Диетология — ситуационные задачи

На приеме у диетолога мама с ребенком 8 лет.

На повышенную утомляемость, на изменения в лабораторных анализах крови.

В 6 лет при обследовании по поводу частых ОРВИ (каждый месяц), увеличение шейных л/у в клиническом анализе крови – лейкоцитоз 11,1 тыс, тромбоциты 410 тыс, гемоглобин 141 г/л; В биохимическом анализе крови — цитолиз минимальной степени активности (АЛТ 90.2 Ед/л, АСТ 53,6 Ед/л), билирубин, СРБ в норме, повышение ЩФ до 704 Ед/л, холестерина до 6,33 ммоль/л. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – УЗ признаки диффузных изменений печени (усиление сосудистого рисунка), структура печени однородная, правая доля=108 мм, левая доля=39 мм (верхняя граница нормы), УЗ признаки ДЖВП на фоне перегибов желчного пузыря, взвеси в ЖП, умеренной спленомегалии (87х27), выраженного метеоризма. При дальнейшем обследовании сохранялся цитолиз умеренной степени активности (АЛТ 103 Ед/л, АСТ 50 Ед/л, ГГт 32 Ед/л от 03.12.16), относительная эозинофилия (8%). Выявлено повышение IgG-CMV (129,5 Ед/мл), IgG antiЕBV-VCA (34 Ед/мл). Специфическое лечение не получал. При контроле УЗИ органов брюшной полости в динамике через 5 мес выявлена гепатомегалия (ПД=114 мм, ЛД=43 мм). Консультирован гастроэнтерологом, рекомендовано фосфалюгель на ночь на 3 нед, урсофальк 1 капсула на ночь 1 мес с положительным эффектом в виде отсутствия взвеси в желчном пузыре при УЗИ органов брюшной полости.

Проводился диагностический поиск. В б/х крови — цитолиз умеренной степени активности (279 Ед/л, АСТ 117 Ед/л), гиперхолестеринемия (5,4 ммоль/л) за счет ЛПНП (3,43 ммоль/л). Исключены вирусные гепатиты, аутоимнный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина, гельминтозы. Осмотрен офтальмологом — ангиопатия сетчатки. Суточная экскреция базальной меди в моче повышена — 107 мкг/сут. Активность кислой липазы в норме (0,326).

Ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 2, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении — 3620 г, длина — 52 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 2 лет, прикорм с 6 мес — переносимость удовлетворительная. Весовая кривая по нижней границе норма с рождения. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 р/год, хр.тонзиллит, отиты, в 1г — рецидивирующие герпес вирусные стоматиты. На 1 году жизни наблюдался неврологом с диагнозом синдром мышечной дистонии. Аллергологический анамнез: отягощен

Наследственность: отягощена старшая сестра– поллиноз; по материнской линии: мать 40 л – дисфункция билиарного тракта; родная сестра матери (близнец) – артериальная гипертензия с 35 л; бабушка — ДЖВП, Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстная кишка, хронический холецистит; дедушка – ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия с 18 л, атеросклероз (с 50 л), поллиноз. По отцовской линии: отец 40 л – дисфункция билиарного тракта, поллиноз; дедушка — умер от лимфобластного лейкоза в 33 г.

* Вес 21,5 кг.

* Рост 127,5 см. Z-Score роста -0,86.

* ИМТ 13,2кг/м^2^. Z-Score ИМТ -2,27.

* Температура 36,5℃. Положение ребенка активное. Состояние питание недостаточное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, легкая пальмарная эритема. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы периферические л/у мелкие до 1 см, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное. ЧД – 24 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 84 уд. в мин. АД 104/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, по правой парастернальной + 0,5 см, мягко-эластической консистенции, край ровный. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: Умственное развитие по возрасту. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительное, в позе Ромберга устойчив.

К диетологу на прием пришла мама с ребенком 7 мес.

На беспокойство ребенка, плохую прибавку в весе.

В настоящее время ребенок находится исключительно на грудном вскармливании. За последний месяц прибавил 380 г.

Получает витамин D в профилактической дозе 400МЕ/сут.

Психомоторное развитие: держит голову с 2 мес, сидит с 6 мес, хорошо переворачивается с живота на спину, ползает. Лепечет. На вопрос «Где?» находит предмет, расположенный в определенном месте.

Регулярно проходит профилактические осмотры педиатром по месту жительства.

Девочка от 3 беременности, протекавшей физиологично. Роды 2, срочные, повторное плановое кесарево сечение (несостоятельность шва на матке). Оценка по Апгар 8/9б. Вес при рождении 3520 г, рост 51 см. Приложен к груди сразу. Грудное вскармливание до настоящего времени. Мать диету соблюдает, иногда ест сладкое.

Наследственность по аллергологическим заболеваниям не отягощена.

Социальные условия – семья полная.

Жилищные условия – семья из 4 чел живет в 2-комнатной квартире.

Рост 69 см. Z-Score длина тела/возраст +0,7.

Вес 6850 г. Z-Score вес/рост -1,85. Z-Score вес/возраст -1,14.

ИМТ 13,9. Z-Score ИМТ -1,95.

Т 36,7℃. ЧСС 110 уд/мин. ЧДД 27 в мин. Большой родничиок 1,5х1,5 см, малый родничок закрыт. Положение ребенка активное. На осмотр реагирует спокойно.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев не гиперемирован. Гиперсаливация. Зубы с 6 мес, 2 зуба. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, патологические шумы отчетливо не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий. Печень +0,5 см, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Селезенка не пальпируется. Податливость при пальпации костей черепа. Легкая гипотония мышц нижних конечностей. Стул кашицеобразный х 2-3 р/сут. Мочеиспускание свободное.

Пациент Ю. 48 лет, офисный работник, обратился к врачу-диетологу.

На повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, плохой сон. Со слов жены знает, что часто во время сна громко храпит.

Масса тела увеличивалась постепенно в течение 20 лет на 30 кг. Снижать вес не пытался, поскольку до последнего времени ничего не беспокоило. Обратился по настоянию жены.

* В детстве рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* До 28 лет имел нормальную массу тела, активно занимался физической культурой.

* В 28 лет женился, сменил работу. Отмечает, что на работе в основном питается сладкими напитками, выпечкой с кремом, а вечером предпочитает обильный ужин с жареным мясом, картофелем и пивом. Ведет малоподвижный образ жизни. С этого времени отмечает постепенный набор веса.

* Потребление энергии с пищей составляет: 2500 ккал, белки 70 г, жиры 100 г (животные – 70 г, растительные 30 г), углеводы 330 г, из них пищевые волокна 8 г.

* Отец имеет ожирение I ст, мать имеет ожирение 2 ст. Сестра имеет ожирение 2 ст.

Рост — 178 см, масса тела – 115 кг. Объем талии (ОТ) 110 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 135/85 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

натощак

через 2 часа a| {nbsp}

{nbsp}

{nbsp}
6,1 ммоль/л

7.7 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,5 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 0,9 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,8 ммоль/л

|====

К диетологу на прием пришла мама с ребенком 10 лет.

На сниженный аппетит, периодически неустойчивый стул, боли и вздутие живота при погрешности в диете.

Девочка состоит на учете у гастроэнтеролога по месту жительства по поводу Хронического гастродуоденита. В 7 лет при очередном обращении к гастроэнтерологу с жалобами на диспепсические явления, изжогу, приступы боли в животе была комплексно обследована. В б/х анализах крови выявлено повышение трансаминаз (>10N), исключены вирусные гепатиты, гельминты. Диагноз — Гепатит неясной этиологии. Инфицирование Эбштейн-Барр вирусной инфекцией, реконвалесцент. Гастроэзофагельанорефлюксная болезнь: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит 1 ст, гастродуоденит. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу. Дисметаболическая нефропатия. Нейрогенный мочевой пузырь. Получала ферментную, антацидную терапию. При контроле биохимического анализа крови через 1 месяц – уровень трансаминаз в пределах нормы. Также при лабораторном обследовании было выявлены маркеры целиакии: антитела к эндомизию IgA (1:320), Антитела трансглутаминазе IgA (78,48 – 72,58), антитела к деамид.пептидам глиадина IgA (25,93). При HLA-типировании выявлен гетеродимер DQ2 (HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 (02:01?). По данным научной литературы сочетание галотипов HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 достаточно часто встречается у пациентов с целиакией. По данным ЭГДС с биопсией: Антральный гастрит. Дуоденит. Описание микропрепарата: Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ворсинчатость снижена, высокая степень атрофии ворсин, гиперплазия крипт, в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, количество МЭЛ очагово увеличено. По Marsh: тип 3в.

Гастроэнтерологом по м/ж установлен диагноз: Целиакия, типичная форма, активный период. В настоящее время девочка находится на строгой безглютеновой и строгой безмолочной диете в течение 12 месяцев – на фоне которой отмечается положительная динамика в виде прибавки в весе, уменьшения вздутия живота, купирования абдоминальных болей, нормализация стула (оформленный, 1 р/сут).

Обратилась с целью коррекции рациона и решения вопроса о возможности введения глютен-содержащих продуктов.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, угрозы прерывания, кандидозного кольпита, ОРВИ, гриппа, анемии. От 2-х срочных родов на 38 неделе беременности, физиологические. Вес при рожд: 3380г. Рост при рождении 57. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 3 мес, смешанное вскармливание с 3 мес (смесь Нутрилон 1, далее с 6 мес — Малютка), введение прикорма с 6 мес — переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 1 года по возрасту, далее плохая прибавка массы тела. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены по индивидуальному графику.

Перенесенные заболевания детские инфекции — в/оспа в 2015г, корь в мае 2018г, коклюш в сентябре 2018г. ОРВИ — часто, отиты, рецидивирующие стоматиты.

Наследственность: у бабушки по отцовской линии — гипоплазия щитовидной железы, у дяди по материнской линии – сахарный диабет 2 типа. Есть старший брат — 7 лет (здоров), младшая сестра — 3 года (здорова)

Вес 26,7 кг.

Рост 135 см. Z-Score роста -1,35.

ИМТ 14,7. Z-Score ИМТ -1,38.

Состояние питания пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц удовлетворительные. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Артериальное давление 98/55 мм.рт.ст. ЧСС 72. Ритм правильный. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов не определяется. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в области эпигастрия, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул неустойчивый, полуоформлен, 1 раз в 2 дня. Диурез в норме.

К врачу-диетологу обратилась женщина 47 лет ростом 167 см и массой тела 82 кг с просьбой дать рекомендации по особенностям питания в ее случае. Работает учителем младших классов в школе. Работа преимущественно сидячая. В спортзал не ходит. При опросе выявлено, что больная питается нерегулярно, 1-2 раза в день, днем – преимущественно всухомятку. Основной прием пищи вечером, за 1 час до сна. При анализе суточного рациона питания: белков – 100 г, жиров – 120 г, углеводов – 400 г.

На тупые, ноющие боли в области правого подреберья, преимущественно после погрешностей в питании, склонность к запорам (стул 1 раз в 2-3 дня, без патологических примесей), общую слабость, повышенную утомляемость

Вышеперечисленные жалобы беспокоят на протяжении последних 6 месяцев, когда впервые стали беспокоить жалобы на боли в области правого подреберья. Склонность к запорам отмечает на протяжении последних 3 лет. Набор массы тела (на 10 кг) отмечает в течение последних 3 лет, когда после стресса (смерть близкого родственника) стала «заедать» проблемы, питаться нерегулярно, с большим количеством сладостей, преимущественно в вечернее время, перед сном, иногда даже ночью.

* хронические заболевания отрицает

* травм, операций не было

* не курит, несколько раз в неделю может выпить по 2-3 бокала полусладкого вина

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* Наследственность – у мамы и у бабушки по материнской линии желчнокаменная болезнь, произведена холецистэктомия

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Температура тела — 36,8°С. Рост 167 см, масса тела 82 кг. Обхват талии – 80 см, обхват бедер – 100 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Сердце: тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 80 в мин. АД 125/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в области правого подреберья. Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления: стул со склонностью к запорам.

