание не изменено
Рост — 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м^2^ +
Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. +
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет +
При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. +
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст. +
При пальпации живот мягкий, болезненный в правой и левой подвздошных областях, перистальтика выслушивается во всех отделах. +
Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. +
Печень, селезенка не увеличена. +
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. +
Мочеиспускание не изменено
Ситуационная задача №29
Пациентка А. 34 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на боль в нижних отделах живота, спастического характера, усиливающуюся через 1-1,5 часа после еды, в том числе ночью, уменьшающуюся после акта дефекации
* вздутие живота, усиливающееся после еды
* полуоформленный стул 1-2 раза в день, без патологических примесей, преимущественно в ранние утренние часы
* общую слабость
* периодически возникающую боль в коленных суставах
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 20-летнего возраста, когда на фоне психоэмоциональных нагрузок появились ноющая боль, вздутие живота, кашицеобразный стул 1-2 раза в день без патологических примесей. В дальнейшем, присоединились ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приёма спазмолитиков, и боли в коленных и лучезапястных суставах, по поводу которых больная принимала нестероидные противовоспалительные препараты. Сохранялись жалобы на кашицеобразный стул в утренние часы. При эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений выявлено не было. В дальнейшем, пациентку продолжали беспокоить ноющие боли в нижних отделах живота и жидкий учащённый стул на протяжении дня, однако длительное время к врачу за помощью не обращалась. Больная обратилась за консультацией к гастроэнтерологу, когда появилась кровь в стуле. Для уточнения диагноза госпитализирована в клинику.
Анамнез жизни
Родилась в г. Карабулак (респ. Ингушетия) +
В физическом развитии от сверстников не отставала +
Материально-бытовые условия: удовлетворительные +
Образование высшее, работает парикмахером +
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя): отрицает +
В физическом развитии от сверстников не отставала +
Материально-бытовые условия: удовлетворительные +
Образование высшее, работает парикмахером +
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя): отрицает +
Наследственный анамнез: +
Мать – 55 лет, гипертоническая болезнь +
Отец – умер в 60 лет, ОНМК +
Сын — 4 года, здоров +
Аллергологический анамнез : лидокаин- сыпь, зуд
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. +
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые +
Телосложение нормостеническое +
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. +
Рост 160 см, вес 58 кг. ИМТ 22,6 кг/м². +
Температура тела 36,5 ºС +
Костно-мышечная система без особенностей +
При сравнительной перкуссии лёгких: ясный лёгочный звук +
При аускультации: дыхание везикулярное. ЧДД — 16 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный. +
ЧСС — 72 в мин., АД — 110 и 70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации болезненный в правой и левой подвздошной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. +
Перкуторно размеры печени и селезёнки не увеличены +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. +
Мочеиспускание не нарушено. Стул 1-2 раза в сутки с примесью крови.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые +
Телосложение нормостеническое +
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. +
Рост 160 см, вес 58 кг. ИМТ 22,6 кг/м². +
Температура тела 36,5 ºС +
Костно-мышечная система без особенностей +
При сравнительной перкуссии лёгких: ясный лёгочный звук +
При аускультации: дыхание везикулярное. ЧДД — 16 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный. +
ЧСС — 72 в мин., АД — 110 и 70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации болезненный в правой и левой подвздошной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. +
Перкуторно размеры печени и селезёнки не увеличены +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. +
Мочеиспускание не нарушено. Стул 1-2 раза в сутки с примесью крови.
Ситуационная задача №30
Пациентка И. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
на поносы до 3-4 раз в сутки без примеси слизи и крови в кале, +
вздутие живота, +
похудание на 25 кг за последние 3 года, +
общую слабость, повышенную утомляемость, +
извращение вкуса (влечение к кофейной гуще, сырому картофелю)
вздутие живота, +
похудание на 25 кг за последние 3 года, +
общую слабость, повышенную утомляемость, +
извращение вкуса (влечение к кофейной гуще, сырому картофелю)
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 3 лет, когда без видимой причины появилось вздутие живота после еды, а затем – поносы до 2-3 раз в сутки без патологических примесей в кале. Первое время больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала энтерофурил или интетрикс без особого эффекта. Спустя примерно 3 месяца пациентка прошла обследование у инфекциониста с отрицательным результатом, после чего была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. Были выполнены клинический и биохимический анализы крови (без патологических изменений), ультрасонография органов брюшной полости (диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы), эзофагогастродуоденоскопия (дуоденогастральный рефлюкс), колоноскопия (без патологических изменений). По результатам обследования установлен диагноз синдрома раздражённой кишки, вариант с преобладанием поносов. Назначено лечение тримебутином и амитриптилином с сомнительным эффектом. В дальнейшем пациентке попеременно были рекомендованы различные спазмолитики, холинолитики, вяжущие и обволакивающие средства с незначительным клиническим эффектом. Около 3 месяцев тому назад спонтанно участились поносы, усилилось вздутие живота, присоединилась выраженная общая слабость. Пациентка отметила взаимосвязь между обострением заболевания (усиление диареи и метеоризма) и употреблением в пищу хлебобулочных изделий. С момента начала заболевания больная похудела на 25 кг.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально +
Закончила педагогический ВУЗ, работает преподавателем в средней школе. +
Страдает хроническим тонзиллитом +
Наследственность: не отягощена +
Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает +
Аллергологический анамнез без особенностей +
Гинекологический анамнез без особенностей, имеет 2 здоровых детей +
Питание регулярное, аппетит не изменён
Закончила педагогический ВУЗ, работает преподавателем в средней школе. +
Страдает хроническим тонзиллитом +
Наследственность: не отягощена +
Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает +
Аллергологический анамнез без особенностей +
Гинекологический анамнез без особенностей, имеет 2 здоровых детей +
Питание регулярное, аппетит не изменён
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 46 кг, индекс массы тела — 16,3 кг/м2, t тела — 36,4°C. Кожные покровы бледные, сухие; склеры нормальной окраски. Определяются лейконихии, продольная и поперечная исчерченность ногтей, повышенная ломкость волос. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пастозность голеней. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 90 в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации мягкий, слегка болезненный в околопупочной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №31
Пациентка М. 72 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
на
* средней интенсивности ноющие боли в левой подвздошной области, уменьшающиеся после дефекации;
* вздутие живота.
* запоры до 3-4 суток;
Анамнез заболевания
В течение примерно 40 лет страдает хроническими запорами, которые больная самостоятельно с переменным эффектом устраняла посредством диеты (чернослив, ревень, свёкла). Около 10 лет тому назад запоры усилились (самостоятельная дефекация прекратилась). Пациентка прошла обследование у гастроэнтеролога по месту жительства. Были выполнены чрескожная ультрасонография органов брюшной полости (билиарный сладж), эзофагогастродуоденоскопия (дуоденогастральный рефлюкс) и колоноскопия (дополнительная петля сигмовидной кишки). Был установлен диагноз долихосигмы, запора, синдрома билиарного сладжа, по поводу чего назначено лечение мотилиумом 30 мг/сутки, лактулозой 30 мл/сутки, мукофальком 1 доза/сутки. На этом фоне установилась ежедневная дефекация, однако после приёма лактулозы развился метеоризм. Спустя 3 года вновь появились запоры, присоединились ноющие боли в левой подвздошной области. Лечение без особого эффекта было дополнено ректальными свечами с бускопаном. Последние полгода больная принимает натуролакс, бисакодил в свечах, мотилиум, однако достигнуть клинической ремиссии не удаётся. Последние два дня боль в левой подвздошной области усилилась и стала постоянной.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работала преподавателем в средней школе. В настоящее время на пенсии.
* Страдает гипертонической болезнью, по поводу чего с хорошим эффектом регулярно принимает индапамид, лизиноприл, бисопролол.
* Наследственность: не отягощена
* Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает
* Аллергологический анамнез без особенностей
* Гинекологический анамнез без особенностей, имеет 2 здоровых детей
* Питание регулярное, аппетит не изменён
* Работала преподавателем в средней школе. В настоящее время на пенсии.
* Страдает гипертонической болезнью, по поводу чего с хорошим эффектом регулярно принимает индапамид, лизиноприл, бисопролол.
* Наследственность: не отягощена
* Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает
* Аллергологический анамнез без особенностей
* Гинекологический анамнез без особенностей, имеет 2 здоровых детей
* Питание регулярное, аппетит не изменён
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 74 кг, индекс массы тела — 26,22 кг/м^2^, t тела — 36,4°C. Кожные покровы розовые, чистые; склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. На дистальных межфаланговых суставах кистей рук определяются узелки Гебердена. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, симметричный, при пальпации в левой подвздошной области определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Нисходящий отдел и сигмовидная кишка заполнены плотным содержимым, подвижны при пальпации. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого
Ситуационная задача №32
Пациентка О. 57 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на кожный зуд
* значительно выраженную общую слабость, повышенную утомляемость
* дискомфортные ощущения в правом подреберье
Анамнез заболевания
В течение 5 лет беспокоит зуд кожи. Лечилась у дерматолога без эффекта. При исследовании биохимических тестов неоднократно было отмечено повышение уровня АСТ максимально в 1,5 раза, АЛТ и билирубин – норма, увеличение уровня щелочной фосфатазы максимально в 2 раза. В клиническом анализе крови – без отклонений от нормы. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости билиарной гипертензии не выявлено. Направлена к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Работает преподавателем
* В анамнезе – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
* Наследственность: мать 80 лет, гипертоническая болезнь, отец умер от рака легкого
* Не курит, алкоголь не употребляет
* Применение психоактивных веществ отрицает
* Периодически принимала антигистаминные препараты
* Питание регулярное, полноценное
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 159 см, вес 63 кг, t тела — 36,4°C. Кожные покровы сухие; на животе гиперпигментированы, следы расчесов, склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 74 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №33
Пациентка Г. 42 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на периодические ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20-30 мин после приема пищи, с иррадиацией в спину, левое плечо и лопатку, часто принимающих характер опоясывающих;
* тошноту;
* рвоту, не приносящую облегчения;
* частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, трудно смывается с унитаза;
* похудание за 4 недели на 5 кг;
* общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 14 лет, когда появились периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникавшие после приема жирной пищи, ощущение горечи во рту. К врачам не обращалась, не обследовалась. При болях принимала но-шпу с хорошим эффектом. Примерно около шести лет назад, после приема большого количества жирной пищи и алкоголя, развился приступ болей в эпигастральной области, сопровождавшийся ознобом и рвотой. В хирургическом стационаре, куда машиной скорой помощи была доставлена больная, при обследовании были выявлены конкременты в желчном пузыре и экстренно произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1,5 недели после выписки у больной вновь появились ноющие боли в эпигастрии, больше слева, возникающие при погрешностях в диете, с иррадиацией в спину, левое плечо и лопатку, принимающие характер опоясывающих. Четыре недели назад отмечает появление тошноты и рвоты, не приносящей облегчения, кашицеобразного стула до 2-4 раз в день, который плохо смывается с унитаза, усилилась общая слабость. За это время похудела на 5 кг.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Замужем, имеет одного здорового ребенка.
* Работает бухгалтером. Питается не регулярно, диету не соблюдает.
* Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* В анамнезе – детские инфекции, желчнокаменная болезнь.
* Не переносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено.
* Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь, отец практически здоров.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 172 см. Масса тела 60 кг. Индекс массы тела 20,27 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается небольшая иктеричность склер. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 80 уд. 1 мин., ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Мейо-Робсона. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №34
Пациент К. 38 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся через 20-30 мин после приема пищи и алкоголя, с иррадиацией в спину, часто принимающих характер опоясывающих
* тошноту
* рвоту, не приносящую облегчения
* частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, с неприятным запахом, плохо смывается со стенок унитаза
* похудание
* общую слабость
Анамнез заболевания
Больной с 20 летнего возраста злоупотребляет алкоголем. Девять лет назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи развился приступ опоясывающих болей в эпигастральной области, сопровождавшийся многократной рвотой. После инъекции сделанной врачом скорой помощи боли прекратились. От госпитализации больной отказался. Начиная с этого времени стали беспокоить периодические боли в эпигастральной области, больше слева, которые возникали при погрешностях в диете и приеме алкоголя. К врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал спазмолитики, с переменным эффектом. Ухудшение состояния около двух месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, усиливающимися после приема пищи и алкоголя, сопровождающиеся рвотой, не приносящей облегчения. Появился кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки с неприятным запахом. За этот период похудел на 3 кг.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Не женат
* Работает строителем. Питается не регулярно, диету не соблюдает
* Курит по пачке сигарет в день в течение 19 лет, злоупотребляет алкоголем с 20 летнего возраста
* В анамнезе – детские инфекции
* Непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено
* Наследственность: мать практически здорова, отец умер от рака желудка
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 23,15 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры иктеричны. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 20 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы (симптом Грота). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положителен симптом Георгиевского-Мюсси слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №35
Пациентка 67 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* кровоточивость десен;
* сонливость днем, бессонница ночью;
* тремор рук;
* запор (стул 2 раза в неделю, плотный, «овечий»).
Анамнез заболевания
С 50 лет по УЗИ ставился диагноз стеатоза печени.
В течение последнего полугода стала отмечать кровоточивость десен. По УЗИ обнаружена спленомегалия.
* в общем анализе крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,6*10^12^/л, средний объем эритроцита – 98 фл, тромбоциты 32*10^9^/л, лейкоциты 2,8*10^9^/л;
* HBsAg отрицательный, анти-HBsAg обнаружены, анти-HCV отрицательные;
* Антитела к ВИЧ, реакция Вассермана отрицательные;
* уровень гамма-глобулинов, IgА, IgМ и IgG, ANA, antiLKM-1, ASMA, АМА-M2 в пределах референсных значений;
* мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено.
Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.
В течение последних двух недель появился тремор рук, сонливость днем, бессонница ночью.
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес.
* С 50 лет артериальная гипертензия и сахарный диабет II типа. Принимает периндоприл и метформин
* Курение отрицает
Объективный статус
* Заторможена, на вопросы отвечает с задержкой. Астериксис.
* Рост 162 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 36 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии — 112 см.
* Единичные геморрагические высыпания на коже голеней, пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Склеры и слизистые субиктеричны.
* ЧСС = 72 в мин. АД — 135 и 85 мм.рт.ст.
* Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический.
* Перкуторные размеры печени и селезенки увеличены.
Ситуационная задача №36
Мужчина 52 лет обратился к врачу-гастроэнтерологу
Жалобы
на ноющую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации, не связанную с приёмом пищи, значительное увеличение в объёме живота, повышение температуры тела до 37,5^0^C, общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным на протяжении 13 лет. Эпизодически госпитализируется в стационар по месту жительства в связи с увеличением в объёме живота и появлением желтухи после алкогольных эксцессов. По данным проведенного обследования сформулирован диагноз «Цирроз печени токсической (алкогольной) этиологии». Последняя госпитализация месяц назад, выявлены варикозно расширенные вены нижней трети пищевода II степени, выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: исключить приём алкоголя, соблюдать бессолевую диету, продолжить приём верошпирона. Настоящее ухудшение в течение недели в виде появления ноющей боли в животе различной интенсивности, без четкой локализации, не связанную с приёмом пищи, значительное увеличение в объёме живота, повышение температуры тела до 37,5^0^C, общую слабость. В связи с чем обратился к врачу-гастроэнтерологу стационара по месту жительства.
Анамнез жизни
* рос и развивался без особенностей
* по профессии сантехник
* не курит; злоупотребление алкоголем в течение последних 20 лет (средняя дневная доза этанола – около 70 г). Употребление алкоголя в последние 2 недели отрицает.
* наследственность не отягощена
* аллергический анамнез не отягощён
* живёт один, питание нерегулярное
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирован в собственной личности, времени и пространстве. Эмоционально лабилен. Время выполнения теста связи чисел – 83 секунды. Положение активное. Походка несколько неустойчивая. Нормостенического телосложения, индекс массы тела — 22,4 кг/м^2^. Видимые слизистые с желтушным оттенком. Инъекция склер. Кожные покровы бледно-розовые, горячие на ощупь. Температура тела 38,1^0^C. Гипотрофия мышц конечностей. Определяются единичные сосудистые звездочки на коже верхней части спины, «печёночные ладони». Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пастозность голеней. Частота дыхательных движений 23 в мин. Над лёгкими дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 110 в мин. Артериальное давление 95 и 60 мм рт.ст. Живот значительно увеличен в размерах, определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При перкуссии тупой звук над всей поверхностью живота. Перистальтика практически не выслушивается. Стул был накануне обращения, без особенностей. Диурез снижен.
Ситуационная задача №37
Женщина 52 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу
Жалобы
на общую слабость, утомляемость, похудание на 8 кг, увеличение размеров живота, отёки голеней и стоп, кожный зуд преимущественно в ночное время.
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении 11 лет. По поводу нарастающей общей слабости, появления кожного зуда и увеличения размеров живота 11 лет назад обратилась в поликлинику по месту жительства, где при обследовании было выявлено повышение уровня щелочной фосфатазы до 11 норм, повышение активности трансаминаз в 2 раза. Рекомендовано дообследование, в результате которого исключены возможные причины вторичного холестаза, обнаружены антимитохондриальные антитела в титре 1:40. Установлен диагноз первичного билиарного цирроза печени. Биопсия печени не проводилась (пациентка отказалась). Получала урсодезоксихолиевую кислоту 750-1000 мг в сутки, с положительным эффектом (снижение щелочной фосфатазы, уменьшение зуда). Периодически обследовалась по месту жительства. 3 года назад отмечено прогрессирование заболевания: появление отёков и асцита, варикозно-расширенных вен пищевода II степени. Госпитализирована по месту жительства. На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение отёков и асцита. В течение последних 6 месяцев отмечается нарастание общей слабости и утомляемости, похудание на 8 кг, появление стойкого увеличения размеров живота и отёков голеней и стоп. Также, преимущественно в ночное время, беспокоит кожный зуд. В связи с ухудшением обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда направлена к врачу-гастроэнтерологу лечебно-диагностического отделения УКБ №2 Сеченовского Университета, после консультации которого госпитализирована в отделение гепатологии.