К врачу-диетологу обратилась женщина 52 лет с просьбой дать рекомендации по особенностям питания в ее случае. Работает библиотекарем. Работа преимущественно сидячая. В спортзал не ходит. При опросе выявлено, что больная питается нерегулярно, любит сладкое, булочки, конфеты, в течение дня по 5-6 раз пьет чай с сахаром и сладостями. Вечером — обильный ужин, с жареной картошкой, жареным мясом. При анализе суточного рациона питания: белков – 50 г, жиров – 150 г, углеводов – 500 г.

На общую слабость, повышенную утомляемость, невозможность выполнять привычную физическую нагрузку

Набор массы тела (на 25 кг) отмечает в течение последних 5 лет, когда после развода с мужем, сокращения с руководящей должности стала «заедать» проблемы, питаться нерегулярно, с большим количеством сладостей, преимущественно в вечернее время, перед сном, иногда даже ночью.

* хронические заболевания отрицает

* травм, операций не было

* не курит, несколько раз в неделю может выпить по 2-3 бокала полусладкого вина

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Температура тела — 36,5 °С. Рост 160 см, масса тела 95 кг. Обхват талии – 100 см, обхват бедер – 115 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 мин. Сердце: тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 88 в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

На приеме у диетолога мама с ребенком 7 лет, страдающим детским церебральным параличом.

Жалобы у мамы на отсутствие прибавки массы тела, стул до 4-х раз в сутки, слабость, повышенную утомляемость.

Ребенок рос и развивался с задержкой моторного и речевого развития. 4 месяца назад перенес странгуляционную кишечную непроходимость с некрозом участка подвздошной кишки, множественные перфорации тощей кишки, осложненные разлитым перитонитом. Проведена резекция участка подвздошной кишки (30 см) с наложением анастомоза. Постоперационный период протекал без особенностей. Выписаны из отделения хирургии на 14 сутки после оперативного вмешательства.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей б/о до 3 триместра, в 3 триместре маловодие, задержка внутриутробного развития.

От 1 срочных стимулированных родов на 39 неделе беременности в головном предлежании.

При рождении масса тела 2280 г, рост 47 см., Апгар – 5/7 баллов.

Нарастание гипоксии в первые сутки жизни, ИВЛ до 12 суток жизни. Угнетение ЦНС.

Ребенок растет с задержкой моторного и речевого развития — Детский церебральный паралич, тетрапарез.

При осмотре: Самочувствие несколько снижено. Температура 36,5°С. Положение ребенка вынужденное за счет снижения мышечного тонуса. Самостоятельно переворачивается, сидит при поддержке. Кожные покровы физиологической окраски, гиперемия щек и перианальной области, сухие. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец по срединной линии. Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие. Зев: гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Лимфатические узлы не пальпируются. Сила и тонус мышц снижены — диффузная мышечная гипотония, объем мышечной ткани значительно снижен. Развернутая апертура грудной клетки.Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки уплощена, развернутая апертура, рёберные четки. ЧД26-28 вдохов в мин. Кашель отсутствует. Перкуторно звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. ЧСС 90 ударов в минуту. Ритм — дыхательная аритмия. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Аппетит сохранен. Не жуёт. Глотает протертую пищу. Язык чистый, влажный. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Происходит возрастная смена зубов. Живот распластан. Видимая перистальтика отсутствует, урчит при пальпации по ходу толстой кишки. Пальпация не затруднена. Глубокая пальпация не затруднена. Симптом Ортнера отрицательный. Стул полуоформлен 3-4 раза в сутки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания»отрицательный. Дизурии нет. Половая система развита по возрасту.

Антропометрия:

Возраст 7 лет; Масса тела – 11,5 кг; Рост – 105 см; ИМТ – 10,6 кг/м^2^; +
Z-score рост/возраст = -1,24; Z-score ИМТ< -3. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии. Фактическое питание: Завтрак 10:00 – Разваренная молочная каша 200 г + банан 50 г Обед 13:00 – Овощное пюре 200 г + протертое мясо 50 г. Полдник 16:00 – Йогурт/кефир 200 г + фрукт (банан) 50 г. Ужин 19:00 — Разваренная молочная каша 200 г. Суточная калорийность 792 ккал/сутки; белки 28 г/сутки; жиры 32 г/сутки; углеводы 105 г/сутки. Питьевой режим 300-400 мл в сутки – вода.

На приеме у диетолога мама с ребенком 13 лет, страдающим детским церебральным параличом.

Жалобы у мамы на отсутствие у ребенка прибавки массы тела, избирательный аппетит.

Ребенок рос и развивался с задержкой моторного и речевого развития. С 5 месяцев снижение аппетита. До возраста 4-х лет в рационе исключительно протертая пища в связи с длительным отсутствием навыка жевания. В питании избирателен. На фоне избирательного аппетита, плохая прибавка массы тела.

Мальчик от II беременности (I беременность замершая), протекавшей на фоне хронической фетоплацентраной недостаточности, угрозы прерывания на всем протяжении беременности. От I-ых, преждевременные на 35 неделе беременности, самостоятельных родов в головном предлежании, двойное обвитие пуповины вокруг шеи. При рождении: масса тела 2080 гр, длина 48 см. Апгар 7/8 баллов. ИВЛ 3 суток. Обходился без дополнительной оксигенации с 7 суток жизни. Раннее психомоторное развитие с отставанием: голову держит с 3 месяцев, сидит с 11 месяцев, ходит с 2 лет. Задержка речевого развития. На грудном вскармливании до 2 месяцев, далее искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями. Введение прикорма с 4 месяцев каши, с 5 месяцев овощное пюре, творог и мясо с 6 месяцев.

При осмотре: По системе классификаций больших моторных функций GMFCS — I класс моторной активности (ходьба без ограничений). Глотает, жует, быстро утомляется. Обращает на себя внимание сухость кожных покровов. По органам и системам без патологии. Живот мягкий безболезненный, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Стул самостоятельный 1 раз в 2 дня, без патологических примесей.

Антропометрия:

Возраст 13 лет; Масса тела – 27,5 кг; Рост – 149 см; ИМТ – 12,4 кг/м^2^ ; Z-score рост/возраст = -0,5; Z-score ИМТ = -2,9. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.

Фактическое питание:

Завтрак 10:00: Каша на воде с добавлением молока 200 г + фрукт 100г, бутерброд (белый хлеб 30 г + сливочное масло 5 г + сыр 10 г) + чай 200 мл + сахар 10 г

Обед 13:00: Суп овощной или овоще-крупяной на мясном бульоне 200 г + мясо 80 г, чай 200 мл с печеньем 30г

Полдник 16:00: Йогурт/кефир 200 г + фрукт (банан) 100 г

Ужин 19:00: Овощной или крупяной гарнир 150-200 г + мясо 80 г, чай без сахара 200 г с печеньем 50 г

Суточная калорийность 1400 ккал/сутки; белки 48 г/сутки; жиры 67 г/сутки; углеводы 156 г/сутки.

Питьевой режим 600 мл в сутки – вода питьевая, компот, морс, чай.

Ребенок 9 лет, страдающий детским церебральным параличом, форма спастический тетрапарез.

Жалобы со стороны ухаживающих на отсутствие прибавки массы тела, длительный прием пищи (время приема пищи составляет 6 часов за сутки).

Ребенок растет и развивается с грубой задержкой моторного и речевого развития, самостоятельно не передвигается полная зависимость от окружающих. В рационе исключительно протертая пища в связи с отсутствием навыка жевания.

Мальчик от I беременности, протекавшей на фоне маловодия. От I-ых, срочных стимулированных родов на 42 неделе беременности, в головном предлежании, слабость родовой деятельности. При рождении: масса тела 2500 гр, длина 48 см. Апгар 5/7 баллов. ИВЛ 14 суток. Обходился без дополнительной оксигенации с 1 месяца жизни. Грубая задержка психомоторного развития. На искусственном вскармливании с рождения адаптированными молочными смесями до 1,5 лет. Введение прикорма с 6 месяцев (жидкие молочные каши из бутылки). Пюрированная пища в рационе после 1 года. Кормится с ложки. Не жует.

При осмотре: По системе классификаций больших моторных функций GMFCS — V класс моторной активности (полная зависимость от окружающих). Не жует, пищу длительно держит во рту, трудности при проглатывании, поперхивается (орофарингеальная дисфункция/дисфагия). Процесс кормления занимает 1 час. Температура кожных покров верхних и нижних конечностей резко снижена. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Умеренная сухость кожных покровов. Тургор кожи снижен. Аускультативно дыхание поверхностное, тоны сердца несколько приглушены, брадикардия до 64 уд в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Стул запоры (после свечи с глицерином 1 раз в 2 суток, плотный, без патологических примесей. Антропометрия:

Возраст 9 лет; Масса тела – 18,8 кг; Рост – 140 см; ИМТ – 9,6 кг/м^2^; Z-score рост/возраст = +1,65; Z-score ИМТ < -3,0. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии. Питьевой режим – жидкость принимает между приемами пищи с лекарственными препаратами не более 200 мл в сутки.

Ребенок 7 лет, страдающий детским церебральным параличом, форма спастической диплегии.

Жалобы со стороны мамы на отсутствие прибавки массы тела.

Ребенок растет и развивается с грубой задержкой моторного и речевого развития, самостоятельно не передвигается полная зависимость от окружающих. В рационе исключительно протертая пища в связи с отсутствием навыка жевания.

Мальчик от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, угрозы прерывания и преждевременных родов на всем протяжении беременности. 1-х самопроизвольно начавшихся родов в головном предлежании с последующим экстренным кесаревым сечением на фоне стимуляции и эпидуральной анестезии, преэклампсии в родах (АД 210\120 мм рт. ст, многократной рвоты), дискоординации родовой деятельности. Вес при рождении 3,4 кг, рост – 50 см.Оценка по шкале Апгар 0/1 балл. Состояние при рождении крайней степени за счет перенесенной тяжелой асфиксии в родах. Спонтанное дыхание отсутствовало, разлитой цианоз, атония, арефлексия. ИВЛ в течение 1 месяца.

На искусственном вскармливании с рождения адаптированными молочными смесями. Введение прикорма с 6 месяцев (овощное пюре, каши). Кормится с ложки. Не жует. Глотает.

При осмотре: По системе классификаций больших моторных функций GMFCS — V класс моторной активности (полная зависимость от окружающих).

Возраст 7 лет; Масса тела – 12,9 кг; Рост – 105 см; ИМТ – 11,7 кг/м^2^; Z-score рост/возраст = -1,08; Z-score ИМТ = -1,28. Оценка физического развития проводилась с помощью центильных таблиц, разработанных для детей с ДЦП, с последующим конвертированием центильных показателей в Z-score-критерии.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпей. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, равномерно распределена. Толщина кожной складки на уровне трехглавой мышцы справа 3 мм, слева — 2 мм; околопупочной области — 1 мм. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Сердечно-легочная деятельность не нарушена. Живот правильной формы, пальпация не затруднена, печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, полуоформленный. Дизурии нет.

Не жует, глотает хорошо. Процесс кормления занимает 30 мин.

Рацион питания:1) завтрак (9.00-10.00) каша на воде 300 г + оливковое масло 5 г.2) обед (13.00-14.00) суп овощной (кабачок, морковь, брокколи, стручковая фасоль) на мясном или рыбном бульоне 300 г. + мясное пюре (кролик, индейка, курица)/ рыба (треска, семга) / 60 г + оливковое масло 5 г. 3) полдник (18.00) кефир 200 г + банан 100 г.4) ужин (21.00) каша на воде 300 г + оливковое масло 5 г.