Анамнез жизни
* родилась и живет в Калуге
* росла и развивалась соответственно возрасту
* образование высшее, педагог начальной школы
* не курит, алкоголь не употребляет
* менопауза с 47 лет
* наследственность: мать страдает гипертонической болезнью, отец умер от рака печени
* аллергологический анамнез не отягощен
* 12 лет назад перенесла холецистэктомию по поводу калькулёзного холецистита
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа смуглая, следы расчёсов. Видимые слизистые – бледные, чистые. Пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. ИМТ 19 кг/м^2^. Отёки стоп, голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы, костная система, суставы — без видимой патологии. Над легкими перкуторно – ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= пульс –88 уд. в мин. АД – 105 и 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул без особенностей. Диурез снижен.
Ситуационная задача №38
Пациент М. 39 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на увеличение живота в объеме
— отеки стоп
— желтушное окрашивание склер
— изжогу
Анамнез заболевания
Около 10 лет при предоперационном обследовании в крови больного был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея никаких жалоб, посчитал, что в нем нет необходимости. Через 8 лет больной впервые заметил увеличение живота в объеме. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения больной отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад вновь отметил увеличение живота в объеме, появились отеки стоп, желтуха и изжога, в связи с чем больной обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально
— Работает офисным служащим
— В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет
— Наследственность: отец умер в 68 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 12 лет здоров
— Не курит, употребляет около 100 мл красного вина ежедневно на протяжении 20 лет
— В юношестве применял внутривенные наркотические препараты
— Лекарственные средства не принимает
— Питание регулярное, аппетит снижен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела — 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 15х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №39
Пациент М. 42 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на увеличение живота в объеме
— отеки стоп
— желтушное окрашивание склер
Анамнез заболевания
Около 10 лет назад при предоперационном обследовании в крови пациента был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея жалоб, не считал, что в нем есть необходимость. 2 года назад пациент впервые заметил увеличение объема живота. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения пациент отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад после алкогольного эксцесса живот опять увеличился в объеме, появились отеки стоп и желтуха, в связи с чем пациент обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально
— Работает водителем
— В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет
— Наследственность: отец умер в 58 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 15 лет здоров
— Не курит, употреблял около 100 мл водки ежедневно на протяжении 20 лет
— В юношестве применял внутривенные наркотические препараты
— Лекарственные средства не принимает
— Питание регулярное, аппетит снижен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела – 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. Ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 17х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №40
Пациентка 56 лет на осмотре у врача.
Жалобы на
— боли в эпигастральной области ноющего характера, без четкой связи с приемом пищи, жжение в эпигастрии после еды;
— редко изжогу, кислый привкус во рту;
— слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет, на фоне сильного стресса появились голодные боли в эпигастрии и правом подреберье, при обследовании выявлена язва луковицы 12-п.к. После лечения боли не повторялись. Считает себя больной с осени 2017г., когда после работы в саду стала отмечать боли в коленных суставах, после обследования у ревматолога установлен диагноз артрозоартрит коленных суставов. Назначен прием препарата Арта в течение полугода с последующими повторными курсами. При усилении болей в коленных суставах самостоятельно принимала диклофенак 100 мг.
Два месяца назад появились боли эпигастральной области, которые пациента купировала приемом Альмагеля А. В течение последнего месяца боли носят постоянный характер, прием Альмагеля, Но-шпы боли не приносит облегчения, поэтому пациентка обратилась к врачу.
Анамнез жизни
— росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Имеет высшее образование, по профессии экономист. Профессиональных вредностей нет;
— наследственность: мать страдает хроническим панкреатитом, ЖКБ;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
— питается регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 160 см, вес 87 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гиперстенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформация коленных суставов. При перкуссии легких — ясный легочный звук. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Ситуационная задача №41
Пациент 21 год, на осмотре у врача.
Жалобы на
— затруднения при глотании твердой пищи;
— боли за грудиной при прохождении пищи;
— боли в грудной клетке;
— срыгивание;
— застревание пищи в пищеводе.
Анамнез заболевания
Пациент в течение 3-х лет испытывает боли за грудиной при употреблении твердой пищи. В течение последнего года боли носят постоянный характер, стали более интенсивными и постоянными. Пациент не может проглотить кусочек хлеба, нужно обязательно запивать и тщательно пережевывать. Попытка проведения ЭГДС в районной больнице не удалась. Лекарственные препараты не принимает из-за трудности проглотить таблетку. Ухудшение в состоянии отмечает при эмоциональном напряжении. Пациент переехал в город, поступил в ВУЗ, и состояние его здоровья мешает ему полноценно учиться и жить. Обратился для обследования и лечения.
Анамнез жизни
— рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу, поступил в ВУЗ, учится на втором курсе;
— в анамнезе: экзема с 6-летнего возраста;
— наследственность: мать страдает бронхиальной астмой;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— лекарственные препараты не принимает;
— старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 178 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Ситуационная задача №42
Пациент 26 лет на консультации у врача.
Жалобы на
— ноющую боль, жжение в эпигастрии после еды, горечь во рту;
— чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
— отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые после погрешности в диете появились жгучие боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии. Машиной скорой помощи был доставлен в хирургический стационар, где проведено обследование: в анализах крови, без существенных отклонений от нормы. При ЭГДС – поверхностный гастродуоденит. При УЗИ органов брюшной полости без патологических изменений. Боли купировали введением спазмолитиков, ферментными и антисекреторными препаратами. В течение следующего года перенес острый гайморит, принимал цефтриаксон, после чего боли в эпигастрии возобновились. При УЗИ органов брюшной полости выявлены незначительные диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, деформация желчного пузыря, признаки дискинезии желчевыводящих путей. Назначен Одестон, но через неделю появилась горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, препарат был отменен. Тяжесть и вздутие в эпигастрии, отрыжка воздухом стали беспокоить почти ежедневно, часто без видимых причин. Самостоятельно принимал омепразол и ферментные препараты с временным улучшением. Настоящее ухудшение отметил два дня назад, когда на фоне стресса и переутомления после каждого приема пищи стала беспокоить выраженная тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения и переполнения, отрыжка воздухом.
Анамнез жизни
— рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии программист. С профессиональными вредностями контакта не имел;
— наследственность не отягощена;
— не курит, употребление алкоголя отрицает;
— аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
— старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 171 см, вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 72 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Ситуационная задача №43
Пациентка 41 год на осмотре у врача.
Жалобы
На отрыжку, изжогу, ощущение «кома» в горле при глотании, ноющие боли в эпигастральной области через 20 минут после еды.
Анамнез заболевания
На протяжение многих лет беспокоит мучительная изжога, по этому поводу регулярно принимала Ренни с незначительным эффектом, за медицинской помощью не обращалась.
Год назад больная почувствовала ухудшение в состоянии. Сначала появился привкус кислого во рту, тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, затем к ним присоединились давящие боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, боли в горле. По совету знакомых посетила оториноларинголога, при осмотре патологических изменений в носоглотке, гортани не было выявлено и рекомендована консультация гастроэнтеролога. По поводу данных жалоб обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу, пациентке была проведена ЭГДС по результатам, которой выявлена недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. Больной был назначен прием Омепразола 20 мг 2 раза в день, Маалокса 1 пакетик 3 раза в день, Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, с положительным эффектом. После улучшения состояния пациентка перестала принимать вышеперечисленные препараты.
Спустя 2 месяца появилось чувство «кома» в горле при глотании, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, ноющие боли в эпигастрии после еды. Пациентка повторно обратилась к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
Родилась в 1978, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту
Образование высшее медицинское. В настоящее время работает врачом акушером-гинекологом. Питается не регулярно, преимущественно 2 раза в день. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. Беременностей – 2, роды – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии легких – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Ситуационная задача №44
Пациент 54 года на осмотре у врача.
Жалобы
— на жжение в горле, преимущественно в горизонтальном положении;
— на чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
— отрыжку воздухом
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 10 лет, при ЭГДС выявлена недостаточность кардии. Через 3 года при ЭГДС диагностирован катаральный эзофагит. Для купирования изжоги использовал Маалокс. Изжога постепенно из редкой перешла в постоянную, усиливающуюся в горизонтальном положении. Спустя 5 лет диагностирована ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит. Назначен курсовой прием ИПП. Эффект от приема ИПП имел кратковременный эффект и в последние 2 года пациент переведен на постоянный прием ИПП (Разо 20 мг или Дексилант 30 мг). В течение последних 1,5 лет появились: чувство быстрого насыщения, тяжесть в эпигастральной области после еды, кислый привкус во рту, отрыжка воздухом. В мае 2019г. при ЭГДС выявлен дистальный катаральный эзофагит. По данным гистологического заключения: фрагменты слизистой оболочки с выстилкой желудочного и метаплазированного кишечного типа (полная метаплазия). Гиперплазия клеток поверхностного эпителия желудочного типа. Клетки цилиндрической формы, высокие. Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Множественные железистые структуры, выстланные эпителием кишечного типа с бокаловидными клетками, фокусы эрозирования.
Анамнез жизни
— Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии инженер. С профессиональными вредностями контакта не имел.
— В анамнезе: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь 1 степени повышения АД. Резекция слепой кишки в 2016г. по поводу новообразования.
— Наследственность: не отягощена
— Не курит, употребление алкоголя отрицает
— Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено
— Старается питаться регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 77 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей
Ситуационная задача №45
Пациент 45 лет на осмотре у врача.
Жалобы
— на кожный зуд;
— тяжесть в правом подреберье;
— слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х лет, когда появился жидкий стул с примесью крови. При обследовании был установлен диагноз язвенного колита, назначены глюкокортикостероиды и салофальк. Симптомы регрессировали. Впоследствии принимал препараты нерегулярно. Ухудшение состояния после отдыха на юге: вновь отметил кровь в кале, появился кожный зуд, слабость. Выполнена колоноскопия: осмотр до печеночного угла, во всех доступных осмотру отделах слизистая гиперемирована, отечная, сосудистый рисунок смазан, местами отсутствует, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, большое количество мутной пристеночной слизи. В анализах крови: гемоглобин 100 г/л, СОЭ 10 мм/ч, АЛТ — 2N, ACT 1.5N, гамма-ГТ 7.5N, щелочная фосфатаза — 3.5N, общий билирубин в норме. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости — небольшое увеличение левой доли печени, аморфный осадок в желчном пузыре, диффузные изменения поджелудочной железы. Направлен к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— работает программистом;
— наследственность: мать 72 года, желчнокаменная болезнь, отец 75 лет, гипертоническая болезнь;
— не курит, алкоголь не употребляет;
— применение психоактивных веществ отрицает;
— питание регулярное, полноценное.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 84 кг, t тела — 36,6°C. Кожные покровы нормальной окраски; следы расчесов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный легочный перкуторный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 70 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №46
Пациентка Ф. 29 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на выраженный кожный зуд;
— слабость
Анамнез заболевания
Два года назад во время беременности появился кожный зуд. После родов интенсивность зуда усилилась, появилась субиктеричность склер. В анализах крови отмечалось повышение уровня трансаминаз в 1,5 – 2 раза, щелочной фосфатазы в 5 раза и гамма-ГТ в 10 раз. Холестерин – 8,51 ммоль/л. По данным УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, небольшая спленомегалия. Эзофагогастродуоденоскопия: катаральный гастрит. Маркеры вирусных гепатитов В и С, аутоантитела – отрицательны. Уровень церулоплазмина и железа — в пределах нормы. Принимала препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 500 мг/сутки, фосфоглив без эффекта. Направлена к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— работает экономистом;
— наследственность: мать 52 года, здорова, отец 60 лет, гипертоническая болезнь;
— не курит, алкоголь не употребляет;
— применение психоактивных веществ отрицает;
— питание регулярное, полноценное.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 162 см, вес 62 кг, t тела — 36,6°C. Кожные покровы нормальной окраски; следы расчесов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №47
Пациент 45 лет на осмотре у врача
Жалобы на
— ноющую боль в эпигастральной области, которые возникают через 20 минут после приема пищи, без иррадиации;
— тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение;
— похудание на 6 кг за последние 2 года.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался, для купирования боли принимал Алмагель, со временным положительным эффектом. Обострения возникают преимущественно в весенне-осеннее время. Ухудшение самочувствия отмечает около недели, после погрешностей в диете.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— работает директором в строительной компании, часто испытывает психоэмоциональное напряжение;
— в анамнезе – хронический гастрит (на инфекцию _H. Pylori_ не обследовался);
— наследственность: отец умер от рака желудка в 60 лет, мать 70 лет жива ГБ;
— курит с 36 лет по пачке в день, ИПЛ = 9 пачка/лет;
— алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает;
— принимает Алмагель при болях;
— аллергологический анамнез не отягощен;
— травмы и операции отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 70 кг, ИМТ 21,6 кг/м^2^, t тела 36,5°C. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 19 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 70 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край заостренный, эластичный, безболезненный. Размер печени по Курлову 10*9*7 см. Селезенка 8х5 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.
Ситуационная задача №48
Пациентка С. 54 года на осмотре у врача.
Жалобы на
— ноющие боли в эпигастральной области на «голодный» желудок, боли затихают после приема пищи и появляются вновь через 1,5-2 часа после еды;
— ночные боли;
— чувство тяжести после еды;
— метеоризм;
— общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после стресса появились боли в эпигастральной области. Питается нерегулярно, часто соблюдает диеты для снижения массы тела. При ЭГДС впервые обнаружена язва в луковице 12-п.к. Принимала омепразол, алгелдрат+магния гидроксид с положительным эффектом. Исследование на инфекцию _Н.pylori_ не проводилось. При ухудшении самочувствия: изжоге, отрыжке воздухом, боли в эпигастрии, самостоятельно принимала омепразол в течение 2-3 недель. Отмечает сезонность обострений в весенне — осенний период.
При обострении в июле 2019г., проведена ЭГДС, выявлено: в антральном отделе по малой кривизне язва овальной формы, дно покрыто фибрином 1,0х0,7х0,5 см в пилорическом канале язва покрытая фибрином, размерами 0,4х0,4х0,1 см. По назначению врача принимала эзомепразол 20 мг 2 раза в день в течение месяца. Анализ кала на АТ к _Н.Рylori_ проведен без отмены ИПП, результат — отрицательный. Около недели назад, после погрешности в диете, отметила появление голодных болей в эпигастральной области, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование высшее филологическое. В настоящее время не работает.
Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1. Наследственность: у отца язвенная болезнь.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 160 см, вес 84кг. ИМТ 32,8 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд/минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Ситуационная задача №49
Пациентка 43 лет на осмотре у врача
Жалобы на
— диарею до 10 раз в сутки с примесью слизи;
— умеренной интенсивности схваткообразные боли в мезогастрии, уменьшающиеся после дефекации;
— борборигмы;
— повышение температуры тела до 37,8°С.
Анамнез заболевания
7 месяцев тому назад по поводу острого обструктивного пиелонефрита больная получала антибиотики широкого спектра действия (цефепим 2 г/сутки внутривенно капельно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный приём норфлоксацина 0,8 г 2 раза/сутки 8 дней), витамины группы В, а затем – аципол по 4 капсулы/сутки в течение месяца. Достигнута ремиссия пиелонефрита, однако спустя примерно месяц появились метеоризм, борборигмы, дискомфорт в мезогастрии, неустойчивый стул до 3-4 раз/сутки. По этому поводу больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала отвар лапчатника и подорожника, а также Мезим Форте по 6 таблеток/сутки без особого эффекта. Постепенно неустойчивый стул трансформировался в диарею, частота которой спонтанно варьировала от 5-6 до 10-12 раз/сутки. Понос сопровождался ложными и императивными позывами, а также выделением слизи. Больная амбулаторно консультирована гастроэнтерологом. Установлен диагноз «дисбактериоза». Назначено лечение нифуроксазидом по 800 мг/сутки в течение 7 дней с переходом на Линекс Форте по 3 капсулы/сутки и Хилак Форте по 150 капель/сутки в течение 1 месяца с сомнительным эффектом. Кишечная симптоматика сохранялась практически на прежнем уровне. Около недели тому назад присоединилась субфебрильная лихорадка. Больная госпитализирована в стационар.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— работает инженером-технологом на хлебозаводе;
— наличие хронических заболеваний отрицает;
— наследственность: не отягощена;
— наличие вредных привычек отрицает;
— аллергологический анамнез без особенностей;
— менструации с 13 лет; установились сразу, умеренно обильные, безболезненные; 2 беременности, 2 родов;
— питание регулярное, аппетит не изменён.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 80 кг, индекс массы тела — 25,83 кг/м^2^, t тела — 38,8°C. Кожные покровы сухие, чистые; склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания 20 в мин. При аускультации сердца отмечается ослабление 1-го тона у верхушки. ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. АД 125/75 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и болезненность в мезогастрии и левой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезенки не изменены. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №50
Больная 56 лет обратилась в поликлинику.