Питьевой режим – жидкость принимает между приемами пищи с лекарственными препаратами не более 200 мл в сутки.

На приеме женщина 45 лет

Боли в животе, возникающие после приема пищи, наиболее интенсивные — после приема жирной пищи.

Во время беременности (в 28 лет) — страдала ожирением. 2 года назад самостоятельно подобрала диету и резко снизила вес за короткий интервал времени (28 кг за 5 месяцев), через 6-7 месяцев появились периодические боли в животе, купировались приемом но-шпы. В течение последних 6 месяцев боли локализуются в правом подреберье, стали более интенсивными и продолжительными, усиливаются после приема жирной пищи.

Перенесенные заболевания: тонзилотомия — в 12 лет, апендектомия — в 25 лет.

Наследственность — у мамы — бронхиальная астма и бабушки — желчнокаменная болезнь, у папы — мочекаменная болезнь.

Вес 82.5 кг, рост 162 см. ИМТ 31,4 кг/м^2^.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, краевая субиктеричность склер. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/70 мм рт ст. Аппетит сохранен. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в т.желчного пузыря, в т.Яновера. Симптом Ортнера положителен. Край печени у реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул с тенденцией к запору (1 раз в 3-4 дня, плотный). Ии нет.

К диетологу на прием пришла мама с ребенком 7 месяцев.

На беспокойство ребенка, плохую прибавку в весе.

В настоящее время ребенок находится исключительно на грудном вскармливании. За последний месяц прибавил 380г.

Получает витамин D в профилактической дозе 400МЕ/сут.

Психомоторное развитие: держит голову с 2 мес, сидит с 6 мес, хорошо переворачивается с живота на спину, ползает. Лепечет.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре. Роды 1, срочные, самостоятельные. Оценка по Апгар 8/9б. Вес при рождении 3650 г, рост 51 см. Приложен к груди в родблоке. Грудное вскармливание до настоящего времени. Мать диету соблюдает.

Наследственность: у мамы — ожирение 2 степени, по аллергологическим заболеваниям не отягощена.

Социальные условия – семья полная.

Жилищные условия – семья из 3 чел живет в 2 комнатной квартире.

Рост 69 см. Z-Score длина тела/возраст +0,72.

Вес 6700 г. Z-Score вес/рост -1,96. Z-Score вес/возраст -1,1.

ИМТ 14,1. Z-Score ИМТ -2,08.

Т 36,7°С. ЧСС 110 уд/мин. ЧДД 27 в мин. Большой родничиок 1,3х1,5 см. На осмотр реагирует плачем.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Катаральных явлений нет Гиперсаливация. Зубы с 6 мес., 2 зуба. Грудная клетка симметричная, перкуторно — легочный звук над всеми полями, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные чистые. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, без патологических примесей х 2-3 р/сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 1 год 1 мес.

Со слов матери, на самочувствие жалоб не предъявляет

С 1 мес при плановом УЗИ органов брюшной полости в желчном пузыре обнаружен конкремент 6,7х4,4 мм, в б/х крови, со слов, без патологии. При контроле в динамике от 22.12.2018г. определяются 2 конкремента d 2х2 мм, 7х2 мм (конгломерат), в 3 мес – d 4х2, 6х2, в 9 мес — d 3х2 мм и 5х2 мм без акустической тени. В б/х крови – хилез++, трансаминазы, маркеры холестаза, липаза, панкреатическая амилаза в норме. В копрологии – скрытая кровь +, реакция на белок++, лейкоциты 4-5-6 (норма для детей на ГВ), дрожжевые грибы в небольшом количестве. В лечении урсофальк по 1,75 мл х 1 р/д курсами по 3 недели, далее 1 неделя перерыв, также получает пробиотики, витамин D.

Для уточнения диагноза рекомендовано обращение в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».

Данная госпитализация в отделение впервые с целью комплексного обследования и определения тактики дальнейшей терапии.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 1, срочные, самостоятельные, оперативные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар. Вес при рождении – 3150 г., длина – 50 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен к груди сразу. Грудное вскармливание до настоящего времени. Прикорм введен с 5 мес — переносимость удовлетворительная. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1р. Травмы и операции отриц. Наблюдается у гастроэнтеролога по поводу ЖКБ. Аллергологический анамнез: отягощен.

Наследственность: отягощена по линии отца — гиперхолестеринемия (принимает статины в течение 10 лет в дозе 5 мг — на фоне которой показатели липидограммы в норме), ГЭРБ, язвенная болезнь желудка.

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,4°С. Положение ребенка активное. На осмотр реагирует негативно. Вес 12,5 кг. Рост 79 см. ИМТ 20 кг/м^2^. Z-Score масса/возраст +2,12. Z-Score ИМТ +2.02. Z-Score роста +1,03. ОЖ- 47 см. ОБ- 51 см. Аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Носовое дыхание свободное. ЧД -25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. АД – 85/50 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

На приеме у диетолога мама с девочкой 8 лет

На общую слабость, подъемы температуры тела до 38°С, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание.

Заболевание началось остро 2 дня назад, когда появились жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание, на следующий день присоединились боли в животе тянущего характера, иррадиирующие в поясницу. Не обследовалась.

Из анамнеза известно, что неделю назад купалась в холодной речке.

Ранний анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Травмы и операции отрицает. Аллергический анамнез отягощен: аллергия на цитрусовые. У специалистов по месту жительства не наблюдается.

Наследственность отягощена по заболеваниям мочевыделительной системы: у отца – мочекаменная болезнь, у старшей сестры – хронический пиелонефрит.

Положение ребенка: активное. Вес 45,2. Рост 140 см. ИМТ 32,4. Z-Score +2,53.

Температура 37,4°С. Состояние питания избыточное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки влажные, розовые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена, преимущественно, по абдоминальному типу. Отеков, пастозности нет. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Аускультативно дыхание в легкие везикулярное, хрипов нет. АД 109/68 мм рт.ст. ЧСС 86 уд/мин. Ритм правильный. Тоны сердца звучные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул в норме, мочеиспускание учащено.

На приеме у диетолога девочка 14 лет с мамой по направлению нефролога.

В настоящее время на нарушение самочувствия жалоб не предъявляют.

Из анамнеза известно, что в 9 лет перенесла скарлатину, на фоне которой в общем анализе мочи были обнаружены следы белка, макрогематурия, лейкоцитурия. В дальнейшем анализы мочи не контролировались.

1,5 года назад находилась на госпитализации с жалобами на слабость, тошноту, появление бурой окраски мочи, боли внизу живота. Жалобы появились за 2 недели до госпитализации, амбулаторно получала лечение от цистита – нарастала вялость, тошнота. Объективно: пастозность век, АД 150/105 мм рт. ст. Снижение диуреза. В анализах крови: СОЭ 24 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 14,4 ммоль/л, креатинин 73 ммоль/л, гамма-глобулины 22,1%. В общем мочи: относительная плотность 1003-1012, белок 0,66г/л, эритроциты 25-30 в п/зрения, суточная экскреция белка с мочой 3,6 г/сут. Проводилось комплексное лечение с положительным эффектом. При выписке диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, период обострения, состояние почек не нарушено. При дальнейшем контроле общего анализа крови, мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря – показатели в пределах референсных значений.

2 недели назад в связи с жалобами на слабость, тошноту, редкие головные боли обратилась к педиатру по месту жительства. При обследовании – в общем анализе крови лейкоцитоз (14х10^9^/л, СОЭ 21 мм/ч), в общем анализе мочи – повышение белка до 0,4 г/л, лейкоцитов 5-8 в п/зр, эритроциты до 15 в п/зр, относительная плотность 1021. Назначено лечение, направлена нефрологом для составления индивидуального рациона.

Ранний анамнез без особенностей. Профилактические прививки – отказ родителей. Перенесла в/оспу, скарлатину, коклюш. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез отягощен – лекарственная аллергия (антибиотики пенициллиннового ряда – сыпь).

Вес 39,5 кг. Рост 153 см. ИМТ 16,9кг/м^2^. Z-Score ИМТ -1,18. Z-Score роста -0,98.

Температура 36,5°С. Аппетит снижен, избирательный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание свободное. ЧД -18 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 78 уд. в мин. АД 104/65 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и регулярный, оформленный. Мочеиспускание регулярное, безболезненной, моча светлая, прозрачная.

К диетологу на прием пришла мама с мальчиком 5 лет

На плохую прибавку в весе, задержку роста, вздутие живота, неустойчивый стул

Со слов матери, отставание роста отмечается с раннего возраста. Впервые при обследовании в 3 года был выявлен субклинический гипотиреоз, в течение 1 года получал левотироксин с положительным эффектом в виде нормализации лабораторно-инструментальных данных. С этого же возраста наблюдался гематологом по поводу железодефицитной анемии, легкой степени тяжести (гемоглобин 92-106 г/л), рефрактерной к терапии препаратами железа, фолиевой кислоты в течение 2 лет. В 4 года впервые выявлено повышение IgA к эндомизию до 58 Ед/л (при норме до 7 Ед/л). Костный возраст соответствует 1,5 годам (паспортный возраст 4 года). Дальнейшее обследование не проводилось, к гастроэнтерологу не обращался.

Фактическое питание – калорийность рациона 1372 ккал/сут, при норме 1800 ккал/сут. Употребляет глютен, молочные продукты без ограничений.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, угрозы прерывания, кандидозного кольпита, ОРВИ, гриппа, анемии. От 2-х срочных родов на 38 неделе беременности, физиологические. Вес при рождении 3 380 г. Рост при рождении 57. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 3 мес, смешанное вскармливание с 3 мес. (смесь Нутрилон 1, далее с 6 мес — Малютка), введение прикорма с 6 мес — переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 1 года по возрасту, далее плохая прибавка массы тела. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены по индивидуальному графику. Перенесенные заболевания детские инфекции — в/оспа в 1,5 г, корь 4 г, коклюш в сентябре 4,5 г. ОРВИ — часто, отиты, рецидивирующие стоматиты.

Наследственность: у бабушки по отцовской линии — гипоплазия щитовидной железы, у дяди по материнской линии – сахарный диабет 2 типа. Есть старший брат — 7 лет (здоров), младшая сестра — 3 года (здорова).

Температура 36,5°С. Положение ребенка активное.

Вес 14,8 кг. Z-Score масса/возраст -1,92.

Рост 101 см. Z-Score рост/возраст -2,25.

ИМТ 14,5кг/м^2^. Z-Score ИМТ -0,61.

Аппетит снижен. Кожные покровы смуглые, сухие, следы царапин на спине (в области лопатки справа), участок гиперпигментации цвета кофе с молоком на передней поверхности брюшной стенки 4х10 мм (с рождения?), участок гипопигментации на лбу (след от ушиба), гипертрихоз. Толщина подкожно-жировой складки на животе 0,5 см. Видимые слизистые чистые, розовые, блестящие. Зубы кариозные (верхние), 20 зубов. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Костная система: развернутая апертура грудной клетки, реберные четки, нарушение осанки, крыловидные лопатки, вальгусная деформация нижних конечностей, плосковальгусные стопы. Гипермобильность суставов. Носовое дыхание свободное. Частота дыхания -25 в мин. В легких при аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 116 уд. в мин. Артериальное давление – 85/55 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен белым налетом. Живот увеличен в размере, выраженное вздутие, при пальпации урчание по ходу толстой кишки, безболезненный, определяется тимпанический звук при перкуссии. Слабость мышц передней брюшной стенки, широкое пупочное кольцо. Печень по краю реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, полуоформленный. Дизурических явлений нет.

На приеме у гастроэнтеролога-диетолога мать с 3-х летним мальчиком.