Жалобы
* тупые, распирающие, умеренной интенсивности боли в левой подвздошной области живота, без четкой связи с приемом пищи и дефекацией, в том числе ночные;
* субфебрильная температура до 37,3⁰С;
* вздутие живота.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3-х дней. Появились постоянные боли в левой подвздошной области, субфебрильная температура с ощущением озноба. Связывает заболевание с употреблением в пищу большого количества хурмы. Указывает, что 5 лет назад при колоноскопии были выявлены дивертикулы сигмовидной кишки. Около года назад в связи с подобными болями в левой подвздошной области была госпитализирована в стационар, при обследовании был выставлен диагноз дивертикулита. Обратилась на консультацию в поликлинику. Результаты ранее выполненных обследований не предоставила.
Анамнез жизни
* росла и развивалась нормально;
* туберкулез, сахарный диабет, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает;
* в течение 10 лет установлен диагноз антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидный синдром проявил себя неоднократными транзиторными ишемическими атаками в возрасте 42, 44 и 46 лет с дизартрией и легким обратимым правосторонним гемипарезом. После установления диагноза регулярно принимает варфарин 5 мг с контрольными цифрами МНО 2,0-2,4. Пять лет назад при колоноскопии выявлены дивертикулы толстой кишки;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* наследственность: отец пациентки страдал гипертонической болезнью, мать умерла от рака ободочной кишки в возрасте 68 лет;
* вредные привычки отрицает;
* страховой анамнез: пенсионерка, не работает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 64 кг. Индекс массы тела – 20,9. Температура 37,3°С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 84 в мин. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык суховат, не обложен. Вздутие живота. Живот мягкий, локальная болезненность при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка плотная, болезненная при пальпации, не фиксирована. Симптомы раздражения брюшины сомнительные в левой подвздошной области. Опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул был последний раз накануне утром.
Ситуационная задача №51
Пациент К. 42 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на приступообразные боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся через 30 мин после приема жирной пищи и алкоголя, с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку, временами принимающих характер опоясывающих;
— рвоту, не приносящую облегчения;
— вздутие живота;
— желтушность кожных покровов;
— кожный зуд;
— общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних трех лет, когда впервые появились периодические ноющие боли в эпигастральной области после приема жирной пищи и алкоголя. К врачам по поводу этих болей не обращался, обследование не проводилось. По совету друзей, во время болей принимал баралгин с умеренным эффектом. Диету не соблюдал, продолжал периодический прием алкоголя. Ухудшение состояния около трех недель назад. Боли в эпигастральной области усилились, стали приступообразными, временами принимающие характер опоясывающих, появилась рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота. Два дня назад после очередного «застолья» появилась желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд. Больной обратил внимание на обесцвеченный (серого цвета) стул и темную мочу «цвета пива». Машиной скорой помощи был доставлен в инфекционную больницу, где диагноз инфекционного гепатита был исключен и для дальнейшего обследования больной был переведен в гастроэнтерологическое отделение ГКБ.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— женат, имеет двоих детей;
— работает слесарем. Питается нерегулярно, диету не соблюдает;
— курит по 15 сигарет в день в течение 24 лет, злоупотребляет алкоголем с 30 летнего возраста;
— в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ;
— непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;
— наследственность: у матери сахарный диабет II типа, у отца гипертоническая болезнь.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 178 см. Масса тела 82 кг. Индекс массы тела 25,87 кг/м^2^. Кожные покровы желтушные, видны следы расчесов. Выраженная желтушность склер. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 18 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 140/85 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, подвижные, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положительный френикус-симптом слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №52
Пациентка 54 лет на осмотре у врача.
Жалобы
— на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 30-40 мин после приема жирной и острой пищи с иррадиацией в спину, левую половину грудной клетки, часто принимающие характер опоясывающих;
— частый стул (до 3-5 раз в день), обильный, «блестящий», зловонный, трудно смывается с унитаза;
— похудание за 1,5 месяца на 7 кг;
— ощущение сухости во рту;
— повышенную жажду;
— кожный зуд.
Анамнез заболевания
У больной 10 лет назад, после приема большого количества жирной пищи, развился приступ болей в области правого подреберья, сопровождавшийся рвотой с примесью желчи, повышением температуры до субфебрильных цифр. В районной больнице, куда срочно была госпитализирована, диагностировали острый калькулезный холецистит и экстренно произвели холецистэктомию. Через 1 неделю после выписки у больной периодически появлялись ноющие боли в области левого подреберья, возникавшие после приема жирной и острой пищи. К врачам не обращалась. По совету друзей, принимала Но-шпу и Фестал с умеренным эффектом. Ухудшение состояния примерно 6 месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, усиливались после приема пищи, появился частый, зловонный, трудно смываемый с унитаза стул. Похудела на 7 кг. В течение последнего месяца отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды, кожного зуда. В поликлинике было проведено исследование в крови уровня щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и билирубина, которые оказались в пределах нормы По поводу кожного зуда была осмотрена дерматологом, кожных заболеваний выявлено не было.
Анамнез жизни
— росла и развивалась нормально;
— замужем, имеет двоих здоровых детей;
— работает продавцом в продуктовом магазине. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
— курит по 20 сигарет в день в течение 30 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
— в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ, желчнокаменная болезнь;
— непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;
— наследственность: у матери гипертоническая болезнь, отец умер от инсульта.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 169 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,22 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. АД 110/65 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются сигмовидная и слепая кишка, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Керте. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №53
Пациент С. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— неоформленный стул со значительной примесью крови до 6-8 раз в сутки;
— повышение температуры тела до 37,8°С, с периодическими ознобами;
— общую слабость;
— похудание на 7 кг за последние 6 месяцев.
Анамнез заболевания
В течение последнего года пациент отметил изменение характера стула, который чаще всего был неоформленным. 6 месяцев назад впервые обнаружил незначительную примесь алой крови в кале. Гематохезия продолжалась в течение одной недели. Поскольку самочувствие пациента оставалось удовлетворительным, за медицинской помощью в этот период времени он не обращался. Спустя 2 месяца вновь отметил появление крови в кале. Гематохезия носила постоянный и нарастающий характер, частота неоформленного стула до 6-8 раз в сутки. Появились эпизоды ночной дефекации. Стали беспокоить общая слабость и лихорадка до 37,8°С, похудел на 7 кг за последние 6 месяцев.
Обратился за консультацией к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
— рос и развивался нормально;
— образование высшее, работает инженером;
— в анамнезе – хронический гастрит;
— семейное положение: женат, имеет двоих детей;
— наследственность: у отца 60 лет гипертоническая болезнь, у матери 57 лет сахарный диабет 2 типа;
— не курит, алкоголем не злоупотребляет;
— применение психоактивных веществ отрицает;
— питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела — 21,4 кг/м^2^, t тела – 37,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 86 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 6-8 раз в сутки, со значительной примесью крови.
Печень, по данным перкуссии и пальпации, – на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №54
Пациентка П. 18 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— ноющие боли в околопупочной области
— вздутие, урчание в животе после еды
— обильный кашицеобразный зловонный стул до 4-6 раз в сутки
— снижение массы тела на 6 кг за год
— сухость кожных покровов, появление мокнущих трещин в уголках рта
— боли в костях и суставах, частые переломы
— множественный кариес
— общая слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда появились периодическая ноющая боль в околопупочной области, вздутие живота, обильный жидкий стул до 2-3 раз в сутки, усиливающиеся после приёма в пищу хлебо-булочных, макаронных изделий, слабость, повышенная утомляемость. Принимала спазмолитики, антидиарейные средства без положительного эффекта. В последнее время отмечает ухудшение состояния: усиление болей в животе, учащение стула до 5-6 раз в сутки, снижение массы тела на 6 кг за год, боли в костях и суставах, что заставило больную обратиться на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Тульской области
* В детстве болела рахитом, отставала в физическом развитии
* Не замужем
* Образование: среднее.
* Не работает, учится в колледже
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён
Объективный статус
* Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,6 ºС.
* Астенического телосложения. Рост – 170 см. Вес — 50 кг. ИМТ — 17 кг/м²
* Кожные покровы бледные, сухие.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёки голеней.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту, АД 130 и 80 мм рт. ст.
* Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
* Печень, селезенка не увеличены
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено
Ситуационная задача №55
Пациентка П. 18 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— схваткообразные боли в околопупочной области;
— тяжесть в животе после приёма пищи;
— вздутие, урчание в животе после еды;
— обильный кашицеобразный стул до 6 раз в день;
— снижение массы тела на 5 кг за год;
— сухость кожных покровов, появление мокнущих трещин в уголках рта;
— общая слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда появились периодическая ноющая боль в околопупочной области, вздутие живота, обильный жидкий стул до 2-3 раз в сутки, усиливающиеся после приёма в пищу хлебо-булочных, макаронных изделий, некоторых видов каш, слабость, повышенная утомляемость. Принимала спазмолитики, антидиарейные средства без стойкого положительного эффекта. В последнее время отмечает ухудшение состояния: усиление болей, учащение стула до 5-6 раз в сутки, снижение массы тела на 6 кг за год, что заставило больную обратиться на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Брянской области
* В детстве отставала в физическом развитии
* Не замужем
* Образование: среднее.
* Не работает, учится в колледже
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Астенического телосложения. Рост – 170 см. Вес -50 кг. ИМТ- 18 кг/м²
* Кожные покровы бледные, сухие.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 в минуту, АД 110 и 70 мм рт. ст.
* Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
* Печень, селезенка не увеличены
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено
Ситуационная задача №56
Пациент, 63 лет обратился в поликлинику по рекомендации аллерголога в связи с выявлением титра антител к хеликобактер пилори.
Жалобы
* редко возникающее вздутие живота; других проявлений желудочной, кишечной диспепсии и абдоминальных болей не отмечает.
Анамнез заболевания
Около месяца назад у пациента впервые в жизни развился отек Квинке. Кожные проявления купировались постепенно в течение недели на фоне лечения кортикостероидами и Н~1~-гистаминоблокаторами. При обследовании у аллерголога-иммунолога данных за гельминтоз не получено; зафиксировано повышение IgE до 103,5 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). Отмечено повышение IgG к хеликобактеру пилори до 4 Ед/мл (норма до 1,1 Ед/мл). В течение последнего года абдоминальные боли, симптомы диспепсии практически не отмечал. Поводов для обращения и обследования ранее не имел.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает. Постоянно принимает бисопролол, эналаприл для контроля артериального давления;
* Аллергологический анамнез: месяц назад впервые в жизни отек Квинке лица;
* Наследственность: отец пациента страдал гипертонической болезнью, мать умерла от рака желудка в возрасте 72 лет;
* Вредные привычки отрицает;
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост — 178 см. Вес — 94 кг. Индекс массы тела – 29,7. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 68 в мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №57
Пациент 31 года обратился к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
* боль в эпигастрии, иногда сопровождающаяся чувством жжения, без иррадиации;
* боль появляется чаще через 10-15 минут после еды, иногда возникает и натощак, а иногда проходит после еды;
* боль не беспокоит в ночное время, после дефекации не изменяется, незначительно уменьшается после приёма антацидных препаратов (Фосфалюгель, Альмагель).
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года, когда постепенно появились указанные жалобы. Около 1,5 года назад перенёс эпизод кишечной инфекции с неоднократной рвотой, диареей в течение 3-х дней; поправился самостоятельно без применения лекарств. В доверительной беседе сообщил, что за последний год дважды терял работу и с трудом может выплачивать ипотеку, при этом имеет 3-х детей. Самостоятельно принимал антациды с частичным эффектом. Отметил, что красный перец, лук, майонез, шоколад усиливают боль в эпигастрии и отказался от этих продуктов. Решил обследоваться, т.к. опасается серьезного заболевания (при опросе отмечается канцерофобия).
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
* Аллергологический анамнез: не отягощен
* Наследственность: отец пациента страдал гипертонической болезнью, у мамы часто были «жалобы со стороны желудка и выставляли диагноз хронического гастрита».
* Пациент курит по 5-10 сигарет в день, в течение 10 лет. Другие вредные привычки отрицает.
* Страховой анамнез: работает программистом
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост — 182 см. Вес — 74 кг. Индекс массы тела – 22,3. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 68 в мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный в собственно эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №58
Пациентка 25 лет обратилась в поликлинику за консультацией гастроэнтеролога.
Жалобы
* тяжесть, переполнение в эпигастрии после еды;
* чувство раннего насыщения;
* отрыжка, легкая тошнота.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда постепенно появились указанные жалобы. Связывала их появление с нерегулярным ритмом питания, недосыпанием, психоэмоциональным напряжением на работе. Свои ощущения не характеризует как боль, симптомы чётко возникают спустя 5-10 минут после приема пищи, не меняются после физической нагрузки, изменения положения тела, не изменяются после дефекации. Самостоятельно принимала антациды (Ренни, Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель) с частичным эффектом. Отказалась от приёма в пищу лука, красного перца, майонеза, кофе, шоколада, т.к. отметила, что указанные продукты провоцируют появление симптомов диспепсии. Последнее время симптомы стали появляться чаще — 2-3 раза в неделю.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Хронические заболевания отрицает.
* Аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты отрицает.
* Наследственность по сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям не отягощена.
* Указала, что у матери часто были «жалобы со стороны желудка и выставляли диагноз хронического гастрита».
* Менструальная функция не нарушена, Б – 0.
* Пациентка курит по 5-10 сигарет в день, в течение 5 лет.
* Страховой анамнез: работает юристом
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 62 кг. Индекс массы тела – 20,2. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 68 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный в собственно эпигастральной области при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные; опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №59
Больной 32 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* тупые, ноющие боли в левой и правой подвздошной области живота, усиливающиеся после приема пищи, уменьшающиеся после дефекации и приема дротаверина
* вздутие живота
* слабость, утомляемость, снижение настроения
* склонность к запорам
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят около 3-х лет. Связывает появление симптомов с психоэмоциональным напряжением. Масса тела не менялась, наличие крови в кале, повышения температуры не отмечает. Сон хороший, боли в животе беспокоят только в дневные часы. Последние 2 недели отметил усиление болей в левой подвздошной области, вздутие и урчание в животе, усиление слабости. Отметил, что последний месяц много работал, спал по 3-4 часа, испытывает чувство тревоги в связи с обстановкой на работе.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
* Обращался к гастроэнтерологу по поводу изжоги, боли в эпигастральной области (по ЭГДС – слизистая желудка без особенностей)
* Лекарственные препараты не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: мать страдает гипертонической болезнью.
* Вредные привычки отрицает.
* Страховой анамнез: работает главой администрации города.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост — 178 см. Вес — 74 кг. Индекс массы тела – 23,4. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 70 в мин. АД — 125/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в подвздошных областях. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Опухолевые образования в брюшной полости не пальпируются.
Ситуационная задача №60
Пациент В. 42 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— диарею до 12 раз в сутки с примесью слизи
— умеренной интенсивности ноющие боли в мезогастрии, уменьшающиеся после дефекации
— вздутие живота с отхождением зловонных газов
— повышение температуры тела до 37,6°С
Анамнез заболевания
Около года тому назад больной перенёс внебольничную сливную стрептококковую пневмонию, по поводу которой получал антибиотики широкого спектра действия (левофлоксацин 0,5 г 2 раза/сутки и цефтриаксон 2,0 г 1 раз/сутки внутривенно капельно в течение 4 дней с последующим переходом на пероральный приём левофлоксацина в прежней дозе и цефуроксима 0,5 г 2 раза/сутки в течение 10 дней), витамины группы В, а затем – аципол по 4 капсулы/сутки в течение месяца. Пневмония успешно разрешилась, однако спустя примерно месяц появились метеоризм, борборигмы, дискомфорт в мезогастрии, неустойчивый стул до 3-4 раз/сутки. По этому поводу больной к врачам не обращался, самостоятельно принимал отвар медицинской ромашки и подорожника, а также мезим-форте по 6 таблеток/сутки без особого эффекта. Постепенно неустойчивый стул трансформировался в диарею, частота которой спонтанно варьировала от 5-6 до 10-12 раз/сутки. Понос сопровождался ложными и императивными позывами, а также выделением слизи. Больной амбулаторно консультирован гастроэнтерологом. Установлен диагноз «дисбактериоза». Назначено лечение нифуроксазидом по 800 мг/сутки в течение 7 дней с переходом на линекс-форте по 3 капсулы/сутки и хилак-форте по 150 капель/сутки в течение 1 месяца с сомнительным эффектом. Кишечная симптоматика сохранялась практически на прежнем уровне. Около недели тому назад присоединилась субфебрильная лихорадка. Больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально
— Работает инженером на металлургическом заводе.
— Перенесённые заболевания отрицает.
— Наследственность: не отягощена
— Курит с 16 лет по 10 сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает
— Аллергологический анамнез без особенностей
— Питание регулярное, аппетит не изменён
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 186 см, вес 84 кг, индекс массы тела — 24,28 кг/м^2^, t тела — 37,8°C. Кожные покровы розовые, чистые; склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. 1 тон у верхушки ослаблен. ЧСС 86 в минуту, ритм правильный. АД 140/85 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и умеренная болезненность в мезогастрии и левой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №61
Пациентка М. 49 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на выраженную общую слабость
— кожный зуд
Анамнез заболевания
Кожный зуд впервые появился во время беременности. Рецидивировал в возрасте 44 лет. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. При обследовании были выявлены повышенные в 5 раз уровни трансаминаз, в 1,5 – 2 раза повышенные маркеры холестаза. На основании определения антимитохондриальных антител в титре 1:80 и холестатического биохимического профиля был установлен диагноз первичного билиарного цирроза. Нерегулярно принимала препараты урсодезоксихолевой кислоты. Направлена к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает бухгалтером
— Наследственность: мать умерла от рака яичников в 72 года, отец — сведений нет.
— Не курит, алкоголь не употребляет
— Применение психоактивных веществ отрицает
— Периодически принимала антигистаминные препараты, гепатопротекторы
— Питание регулярное, полноценное
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 164 см, вес 60 кг, t тела — 36,3°C. Кожные покровы гиперпигментированы, сухие; следы расчесов, склеры обычной окраски, на веках ксантелазмы. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный легочный перкуторный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, край плотный, гладкий, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №62
Пациентка С. 57 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на кожный зуд преимущественно в ночное время
— увеличение очагов депигментации на теле
— тяжесть в правом подреберье
— уменьшение массы тела на 4 кг в течение последних 6 месяцев
— слабость
Анамнез заболевания
Кожный зуд впервые появился 6 месяцев назад. При обследовании выявлено повышение активности трансаминаз в 6 раз, щелочной фосфатазы в 8 раз, маркеры вирусного гепатита В и С отсутствуют. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости существенных изменений не выявлено. Направлена к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально, с рождения — витилиго
— Работает воспитателем в детском саду
— Наследственность: мать 79 лет, аутоиммунный тиреоидит, тетка по линии матери — витилиго.
— Не курит, алкоголь не употребляет
— Применение психоактивных веществ отрицает
— Лекарственные препараты не принимает
— Питание регулярное, полноценное
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 152 см, вес 47 кг, t тела — 36,3°C. Кожные покровы гиперпигментированы, множественные сливающиеся очаги депигментации; следы расчесов, пальмарная эритема, склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный легочный перкуторный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №63
Пациентка Г. 61 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на выраженную общую слабость
— кожный зуд
— желтуху
— увеличение живота в размерах
— кровоточивость десен
— бессонницу
— снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев
Анамнез заболевания
В течение 10 лет беспокоит кожный зуд. Лечилась у дерматолога без эффекта. Два года назад появилась желтуха. При исследовании биохимических тестов зафиксировано повышение уровня билирубина в 3 раза, уровня щелочной фосфатазы в 2 раза, гамма-глютамилтранспептидазы в 4 раза, трансаминаз в 1,5 раза. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Диагноз: цирроз печени неустановленной этиологии. Терапия урсодезоксихолевой кислотой, диуретиками с нестойким положительным эффектом. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев, когда появилась кровоточивость десен, бессонница, стала худеть. Направлена к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работала экономистом, с 55 лет на пенсии
— В анамнезе – хронический гастрит
— Наследственность: мать умерла от инфаркта миокарда, отец погиб (автомобильная катастрофа)
— Не курит, алкоголь не употребляет
— Применение психоактивных веществ отрицает
— Периодически принимала антигистаминные препараты, диуретики, гепатопротекторы
— Питание регулярное, полноценное
Объективный статус
Состояние тяжелое. Инверсия сна. Заторможена. Нормостенического телосложения, рост 164 см, вес 55 кг, t тела — 36,4°C. Кожные покровы желтушные, сухие; «сосудистые звездочки» на груди и спине, следы расчесов, склеры иктеричны. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пастозность голеней. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа. При аускультации в легких везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не выслушивается, хрипов нет. Частота дыхания – 21 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет напряженного асцита, безболезненный при пальпации. Пальпация печени и селезенки затруднена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №64
Больная 72 лет обратилась в поликлинику на прием к гастроэнтерологу
Жалобы
* тупые, ноющие боли в левой подвздошной области живота, без четкой связи с приемом пищи и дефекацией, в том числе ночные;
* запоры;
* вздутие живота.
Анамнез заболевания
В течение более 20 лет страдает запорами, пользуется слабительными при отсутствии стула свыше двух суток. Последние 3 года отметила появление болей в левой подвздошной области живота, тупые, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли возникают в среднем 1 раз в 2-3 месяца, продолжаются около недели, уменьшаются после приема спазмолитиков (но-шпа, мебеверин) и ограничений в диете. Настоящее ухудшение в течение 3-х недель, на фоне приема спазмолитиков боль уменьшилась, однако полностью не исчезла.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Туберкулез, сахарный диабет, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает. Пять лет назад установлен диагноз ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса в сочетании с артериальной гипертонией. Постоянно принимает аспирин, бисопролол, эналаприл для контроля артериального давления. Приступы стенокардии редкие, легко купируются 1-2 дозами нитроспрея.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: отец пациентки страдал гипертонической болезнью, мать умерла от рака молочной железы в возрасте 72 лет.
* Вредные привычки отрицает.
* Страховой анамнез: пенсионерка, не работает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Рост 168 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела – 29,8. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД — 18 в мин. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС — 68 в мин. АД — 145/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована. Симптомы раздражения брюшины отрицательные, опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №65
Больная 49 лет обратилась за консультацией гастроэнтеролога в поликлинику
Жалобы
* желтушность кожных покровов
* тяжесть в правом подреберье
* увеличение живота в объеме
* горечь во рту, снижение аппетита
* плохой сон, сонливость днем
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально.
* Туберкулез, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.
* В течение 2-х лет установлен диагноз — сахарный диабет 2 типа, инсулинотерапия.
* Лекарственные препараты постоянно не принимает (кроме инсулина).
* Аллергологический анамнез — не отягощен.
* Наследственность: отец и мать страдали артериальной гипертонией.
* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в течение 20 лет, употребляет до 400 мл водки еженедельно, иногда по несколько дней подряд употребляет различные алкогольные напитки: пиво, коньяк, водку.
* Страховой анамнез: имеет свой бизнес (продажа цветов).
Анамнез жизни
Считает больной около 6-8 месяцев с постепенным нарастанием симптомов. Заболевание началось с появления вздутия живота, затем появилась желтушность склер и кожи, общая слабость, тошнота; абдоминальных болей не отмечала. Была осмотрена инфекционистом, исключен острый вирусный гепатит, затем госпитализирована в терапевтическое отделение стационара. Медицинские документы пациентка не предоставила (недавно переехала из другого города), но рассказала, что лечение включало в себя внутривенные инфузии и «удаление жидкости из правого легкого». Была выписана с улучшением: желтуха купирована, симптомов диспепсии не отмечала. Со слов, прием алкоголя не прекратила. Настоящее ухудшение в течение месяца после злоупотребления алкоголем (около 300 мл водки ежедневно в течение 7 дней). Отметила вновь появление желтухи, увеличение живота, вздутие в животе. Самостоятельно лекарства не принимала. Обратилась на консультацию в поликлинику.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Пастозность голеней. Умеренно повышенного питания. Рост 173 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела – 28,1 кг/м^2^. Кожные покровы и слизистые желтушные, умеренно бледные. На коже грудной клетки зоны декольте отмечаются телеангиоэктазии в умеренном количестве, пальмарная эритема. Одышки в покое нет. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание по всем полям, незначительно ослабленное справа, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный по всем полям, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Мягкий систолический шум в I точке аускультации. АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, с желтым налетом. Живот мягкий, увеличен в размере. Печень выступает из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 8 см, при пальпации безболезненная, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову 17-16-14 см. Селезенка выступает из-под рёберной дуги на 5 см, безболезненная при пальпации, плотно-эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №66
Мужчина 61 года находится на лечении в урологическом отделении многопрофильного стационара.
Жалобы
Уролог назначил консультацию гастроэнтеролога в связи с жалобами пациента на вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры до 38,1°С, многократный жидкий стул до 8-10 раз в день без примеси крови.
Анамнез заболевания
При опросе пациент указал, что около полугода назад в связи с желудочной диспепсией обследовался у гастроэнтеролога. При обследовании выявлен хронический атрофический антральный гастрит, ассоциированный с _Н. pylori_ (по данным ЭГДС, быстрого урезанного теста с биоптатом слизистой оболочки желудка, выявления повышенного титра IgG к _Н. pylori_ в крови). Проведена эрадикационная терапия инфекции _H. pylori_ (пантопразол, амоксициллин, кларитромицин) в течение 14 дней. Спустя 4 недели пациент сдал анализ на антитела к НР и оказалось, что их титр не уменьшился. Пациенту была проведена квадротерапия (препарат висмута, эзомепразол, тетрациклин, метронидазол) с добавлением пробиотиков (сахарамицеты буларди) с 5-го дня антибиотикотерапии. После лечения отметил склонность к послаблению стула. Собирался на консультацию гастроэнтеролога, однако появились симптомы дизурии, и 6 дней назад пациент был доставлен с острой задержкой мочи в стационар, была наложена эпицистостома, в динамике отмечены признаки воспаления в области цистостомы и назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном (2 г/сутки). На 5-й день антибиотикотерапии появились вышеописанные жалобы, что и потребовало консультации гастроэнтеролога.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Хронические заболевания отрицает.
* Аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты отрицает.
* Наследственность: у матери была артериальная гипертония.
* Пациент курит по 10 сигарет в день в течение 40 лет.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Периферических отеков нет. Рост 175 см. Вес 78 кг. Индекс массы тела – 25,5. Кожные покровы и слизистые обычной окраски, тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. ЧДД 18 в мин. При аускультации нормальное везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах нормы. Тоны несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные; опухолевые образования, инфильтраты не пальпируются. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №67
Пациент А. 26 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на повышение температуры
— на периодический кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки с примесью слизи
— на умеренные тянущие боли в правой подвздошной области, возникающие при разгибании туловища
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение месяца, когда без видимых причин повысилась температура до 38^°^С, появился жидкий стул (2-3 раза в сутки) с примесью слизи. Был госпитализирован в инфекционную больницу, где были исключены дизентерия, сальмонеллез, другие кишечные инфекции. Токсины А и В _Clostridium difficile_ в кале не были обнаружены. При ректороманоскопии изменений в толстой кишке найдено не было. Сохранялась лихорадка и неустойчивый стул, в анализах крови обнаруживались лейкоцитоз (до 13 х 10^9^/л) и повышение СОЭ (до 33 мм в ч). Находился на обследовании и лечении в различных стационарах с подозрением на инфекционный эндокардит, пиелонефрит, однако, эти заболевания не подтвердились. Госпитализирован с направительным диагнозом: «Лихорадка неясного генеза».
Анамнез жизни
* Наследственность. Отец, 60 лет, страдает гипертонической болезнью, мать 54 лет, здорова.
* Вредные привычки. Больной курит мало и редко (2-3 сигареты в день), алкоголь (сухое вино) употребляет 3-4 раза в месяц по 200-300 мл.
* Перенесенные заболевания. В 9-летнем возрасте перенес операцию аппендэктомии.
* Профессиональные факторы. Учится в аспирантуре. Профессиональных вредностей нет.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела при поступлении – 37,4°С. Телосложение нормостеническое (рост – 180 см, масса тела – 79 кг). Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Видимые слизистые бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. При исследовании мышечной и костно-суставной систем изменений нет. Над легкими при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация шум трения плевры) не выслушиваются. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 удара в минуту. АД – 130 и 80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечается умеренная болезненность и незначительная резистентность мышечной стенки в правой подвздошной области, при глубокой пальпации прощупывается терминальный отдел подвздошной кишки с плотной болезненной стенкой. Печень не выступает из под края реберной, дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее длинник и поперечник – в пределах нормы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено,
Ситуационная задача №68
Пациентка 65 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* тяжесть в правом подреберье,
* кровоточивость десен,
* общая слабость, утомляемость
Анамнез заболевания
Длительность жалоб около трех месяцев.
Результаты амбулаторного обследования:
* в общем анализе крови: гемоглобин 137 г/л, эритроциты 4,4*10^12^/л, средний объем эритроцита – 93 фл, тромбоциты 45*10^9^/л, лейкоциты 2,4*10^9^/л;
* нарушена толерантность к глюкозе;
* УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, небольшое количество свободной жидкости.
* скрининг-маркеры гепатитов В и С (HBsAg и анти-HCV), ВИЧ, сифилис – отрицательные.
* уровень гамма-глобулинов, IgА, IgМ и IgG, ANA, antiLKM-1, ASMA, АМА-M2 в пределах референсных значений;
* мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено.
Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.
Рекомендована консультация гастроэнтеролога.
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес.
* С 55 лет артериальная гипертензия. Принимает индапамид в комбинации с периндоприлом
* Наследственность: мать умерла в возрасте 63 лет от инфаркта, отец умер в возрасте 43 лет от цирроза.
* Курение отрицает.
Объективный статус
* Рост 159 кг. Вес 86 кг. ИМТ =34 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии — 100 см.
* Единичные геморрагические высыпания на коже голеней, пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Склеры и слизистые субиктеричны.
* ЧСС = 76 в мин. АД — 130 и 80 мм.рт.ст.
* Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический.
* Пальпируется печень + 4 см из-под края реберной дуги.
* Пальпируется селезенка + 3 см из-под края реберной дуги.
Ситуационная задача №69
Врач-гастроэнтеролог вызван на консультацию в хирургическое отделение к пациенту 52 лет.
Жалобы
На выраженную сонливость в течение всего дня.
Анамнез заболевания
С 40 лет по УЗИ выявлен стеатоз печени.
Три дня назад появилась рвота кровью. Госпитализирован в хирургическое отделение. Диагностировано кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Проведено экстренное лигирование вен. На вторые сутки после кровотечения медперсонал отметил выраженную сонливость пациента в течение всего дня. Консультирован психиатром и неврологом. Первичное поражение головного мозга исключено.
* В общем анализе крови: гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,2*10^12^/л, средний объем эритроцита – 90 фл, тромбоциты 47*10^9^/л, лейкоциты 3,7*10^9^/л;
* HBsAg, анти-HBsAg, анти-HCV отрицательные;
* антитела к ВИЧ, реакция Вассермана отрицательные
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес;
* курит по 20 сигарет в день с 18 лет.
Объективный статус
* Заторможен, апатичен, на вопросы отвечает со значительной задержкой. Не помнит, когда был госпитализирован. Не может правильно сложить однозначные числа: 5+2. Выявлен астериксис. Оценка по шкале ком Глазго – 13 баллов;
* рост 172 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 37 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии — 115 см;
* слизистые бледно-розовые;
* ЧСС = 86 в мин. АД — 115 и 75 мм.рт.ст;
* живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический;
* перкуторные размеры печени и селезенки увеличены.
Ситуационная задача №70
Пациент 50 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
Тяжесть в правом подреберье.
Анамнез заболевания
Длительность жалоб около полугода.
Результаты амбулаторного обследования:
* в общем анализе крови: гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,9*10^12^/л, средний объем эритроцита – 90фл, тромбоциты 185*10^9^/л, лейкоциты 4,7*10^9^/л;
* АЛТ 78 Ед/л (норма < 40), АСТ 49 Ед/л (норма < 40), ГГТ 45 Ед/л (норма < 32), ЩФ 85 (норма до 150), общий билирубин 15 мкмоль/л (норма < 20,5), альбумин 42 г/л (норма >35г/л);
* нарушена толерантность к глюкозе;
* скрининг-маркеры гепатитов В и С (HBsAg и анти-HCV), ВИЧ, сифилис – отрицательные;
* УЗИ брюшной полости: увеличение печени;
* Эластометрия печени с использованием XL-датчика: 10 кПа.
Анамнез жизни
* В детстве переболел гепатитом А;
* в течение многих лет избыточный вес;
* с 37 лет периодически отмечает повышение АД;
* курение отрицает.
Объективный статус
* Рост 174 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 31 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии — 105 см;
* склеры и слизистые обычной окраски;
* ЧСС = 68 в мин. АД = 130 и 80 мм.рт.ст;
* живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический;
* пальпируется печень: + 4 см из-под края реберной дуги;
* селезенка: перкуторные размеры не увеличены, не пальпируется.
Ситуационная задача №71
Мужчина 56 лет обратился к гастроэнтерологу.
Жалобы
На периодические ноющие боли в нижней половине живота не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, вздутие живота
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что в 1993 г. была диагностирована язва 12п кишки проводилось лечение ингибиторами протонной помпы с положительным эффектом. Боли в животе пациент отмечает в течение 23 лет, на фоне приема ингибиторов протонной помпы боли купируются. В декабре 2016 года в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратился к гастроэнтерологу по месту жительства. При колоноскопии: аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные. Проводилось лечение: щадящая диета, Ультоп 20 мг по 1т утром и вечером до еды, Смекта по 1 х 2 раза в день между едой, Креон 10000 по 1 табл. х 3 раза в день во время еды, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1 табл. х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. В дальнейшем в 2017 и 2018 году находился на стационарном лечении. В 2018 году при колоноскопии: отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациент в дальнейшем Месалазин самостоятельно отменил. В октябре 2019 вновь отметил ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы в связи с чем обратился к врачу. Пациент госпитализация в клинику для лечения в условиях стационара.
Анамнез жизни
— Родился в 1962г., в г. Москве;
— рос и развивался соответственно возрасту;
— образование высшее, работает инженером;
— вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает;
— семейное положение: женат, трое детей;
— аллергологический анамнез: не отягощен;
— наследственный анамнез: не отягощен;
— перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 112 кг, индекс массы тела — 34,57 кг/м^2^, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №72
Больная 48 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
Жалоб активно нет, направлена терапевтом.
Анамнез заболевания
Работает экономистом. В течение нескольких лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 года получает эналаприл, 1,5 месяца назад доза эналаприла была увеличена до 40мг в сутки и к лечению был добавлен гипотиазид. При обращении к терапевту в связи с частыми «скачками» артериального давления и сердцебиением выявлено повышение активности трансаминаз. Дано направление к гастроэнтерологу для уточнения диагноза и лечения.