На повышенный аппетит, избыточную массу, увеличение размеров живота

Ребенок ранее не обследовался. Изучая медицинскую документацию обращает внимание наличие гепатомегалии с 3,5 мес., маркеры гепатитов В и С (HBsAg, anti HCV) отрицательные, в б/х анализе крови повышены трансаминаз: АЛТ – 144 ед/л, АСТ – 123 ед/л. Ребенок направлен в стационар для обследования, уточнения диагноза и коррекции питания.

При обследовании: Общий анализ крови:

[options=»header», cols=»,^,^,^,^,^,^,^,^,^», ]
|====

a| НВ a| Эритр a| Ht a| лейк a| нейтр a| лимф a| мон a| эоз a| тромб a| СОЭ

a| г/л a| 10^12^/л a| l/l a| 10^9^/л a| % a| % a| % a| % a| 10^9^/л a| мм/ч

a| 115,3 a| 3,998 a| 0,3447 a| 8,63 a| 29,8 a| 58,2 a| 6,6 a| 4,6 a| 347,1 a| 32

|====

Церулоплазмин – 0,3; альфа-1-АТ – 1,4 (0,9-2 г/л). ПЦР: CMV, EBV, HSV 1,2, HHV – отрицательные. Гормоны щит.железы в норме, инсулин – снижен – 2,2.

Биохимический анализ крови:

[options=»header», cols=»,^,^,^,^,^,^,^,^,^», ]
|====

a| Дата a| Бил. о/пр a| хол.общ a| АСТ a| АЛТ a| альб a| глобул a| глюк a| ЛДГ a| Об. белок

a| Ед a| мкмоль/л a| ммоль/л a| ед. a| ед. a| г/л a| г/л a| ммоль/л a| Ед/л a| г/л

a| N a| До 20,0/5,0 a| До 5,20 a| 0-35 a| 0-35 a| 35-50 a| 23-35 a| 3,9-5,8 a| 140-300 a| 64,0-83,0

a|

a| 15,31/10,08 a| 4,39 a| 356,6 a| 267 a| 47,1 a| 21,7 a| 2,85 a| 980 a| 68,8

|====

{nbsp}

Липидограмма: холестерин общ. -4,39 ммоль/л, ЛПВП – 0,6 (0,9-2,1) моль/л, ЛПНП – 2,76 (до 3,8 ммоль/л), триглицериды – 2,22 (до 1,7ммоль/л). Иммуноглобулины: A,M,G – в норме. КЩС: ВЕ=-8 (-2-3), рН7,368 ( 7,310-7,410)Lac-2,86 (0,9-1,7). Суточное мониторирование глюкозы: Количество эффективных измерений 785. Среднее значение уровня глюкозы 3,5 ммоль/л, наибольшее значение –7,8 ммоль/л, наименьшее – 3.5 ммоль/л, стандартное отклонение 0,9. Состояние нормогликемии (3,9-7,8) сохранялось в течение 65% от времени исследования (40:10). Состояние гипергликемии в течение 93% случаев (60:50). Состояние гипогликемии отмечалось в 7% от времени исследования (4:35). Выявлена гипогликемия с 4.00. до 8:00 – 3,5 ммоль/л, что требует диетологической коррекции.

УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь: размер не увеличен 81х22 мм, форма – обычная, стенки не уплотнены, просвет свободный. Поджелудочная железа не увеличена: размер – 10 мм х 8 мм х 12 мм, паренхима однородная, эхогенность средняя. Вирсунгов проток не расширен. Печень увеличена: размер ЛД- 102 мм, ПД- 132 мм; эхогенность повышена. Паренхима – мелкоочаговая диффузная неоднородность. Внутрипеченочные желчные протоки: диаметр в норме, стенки не утолщены. Воротная вена – 5 мм, стенки в норме. ОЖП не расширен. Печеночные вены в норме. Кровоток не изменен. Контуры четкие, ровные. Селезенка не увеличена: размер- 68х30 мм, паренхима – однородная, эхогенность средняя. Селезеночная вена – 3 мм. Желудок — стенки не утолщены, 12 п кишка – секреция в норме, стенки не утолщены.

Заключение: УЗ признаки гепатомегалии с диффузными изменениями паренхимы печени, УЗ признаки ДЖВП.

УЗИ почек: Почки: левая 70х28 мм, контур ровный, четкий, дифференцировка сохранена; смещаемость, кровоток в норме. Правая: 68х28 мм, положение, смещаемость в норме, паренхима – дифференцировка сохранена. Кровоток не изменен. ЧЛС – не расширена, стенки не изменены. Мочевой пузырь заполнен, стенки тонкие, ровные, просвет анэхогенный. УЗИ щитовидной железы: УЗ изменений не выявлено. ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС – 140 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Эластография печени: Медиана эластичности печени – 3,3 кПа; интерквартильный размах значений (IQR) 2,4 кПа.

Заключение: Общий результат исследования с наибольшей вероятностью соответствует гистологической стадии фиброза печени ~F0 (по METAVIR). Методом прямого автоматического секвенирования был проведен частичный анализ гена РНКА2 (гликогеноз тип IX; исследованы экзоны 4,6,9,32 и 33 гена — в экзоне 9 обнаружена ранее не описанная однонуклеотидная замена с.884G>T (в гемизиготном состоянии), приводящая к замене аминокислотной последовательности белка Arg295Leu. При секвенировании 9 экзона гена РНКА2 (гликогеноз IX типа) матери пробанда на наличии семейной мутации с.884G>T. Мутация обнаружена в гетерозиготном состоянии.

Мальчик от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в первом триместре, роды срочные, оперативные с весом – 2925 г, длиной – 49 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Приложен к груди на 3-е сутки. Затяжная физиологическая желтуха. Находился на грудном вскармливании до 1 мес, затем искусственное. Перенесенные заболевания: ОРВИ, пупочная грыжа, гидроцеле правого яичка, синдром раздраженного кишечника, ДЖВП. Профилактические прививки: по календарю вакцинации. Наследственность: у мамы ПМК, дедушка по материнской линии умер от рака легких.

Состояние средней тяжести. Вес – 15 кг, рост – 93,5 см. ИМТ-17,4; Zscore ИМТ= -0,09; ИМТ к возр.=+1,45ОЖ-54 см. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно. Тонус мышц несколько снижен, плоско-вальгусная установка стоп. Носовое дыхание свободное, катаральных явлений нет. В легких перкуторно – ясный легочный звук, хрипы не выслушиваются. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 83/51 мм рт.ст., ЧСС — 116 уд/ в мин. Язык у корня слегка обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет гепатомегалии; доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень мягко-эластической консистенции, выступает из под края реберной дуги по передней аксиллярной линии +2 см, по среднеключичной +6 см, по правой парастернальной + 7 см, по срединной + 8 см и по левой парастернальной линии + 6 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет.

На приеме у диетолога мать с 13 летним мальчиком.

На повышенный аппетит, избыточную массу тела, отрыжку, периодическую изжогу.

Со слов мамы мальчик в течение последнего года жалуется на изжогу после приема жирной пищи, периодические боли в животе. Диету не соблюдает, низкая физическая активность. При обследовании: Общий анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мочи: в норме.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗ признаки гастродуоденита. ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС – 76 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. УЗИ щитовидной железы: патологии не выявлено. УЗИ почек: в пределах нормы.

ЭГДС: Катаральный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит, дуоденит.

Суточная рН метрия: Зонд установлен на уровне 42 см (5 см выше верхней границы пищеводно-желудочного перехода, определенной по данным рентгенконтроля пищевода). За время исследования (20ч 40 мин) зарегистрировано 56 рефлюксов, из них во время еды – 28 (исключены из последующего анализа). Из 28 рефлюксов: 24 кислых, 4 слабокислых. 0- некислых; 6-жидкостные, 20-смешанным содержимым (воздух-жидкость). 0 из 28 (0%) рефлюксов достигают верхней трети пищевода. Заключение: Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии кислых и слабокислых рефлюксов, что характерно для ГЭРБ.

Мальчик от II беременности, протекавшей физиологически, вторых срочных родов с весом – 3 550г, диной – 53 см. Раннее психомоторное развитие по возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, о. фарингит.

Прививки по календарю вакцинации.

Наследственность: у отца язвенная ЯБ желудка, у матери — ДЖВП, у бабушки по материнской линии – АГ, ЖКБ.

Жалобы на изжогу после приема жирной пищи отрыжку. Рост – 170 см, вес – 77 кг. ИМТ — 26, Zscore роста= 1,47; Zscore имт = +1,8, percent — 91%. Кожные покровы физиологический окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД- 18 в мин. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 70 уд. в мин, АД — 110/55 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Зубы санированы. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез положительный.

На приеме у диетолога девочка 15 лет с мамой

На повышенный аппетит, избыточную массу

Со слов мамы избыточная прибавка в весе с раннего возраста. Физическая активность низкая. 01.2014г. находилась на обследовании в ЭНЦ г. Москвы, при обследовании был поставлен дз: Ожирение. Инсулинорезистентность, жировой гепатоз. Хронический холецистит. Масса тела – 96,6 кг. Получала дюфастон по поводу с-ма поликистозных яичников. Было рекомендовано снижение веса, наблюдение в динамике. В Клинику питания поступила впервые для редукции массы тела.

Девочка от II-ой беременности, протекавшей с токсикозом. Первых срочных родов с весом 3400 г, длиной – 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес, затем искусственное. Ранее психомоторное развитие по возрасту. Привита по календарю вакцинации. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа в 6 лет, хронический гломерулонефрит. Наблюдается по месту жительства с дз: хр. гломерулонефрит, ремиссия. ВСД, ангиопатия сетчатки, миопический астигматизм слабой степени. _Наследственность_: отягощена: у мамы ожирение, холецистит, у бабушки по материнской линии – саncer желудка.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на избыточный вес, повышенный аппетит. Вес – 93,2 кг. Рост – 152 см. ИМТ – 40,3 кг/м^2^ (100% перцентиль, Z-score +3,6); ОТ – 114 см, ОБ – 120 см). Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы физиологической окраски, розовые стрии на животе; фолликулярный гипергетатоз. Гирсутизм. Катаральных явлений нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена по смешанному типу. В легких при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД — 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные с ЧСС – 78 уд. в минуту. АД- 111/65 мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации болезненный в эпигастрии, в точке желчного пузыря, Мейо-Робсона. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный. Диурез положительный.

Пациент М. 43 года, работник офиса. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

На боли в эпигастральной области жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.

Боли в эпигастральной области и отрыжка кислым беспокоят в течение 3,5 месяцев. Первоначально появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидных лекарственных средств. В течение двух недель, предшествовавших обращению к врачу, состояние ухудшилось: боли усилились, отмечалось снижение массы тела и появление кислой отрыжки.

* Курит по 20 сигарет в день;

* алкоголь употребляет в количестве 0,5 л пива в выходные дни;

* профессиональных вредностей не имеет;

* аллергических реакций не было;

* мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка;

* питание нерегулярное в течение дня – 2-3 раза, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов;

* завтрак около 5% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 35 % энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 25% суточного рациона;

* в течение дня, находясь за рулем автомобиля, часто выпивает сладкие газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 55,2 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.

Пациентка в возрасте 48 лет обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для избавления от изжоги и снижения массы тела.

На ежедневную изжогу, появляющиеся после еды, беспокоит лишний вес.

Изжога беспокоит более 5 лет, последние полгода отмечает ухудшение, изжогу отмечает ежедневно. Неделю назад при эзофагодуоденоскопии в нижней трети пищевода были выявлены эрозии, занимающие около 30% окружности пищевода. По рекомендации терапевта 5 дней назад начала принимать ингибиторы протонной помпы – омепразол 20 мг в сутки с небольшим положительным эффектом.

Работает продавцом в торговом центре. +
Семейный анамнез: мать страдает артериальной гипертензией. +
Оперативных вмешательств, переливаний крови не было. +
Хронические заболевания отрицает. +
Не курит. Алкоголь не употребляет. +
Аллергических реакций не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 105 кг, индекс массы тела (ИМТ) 38 кг/м^2^. Кожные покровы физиологической окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны правильные, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный. Окружность талии – 108 см. Печень и селезёнка не увеличены.

Пациентка в возрасте 28 лет обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для снятия болей в животе, снижения частоты дефекаций.

На боли в животе больше в левой подвздошной области, ощущение вздутия, проходящие после акта дефекации. В утреннее время беспокоит кашицеобразный стул до 4 раз в сутки с примесью слизи. Также беспокоят перепады настроения.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около двух лет, после переезда в другой город и смены работы. В поликлинике по месту жительства после тщательного обследования был выставлен диагноз синдром раздраженного кишечника (СРК) с диареей. Согласно рекомендациям терапевта, принимала мебеверин с положительным эффектом, отмечает уменьшение болевого синдрома, однако сохраняется диарея и вздутие живота.

Работает менеджером в торговой компании. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания отрицает. Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 55 кг. ИМТ 20,52 кг/м^2^. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен небольшим белым налетом на корне языка. Живот несколько вздут, мягкий, отмечается дискомфорт в области сигмовидной кишки. Размеры печени по Курлову в пределах нормы, селезенка не пальпируется.

Пациентка в возрасте 19 лет, студентка, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для нормализации стула.

На постоянные запоры – стул 1 раз в 3 дня с выделением «овечьего» кала, которые сопровождаются распирающими болями в нижней части живота, уменьшающиеся после дефекации.

Симптомы стали беспокоить около 1 года назад. К врачу не обращалась. Для уменьшения абдоминальных болей принимает дротаверин с кратковременным эффектом, периодически использует слабительные препараты. Неделю назад консультирована гастроэнтерологом, прошла обследование, исключены органические заболевания кишечника, рекомендовано изменение образа жизни и питания.

Росла и развивалась нормально. Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 18 лет.Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей.Не курит. Алкоголь не употребляет. В еде предпочитает мясные блюда, овощи и фрукты ест не каждый день.

Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 70 кг. ИМТ 23,66 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. При перкуссии ясный лёгочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. При поверхностной пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Пациент в возрасте 36 лет обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для снятия болей в животе, снижения частоты дефекаций

На диарейный синдром – кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки, возникающий после каждого приема пищи. Также отмечает боли в животе, уменьшающиеся после опорожнения кишечника.

Год назад перенес стрессовую ситуацию, после чего стал отмечать вышеуказанные жалобы. Отмечает связь с болями в животе и эмоциональным состоянием. Наблюдался у гастроэнтеролога в частном центре с диагнозом синдром раздраженного кишечника (СРК) с диареей. Принимает тримебутин с положительным эффектом.

Работает журналистом. Питается нерегулярно из-за частых поездок в течение рабочего дня. Семейный анамнез: отец умер от ишемического инсульта. Хронические заболевания отрицает. Курит по 1 пачке сигарет в 2 дня, стаж 8 лет. Алкоголь не употребляет. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, пальпаторная чувствительность по ходу толстой кишки. Размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Пациент 36 лет, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для уменьшения выраженности кислого рефлюкса.

На изжогу и кислую отрыжку, которая беспокоит 2-3 раза в неделю.

Год назад, спустя 2 месяца после трудоустройства на должность грузчика/водителя, заметил кислую отрыжку после еды, периодический кашель и изжога после еды. Отмечает, что приемы пищи стали реже (до 2 раз в сутки) и обильные. Так же увеличилась физическая нагрузка (разгружает мебель).

Вредные привычки: курит ½ пачки в день в течение 10 лет, крепкий алкоголь по 100-150 мл употребляет каждые выходные. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Профессиональный анамнез: раннее работал в автосалоне мастером, в данный момент грузчик/водитель.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 177 см, вес 89 кг, индекс массы тела (ИМТ) 28,4 кг/м^2^. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык обложен бело-коричневатым налетом, присутствуют кариозные зубы. При пальпации в эпигастральной области отмечает умеренную болезненность.

На приеме у педиатра мама с ребенком – девочка с нарушением обмена галактозы возраст 5 месяцев. Находится на искусственном вскармливании.

Плановый осмотр с решением вопроса о введении прикорма

На момент осмотра мать ребенка жалоб не предъявляет

Девочка от I беременности, протекавшей физиологично. От 1-х срочных родов в головном предлежании на 38 неделе гестации. При рождении: масса тела — 3000 г, рост — 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен в родильном зале. Выписана из роддома на 4-е сутки жизни. Грудное вскармливание в течение 1 месяца жизни. При скрининге выявлено повышение уровня галактозы. Проведена ДНК диагностика: в гене GALE выявлена мутация связанная с недостаточностью уридин-фосфат-галактозо-4-эпимиразы.

При осмотре:

Возраст 5 месяцев; Масса тела – 7,3 кг. Рост –65 см. ИМТ 17,3 кг/м^2^. Z-Score ИМТ = 0,26; Z-Score рост/возраст = +0,13; Z-Score масса тела/возраст = +0,27; Z-Score масса тела/рост = +0,33.

Ребенок спокоен, активен. Переворачивается, пытается вставать на четвереньки, раскачивается. Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпей. Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Дыхание равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, нежный систолический шум. Живот мягкий, доступен пальпации, б/болезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневно 1-2 раза в сутки.

Искусственное вскармливание с 1 месяца жизни.

На осмотре мама с ребенком – девочка 7 месяцев

Активных жалоб мать ребенка не предъявляет

В декретированные сроки проходит диспансерное обследование, патологий не выявлено. При контроле анализа крови перед плановой вакцинацией выявлена анемия.

Девочка от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре. Роды 1, срочные, самостоятельные. При рождении: масса тела 3200 г; рост 50 см; Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. С рождения и до настоящего времени находится на грудном вскармливании. Прикормы не вводились из-за отказа мамы.

Семейный анамнез — не отягощен.

Получает профилактическую дозу витамина D 1000 МЕ.

Антропометрия:

Рост 69 см. Z-Score рост/возраст =+0,72.

Вес 7800 г. Z-Score вес/рост =-0,22; Z-Score вес/возраст = +0,72.

ИМТ 16,4 кг/м^2^. Z-Score ИМТ= -0,35.

Т 36,4°С. ЧСС 115 ударов в минуту. ЧДД 27 вдохов в минуту. На осмотр реагирует адекватно, улыбается, гулит. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Катаральных явлений нет. Грудная клетка симметричная, перкуторно — легочный звук над всеми полями, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей 2 р/сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Психомоторное развитие соответствует возрасту: голову держит с 1,5 мес, переворачивается с 4,5 мес, ползает с 6 мес, сидит с 6,5 мес.

К диетологу на прием пришла мама с дочкой 17,5 лет

На низкие темпы роста и полового созревания, нарушение менструального цикла.

Ребенок получает лечение с 9 лет по поводу аутоиммунного гепатита, доза преднизолона в начале терапии составляла 35 мг/сут, постепенно в течение года доза была снижена до поддерживающей 10 мг/сут, которую девочка получает до настоящего времени. На фоне ГКС-терапии быстро набрала 20 кг (за 3 мес), при снижении дозы преднизолона и соблюдении рекомендаций по питанию редукция веса составила 15 кг. За последний год прибавка в росте составила 1 см.

Девочка от 1 беременности, протекавшей на фоне отеков в последние 2 недели. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 3 450г, длина — 52 см. К груди приложена в родзале. Грудное вскармливание до 7 мес, далее — искусственное (смеси на основе цельного белка коровьего молока). Прикормы введены с 4 мес – с овощного пюре. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем.

Психо-моторное развитие — по возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ часто, ангины.

Семейный анамнез у матери аутоиммунный тиреоидит.

Вес 42,3 кг.

Рост 155 см.

ИМТ 17,6 кг/см^2^. SDS ИМТ = -1,42; SDS рост/возраст = -1,21

Кожные покровы бледно-розовые, сухие на ощупь, чистые от сыпей. Дыхание через нос свободное, в легких — везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 110/70 мм РТ ст. ЧСС 68 уд. в мин. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка +1 см. Стул регулярный, дизурии нет. Половое развитие 4 ст Таннер (Ма3, Ах4, Р4, Ме – с 14 лет нерегулярные, последние 9 мес назад)

На приеме у педиатра мама с ребенком — девочка возраст 1 месяц.

Жалобы со стороны матери на вялость, обильные срыгивания, желтушность кожных покровов.

Симптомы: вялость, обильные срыгивания, желтушность кожных покровов — мама отмечает с конца первых суток жизни, однако их интенсивность нарастает в течение 1 месяца.

Девочка от I беременности, протекавшей физиологично. От 1-х срочных родов в головном предлежании на 38 неделе гестации. При рождении: масса тела — 3000 г, рост — 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен в родильном зале. Выписана из роддома на 4-е сутки жизни. Грудное вскармливание с рождения по настоящее время. Вакцинирован в роддоме BCG-M, V1 гепатит В.

При осмотре:

Возраст 1 месяц; Масса тела – 3,3 кг. Рост –52 см. ИМТ 12,2 кг/м^2^. Z-ScoreИМТ = -1,78; Z-Score рост/возраст = -0,84; Z-Score масса тела/возраст = -1,67; Z-Score масса тела/рост = — 1,57.

Ребенок беспокоен. Поза полуфлексии, рефлексы новорожденных быстро истощаются. Кожные покровы иктеричные до 1 степени, чистые от сыпей. Видимые слизистые розовые, чистые блестящие. Зев – гиперемии нет. Дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот доступен пальпации, печень +3,0 см по среднеключичной линии, край ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул разжижен, впитывается в подгузник.

Вскармливание грудное каждые 2,5 часа. При контрольном взвешивании из груди высасывает 100 мл

На приеме у врача-диетолога мама с ребенком 9 лет.

На слабость, на периодические боли в животе натощак, на изменения в лабораторных анализах крови

Впервые при плановом обследовании перед школой было выявлено по УЗИ ОБП от июня 2018г — гиперэхогенные образования, подвижные в желчном пузыре 0,7х0,8, 0,6х0,7. В б/х крови — повышение уровня холестерина до 6,53 ммоль. При дальнейшем обследовании сохранялась гиперхолестеринемия, максимальнй уровень холестерина 7,99 ммоль/л от 13.10.2018г. У отца также выявлено повышение уровня ХС. Результаты генетического анализа 14 генов на «Гиперхолестеринемия» в работе.

Госпитализирован в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» впервые с целью комплексного обследования и определения тактики дальнейшей терапии.

Ребенок от 1 беременности от женщины 31г, протекавшей на фоне гестоза (водянка). Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 3470г, длина — 52 см. Ранний неонатальный период – с-м возбудимости, получал сульфат магния в/м №2 выписан из р/д на 5 сутки. На грудном вскармливании до 2 лет, прикормы вводились, со слов мамы – с 6 мес. Нарастание веса с 4,5 лет, со слов матери, после перенесенной ОКИ (ротавирус?) недостаточная. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки по индивидуальному графику. От кори вакцинирован однократно. Реакция Манту T-SPOT.TB– отриц. На первом году наблюдался по поводу правой мышечной кривошеи, пупочной грыжи, вальгусных стоп, атопического дерматита, ПП ЦНС, с 5 лет – по поводу нарушения осанки. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 год, КИНЭ ротавирус.

Наследственность – по линии матери: у матери – ЖКБ (в 2017г, ЖДА HB 54 г/л), АИТ, показатели липидного обмена в норме; у бабушки – ЖКБ (холецистоэктомия), показатели липидного обмена в норме. По линии отца: у отца – гиперхолестеринемия до 7,2 ммоль/л (выявлено в 2018г), не обследовался, дед умер в 58л . (у мамы – рост – 170см, вес – 52см; у папы – рост – 183, вес- 72кг).