Сообщила, что при УЗИ печени и выполнении биохимического исследования 2 года назад патологии не отмечалось.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: артериальная гипертензия, ОРЗ;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, отец страдает ИБС;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 68 кг, индекс массы тела 24,9. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 78 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+) 3 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 12-9-7 см.
Ситуационная задача №73
Больная 45 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники.
Жалобы
* Небольшая слабость;
* периодический невыраженный кожный зуд в основном в ночное время.
Анамнез заболевания
Лечилась у терапевта по поводу острого бронхита. При объективном обследовании было выявлено небольшое увеличение печени, при активном выяснении жалоб отмечен невыраженный, ночной зуд кожи, в биохимическом анализе крови – повышение щелочной фосфатазы и ГГТП. Дано направление к гастроэнтерологу.
При УЗИ печени год назад отмечалось небольшое ее увеличение, к врачу не обращалась.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: простудные;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, у отца ИБС;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 2.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 78 кг, индекс массы тела 29. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+) 3 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 11-9-7 см. Селезенка не определяется.
Ситуационная задача №74
Больная 28 лет обратилась к гастроэнтерологу поликлиники по направлению врача женской консультации.
Жалобы
* Небольшая слабость;
* периодический кожный зуд в основном в ночное время.
Анамнез заболевания
Беременность 18 недель протекала без осложнений. Около 10 дней назад появился небольшой кожный зуд, который в течение 2-3 дней усиливался. При обследовании в женской консультации выявлено повышение уровня билирубина и активности трансаминаз. Дано направление к гастроэнтерологу для уточнения диагноза и лечения.
При УЗИ печени год назад и выполнении биохимического исследования и маркеров гепатитов В и С на сроке беременности 12 недель патологии не отмечалось.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* перенесенные заболевания и операции: простудные;
* наследственность: у матери артериальная гипертензия, у отца ХОБЛ;
* аллергии на медикаменты нет;
* вредных привычек нет;
* менструации регулярные, беременностей – 2, родов – 1.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 78 кг, индекс массы тела 28. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. ЧСС 68 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется увеличенная матка. Печень (+) 2 см из-под реберной дуги, размер по Курлову 11-9-7 см.
Ситуационная задача №75
Пациент 59 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* Общая слабость, утомляемость;
* тяжесть в правом подреберье.
Анамнез заболевания
Длительность жалоб около полугода.
Результаты амбулаторного обследования:
* в общем анализе крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,1*10^12^/л, средний объем эритроцита – 92 фл, тромбоциты 37*10^9^/л, лейкоциты 2,1*10^9^/л;
* скрининг-маркеры гепатитов В и С (HBsAg и анти-HCV), ВИЧ, сифилис – отрицательные;
* сывороточное железо, процент насыщения трансферрина железом, общая железосвязывающая способность сыворотки и ферритин в пределах референсных значений;
* УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен, умеренное количество свободной жидкости;
Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.
Рекомендована консультация гастроэнтеролога.
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес;
* с 43 лет артериальная гипертензия. Принимает индапамид в комбинации с периндоприлом;
* с 47 лет сахарный диабет. Принимает метформин;
* курит с 18 лет по 15 сигарет в день.
Объективный статус
* Рост 170 кг. Вес 110 кг. ИМТ=38 кг/м^2^. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии — 109 см.
* склеры и слизистые субиктеричны. Пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Единичные геморрагические высыпания на коже голеней;
* ЧСС = 68 в мин. АД — 135 и 80 мм.рт.ст;
* живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии притупление в боковых отделах;
* пальпируется печень + 3 см из-под края реберной дуги;
* пальпируется селезенка + 5 см из-под края реберной дуги.
Ситуационная задача №76
Пациент Ф. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— Диарею до 6-8 раз без патологических примесей в кале;
— похудание за последние 3 месяца на 18 кг;
— борборигмы;
— отёки ног.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с ноября 2015 года, когда без видимой причины появились общая слабость, лихорадка до 38,4°С, потеря аппетита, головокружение, артралгии. Боли локализовались преимущественно в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, носили приступообразный, летучий характер. Средняя продолжительность артралгий составляла 10-14 часов, после чего они спонтанно уменьшались или полностью исчезали. Рецидивы болей возникали по 3-4 раза в неделю, особенно в холодную и сырую погоду. Иногда поражённые суставы были болезненными и припухшими, иногда – только болезненными. Объём активных и пассивных движений в них существенно не менялся. Лихорадка носила волнообразный характер с диапазоном от 36,8^0^С до 38,5^0^С без озноба.
Пациент обследован ревматологом в районном диагностическом центре, а затем для исключения паранеопластического синдрома — в городском онкодиспансере. В результате обнаружено увеличение СОЭ до 23 мм/час, РФ в низком титре, АЦЦП отрицательный. УЗИ и рентгенография суставов без патологических изменений. Данных за онкопроцесс не получено. Был поставлен диагноз палиндромного ревматизма и на период обострений назначено лечение нимесулидом по 100 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом.
Частота и интенсивность артралгий постепенно уменьшилась, однако спустя 4 года присоединилась диарея без патологических примесей в кале, императивных и ложных позывов, тенезмов. У пациента резко уменьшился аппетит. За последние 3 месяца он похудел на 18 кг. Присоединились отёки голеней. Больной обратился к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально;
— работает водителем большегрузного автомобиля;
— перенесённые заболевания: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, люмбаго;
— наследственность: не отягощена;
— наличие вредных привычек отрицает;
— аллергологический анамнез без особенностей.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 186 см, вес 60 кг, индекс массы тела — 17,34 кг/м^2^, t тела — 38,8°C. Кожные покровы бледные, чистые; склеры нормальной окраски. Пальпируются подмышечные, шейные и паховые лимфоузлы размером не более 5 мм, подвижные, безболезненные, эластичной консистенции. Отёчность голеней. Суставы визуально не изменены. Активные и пассивные движения в них сохранены в достаточном объёме, умеренно болезненные. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. 1 тон у верхушки ослаблен. ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АД 120/75 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка пастозная. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и болезненность в эпигастрии. Симптомы Щёткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №77
Пациентка В. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* На постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, приступообразно усиливающиеся, принимающие характер опоясывающих, после приема пищи (особенно жирной и острой), отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки;
* рвоту, не приносящую облегчения;
* частый стул до 2-5 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, трудно смывается с унитаза;
* похудание за 1,5 месяца на 7 кг;
* не резко выраженную желтуху;
* общую слабость.
Анамнез заболевания
У больной в течение длительного времени (более 10 лет) отмечались периодические боли в области правого подреберья и ощущение горечи во рту, возникавшие после приема жирной пищи, к которым, через некоторое время, присоединились периодические боли в области левого подреберья. По данным УЗИ в желчном пузыре имелись множественные мелкие конкременты. От оперативного лечения желчнокаменной болезни больная отказывалась. Три года назад развился приступ острого холецистита и в районной больнице по витальным показаниям была произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, но боли в эпигастральной области, больше слева, продолжали беспокоить, появился кашицеобразный стул до 2-5 раз в день с неприятным запахом. Больная стала отмечать потерю в весе. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда боли в эпигастральной области стали постоянными, приступообразно усиливаясь после приема пищи, появилась рвота, не приносящая облегчения, небольшая желтушность кожных покровов. При обследовании в районной поликлинике было обращено внимание на повышение в сыворотке крови уровня амилазы до 148 Ед/л, прямого билирубина до 6,4 мкмоль/л и щелочной фосфатазы до 160 Ед/л. При этом, в общем анализе крови СОЭ 4 мм/ч. УЗИ выявило небольшое расширение общего желчного протока и неравномерное расширение главного панкреатического протока, паренхима поджелудочной железы была повышенной эхогенности. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза была направлена к гастроэнтерологу в ГКБ.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* замужем, имеет одного сына и дочь;
* работала поваром, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
* не курит, злоупотребление алкоголем отрицает;
* в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ, желчнокаменная болезнь;
* непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено;
* наследственность: у матери желчнокаменная болезнь, у отца ишемическая болезнь сердца.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,59 кг/м^2^. Отмечается небольшая желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Подкожная клетчатка развита хорошо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд. 1 мин., ритмичный. АД 115/60 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются сигмовидная и слепая кишка, безболезненные, урчащие при надавливании. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Выявляется положительный симптом Мейо-Робсона. Френикус-симптом положителен слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Ситуационная задача №78
Пациентка К. 52 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение.
Жалобы
* На учащенный жидкий стул, до 4 раз в сутки, иногда в ночное время;
* схваткообразные боли по ходу толстой кишки, усиливающиеся перед актом дефекации и уменьшающиеся после опорожнения кишечника
Анамнез заболевания
Заболела 3 года назад, когда без видимой причины отметила появление жидкого стула (до 4 раз в сутки, иногда в ночное время), схваткообразных болей по ходу толстой кишки. Проведенная колоноскопия органических изменений слизистой оболочки толстой и подвздошной кишки не выявила. Больной был поставлен диагноз синдрома раздраженного кишечника (вариант с преобладанием диареи). Принимала лоперамид, диоктаэдрический смектит, рифаксимин, висмута субсалицилат, различные пробиотики, но лишь с временным эффектом. Для дообследования и лечения направлена в гастроэнтерологическое отделение.
Анамнез жизни
* Наследственность. Мать, 74 лет, страдает желчнокаменной болезнью. Отец умер в возрасте 67 лет от инфаркта миокарда;
* вредные привычки. Не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания. В детском возрасте – редко простудные заболевания. Операций и травм не было;
* профессиональные факторы. Профессиональных вредностей не отмечает, Работает литературным редактором.
Объективный статус
При объективном исследовании состояние больной относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела при поступлении – 36,8^0^С. Телосложение нормостеническое (рост – 165 см, масса тела– 59 кг; ИМТ = 22,8). Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Умеренно влажные. Видимые слизистые нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. При исследовании мышечной и костно-суставной систем изменений нет. Над легкими при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Границы сердца не изменены. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений – 68 ударов в минуту. АД – 120 и 70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Ситуационная задача №79
Пациентка А. 21 года осматривается врачом-гастроэнтерологом.
Жалобы
* На тошноту и рвоту съеденной пищей, возникающие через 1-1,5 часа после еды;
* чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды;
* похудание на 6 кг за последний год;
* снижение аппетита, общую слабость.
Анамнез заболевания
Начиная с подросткового возраста, больная стала периодически отмечать тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, которые проходили самостоятельно, В течение последнего года после стрессовой ситуации (сложные отношения в семье) к вышеуказанным жалобами присоединились тошнота и рвота съеденной пищей. При проведенной эзофагогастродуоденоскопии был выявлен антральный поверхностный гастрит, ассоциированный с инфекцией H.pylori. Проведен успешный курс эрадикационной терапии, однако самочувствие больной осталось без изменений. Поступила в гастроэнтерологическое отделение стационара для уточнения диагноза.
Анамнез жизни
* Наследственность. Мать, 48 лет, страдает астено-невротическим синдромом. Отец, 50 лет, здоров;
* вредные привычки. Не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания. Редкие простудные заболевания. В 13-летнем возрасте диагностирован пролапс митрального клапана;
* профессиональные факторы. Студентка медицинского института. Профессиональных вредностей нет.
Объективный статус
При объективном исследовании состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела при поступлении – 36,6^0^С. Телосложение астеническое (рост – 163 см, масса тела – 49 кг; ИМТ = 18,0).Кожные покровы бледные, чистые, сухие на ощупь. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледные. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. При исследовании мышечной и костно-суставной систем изменений нет. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Границы сердца не изменены, на верхушке сердца определяется мезосистолический щелчок, там же выслушивается слабый систолический шум. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. АД – 100 и 60 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько втянут, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница желудка – на 2 см ниже пупка, в подложечной области обнаруживается поздний «шум плеска» (прием пищи был 2 часа назад). Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее длинник и поперечник – в пределах нормы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено,
Ситуационная задача №80
Пациент С. 62 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20 мин после приема жирной и острой пищи, с иррадиацией в спину и левую лопатку, временами принимающих характер опоясывающих;
— периодически появляющуюся желтушность кожных покровов;
— сухость во рту;
— повышенную жажду;
— полиурию
— общую слабость;
— повышенную утомляемость;
— снижение памяти;
— сонливость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые появились непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, прекращающиеся самостоятельно через 30-40 минут. К врачам по поводу этих болей не обращался, обследование не проводилось. Диету не соблюдал, но старался ограничить прием жирной пищи. Около года назад больной отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды и полиурии, которые он связывал с повышенной сухостью в квартире. Месяц назад появилась желтушность кожных покровов, которая исчезла самостоятельно через 5 дней. Желтуха появилась вновь 10 дней назад. В районной поликлинике, куда обратился больной, диагноз острого гепатита был отвергнут. Обращено внимание на наличие антинуклеарных антител, гипергаммаглобулинемию в сыворотке крови и диффузное увеличение поджелудочной железы (в большей степени головки) при УЗИ. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза направлен ГКБ.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально;
* женат, имеет одного сына;
* работал инженером в НИИ, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 32 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
* в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ. Три года назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит;
* непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено
* наследственность: мать умерла в возрасте 75 лет, страдала мочекаменной болезнью, отец умер в возрасте 69 лет, страдал ишемической болезнью сердца.
* женат, имеет одного сына;
* работал инженером в НИИ, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 32 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
* в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ. Три года назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит;
* непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено
* наследственность: мать умерла в возрасте 75 лет, страдала мочекаменной болезнью, отец умер в возрасте 69 лет, страдал ишемической болезнью сердца.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение астеническое. Рост 180 см. Масса тела 71 кг. Индекс массы тела 21,91 кг/м^2^. Кожные покровы желтушные, выраженная желтушность склер. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 56 уд. 1 мин., ритмичный. АД 145/85 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, подвижные, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положительный френикус-симптом слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпируется увеличенная щитовидная железа.
Ситуационная задача №81
Пациент Т. 30 лет обратился на прием к гастроэнтерологу.
Жалобы
— изжогу после приема пищи
— отрыжку воздухом
— слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года, когда появились жалобы на изжогу и отрыжку воздухом, данные симптомы появляются после приема пищи, усиливаются в горизонтальном положении. В течение последнего месяца появилась общая слабость. По этому поводу обратился к врачу-гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально.
— Работает менеджером.
— Наследственность: отец умер в 52 года от ОНМК, мать жива, 50 лет – здорова.
— Вредные привычки отрицает.
— Аллергологический анамнез не отягощен.
— Травмы и операции отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, рост 175 см, вес 90 кг, индекс массы тела – 29,4 кг/м^2^, t тела — 36,7°C. Кожные покровы бледного цвета, умеренной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 17 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=Пульс=80 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край заостренный, эластичный, безболезненный. Размер печени по Курлову 9*8*7 см. Селезенка 8х6 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей.
Ситуационная задача №82
Пациентка П. 60 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу в районную поликлинику.
Жалобы
— на тяжесть в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи
— общую слабость, быструю утомляемость
— тошноту после приема жирной пищи
— отрыжку воздухом
— вздутие живота
Анамнез заболевания
В последние годы отмечает избыточный вес. По данным УЗИ органов брюшной полости год назад выявлены признаки стеатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы. В течение последнего года отмечает тяжесть в правом подреберье, тошноту. При обследовании по данным биохимического анализа крови выявлено повышение активности АЛТ и АСТ и уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке крови. Маркеры инфекции вирусами гепатита В и С отрицательные. Ухудшение самочувствия (появление описанных жалоб) отмечает в течение последнего месяца.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась соответственно возрасту
— Замужем, имеет троих детей
— Работает врачом-рефлексотерапевтом
— В анамнезе — хронический цистит
— Наследственность: у отца — рак печени, у матери — ИБС, инфаркт миокарда
— Не курит, алкоголь не употребляет
— Аллергологический анамнез: непереносимость меда и рыбы (отек слизистой полости рта)
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 152 см, вес 77 кг, индекс массы тела — 33,5 кг/м^2^, t тела — 36,4°C. Кожные покровы розовые, сухие. Подкожный жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки; при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по данным перкуссии — на 2 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край печени закруглен, мягкий, умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Стул 1 раз в день, без патологических примесей.
Ситуационная задача №83
Пациент 23 лет на приёме у гастроэнтеролога.
Жалобы
— на периодически возникающую дисфагию, преимущественно при приеме твердой и объёмной пищи;
— на ощущение «застревания» пищи в пищеводе;
— на необходимость тщательно и долго пережёвывать пищу и запивать её большим количеством воды.
Анамнез заболевания
С раннего детства периодически во время еды давился съеденной пищей. Для облегчения подобных состояний приходилось пищу обязательно запивать водой. Но, иногда это не помогало, и возникала рвота проглоченной только что пищей. Подобные эпизоды бывали редко. Постепенно к ним приспособился: стал кушать очень медленно, тщательно пережёвывая пищу и запивая ее водой. К врачам по этому поводу не обращался. Однако, за последние 3 месяца, дважды во время приёма пищи возникали эпизоды «застревания» пищевого комка за грудиной, когда приём жидкости не помогал: первый раз больному удалось вызвать рвоту, а второй раз пищевой комок самостоятельно провалился в желудок после того, как пациент несколько раз подпрыгнул вверх и вниз. Эти эпизоды послужили причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал.
— Окончил 11 классов. В настоящее время студент технического вуза, регулярно занимается велоспортом.
— В анамнезе – аллергический конъюктивит, непереносимость рыбы и морепродуктов.