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Температура 36,5℃. Положение ребенка активное. Вес 20 кг. Рост 128 см. ИМТ 12,2 кг/м^2^. Z-Score ИМТ -3,38. Z-Score роста -0,7. ОЖ- 46 см. ОБ- 55 см. Аппетит снижен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, отмечается выраженная капиллярная сеть о передней поверхности грудной клетки; гипергидроз ладоней и стоп. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (практически отсутствует). Носовое дыхание свободное. ЧД -23 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 87 уд. в мин. АД 105/62 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка спазмирована. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

На приеме мама с ребенком 11 месяцев.

На температуру 37,5-38,0°С капризность, жидкий стул до 6-7 раз в день, зеленоватый, с комочками непереваренной пищи, зловонный

Болен в течение трех дней, за пределы города не выезжали, контактов с инфекционными больными, со слов мамы, не было.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза в первом триместре, 1 срочных родов в головном предлежании. Вес при рождении 3 600 г., длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписан из роддома на 4 сутки. Грудное вскармливание до настоящего времени. Прикормы вводились с 4,5 месяцев в соответствии с рекомендациями. Профилактические прививки — в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания — температурная реакция на прорезывание зубов в 7 месяцев.

Температура — 37,2^0^С. Вес — 10,5 кг. Рост -72 см, развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Грудная клетка симметричная, перкуторно – ясный легочный звук над всеми полями легких; аускультативно – пуэрильное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД-28 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС -110 уд.в мин. Аппетит снижен. Язык чистый. Живот симметричный, немного вздут, при пальпации безболезненный, определяется урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Печень, селезенка — не пальпируются. Дизурии нет.

На приеме мама с мальчиком 5 месяцев.

На плохую прибавку в весе, задержку психо-моторного развития, срыгивания, периодически — рвоту.

С рождения наблюдается неврологом по поводу органического поражения ЦНС. В настоящее время ребенок находится исключительно на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. Низкие прибавки веса с рождения.

Психомоторное развитие с задержкой: держит голову неуверенно с 3 месяцев, не переворачивается, следит взглядом за игрушками.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, угрозой прерывания на всем протяжении. Роды 1, срочные, самостоятельные стимулированные, в связи со слабостью родовой деятельности, в головном предлежании. При рождении: масса тела 2300 г, рост 47 см.; оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Тяжесть состояния после рождения обусловлена синдромом угнетения центральной нервной системы. С рождения — искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. Сосательный рефлекс вялый, быстро истощался. Из роддома переведен на 2 этап выхаживания.

Семейный анамнез не отягощен.

Получает ноотропную терапию, массаж по назначению невролога.

На момент осмотра возраст 5 месяцев.

Данные антропометрии:

Рост 67 см. Z-Score длина тела/возраст +0,5.

Вес 6400г. Z-Score вес/рост -2,39. Z-Score вес/возраст -1,44.

ИМТ 14,3. Z-Score ИМТ -2,36.

Т=36,7°С. Податливость при пальпации костей черепа — краниотабес. Большой родничиок 2,0 см х 1,5 см, края родничка мягкие, затылок вытерт. На осмотр реагирует плачем. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые, локальный гипергидроз. Катаральных явлений нет. Грудная клетка симметричная, перкуторно — легочный звук над всеми полями, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 30 вдохов в мин. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 110 уд/мин. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей х 2 р/сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выраженный гипотонус, задержка моторного развития.

Ребенок получает адаптированную молочную смесь средним объемом 700 мл/сут без учета потерь при срыгивании и рвоте.

Госпитализирован мужчина 32 лет.

На фебрильную температуру, боли в животе, многократный обильный жидкий пенистый, зловонный стул (до 15 раз/сут) с примесью слизи, непереваренных компонентов, рвоту 1-3 раза в день.

Болен в течение трех дней, в течение последних суток — температура не снижается при использовании жаропонижающих средств, нарастают слабость, вялость, появились судороги в икроножных мышцах. Отмечается уменьшение массы тела на 4 кг. За пределы страны не выезжал, контакт с инфекционными больными исключает.

Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, в детстве — краснуха, ветряная оспа.

Состояние средней тяжести. Температура 39,2^0^С. Вес — 82 кг. Рост -182 см ИМТ 24,8 кг/м^2^. Кожные покровы бледные, сухие, периорбитальный цианоз, губы сухие, потрескавшиеся, тургор тканей снижен. Грудная клетка симметричная, перкуторно – ясный легочный звук над всеми полями легких; аускультативно – жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД-24 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС -98 уд.в мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Аппетит резко снижен, испытывает жажду. Язык обложен. Живот симметричный, вздут, при пальпации болезненный во всех отделах (больше в эпигастрии), определяется урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Печень, селезенка — не увеличены. Мочеиспускание редкое, небольшими порциями.

На приеме у диетолога мать с 10 месячным ребенком

На увеличение размеров живота, потребность в частых кормлениях, гипогликемические состояния.

Со слов мамы у девочки с рождения отмечались низкие показатели гранулоцитов, увеличение размеров печени. В возрасте 2 мес. госпитализирована по м/жительства с диагнозом: ЦМВ-инфекция с поражением печени и органов кроветворения (нейтропения, тромбоцитоз). Фурункул правой щечной области. Анемия железодефицитная смешанного генеза средней ст.тяжести. Получала терапию. В ОАК: Нв – 123- г/л эр.- 4,5 х10^12^/л, нейтропения (абс 0.6/0.2), моноцитоз 16.3, тромбоцитоз: 709х10^9^/л, СОЭ -50 мм/час, В биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина до 7.16 ммоль/л, повышение уровня триглицеридов — до 4,7 ммоль/л, снижение уровня IgA -0.65, повышение активности трансаминаз: АСТ — 75.8 ед/л, АЛТ — 84 ед/л, глюкоза – 3,2 ммоль/л, отмечается лактат ацидоз до 6.53, альфа-1 антитрипсин, церулоплазмин в норме, сахарная кривая с гипогликемией на 90 минуте (2.6 ммоль/л).

Биохимический анализ крови:

[options=»header», cols=»,^,^,^,^,^,^,^,^», ]
|====

a| бил.

о/пр a| АЛТ a| АСТ a| ЩФ a| ГГТ a| ЛДГ a| глюкоза a| холестерин a| триглицериды

a| мкМ/л a| ед a| ед a| Ед a| Ед a| ед a| мМ/л a| Моль/л a|

a| 8,5-20,5/

<5,0 a| 4-40 a| 4-40 a| <400 a| 10-40 a| 225- 450 a| 3,9-5,8 a| 3,2-5,2 a| Моль/л a| 8,2/4,0 a| 84 a| 75,8 a| 300 a| 35 a| 600 a| 3,2 a| 7,16 a| 4,7 |==== {nbsp} Гормоны щитовидной железы, инсулин, С-пептид- в пределах нормы. КЩС: [options=»header», cols=»,^,^,^,^,^,^», ]
|====

a| Дата a| рН a| рСО2 a| ВЕ a| HCO3 a| TCO2 a| Lac

a| N a| 7,310-7,410 a| 41,0-51,0 a| (-2)-(3) a| 23,0-28,0 a| 24-29 a| 0,9-1,7

a|

a| 7,376 a| 36,6 a| -7 a| 20,1 a| 23 a| 6,53

|====

{nbsp}

УЗИ брюшной полости:
Печень увеличена: левая доля – 118 мм, правая доля – 90 мм. Контур ровный, паренхима – мелкоочаговая диффузная неоднородность, поглощения УЗ нет. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок: ствол воротной вены 5 мм, стенки не уплотнены. +
Селезенка: размеры не увеличены: 63х20х18 мм, паренхима однородная, эхогенность средняя, сосуды не расширены, ствол селезеночной вены 3,5 мм. +

По УЗИ почек: Почки: левая ↑ — 80х40 мм, правая ↑ — 79х38 мм, положение обычное; паренхима дифференцирована, эхогенность пирамидок повышена; контур ровный и четкий. ЧЛС — не изменена. Конкременты не визуализируются. +
*Заключение:* УЗ признаки увеличения размеров и диффузных изменений в почках.

УЗИ щитовидной железы: патологии не выявлено. +
ЭХО- КГ:без патологии. +
Ребенок консультирован офтальмологом: патологии не выявлено. +
ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 155 уд/мин. Отклонение ЭОС вправо. +
Суточное мониторирование глюкозы: Количество эффективных измерений 374. Среднее значение уровня глюкозы 4,2 ммоль/л, наибольшее значение – 6,2 ммоль/л, наименьшее – 2,2 ммоль/л, стандартное отклонение 0,9. За время исследования продолжительностью 61:25 мин, состояние нормогликемии (3,9-7,8) сохранялось в 77% случаев. Состояние гипогликемии (ниже 3,9 ммоль/л) отмечалось в 23 часа.

Медико-генетическое исследование крови: Проведен полный анализ гена SLC37A4 (гликогеноз 1 b тип). Исследованы экзоны 2,3,4,5,6,7,8 гена (экзон 1 некодирующий). В интроне 1 выявлена однонуклеотидная замена с.148+1G>T, приводящая к утрате сайта сплайсинга, в гетерозитотном состоянии. Данная замена описана в литературе как патогенная. В экзоне 4 выявлена делеция с.511delC, приводящая к сдвигу рамки считывания, в гетерозиготном состоянии.

Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне носительства ВПГ (титр АТ G 1:6400), ЦМВ (титр АТ G 1:100). Роды – 2, срочные на 39й неделе путем кесарево сечения (1-кесарево в связи с высокой миопией) в головном предлежании. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Синдром возбудимости. Риск ВУИ. Вес при рождении – 3950 г, длина- 53 см. В раннем возрасте – церебральная ишемия I степени, острый период. Грудное вскармливание до 4,5 месяцев. Прикормы введены с 4 месяцев. Профилактические прививки проведены в род.доме (БЦЖ), далее медотвод. Перенесенные заболевания: частые ОРЗ 2-3 р/год. Наследственность: мать и отец, со слов мамы, практически здоровы; бабушка со стороны матери — АГ, дедушка со стороны матери — умер; бабушка со стороны отца — АГ; дедушка со стороны отца — практически здоров.

Вес 9 кг,

рост 67 см,

ИМТ 19,6 кг/м^2^,

z-score 1,78, 96,2 percentilе.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц снижены. Носовое дыхание не затруднено. ЧД 25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. АД 88/55 мм рт.ст. ЧСС -126 уд. в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в размере за счет гепатомегалии, незначительно вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень увеличена: выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии +7 см, мягко-эластической консистенции. Селезенка по краю реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Диурез положительный.

Пациентка в возрасте 20 лет, студентка, обратилась на прием к диетологу. Подозрение на железодефицитную анемию.

Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, плохой аппетит, ухудшение успеваемости в институте.

До обращения к врачу жалоб на самочувствие не предъявляла. На протяжении последних 8 месяцев придерживалась строгой вегетарианской диеты, которую составила себе самостоятельно на основе публикаций «из глянцевых журналов». В последние 2-3 недели отмечает быструю утомляемость, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, плохой аппетит. По совету подруги сдала общий анализ крови. В анализе крови: гемоглобин 105 г/л, гематокрит – 34%. В связи с чем самостоятельно обратилась на прием к диетологу.

Травм, переломов, переливаний крови не было. Не курит. Ведет активный образ жизни. Обучается в высшем учебном заведении на очном отделении. Ранее рацион был смешанный и включал продукты животного происхождения. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледные. Вес 55 кг, рост 170 см. Пульс 80 ударов в минуту, тахикардия. АД 110/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов не определяется. Живот мягкий, безболезненный. Отеков не отмечается. Стул и мочеиспускание не нарушены. Менструальный цикл в норме.

Пациентка в возрасте 65 лет, пенсионерка, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для улучшения процесса образования костной ткани и профилактики остеопороза.

Опасается повторных переломов, хочет «укрепить» кости.

1,5 месяца назад упала на улице во время гололеда. В результате произошел закрытый перелом дистальной части левой лучевой кости без смещения. Иных повреждений не отмечалось, сотрясения мозга не отмечалось, потерю сознания отрицает. В травмопункте проведена иммобилизация поврежденной конечности. Пациентка была направлена на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 6 недель при повторном рентгенологическом исследовании отмечено появление костной мозоли. Отмечены признаки остеопороза. Молоко и кисломолочные продукты потребляет мало (не более 200 мл в день). Творог и сыр употребляет редко (2 раза в неделю).

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Не курит. Ведет умеренно активный образ жизни (посещала бассейн). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) 23. Кифозных деформаций позвоночника не отмечается. Дизурические и диспептические явления отрицает. Снижение показателей роста за последние 10 лет не отмечает.

Пациентка М., 18 лет, студентка, обратилась на прием к диетологу.

На общую слабость, сонливость, появление воспаления на коже (фурункулез, _acne vulgaris_), повышенный аппетит, сухость во рту, повышенную жажду, полиурию, снижение веса.

До обращения к врачу специфических жалоб не предъявляла.

Травм, переломов, переливаний крови не было. Не курит. Ведет активный образ жизни. У бабушки по материнской линии сахарный диабет 2 типа.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые сухие, нормальной окраски, на коже лица и груди _acne vulgaris_. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.

АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Рост 160 см, вес 49 кг.

В анализах крови (венозная плазма): глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста 12,0 ммоль/л, HbA1c 6,6 %

Пациент в возрасте 19 лет, студент, обратилась на прием к диетологу. Подозрение на железодефицитную анемию.

Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, плохой аппетит, ухудшение успеваемости в институте.

До обращения к врачу жалоб на самочувствие не предъявлял. На протяжении последнего года 4 раза становился донором крови (20 января, 19 апреля, 30 июня, 28 сентября). В последние 2-3 недели отмечает быструю утомляемость, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, плохой аппетит.

Со слов пациента: после поступления в ВУЗ переехал в общежитие питается нерегулярно, 2 раза в день, «когда есть время между лекциями» и в вечернее время. Не завтракает. В рационе преобладают продукты «фаст фуд»: сладкие газированные напитки, кофе с сахаром, картофель фри, чипсы. Год назад (до поступления в высшее учебное заведение) питание было разнообразным, 3 раза в день (завтрак, обед, ужин), поскольку проживал с родителями и «готовая еда была под рукой».

Травм, переломов не было. Не курит. Обучается в высшем учебном заведении на очном отделении. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Пациент в возрасте 72 лет, пенсионер, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для профилактики остеопороза.

Страх возникновение повторного перелома. Боится потерять трудоспособность и оказаться «обузой для детей».

2 месяца назад, работая на даче в огороде, с высоты собственного роста упал на согнутую левую руку. В результате произошел закрытый перелом дистальной части левой лучевой кости без смещения. Иных повреждений не отмечалось, сотрясения мозга не отмечалось, потерю сознания отрицает. В травмпункте проведена иммобилизация поврежденной конечности. Пациент был направлен на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 6,5 недель при повторном рентгенологическом исследовании: отмечено появление костной мозоли. Остеопороз?

По рекомендации травматолога обратился за подбором рациона питания с целью ускорения реабилитационного процесса.

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Курит. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Потребляет кофе по 150 мл – 2 раза в день, черный чай по 200 мл – 3 раза в день. Молоко и кисломолочные продукты потребляет редко — не более 100 мл в день. Творог – 100 г в день. Сыр 20 г в день.

Больная С., 42 года обратилась к врачу-диетологу.

Обратилась с жалобами на прогрессирующее увеличение массы тела, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, кожный зуд, склонность появлению воспалительных элементов на коже, снижение остроты зрения, повышенный аппетит, жажду, полиурию с преобладанием в ночное время.

До обращения к врачу жалоб не предъявляла.

Пациентка с детства имела склонность к полноте. Все члены семьи имеют избыточную массу тела. В семье принято «вкусно и много есть». Значительное увеличение веса на 12 кг произошло в течение последних 4 лет. Попыток снизить вес специально не предпринимала. Вес не беспокоил и «не доставлял проблем».

Хронические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не отмечалось.

* примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак в 7.00 утра — 5 %, перекусы с 9 до 12 – 15% , обед 12.30-13.00 – 20%, перекусы с 15 до 18 – 10%, ужин 19.30-20.00 – 35%, перед сном 22.00-22.30 – 15%.

* потребление основных пищевых веществ и калорийность питания составляет: энергия 2878 ккал, белок 72 г, жир 110 г, углеводы 400 г.

* в рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

К врачу-диетологу обратилась женщина 35 лет. Работает диспетчером на автовокзале. Работа преимущественно сидячая. При опросе выявлено, что больная питается нерегулярно в связи с особенностями работы, стрессовыми ситуациями в семье.

На общую слабость, повышенную утомляемость

Набор массы тела (на 20 кг) отмечает в течение последних 3 лет, когда после смены работы и развода с мужем стала «заедать» проблемы, питаться нерегулярно, преимущественно в вечернее время, перед сном, иногда даже ночью.

* хронические заболевания отрицает

* травм, операций не было

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак в 7.00 утра — 5 %, перекусы с 9 до 12 – 15% , обед 12.30-13.00 – 20%, перекусы с 15 до 18 – 10%, ужин 19.30-20.00 –35%, перед сном 22.00-22.30 – 15%.

* потребление основных пищевых веществ и калорийность питания составляет: энергия 2800 ккал, белок 70 г, жир 109 г, углеводы 385 г.

* в рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

Пациент Н., 20 лет. Доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с автобусной остановки. «Скорую» вызвали прохожие, увидели, что молодому человеку «стало плохо».

Со слов пациента возниклорезкое ухудшение самочувствия, расплывчатость зрения, «пелена перед глазами», общая слабость.

Ухудшение самочувствия наступило резко, после нервно-психического стресса- экзаменационная сессия в ВУЗе. В течение последних дней пациент отмечал сухость во рту, повышенную жажду, полиурию, особенно в ночное время, снижение веса. Ранее специфических жалоб не предъявлял.

Травм, переломов, переливаний крови не было. Не курит. Ведет образ жизни с умеренной двигательной активностью. Обучается на очном отделении ВУЗа. У дедушки по материнской линии диагностирован сахарный диабет. Подробностей пациент не знает.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые сухие, нормальной окраски, на коже лица и груди acnevulgaris. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.

АД – 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

Рост 170 см, вес 52,8 кг.

В анализах крови (венозная плазма): глюкоза натощак– 7,8 ммоль/л, через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста 11,4 ммоль/л, HbA1c6,6 %

Пациент Н., 19 лет. Доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с автобусной остановки. «Скорую» вызвали прохожие, увидели, что молодому человеку «стало плохо».

Со слов пациента возниклорезкое ухудшение самочувствия, расплывчатость зрения, «пелена перед глазами», общая слабость.

Ухудшение самочувствия наступило резко, после нервно-психического стресса- экзаменационная сессия в ВУЗе. В течение последних дней пациент отмечал сухость во рту, повышенную жажду, полиурию, особенно в ночное время, снижение веса. Ранее специфических жалоб не предъявлял.

Травм, переломов, переливаний крови не было. Не курит. Ведет активный образ жизни. Обучается на очном отделении ВУЗа. Знает, что у отца диагностирован сахарный диабет. Подробностей не помнит, т.к. в течение последних 7 лет контакта с отцом не имеет.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые сухие, нормальной окраски, на коже лица и груди acnevulgaris. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.

АД – 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

Рост 168 см, вес 54 кг.

В анализах крови (венозная плазма): глюкозанатощак – 7,8 ммоль/л, через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста 11,4 ммоль/л, HbA1c6,6 %

Пациент М., 50 лет, обратился на прием к врачу-диетологу.

На сильные боли в левом подреберье, появляющиеся через 30-40 минут после приема пищи, тошноту после еды, снижение аппетита. Стула до 4 раз в сутки, неоформленный (жидкий) с неприятным запахом.

Считает себя больным в течение 4 лет, когда после обильного употребления алкоголя и жирной пищи на праздники впервые появились жалобы на интермиттирующую боль в эпигастральной области и левом подреберье через полчаса после приема пищи, тошноту. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно периодически принимал спазмолитическим препараты. В течение последнего года боль, связанная с приемами пищи, значительно усилилась, появился обильный жидкий стул, снизился аппетит. Снижение массы тела на 5 кг за последний год.

По профессии – охранник. Операций, переливаний крови, травм — не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Крепкий алкоголь (до 40%) употребляет 4 раза в неделю по 100-200 мл, по выходным дням и праздникам — регулярно в течение 20 лет, а также курит по 10 сигарет в день. Наследственность не отягощена. Другие заболевания отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 36,8°С.. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Рост 169 см, вес 54 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка не деформирована, участвует в акте дыхания. ЧДД 17 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/75 мм рт. ст. Пульс 85 уд/мин., ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, в размерах не увеличен, мягкий, болезненный в эпигастрии, левом подреберье. При пальпации определяются раздутые кишечные петли. Отмечается болезненность в точке Мейо-Робсона. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления: склонность к послаблению стула до 4 раз в сутки, без патологический примесей и ночной симптоматики, мочеиспускание — безболезненно, не учащено. Периферических отеков нет.

Больная М., 45 лет

Обратилась с жалобами на прогрессирующее увеличение массы тела, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, кожный зуд, склонность появлению воспалительных элементов на коже, снижение остроты зрения, повышенный аппетит, жажду, полиурию с преобладанием в ночное время.

До обращения к врачу жалоб не предъявляла

Пациентка с детства имела склонность к полноте. Все члены семьи имеют избыточную массу тела. В семье принято «вкусно и много есть». Значительное увеличение веса на 10 кг произошло в течение последних 5 лет. Попыток снизить вес специально не предпринимала. Вес не беспокоил и «не доставлял проблем».

Хронические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не отмечалось.

* примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак в 7.00 утра — 5 %, перекусы с 9 до 12 – 15% , обед 12.30-13.00 – 20%, перекусы с 15 до 18 – 10%, ужин 19.30-20.00 – 35%, перед сном 22.00-22.30 – 15%.

* потребление основных пищевых веществ и калорийность питания составляет: энергия 2800 ккал, белок 70 г, жир 109 г, углеводы 385 г.

* в рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

Пациент А., 54 года, водитель такси. Обратился к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

На изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища, и в положении лёжа; боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой; избыточную саливацию во время сна.

Изжога, боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка кислым беспокоят в течение трёх лет. Сначала появилась изжога после погрешности в питании, при наклонах туловища; затем появились боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю независимо от качества пищи. В течение последнего месяца состояние больного ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Антацидные препараты, применяемые ранее для купирования изжоги и болей, в течение последнего месяца перестали действовать. При боли за грудиной принимал нитроглицерин – без эффекта.

* курит 0,5 пачки сигарет (10 штук) в день,

* алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* питание нерегулярное в течение дня – 2-3 раза, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.

* не завтракает, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 25 % энергии суточного рациона, ужин в период с 20 до 22 составляет около 40% суточного рациона.

* В течение дня, находясь за рулем автомобиля, часто выпивает сладкие газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.

приемов пищи

* отец здоров, у матери – гипертоническая болезнь

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 107,5 кг, рост 168 см. Объем талии 110 см, объем бедер 100 см. ОТ/ОБ составляет 1,1. ИМТ- 38. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за чрезмерного развития жировой ткани в области живота. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны.