— Наследственность: у отца бронхиальная астма.
— Вредных привычек нет.
— Питание недостаточно регулярное, аппетит не нарушен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Нормостеническое телосложение. Рост 178 см, вес 68 кг, индекс массы тела – 21. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовой окраски, чистые. Зубы санированы. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Над лёгкими дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, ЧД -16 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны не изменены, шумы не выслушиваются, ЧСС = 68 в мин., АД 120 и 65 мм рт.ст. Язык влажный, чистый, сосочки языка сохранны. Живот симметричный, в размерах не увеличен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №84
Пациент И. 20 лет, студент, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
Жалобы
На ноющую боль в правой половине эпигастральной области, возникающую натощак, иногда ночью, отрыжку воздухом. Боль никуда не иррадиирует, купируется приемом пищи или антацидных препаратов
Анамнез заболевания
Полгода назад, в сентябре, впервые отметил появление «голодной» боли в эпигастриальной области, самостоятельно стал принимать антацидный препарат с положительным эффектом (стихание боли). В течение последней недели отмечает ухудшение самочувствия, вновь стала беспокоить боль в эпигастральной области натощак и в ночное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* студент 3 курса;
* пищу принимает нерегулярно, часто употребляет пищу со специями;
* курит в течение 2-х лет по 20 сигарет в день;
* алкоголь не употребляет;
* мать пациента 45 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; отец 47 лет практически здоров.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Рост 183 см, вес 60 кг, индекс массы тела – 17,9 кг/м^2^, t тела — 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные, достаточно эластичные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС=PS= 65 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Ситуационная задача №85
Пациентка С. 45 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу.
Жалобы
На боль в левом подреберье с иррадиацией в левую половину поясничной области (по типу полупояса), усиливающуюся после приема пищи, общую слабость, неоформленный стул серого цвета с капельками жира.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать появление периодически боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема алкоголя или жирной пищи. За последние 6 месяцев отмечает снижение массы тела на 10 кг. Настоящее ухудшение состояния в течение последних трех дней, после нарушения рекомендаций по диете: употребляла жирную и копченую пищу, а также 200 мл водки.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту;
* работает уборщицей, питается нерегулярно;
* наследственность: отец, 65 лет – страдает язвенной болезнью желудка; мать, 63 лет – страдает гипертонической болезнью;
* курит по 10 сигарет в день, употребляет крепкие напитки в токсических дозах 2-3 раза в неделю в течение 6 лет;
* применение психоактивных веществ отрицает;
* лекарственные средства не принимает;
* перенесенные заболевания: детские инфекции. Год назад был зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, который купировался после внутривенной инфузии кордарона.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Астенического телосложения, рост 170 см, вес 49 кг, индекс массы тела – 17,0 кг/м^2^, t тела — 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=PS= 78 уд. в мин., АД – 140/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без особенностей. Стул неоформленный, несколько раз в сутки.
Ситуационная задача №86
Пациент М. 43 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на увеличение живота в объеме;
— желтушное окрашивание кожи и склер;
— общую слабость;
— изжогу.
Анамнез заболевания
Длительно употреблял алкоголь в гепатотоксичных дозах. Периодически отмечал появление желтухи и увеличение размеров живота. К врачам не обращался, временно прекращал употребление алкоголя, что сопровождалось регрессией желтухи и уменьшением объема живота. В последние месяцы абстиненция не сопровождается регрессией симптомов, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально.
— Работает водителем.
— В анамнезе – хронический гастрит.
— Наследственность: отец умер в 61 год от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 14 лет практически здоров.
— Курит по пачке сигарет в день на протяжении 30 лет, употребляет около 100 мл водки ежедневно на протяжении 25 лет.
— Прием наркотических препаратов отрицает.
— Лекарственные средства не принимает.
— Питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает с задержкой, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 178 см, вес 98 кг, t тела — 36,7°C. Кожные покровы, склеры и слизистые желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 15х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №87
Пациентка Н. 19 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На снижение аппетита, тошноту, повышение температуры тела до 37,2°С, общую слабость, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
считает себя больной в течение 10 дней, когда отметила появление снижение аппетита, тошноты, общей слабости, снижения работоспособности. За медицинской помощью не обращалась, отметила изменение цвета мочи (цвет коричневый) и кала (посветление), нарастание общей слабости, отсутствие аппетита, соседка по комнате в студенческом общежитии обратила внимание на изменение цвета склер и кожи (желтушные). Сохранение жалоб послужило поводом обращения к врачу-гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* студентка института;
* не замужем;
* питание регулярное, преимущественно рыба, овощи, фрукты;
* аллергических реакций не было;
* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью;
* месяц назад вернулась из туристической поездки в Индию (на момент пребывания там эндемичная вспышка не зафиксирована).
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, рост 174 см, вес 62 кг. Температура тела — 37,0°C. Кожные покровы желтушные, чистые. Склеры иктеричны. Периферических отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени +3 см по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления сохранены.
Ситуационная задача №88
Пациент В., 44 лет, на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На отсутствие аппетита, тошноту, эпизодически рвоту, повышение температуры тела до 37,8°С, общую слабость, снижение работоспособности, на изменение цвета мочи (цвет тёмно-коричневый) и кала (посветление).
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение недели, когда отметил появление выше указанных жалоб. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие с минимальным эффектом. На 2 день болезни отметил изменение цвета мочи (цвет коричневый) и кала (посветление), нарастание общей слабости, жена обратила внимание на изменение цвета склер и кожи (желтушные). Сохранение жалоб послужило поводом обращения к врачу-гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит 2-3 сигареты в день на протяжении 5 лет, алкоголем не злоупотребляет
* женат, 2 детей, здоровы
* держит животноводческое хозяйство в Калужской области около 10 лет (продолжает семейное дело)
* питание регулярное, преимущественно мясо, молоко, фрукты, овощи; рыбу и морепродукты не любит
* аллергических реакций не было
* отец перенес транзиторную ишемическую атаку, мать страдает гипертонической болезнью
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, рост 174 см, вес 102 кг. Температура тела — 38,0°C. Кожные покровы желтушные, чистые. Склеры иктеричны. Периферических отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 110 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, пузырные симптомы отрицательные, симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени +4 см по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления сохранены.
Ситуационная задача №89
Пациентка Е. 29 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
Вздутие живота, возникающее через 30-40 минут после приема пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2015 года, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. В 2016 году с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. В ноябре 2017 г вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: назначена терапия — месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в марте 2019 года, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая. Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, а также повышение температуры тела до 37,5°С, покраснение склер, ощущение рези, песка в глазах.
Впоследствии пациентке была назначена генно-инженерная биологическая терапия, наступила устойчивая клиническая ремиссия.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально.
— Работает учителем начальных классов.
— Наследственность: анамнез не отягощен.
— Вредные привычки отрицает.
— Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
— Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м^2^, t тела – 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №90
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2011 года, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула с видимой примесью крови до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, назначена терапия месалазином в дозе 3 г в сутки. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. В течение 5 лет пациент потерял 7 кг. В 2016 году была впервые выполнена колоноскопия. По заключению врача-эндоскописта слизистая сигмовидной кишки резко отечна, гиперемирована со сливными циркулярными эрозиями, покрытыми фибрином и слизисто-гнойным налетом, легко кровоточит при контакте, стенка уплотнена, инсуфляция затруднена. Назначена терапия будесонидом, месалазином, азатиоприном. Состояние пациента значительно улучшилось, однако через 3 недели после отмены будесонида жалобы возобновились. Присоединилась лихорадка с максимальными значениями до 37,5°С.
В 2017 году выполнена компьютерная томография брюшной полости, выявлены признаки воспаления подвздошной кишки, а также левых отделов толстой кишки. Спустя неделю после отмены будесонида вновь возник частый стул до 6 раз в сутки. Назначена комбинация препаратов: преднизолон, азатиоприн, месалазин. Терапию пациент принимал с положительным клиническим эффектом, однако при снижении дозы преднизолона до 15 г в сутки вновь возник частый жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей, возобновились боли в животе. При контрольном анализе крови уровень лейкоцитов составлял 2,1 х 10^9^ Ед/л. В дальнейшем пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом Инфликсимаб.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально
— Работал подсобным рабочим в детском саду
— Наследственность: анамнез не отягощен
— Курит до 8 сигарет в день
— В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
— Лекарственные средства не принимает
— Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 16,7 кг/м^2^, t тела — 36,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
[рис.1]
Ситуационная задача №91
Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.
— Вздутие живота, урчание, усиливающееся после приёма пищи.
— Учащённый кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, без патологических примесей.
— Чувство неполного опорожнения кишечника.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с детства, когда впервые появились ноющие боли в животе, чередование учащённого стула и запоров. Известно, что в младенческом возрасте перенесла кишечную инфекцию. Позднее, врачом в поликлинике был выставлен диагноз: Хронический гастрит, колит. Принимала мотилиум, альмагель с положительным эффектом. Заболевание протекало волнообразно с периодами улучшений и ухудшений. Вследствие этого при ухудшении состояния пациентка продолжала обращаться в поликлинику по месту жительства. Находилась на лечении в НИИ Гастроэнтерологии. При гастроскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено. Проводилась терапия спазмолитиками, пробиотиками, ферментами. Выписана с улучшением. Однако, до настоящего времени продолжают беспокоить периодические боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, возникающие на фоне стрессовых ситуаций, и уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащение стула, особенно по утрам, до 3-4 раз в сутки, без патологических примесей, чувство неполного опорожнения кишечника. Больная вновь обратилась на консультацию к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родилась в Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Не замужем.
* Образование: высшее.
* Работает экономистом.
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м^2^.
* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.
* Видимые слизистые розовые, чистые.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.
* При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
* Печень, селезенка не увеличена.
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено.
Ситуационная задача №92
Пациентка К. 35 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.
— Вздутие, тяжесть в животе после еды.
— Задержку стула длительностью до 3 дней, стул без патологических примесей, появляется после слабительных препаратов.
— Чувство неполного опорожнения кишечника.
— Головные боли.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые появились ноющие боли в нижних отделах живота, тяжесть после приёма пищи, частота стула составляла один раз в два дня. Ограничивала себя в еде, отмечала похудание на 5 кг за 6 месяцев. При проведённой гастроскопии: антральный гастрит. Было назначено лечение антисекреторными препаратами, антацидами, ферментами с положительным эффектом. Длительное время за помощью к врачу не обращалась. Ухудшение состояния отмечает в течение шести месяцев после перенесённого стресса: продолжали беспокоить ноющие боли в животе, запоры длительностью до 3 дней, стул после клизмы или слабительных препаратов, головные боли, боли в мышцах и суставах. Поступила в клинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Родилась в Москве.
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Не замужем.
* Образование: высшее.
* Работает экономистом.
* Вредные привычки: отрицает.
* Семейный анамнез не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективный статус
* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.
* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м^2^.
* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.
* Видимые слизистые розовые, чистые.
* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.
* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.
* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.
* При пальпации живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.
* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
* Печень, селезенка не увеличена.
* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
* Мочеиспускание не изменено.
Ситуационная задача №93
Пациент М. 38 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На кожный зуд.
— Желтушное окрашивание кожи и склер.
— Общую слабость.
Анамнез заболевания
Длительно страдает кожным зудом. Лечился «народными средствами» без эффекта. Обратился к врачу, был обследован, после чего врач сообщил о существующих у пациента нарушениях функции печени и порекомендовал принимать препарат эссенциальных фосфолипидов. Терапия эффекта не оказала, но пациент больше за медицинской помощью не обращался. Две недели назад появилась желтуха, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально.
— Работает водителем.
— В анамнезе – хронический гастрит.
— Наследственность: отец умер в 56 лет от ОНМК, у матери 68 лет гипертоническая болезнь, сын 12 лет практически здоров.
— Курит по пачке сигарет в день на протяжении 18 лет, употребляет около 100 мл водки по пятницам и выходным на протяжении 20 лет.
— Прием наркотических препаратов отрицает.
— Лекарственные средства не принимает.
— Питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 178 см, вес 96 кг, t тела — 36,7°C. Кожные покровы, склеры и слизистые желтушные. Следы расчесов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот в объеме не увеличен, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка 8х4 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №94
Пациент М. 45 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На увеличение живота в объеме.
— Желтушное окрашивание кожи и склер.
— Общую слабость.
— Изжогу.
Анамнез заболевания
Длительно употреблял алкоголь в гепатотоксичных дозах. Периодически отмечал появление желтухи и увеличение размеров живота. К врачам не обращался, временно прекращал употребление алкоголя, что сопровождалось регрессией желтухи и уменьшением объема живота. В последние месяцы абстиненция не сопровождается регрессией симптомов, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально.
— Работает водителем.
— В анамнезе – хронический гастрит.
— Наследственность: отец умер в 61 год от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 14 лет практически здоров.
— Курит по пачке сигарет в день на протяжении 30 лет, употребляет около 100 мл водки ежедневно на протяжении 25 лет.
— Прием наркотических препаратов отрицает.
— Лекарственные средства не принимает.
— Питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает с задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 178 см, вес 98 кг, t тела — 36,7°C. Кожные покровы, склеры и слизистые желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 15х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №95
Пациент М. 48 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— На увеличение живота в объеме.
— Желтушное окрашивание кожи и склер.
— Общую слабость.
Анамнез заболевания
Длительно употреблял алкоголь в гепатотоксичных дозах. Периодически отмечал появление желтухи и увеличение размеров живота. К врачам не обращался, временно прекращал употребление алкоголя, что сопровождалось регрессией желтухи и уменьшением объема живота. В последние месяцы абстиненция не сопровождается регрессией симптомов, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально.
— Работает водителем.
— В анамнезе – хронический гастрит.
— Наследственность: отец умер в 66 лет от ОНМК, у матери гипертоническая болезнь, сын 14 лет здоров.
— Курит по пачке сигарет в день на протяжении 28 лет, употребляет около 100 мл водки ежедневно на протяжении 24 лет.
— Прием наркотических препаратов отрицает.
— Лекарственные средства не принимает.
— Питание регулярное, аппетит снижен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает с задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Гиперстенического телосложения, рост 178 см, вес 98 кг, t тела — 36,7°C. Кожные покровы, склеры и слизистые желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 21 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 16х8 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Ситуационная задача №96
Пациентка З., 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на жидкий стул до 5 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи
— ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,7◦С
— похудание на 6 кг за год
— вздутие живота
— общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 30 лет.. В возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. Двадцать лет назад вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В связи с обострением заболевания была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,7°С. За день до обращения отметила появление алой крови в стуле, головокружение, в связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает преподавателем
— Наследственность: анамнез не отягощен
— Вредные привычки отрицает
— Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 2014 года
— Аллергические реакции: новокаин, антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м^2^, t тела — 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах. Стул накануне однократный, кашицеобразный без патологических примесей. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №97
Пациентка Е., 29 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
— на жидкий стул до 6 раз в день, с видимыми примесями крови, слизи
— спастические боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией
— повышение температуры тела до 37,5º С
— слабость, снижение работоспособности
— вздутие живота
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 9 лет, когда впервые отметила появление жидкого стула до 5 раз в день с видимой примесью крови, слизи, метеоризм, боли по ходу толстой кишки перед дефекацией. Пациентка обратилась к гастроэнтерологу, проведена колоноскопия, в ходе которой воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было. Однако в связи с жалобами назначен препарат месалазин 3 г/сутки, который пациентка принимала с положительным эффектом. Принимала не постоянно, самостоятельно отменила в связи с беременностью и грудным вскармливанием. На фоне отмены препарата вышеописанные симптомы возобновились. Пациентка вновь обратилась с теми же жалобами, выполнена колоноскопия, в ходе которой выявлено поражение прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, умеренной активности по шкале Shroeder. Морфологическая диагностика не проводилась. Определен диагноз: язвенный колит, назначена терапия — месалазин 3 г/сутки, микроклизмы с преднизолоном 30 мг, с последующим переходом на микроклизмы месалазин. Пациентка строго придерживалась рекомендаций, чувствовала себя удовлетворительно. Очередное обострение наступило в настоящее время, атака согласно критериям Truelove–Witts оценивалась как тяжелая.
Назначена терапия: месалазин 3 г/сутки, преднизолон в дозе 120 мг в/в капельно, с последующим переходом на таблетированную форму в дозе 60 мг и постепенным снижением по рекомендованной схеме до полной отмены. В течение 10 дней с момента начала терапии была достигнута клиническая ремиссия, однако при снижении дозы преднизолона до 10 мг в сутки, пациентка вновь отметила учащенный стул до 6 раз в сутки с примесями крови, повышение температуры тела до 37,5 ºС, в связи с чем была госпитализирована для дальнейшего подбора терапии.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает учителем начальных классов
— Наследственность: анамнез не отягощен
— Вредные привычки отрицает
— Перенесенные заболевания: ОРВИ, апоплексия яичника в 2013 году.
— Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 61 кг, индекс массы тела – 22,7 кг/м^2^, t тела — 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №98
Пациентка З., 35 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на жидкий стул до 6 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи
— ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,4°С
— похудание на 4 кг за год
— вздутие живота
— общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 30 лет. В возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. Двадцать лет назад вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В связи с обострением заболевания была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,7^0^, в связи с чем обратилась.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает преподавателем
— Наследственность: анамнез не отягощен
— Вредные привычки отрицает
— Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 2014 года
— Аллергические реакции : новокаин, антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м^2^, t тела — 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Ситуационная задача №99
Пациент Г., 27, лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
— на обильный жидкий стул до 4-5 раз за день без патологических примесей
— похудание на 30 кг за полтора года
— боли в правой подвздошной области, усиливающиеся через 2-2,5 часа после еды
— общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула без видимых патологических примесей до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз СРК. Назначена терапия спазмолитиками, ферменными препаратами. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. Через несколько месяцев стали отмечаться ознобы с эпизодами повышения температуры тела до 38⁰С; пациент начал быстро терять вес. В связи с имеющимися жалобами госпитализировался в гематологический стационар по месту жительства. В анализе крови обращал на себя внимание низкий уровень гемоглобина 79 г/л, повышение СОЭ до 63 мм/ч. При проведении ирригоскопии патологических изменений выявлено не было. Миелограмма оказалась в пределах нормы, уровень антител к тканевой трансглутаминазе также в пределах нормы. На фоне проведенного лечения (двукратное переливание эритромассы, внутривенное введение препаратов железа, назначение антибактериальной терапии и ферментных препаратов) самочувствие пациента несколько улучшилось, уменьшилась слабость, но сохранялись жалобы на частый стул без видимых патологических примесей, боли в животе, похудание, периодические ознобы. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение двух месяцев, когда усилились боли в правой подвздошной области, участился стул до 4-5 раз в сутки, появилась слабость. Обратился за помощью с целью дообследования и получения лечения.
Анамнез жизни
— Рос и развивался нормально
— Работал подсобным рабочим в детском саду
— Наследственность: анамнез не отягощен
— Курит до 6 сигарет в день
— В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
— Лекарственные средства не принимает
— Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 13,7 кг/м^2^, t тела — 37,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
(Файл 1)
Ситуационная задача №100
Пациент Р., 47 лет обратился к врачу-гастроэнтерологу
Жалобы
На постоянное ощущение тяжести в правом подреберье, снижение работоспособности, изменение цвета мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание), кожный зуд
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение месяца, когда после отдыха в Крыму впервые появилось постоянное ощущение тяжести в правом подреберье, снижение работоспособности. К врачам не обращался, самостоятельно препараты не принимал. Родственники обратили внимание на пожелтение склер. Пациент отметил изменение цвета мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание). Неделю назад стал беспокоить кожный зуд. Амбулаторно в анализе крови выявлена эозинофилия 30%. Обратился к врачу-гастроэнтерологу с целью обследования.
Анамнез жизни
* Проживает в Москве;
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает кинологом более 20 лет;
* аллергических реакций не было;
* отец и мать страдают гипертонической болезнью.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое. Рост 175 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы цвета загара, нормальной влажности. Следы расчёсов на конечностях. Склеры иктеричны. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени выступает на 3 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления сохранены.
Ситуационная задача №101
Мужчина 48 лет на приеме у гастроэнтеролога
Жалобы
На ноющую боль в левой подвздошной области, не зависящую от дефекации, вздутие живота, запоры по 3-4 дня, общую слабость
Анамнез заболевания
Длительное время беспокоит неустойчивый стул, поносы чередуются с запорами. За медицинской помощью ранее не обращался. Самостоятельно принимал пробиотики при поносе и слабительные при запорах, с положительным эффектом. За последние 10 лет помимо неустойчивого стула стал отмечать переодически возникающие ноющие боли в животе, чаще в левых и нижних отделах живота, которые варьируют от незначительных до интенсивных. Для купирования боли принимал спазмолитики. Диету никогда не соблюдал, употреблял большое количество жирной и мучной пищи, газированных напитков. На протяжении последних 2 лет отмечает склонность к запорам. Амбулаторно гастроэнтерологом назначался рифаксимин курсом на 10 дней с положительным эффектом. Боль в животе в течение года после приема рифаксимина практически не беспокоила, нормализовался стул. Настоящее ухудшение состояния в течение 3 месяцев, когда вновь появилось расстройство стула и стала постепенно нарастать интенсивность боли в левых отделах живота. Обратился к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родился в 1971 г., в
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Образование высшее, работает инженером
* Женат, 2 детей
* Вредные привычки: курение с 17 лет до 5 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: Отец, 72 г., Гипертоническая болезнь. Мать, 70 л., холецистэктомия
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Рост 171 см, вес 72 кг, индекс массы тела — 24,62 кг/м^2^, t тела – 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 76 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 1 раз в 3-4 дня, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №102
Женщина 47 лет на приеме у врача гастроэнтеролога
Жалобы
На частые боли в нижней половине живота, ноющего характера, не зависящие от дефекации, жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей, общую слабость, метеоризм.
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка около 5 лет принимает нестероидные противовоспалительные препараты. Два года назад в связи с появлением ноющих болей внизу живота, жидкого стула до 2 раз в сутки обратилась в поликлинику по месту жительства, назначена колоноскопия. При исследовании — аппарат проведен в подвздошную кишку, которая осмотрена на расстоянии 10-15 см, просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, на протяжении 5 см от илеоцекального клапана, определяются 4 язвы размером от 3 x 3 до 5 x 5 мм, их дно покрыто фибрином, края язв отечные. Проводилось лечение: щадящая диета, Месалазин 500 мг по 2 табл х в день после еды, Буденофальк 3 мг по 1табл х 3 раза в день после еды с положительным эффектом. При контрольной колоноскопии отмечалась эндоскопическая ремиссия. Пациентка самостоятельно отменила прием Месалазина и Буденофалька. Месяц назад вновь отметила ухудшение самочувствия, когда появились вышеуказанные жалобы в связи, с чем обратилась к врачу. Пациентка госпитализирована в стационар для обследования и лечения.
Анамнез жизни
— Родилась в 1972г., в г. Москве
— Росла и развивалась соответственно возрасту
— Образование среднее, работает кассиром
— Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 5-7 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
— Семейное положение: замужем, двое детей
— Аллергологический анамнез: не отягощен
— Наследственный анамнез: Отец 73 года – гипертоническая болезнь, Мать – рак толстой кишки
— Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Гиперстенического телосложения, рост 180 см, вес 112 кг, индекс массы тела — 34,57 кг/м^2^, t тела – 36,7°C.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 78 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в верхней и нижней половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 2-3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №103
Пациентка Е. 37 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу
Жалобы
На тяжесть и тупые боли в эпигастрии, чувство переполнения живота после еды, тошноту
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 7 месяцев. К врачам не обращалась, длительное время самостоятельно принимала антациды, спазмолитики, ферментные препараты с незначительным эффектом. В клиническом и биохимическом анализах крови, выполненных в частной лаборатории, отклонения от нормы отсутствовали. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости амбулаторно в левой доле печени обнаружено кистоподобное образование размерами 44 х 49 мм, с неоднородной структурой. При эзофагогастродуоденоскопии эрозивно-язвенных изменений не выявлено. Сохранение жалоб послужило поводом обращения к врачу-гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* проживает в Татарстане
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей нет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать страдает калькулёзным холециститом
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см, масса тела 62 кг. Кожные покровы смуглые, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации безболезненный. Нижний край печени не выступает за край рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления сохранены.
Ситуационная задача №104
Пациентка 54 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
На боль в эпигастрии, опоясывающего характера, усиливающуюся после еды, общую слабость, полуоформленный стул 3-4 раза в день.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать появление боли в эпигастральной области и в левом подреберье возникающие после употребления алкоголя или приема жирной пищи. Отмечает снижение массы тела за последний год, так как длительное время жалуется на частый жидкий стул, диспансеризацию не проходила, не обследовалась, к врачу не обращалась. Настоящее ухудшение самочувствия возникло за 2 дня до обращения к врачу, накануне праздновала новоселье, вечером употребляла более 500 мл крепких спиртных напитков.
При болях принимала спазмолитик дротаверин с положительным эффектом. Обратилась к гастроэнтерологу для уточнения диагноза и подбора адекватной лекарственной терапии.
Анамнез жизни
Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Образование среднее. В настоящее время не работает.
Курение отрицает, 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь до 250 мл водки. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1.
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная астенического телосложения, Рост 176 см, вес 58кг. ИМТ=18,7 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Ситуационная задача №105
Пациент П. 24 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
На боль в правой подвздошной области через 2-2,5 часа после еды, жидкий стул до 3-5 раз в сутки, выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным последние 5 лет, когда впервые почувствовал боль в правой подвздошной области через 2 часа после еды, жидкий стул до 3х раз в сутки. Продолжал активный образ жизни. При обращении в поликлинику, был направлен терапевтом на определение уровня фекального кальпротектина, который составил 541 мкг/гр. Получал терапию Месаколом 4 месяца, с клиническим улучшением. Терапия была прекращена. На протяжении последующих лет продолжали периодически беспокоить диарея, боли в правой половине живота. В настоящий момент обратился к врачу за дообследованием, уточнением диагноза и подбором адекватного лечения.
Анамнез жизни
Родился в 1995 году в г. Москве.
• Рос и развивался в соответствии с возрастом.
• Материально-бытовые условия удовлетворительные.
• Образование: высшее
Вредные привычки:
• Курение — отрицает
• Употребление алкоголя — отрицает
Наследственный анамнез: у отца Болезнь Крона
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: детские инфекции.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Рост 165 см, вес 66кг. ИМТ=24,2 кг/м^2^. Кожные покровы чистые. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в околопупочной и илеоцекальной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул жидкий до 5 раз в сутки, с примесью алой крови.
Ситуационная задача №106
Пациентка И. 26 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
— полуоформленный стул до 3-х раз в день
— умеренно выраженная боль в правых отделах живота
— вздутие живота, усиливающееся после еды
— повышение температуры до 37,2-37,4^о^С
— похудание на 6 кг за последние полгода
— возникновение «язвочек» на внутренней поверхности щек
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении последних шести месяцев, когда стала возникать боль в животе, больше справа, вздутие живота, участился стул 2-3 раз в сутки, в том числе и ночью, периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, пациентка стала терять вес, позднее отметила появление «язвочек» на слизистой оболочке щёк. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитики, ферменты без эффекта. К указанным выше симптомам присоединилась выраженная слабость, утомляемость, что послужило поводом для обращения к врачу. Амбулаторно исключены кишечные инфекции и гельминтозы.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально.
— Работает дизайнером.
— Семейное положение: не замужем, детей нет.
— Наследственность: отец, умер в 56 лет от инфаркта миокарда; Мать, 48 лет – здорова.
— Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает.
— Лекарственные средства с настоящий момент не принимает.
— Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет регулярные, не обильные по 5 дней, беременностей и родов не было. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
— Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 165 см, вес 48 кг. ИМТ 17,6 кг/м^2^. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. На слизистой внутренних поверхностей щек афты. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. PS = ЧСС = 69 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №107
Пациентка С. 34 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
— на схваткообразную боль в правых отделах живота, уменьшающуюся после дефекации
— вздутие живота, усиливающееся в течение дня
— неоформленный стул до 3-4 раз в день, чаще в первой половине дня, иногда с примесью слизи, гематохезии и ночной диареи нет
— жжение в эпигастрии после еды
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия в виде возникновения жалоб на схваткообразную боль в животе, вздутие живота, неоформленный стул отмечает на протяжении последнего года, начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Около шести месяцев назад присоединились жалобы на жжение в эпигастрии. Обращалась за медицинской помощью, обследована. Общий, биохимический анализы крови – без существенных отклонений от нормы, по данным УЗИ органов брюшной полости – лабильный перегиб желчного пузыря, по данным ЭГДС — хронический гастродуоденит, тест для определения Helicobacter pylori не проводился. Кишечные инфекции и паразитарные инвазии исключены. Получала лечение обволакивающими препаратами, ферментами – без эффекта, антисекреторными препаратами, спазмолитиками с умеренно выраженным неустойчивым эффектом. После прекращения приема препаратов – жалобы возобновлялись. Течение заболевания волнообразное, с периодами ухудшения самочувствия и ремиссии. Госпитализирована для дообследования и лечения.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает медсестрой
— Семейное положение: замужем, детей нет
— Наследственность: отец – 58 лет, страдает гипертонической болезнью; мать – 57 лет, здорова; сестра — 31 год, псориаз
— Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
— Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
— Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет не обильные, по 3 дня, регулярные. Беременностей и родов не было. Гинекологические заболевания отрицает.
— Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, вес 64 кг. ИМТ= 22,15 кг/м^2^. Отеков нет. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, видимые слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, пульс = ЧСС = 68 ударов в минуту. АД 110 и 80мм рт.ст. Живот в акте дыхания участвует всеми отделами, умеренно вздут, при аускультации выслушивается ослабленная симметричная перистальтика, при перкуссии – тимпанит, при пальпации – определяется болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен.
Ситуационная задача №108
Пациентка С. 33 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
— схваткообразная боль в правых отделах живота, уменьшающаяся после дефекации
— вздутие живота, усиливающееся в течение дня
— задержка стула до 3-4 дней, при дефекации стул плотный, требуется дополнительное натуживание, иногда остается ощущение неполного опорожнения кишечника
— периодически отмечает примесь слизи и неизмененной крови в кале.
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия в виде возникновения жалоб на схваткообразную боль в животе, вздутие живота, запоры отмечает на протяжении последнего года, начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Полгода назад обращалась за медицинской помощью. Обследована. Общий, биохимический анализы крови – без существенных отклонений от нормы, по данным ЭГДС — хронический гастродуоденит, тест для определения Helicobacter pylori отрицательный, при исследовании биоптата нижней части двенадцатиперстной кишки атрофии ворсин, изменения глубины крипт, гиперплазии лимфоидных фолликулов не выявлено. Получала лечение обволакивающими препаратами, ферментами, слабительными, увеличивающими объем каловых масс – без эффекта, при назначении стимулирующих слабительных отмечала учащение стула до 3-4 раз в неделю, однако в связи с усилением боли в животе прием препаратов данной группы отменила самостоятельно.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает бухгалтером
— Семейное положение: замужем, есть сын.
— Наследственность: отец, 61 год — страдает ГБ; Мать, 57 лет – страдает хроническим запором, сын, 3 года — здоров
— Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
— Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
— Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет регулярные, не обильные по 4 дня, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
— Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 167 см, вес 56 кг. ИМТ 20,07 кг/м^2^. Отеков нет. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, видимые слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, пульс = ЧСС = 69 ударов в минуту. АД 110 и 70мм рт.ст. Живот в акте дыхания участвует всеми отделами, умеренно вздут, при пальпации – определяется болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен.
Ситуационная задача №109
Пациентка С. 32 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
— полуоформленный стул 2-3 раза в день
— иногда с примесь крови и слизи в кале
— боль в левых отделах живота
— вздутие живота, усиливающееся после еды
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении года, когда появилось учащение стула до 2-3 раз в сутки, в том числе и ночью, примесь слизи и крови в стуле, вздутие живота, боль в животе без четкой локализации. Были исключены гельминтозы и кишечные инфекции. При обследовании в анализах крови отмечалось повышение уровня СРБ до 3 норм. При колоноскопии выявлены язвенные дефекты слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость; взяты биопсии из подвздошной кишки и всех отделов толстой кишки. При гистологическом исследовании биоптатов подвздошной кишки существенных изменений не обнаружено, в биоптатах толстой кишки — хронический активный колит, криптит, наличие крипт-абсцессов и лимфоидные скопления. Получала месалазин с хорошим эффектом. Ухудшение самочувствия – около месяца, когда постепенно участился стул, стали возникать эпизоды гематохезии, связывает с самостоятельной отменой месалазина.
Анамнез жизни
— Росла и развивалась нормально
— Работает инженером
— Семейное положение: замужем, есть дочь.
— Наследственность: отец, 59 лет — страдает болезнью Крона; Мать, 57 лет – здорова, дочь, 10 лет — здорова
— Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
— Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
— Гинекологический анамнез: менструации с 11 лет регулярные, не обильные по 5 дней, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
— Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 170 см, вес 52 кг. ИМТ 17,9 кг/м^2^. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. PS = ЧСС = 70 ударов в минуту. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №110
Пациент 33 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
* жидкий стул до 8 раз в сутки без патологических примесей
* боль в правой подвздошной области, усиливающаяся через 1,5-2 ч после еды
* вздутие живота
* общую слабость
Анамнез заболевания
Год назад отметил появление жидкого стула до 4-5 раз сутки. Так как общее самочувствие было удовлетворительным, пациент к врачам не обращался. Ухудшение самочувствия в течение месяца, когда отметил учащение стула, появление боли в животе, вздутия живота. Обратился на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит в течение 12 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез не отягощен
* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, пальпируется несколько утолщенный, болезненный терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перкуторные размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №111
Пациент 26 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 5 раз в сутки без патологических примесей
* боль в правой подвздошной области, усиливающаяся через 1,5-2 ч после еды
* потеря веса
* вздутие живота
* общую слабость
Анамнез заболевания
Год назад отметил появление жидкого стула до 3 раз сутки. Так как общее самочувствие было удовлетворительным, пациент к врачам не обращался. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда отметил учащение стула, появление боли в животе, вздутия живота. Похудел за два месяца на 6 кг. Обратился на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* курит в течение 12 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез не отягощен
* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, пальпируется несколько утолщенный, болезненный терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перкуторные размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №112
Пациентка 27 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 6-8 раз в сутки без патологических примесей
* ноющую боль в правой подвздошной области
* эпизоды повышения температуры до 38°C
* боли в крупных суставах
* общую слабость
Анамнез заболевания
Два года назад отметила появление жидкого стула до 3-4 раз сутки. Так как общее самочувствие было относительно удовлетворительным, к врачам не обращалась, периодически принимала противодиарейные препараты. Полгода назад отметила появление ноющей боли в животе, боли в крупных суставах, эпизоды подъема температуры до 38°C, учащение стула. Обратилась на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез не отягощен
* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой подвздошной области; пальпируется болезненный, несколько утолщенный, терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. По данным перкуссии и пальпации размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №113
Пациентка 38 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 6-7 раз в сутки с примесью крови и слизи;
* повышение температуры тела до 37,5°C;
* боли в голеностопных и локтевых суставах;
* общую слабость;
Анамнез заболевания
Около двух месяцев назад отметила повышение температуры, появление боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне которой отметила появлениея неоформленного стула. Периодически принимала противодиарейные препараты без существенного эффекта. Обратилась на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* аллергологический анамнез не отягощен.
* наследственный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 54 кг. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах, отделы толстой кишки мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные. Симптомы раздражения брюшины не определяются. По данным перкуссии размеры печени и селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №114
Пациент 28 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью крови
* повышение температуры тела до 38°C
* боли в голеностопных и коленных суставах
* головокружение
* общую слабость
Анамнез заболевания
Около двух месяцев назад отметил повышение температуры, появление боли в крупных суставах. Месяц назад отметил появление жидкого стула с примесью алой крови, в том числе в ночные часы. Обратился на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез не отягощен
* наследственный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 186 см, масса тела 81 кг. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Пальпируются отделы толстой кишки мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторные размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №115
Женщина 20 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью крови и слизи;
* повышение температуры до 37,5°C;
* боли в голеностопных и коленных суставах;
* головокружение;
* общую слабость;
Анамнез заболевания
Около двух месяцев назад отметила повышение температуры, появление боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне которой появился жидкий стул. Периодически принимала противодиарейные препараты с быстропроходящим эффектом. Обратилась на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* аллергологический анамнез не отягощен.
* отец здоров, мать страдает гипертонической болезнью.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в проекции сигмовидной кишки; размеры и консистенция отделов толстой кишки по данным пальпации не изменены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №116
Больная З., 44 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодический приступообразный практически сухой кашель (отхождение мокроты скудное); на неприятные ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час после еды.
Анамнез заболевания
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации коллег по работе при болях принимала антациды, отмечала положительный эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых препаратов оказался не эффективным.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у матери – бронхиальная астма. Гинекологический и аллергологический анамнез, со слов, не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больная нормостенического телосложения. Рост 162, вес 58 кг, ИМТ – 22,1 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №117
Больной Д., 47 лет, обратился к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На периодические ноющие боли в подложечной области, которые возникают через полчаса–час после еды. Последнее время появились неприятные ощущения за грудиной, конкретизировать их не может, связи с физической нагрузкой не отмечает.
Анамнез заболевания
Впервые ноющие боли в подложечной области возникли несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал омепразол с положительным эффектом. На фоне стресса сильно поправился. Несколько недель назад появились неприятные ощущения за грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не может, связи с физической нагрузкой не отмечает, рекомендованная родственницей настойка пустырника – без положительного эффекта.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет – инфаркт миокарда, у матери – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^ С. Больной гиперстенического телосложения, признаки абдоминального ожирения. Рост 182, вес 108 кг, ИМТ — 32.6 кг/м^2^, ОТ 136 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №118
Больная З., 42 лет, обратилась к участковому врачу-терапевту в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На частый сухой кашель, который последнее время приобрел приступообразный характер, на чувство нехватки воздуха, ощущение заложенности в груди
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят несколько недель, провоцирующий фактор их возникновения конкретизировать не может, связи с физической нагрузкой нет, какие-либо аллергены определить затрудняется. Самостоятельно начала прием противокашлевых препаратов — без положительного эффекта. При детальном расспросе выяснено, что вышеперечисленные жалобы чаще возникают на работе. Работает в офисе, где строгий дресс-код, носит узкую юбку с тугим поясом.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез без особенностей. Гинекологический и аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6^о^С. Больная нормостенического телосложения. Рост 172, вес 66 кг, ИМТ — 22.31 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 115/70 мм рт. ст. Язык без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Ситуационная задача №119
Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны. Обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
на изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища, и в положении лёжа; периодические боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой; избыточную саливацию во время сна. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез заболевания
Изжога, боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка кислым беспокоят в течение трёх лет. Сначала появилась изжога после погрешности в питании, при наклонах туловища; затем появились боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю независимо от качества пищи.
В течение последнего месяца состояние больного ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Антациды (альмагель, маалокс), применяемые ранее для купирования изжоги и болей, в течение последнего месяца перестали действовать.
При боли за грудиной принимал нитроглицерин – без существенного эффекта. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет, постоянно принимает кордипин-ретард 20 мг в сутки. Наблюдается кардиологом, последний прием 3 дня назад, со стороны сердечно-сосудистой системы без отрицательной динамики.
Анамнез жизни
* гипертоническая болезнь в течение 2 лет (с 53 лет), регулярно принимает кордипин-ретард 20 мг в сутки
* курит 0,5 пачки сигарет (10 штук) в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, у матери – гипертоническая болезнь
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела 106 кг, рост -168 см, ИМТ 37,6 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны.
Ситуационная задача №120
Больной А. 20 лет, студент. Обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На частый (до 7-8 раз в сутки) жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, усиливающихся при движении, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38,0°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал дротаверин (Но-шпа), лоперамид — без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* курит 0,5 пачки сигарет (10 штук) в день, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* отец здоров, у матери – неспецифический язвенный колит (далее-НЯК)
Объективный статус
Объективно: состояние средней степени тяжести, ИМТ 20 кг/м^2^, температура тела – 37,8°С, кожа бледная, сухая, периферические лимфатические узлы не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания – 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 105 в минуту, ритм правильный. АД 100/70 мм рт ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №121
Больная Л. 58 лет поступила в терапевтический стационар 15.06.2017г.
Жалобы
* нарастающая общая слабость,
* снижение работоспособности,
* отсутствие аппетита,
* чувство тяжести в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 6 месяцев до обращения больная впервые отметила появление вышеуказанных жалоб и обратилась к врачу по месту жительства. В биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня АЛТ в 5 раз и АСТ в 4 раза по сравнению с верхней границей нормы. Употребление алкоголя пациентка категорически отрицает; маркеры вирусов гепатитов не исследовались. Пациентке были назначены гепатопротективные препараты, прием которых не привел к нормализации биохимических показателей. Госпитализирована в отделение гепатологии для уточнения диагноза и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, бухгалтер.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* Прием гепатотоксических препаратов отрицает,
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Рост – 160 см, вес – 70 кг, индекс массы тела – 27 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 10-9-9 см. Перкуторно селезенка 12х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Ситуационная задача №122
Пациентка Л., 39 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.
Жалобы
* нарастающую общая слабость,
* снижение работоспособности,
* желтушность кожных покровов и склер,
* тяжесть в правом подреберье
Анамнез заболевания
Считала себя здоровой до недавнего времени. Месяц назад по поводу обострения цистита самостоятельно принимала комбинированный антибактериальный препарат (Амоксициллин-клавулановая кислота). Указанный препарат пациентка принимала в течение 7 дней, после чего отметила возникновение тяжести в правом подреберье. Обратилась за помощью к врачу в связи с нарастающей слабостью, желтушностью кожи и склер.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, дизайнер.
* Аллергоанамнез: аллергический ринит на пыльцу.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Индекс массы тела – 22,6 кг/м^2^. Кожные покровы и склеры иктеричны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 73 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 11-10-9 см. Перкуторно селезенка 10х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Ситуационная задача №123
Пациентка З., 36 лет, была госпитализирована в терапевтическую клинику.
Жалобы
* нарастающая общая слабость,
* снижение работоспособности,
* желтушность кожных покровов и склер
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев в связи с сильной головной болью принимала парацетамол до 5 раз в неделю. Обратилась за помощью к врачу в связи с нарастающей слабостью, желтушностью кожи и склер.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, преподаватель.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Индекс массы тела – 25,6 кг/м^2^. Кожные покровы и склеры иктеричны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 16 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 81 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см. Перкуторно селезенка 10х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Ситуационная задача №124
Больная С. 35 лет поступила в терапевтический стационар 03.02.2019г.
Жалобы
* повышение температуры тела в вечерние часы до 37,9°С
* общую слабость,
* отсутствие аппетита,
* чувство тяжести в правом подреберье,
* желтушность кожи и склер
Анамнез заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что считала себя здоровым человеком, два месяца назад появилась тошнота. Самостоятельно принимала антациды без эффекта. В течение следующей недели появилась и стала нарастать слабость, чувство тяжести в правом подреберье, стала повышаться температура в вечерние часы. Через две недели от начала заболевания окружающие заметили желтушность склер. Обратилась за медицинской помощью. Госпитализирована в терапевтический стационар.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, преподаватель младших классов.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* Прием гепатотоксических препаратов отрицает.
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,7°С. Рост – 168 см, вес – 60 кг, индекс массы тела – 21,2 кг/м^2^. Отмечается желтушность склер и видимых слизистых оболочек. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена – равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Тонус: нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания: правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС= 87 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит отсутствует. Стула не было в течение последних 2 дней. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край заострен. Размеры печени по Курлову:11-10-9 см. Перкуторно селезенка 12х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Ситуационная задача №125
Мужчина 32 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту.
Жалобы
Сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса, на изжогу, боли за грудиной, жгучего характера, не связанные с физической нагрузкой, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении, отрыжку кислым содержимым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков, при физическом напряжении.
Анамнез заболевания
Страдает изжогой в течение около 3 лет, за медицинской помощью не обращался, отмечает усиление симптомов в течение последнего месяца в связи с набором веса и погрешностях в диете, периодически принимал антациды с положительным эффектом.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ 30 кг/м². Кожа обычной окраски, влажности. ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, обе половины активно участвуют в акте дыхания, симметричны, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, патологические дыхательные шумы не выслушиваются, SpO2 = 97%. Пульс на лучевых артериях ритмичный, 68 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, патологических шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный, без примесей крови и слизи, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.
Ситуационная задача №126
Мужчина 30 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На тупые боли в эпигастральной области больше справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночью во время сна. Боли уменьшаются после приема соды, молока. Также жалобы на слабость, повышенную утомляемость, недомогание. На высоте болей несколько раз возникала рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда периодически стали беспокоить: изжога, особенно после погрешностей в еде, дискомфорт в эпигастральной области, что связывает с нарушением питания. Два года назад весной появились боли в эпигастрии, стихающие после еды, приема антацидов. Боли через 2-3 недели самостоятельно прошли. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии боли подобного характера возникали постоянно в весенне-осенний период. Настоящее обострение на протяжении 2-х недель, когда появились вышеописанные жалобы. Возникающая рвота кислым содержимым на высоте болей заставила обратиться за медицинской помощью. Примесь крови в рвотных массах, «черный, дегтеобразный» стул отрицает. За время обострения похудел на 2,5 кг.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает,
* курит по полпачки в день, алкоголь употребляет по праздникам, умеренно,
* работает системным администратором в банке,
* аллергических реакций не было,
* у отца в анамнезе язвенная болезнь желудка, у матери – ЖКБ, холецистэктомия 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 68 кг (ИМТ 21,46 кг/м^2^). Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастрии, больше справа от срединной линии. Печень при пальпации — по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Ситуационная задача №127
Мужчина 42 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На быструю утомляемость, повышенную кровоточивость десен, легкое образование синяков, увеличение живота в объеме, желтушность кожных покровов, общую слабость, боли в нижних конечностях при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2-х недель, когда появились, после злоупотребления алкоголем, вышеперечисленные жалобы.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки: ежедневно выпивает около 200 мл водки, курит около 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет, применение наркотиков отрицает. Работает слесарем.
Объективный статус
ИМТ 18 кг/м^2^. В сознании, адекватен. Кожные покровы желтушные, на коже голеней отмечаются геморрагические петехиальные высыпания, склеры иктеричные. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет , ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ЧСС 81 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме, объем талии 110 см, плотный, труден для пальпации. При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний не определяется. Нижний край печени {plus}10 см от края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный при поверхностной пальпации. Нижний край селезенки у края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 1 р/сутки обычной консистенции, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Голени пастозны.
Ситуационная задача №128
Мужчина 52 года на приеме врача — терапевта стационара.
Жалобы
На боли в верхней половине живота, возникающие после приема пищи, периодическую тошноту, послабление стула до 4 р/сутки, без патологический примесей, снижение веса на 10 кг за 3 месяца, периодические боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула и периодический боли в животе отмечает около 8 лет, за мед помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. Усиление болей отмечает в течение 2 месяцев.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки- не отрицает злоупотребление алкоголем в прошлом, не курит, применение наркотиков отрицает. Работает разнорабочим на сельскохозяйственной ферме
Объективный статус
ИМТ 25 кг/м^2^. кожные покровы обычной окраски чистые. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. ЧСС 85 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, справа в околопупочной области определяется инфильтрат около 10 см в диаметре, болезненный. При поверхностной пальпации грыжевых выпячивании не определяется. Нижний край печени {plus}1 см от края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 2 р/сутки жидкой консистенции, без патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №129
Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На послабление стула до 10 р/сутки с примесью алой крови, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев, повышение температуры тела до 37,5 С^0^, периодические боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических примесей отметил около 2 лет назад. Заболевание связывает с употреблением в пищу домашней сметаны. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал Линекс, Смекту, Мезим-форте с улучшением состояния, уменьшением частоты стула до 2 р/сутки. Ухудшение состояния отмечает в течение последней недели, когда появились вышеперечисленные жалобы.
Анамнез жизни
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились. Вредные привычки отрицает. Работает торговым представителем.
Объективный статус
ИМТ 17 кг/м^2^. кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. ЧСС 87 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника, во время пальпации отмечается урчание. При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний не определяется. Нижний край печени — у края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 10 р/сутки жидкой консистенции, без примесей. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Ситуационная задача №130
Женщина 22-х лет обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На возникающие до 6-7 раз в неделю умеренные боли и чувство жжения в подложечной области, возникающие после приема пищи или натощак, ощущение распирания и переполнения желудка после еды при приеме пищи в обычном объеме.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы появились год назад, после сдачи выпускных экзаменов в институте. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала омепразол при появлении болей и панкреатин при ощущении переполнения желудка после еды с некоторым эффектом. В течение 4 последних месяцев (после трудоустройства на вторую работу) пациентка отмечает ухудшение состояния, которое проявляется в учащении указанных выше жалоб и в снижении эффективности самостоятельно принимаемых препаратов. 3 недели назад перенесла ОРВИ в виде острого ринита и острого фарингита без повышения температуры тела, проявления которой сохранялись 5 дней и самостоятельно купировались. Последний прием омепразола в дозе 20 мг не принесший никакого облегчения был вечером накануне обращения к врачу.
Анамнез жизни
Питание нерегулярное, в сухомятку
Работает учителем, часто испытывает стрессовые ситуации
Курит 5 лет по 7-10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
Аллергических реакций не было
На диспансерном учете по поводу хронических заболеваний, в том числе желудочно-кишечного тракта, не состоит
Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания отрицает, беременностей не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, обычного цвета. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 65 кг, индекс массы тела 21 кг/м^2^. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений —17 в минуту, SpO~2~ – 98%. Частота сердечных сокращений — 72 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, достаточного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, без налета. Живот при поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Живот при глубокой пальпации болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница абсолютной тупости печени по передней подмышечной — верхний край X ребра, срединно-ключичной — нижний край реберной дуги, окологрудинной линии справа — на 2 см ниже реберной дуги. При глубокой топографической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный и безболезненный. Верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю 9 ребра, нижняя – верхнему краю 11 ребра. Передняя граница находится на 1 см левее передней подмышечной линии. Поперечник и длинник селезенки составляют 5 см и 8 см соответственно. Пузырные симптомы отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный кал оформленный.
Ситуационная задача №131
Больная 37 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в верхней части живота умеренной интенсивности без иррадиации и тошноту возникающие вскоре после приёма пищи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 2х лет, на протяжении которых периодически беспокоят вышеописанные жалобы. Раннее к врачам не обращалась, поскольку боли не были выраженными и купировались самостоятельно. Два дня назад была на корпоративе, после которого отметила ухудшение самочувствия: боли стали более выраженными и продолжительными, усилилась тошнота, в связи с чем пациентка обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональный анамнез: работает медицинской сестрой, периодически сутками, не всегда бывает возможность на работе полноценного приема пищи, длительные перерывы между приемами пищи, любит горячие напитки
* аллергических реакций не было
* наследственность: у матери язвенная болезнь желудка
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,0^о^С. Больная нормостенического телосложения, ИМТ=22,4 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Изучение клинических случаев для аккредитации по гастроэнтерологии необходимо для обучения врачей узнаванию и обработке широкого спектра расстройств желудочно-кишечного тракта. Это включает в себя условия от обычных язвенных болезней и гастритов до более редких и сложных случаев, таких как воспалительные заболевания кишечника или гепатопатии. Клинические случаи предоставляют детальное понимание симптомов и терапевтических ответов на лечение, позволяя гастроэнтерологам оптимизировать и индивидуализировать подходы к каждому пациенту.
Помимо улучшения диагностических навыков, клинические случаи способствуют обучению врачей эффективному взаимодействию с пациентами, объяснению возможных диагностических процедур и лечебных планов. Регулярный анализ таких случаев укрепляет способность гастроэнтерологов принимать сложные решения, особенно в критических ситуациях, что непосредственно влияет на улучшение качества жизни пациентов и снижение долгосрочных осложнений заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Отзывы
Отзывов пока нет.