Пациент В., 50 лет, водитель большегрузного транспорта. Обратился к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

На появление изжоги после еды, обостряющиеся при наклонах туловища вперед, а также в положении лёжа. На боли в эпигастральной области, за грудиной, жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. Отмечает повышенное слюноотделение во время сна.

Изжога, боли в эпигастальной области и за грудиной, отрыжка кислым беспокоят в течение трех с половиной лет. Первоначально появилась изжога после погрешности в питании, во время наклонов туловища вперед. Впоследствии появились боли в эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать практически через день независимо от принимаемой пищи. В течение последнего месяца состояние больного ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточное слюноотделение во время сна, сон ухудшился. Антацидные препараты, применяемые ранее для купирования изжоги и болей, не приносили желаемого эффекта. При болях за грудиной принимал нитроглицерин – без эффекта.

* курит около 10 сигарет в день,

* алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю, в нерабочие дни, по 20 мл (в пересчете на спирт)

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* питание нерегулярное в течение дня – 2-3 раза, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.

* завтрак около 5% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 10% энергии суточного рациона, обед в период с 13 до 16 часов составляет около 30 % энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 40% суточного рациона.

* в течение дня, находясь за рулем автомобиля, часто выпивает сладкие газированные напитки, которые составляют до 20 % калорийности рациона.

* наследственный анамнез не отягощен

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 89,5 кг, рост 167 см. Объем талии 97 см, объем бедер 90 см. ОТ/ОБ составляет 1,1. ИМТ – 32. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за чрезмерного развития жировой ткани в области живота. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны.

К диетологу на прием пришла мама с мальчиком 17 лет

Неудовлетворительные показатели глюкозы в утренние часы, повышенную ночную потливость, приступы слабости в дневное время.

Мальчик наблюдается детским эндокринологом по поводу СД 1 типа с 8 лет. Находится на инсулинотерапии в помповом режиме. Самоконтроль проводит нерегулярно, занимается самостоятельно в фитнес-клубе, следит за весом, боится поправиться. В рационе предпочитает мясные изделия и сырые овощи.

Мальчик от 2 беременности, протекавшей с гестозом в 3-м триместре. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 4500г, длина- 54 см. К груди приложен в родзале. Грудное вскармливание до 12 мес, Прикормы введены с 4 месяцев – с овощного пюре. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем.

Психо-моторное развитие — по возрасту.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 3 года.

Семейный анамнез у отца ожирение, АГ, у бабушки по отцовской линии СД 2 типа, у матери аутоиммунный тиреоидит, ожирение, у дедушки по материнской линии СД 2 типа.

Вес 75 кг.

Рост 175 см.

Окружность живота 87 см, окружность бедер 96 см.

ИМТ 24,5кг/см^2^.

Z-Score ИМТ+0,93; Z-Score рост к возрасту +1,81.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие на ощупь, чистые от инфекционных и аллергических сыпей. Катаральных явлений нет. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Сердечные тоны громкие, ритм правильный. АД 115/70 мм рт.ст. Живот симметричный, доступен поверхностной и глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, обычной окраски, без патологических примесей, 1 раз в день; дизурии нет.

Девочка 13 лет госпитализирована в стационар с жалобами на выраженные симптомы интоксикации, иктеричность кожных покровов и склер.

На повышенную утомляемость, желтушное окрашивание склер, изменения в анализах крови

Из анамнеза известно, что впервые повышение активности АЛТ до 2,5 норм было выявлено при обследовании по поводу болей в животе в возрасте 7 лет, поставлен диагноз: реактивный гепатит. В 9 лет при повторном обследовании выявлено увеличение печени и селезенки, умеренный геморрагический синдром (гематурия, экхимозы), гипербилирубинемия до 4-5 норм за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз до 2-4 норм, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня IgG, аутоантитела не определялись, поставлен диагноз: аутоиммунный гепатит на стадии цирроза печени и назначен преднизолон (начальная доза 60 мг/сут., в/в, затем 25 мг/сут. per os), имуран. Через 6 мес. (в 9,5 лет) наросли отечно-асцитический и геморрагический синдромы; ухудшение состояния было связано с приемом имурана, в связи с чем он был отменен, после чего состояние несколько улучшилось. Далее наблюдалась по месту жительства. В динамике в 13 лет по УЗИ – нарастание гепатоспленомегалии, расширение воротной и селезеночной вен; аутоанитела – не обнаружены. Доза преднизолона постепенно была снижена и в 13 лет 4 мес. преднизолон отменен полностью. Через 3 мес. после отмены преднизолона состояние ухудшилось, появились замедление речи, нарушение моторики рук, неадекватность поведения. При обследовании по месту жительства: селезенка 4 см из-под края реберной дуги; повышение трансаминаз (АЛТ 164 ед., АСТ 144 ед), гипергаммаглобулинемия, при УЗИ признаки портальной гипертензии. Получала инфузионную терапию, викасол, вновь назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут (за 10 дней доза была снижена до 20 мг/сут).

Поступила в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и определения тактики лечения. При обследовании: в клиническом анализе крови гемоглобин 109 г/л, эритроциты – 2,9×10^12^/л, лейкоциты — 3,2×10^9^/л, тромбоциты 48×10^9^/л. В биохимическом анализе крови: АЛТ — 107 ед/л, АСТ — 120 ед/сут., общий белок 68г/л, альбумин 30г/л (35-50г/л), глобулины 38г/л, билирубин общий – 43 мкмоль/л, прямой – 32 мкмоль/л, холестерин общ. – 3,57 ммоль/л. Zn -11 (10-16 мкмоль/л), Cu – 13 (11-24 мкмоль/л), сывороточное железо – 9мкмоль/л, Са – 2,0 ммоль/л.

На ЭГДС:варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени.

ЭЭГ: Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с признаками дисфункции срединных структур. Признаки раздражения лобно-височных отделов, больше слева, усиливающиеся при функциональных пробах. Фотопароксизмальная реакция.

Денситометрия: МПК в области поясничного отдела позвоночника в пределах нормы. L2-L4: BMD – 1,131, Z score = -0,3.

Консультация невролога: в неврологическом статусе дизартрия, нарушение походки, интеллектуально-мыслительные процессы. ЧМН: недостаточность VIIн по периферическому типу справа, легкий парез мягкого неба справа. Горизонтальный нистагм в краевых отведениях. Умеренно выраженная дистония по экстрапирамидному типу, DS. Координаторные пробы выполняет с дисметрией.

Консультация офтальмолога: Положение глаз правильное. На момент осмотра: отмечается наличие пигмента темно-зеленоватого цвета в верхних квадратах эндотелия роговицы по лимбу на обоих глазах.

Из анамнеза известно, что ребенок от III беременности, протекавшей физиологически, вторых срочных родов с весом 2900 г, длиной 49 см. Раннее психомоторное развитие по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, корь, в 3 года — вирусный гепатит А.

Состояние средней тяжести. Жалобы на замедление речи, нарушение походки. Вес 53,5 кг, рост 165 см. В неврологическом статусе: выраженная неврологическая симптоматика (дизартрия, дрожание мимической мускулатуры, языка, рук, замедление мелкой моторики, нарушение походки). Кожные покровы бледные, acnae vulgaris на лице, краевая субиктеричность склер. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3,5-4 см, край плотноэластической консистенции. Стул регулярный, дизурических явлений нет.

На приеме у диетолога мальчик 11 лет с мамой

На избыточную массу тела, изменения в анализах крови.

В 02.2013г. (8 лет) у мальчика появились боли в животе. На УЗИ в IV.2013г. выявлена гепатомегалия, диффузные изменения печени, реактивные изменения поджелудочной железы. В связи с выявленным синдромом цитолиза и наличием антител IgG, IgM к EBV –диагноз: EBV-инфицирование. На фоне проводимой противовирусной терапии боли в животе усилились и ребенок госпитализирован в стационар. 05.2013г.: печень +1,5 см, плотно-эластичная, селезенка не пальпируется. В б/х анализе крови минимальная активность трансаминаз. При проведении УЗИ сохраняется гепатомегалия с диффузными изменениями паренхимы. При УЗИ почек – признаки обменной нефропатии. Эхо-КГ – признаки дисфункции трикуспидального клапана.

Был установлен диагноз: Хронический бульбит. Гепатобилиарная дисфункция (ДЖП, гипомоторный тип, жировой гепатоз). Обменная нефропатия. Миопия слабой степени. Ангиопатия сетчатки. МАРС: дисфункция хорд трикуспидального клапана с физиологической регургитацией 1 степени.

В дальнейшем, в динамике (II.2014г) отмечалось нарастание с-ма цитолиза, CMV IgG+, HSV 1,2 IgG+, EBV IgG+, IgM+. Ребенку назначен урсофальк 250 мг. Мальчику на приеме у диетолога предложено обследование в стационаре. При обследовании: ОАК — Нв – 150 г/л, эр. – 5,0х10^12^/л, тромбоциты – 180х10^9^/л. В б/х крови: АСТ – 84,4 ед/л, АЛТ 219 ед/л, ГГТ 54,6 ед/л, холестерин – 4,30 ммоль/л, коагулограмма, иммунограмма, аутоантитела, КЩС- в норме. ПЦР на CMV, EBV, HSV 1,2, HHV-6 -отрицательно.

Кровь на исследование мутаций в гене HFE на гемохроматоз: мутаций C282Y и H63D не обнаружено.

Консультация офтальмолога: Ангиопатия сетчатки по венозному типу. Спазм аккомодации.

Консультация психотерапевта: Тревожно-невротическое состояние с тиками и функциональной гипертермией.

Ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом II половины, на фоне ФПН, варикозного расширения вен, герпеса, от I срочных оперативных родов (ягодичное предлежание). Вес при рождении – 2940 г, длина – 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ранний период адаптации протекал без особенностей. Психомоторное развитие – по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с календарем вакцинации.

Перенесенные заболевания: наблюдался по поводу водянки яичек (на 1 году жизни), с 3 лет – у невролога по поводу ММД, ЗРР, с XI.2012 года – по поводу поражения экстрапирамидной системы, генерализованных тиков; с 2007г. – у ЛОР по поводу гипертрофии небных миндалин, с 2010г. — аденоидов (аденотомия в 2011г.); перенес ангину, частые ОРВИ, о.гайморит (10.2011г.).

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в животе, непроизвольные тики лица, повышенную утомляемость, повышение Т тела до 37 в течение года, головокружение на фоне переутомления. Вес – 57,2 кг. Рост – 155,5 см. ИМТ – 23,7 кг/м^2^; Z-score ИМТ +2,13. Катаральных явлений нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Грудная клетка симметричная, перкуторно – ясный легочный звук над всеми полями легких; аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД — 18 в мин. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в эпигастрии, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система сформирована по мужскому типу, дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

Девочка 16 лет госпитализирована в стационар с жалобами на периодические боли в животе, нарушение походки, тремор рук.

на периодические боли в животе, нарушение походки, тремор рук

В 6-летнем возрасте девочка перенесла острый диффузный гломерулонефрит, отмечались изменения в анализах мочи, отеки, слабость, утомляемость, снижение аппетита. Ребенок был госпитализирован по месту жительства, после курса лечения состояние нормализовалось. В 9 лет с жалобами на субфебрилитет, отеки, боли в суставах, мышцах, быструю утомляемость госпитализирована по м/жительства – диагноз: после проведенного лечения (преднизолон 6 таб (30 мг/сут) с постепенной отменой в течении 1/2 г, курантил) девочка с улучшением выписана домой. В 12-летнем возрасте на фоне ОРИ появились слабость, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, присоединилась неврологическая симптоматика — затруднение речи, замедленность движений, тремор. Девочка обследована по месту жительства, диагноз дерматомиозит снят. На КТ: выраженная гидроцефалия, на ЭЭГ — общемозговые явления.

Поставлен диагноз — паркинсонический синдром неясного генеза, внутричерепная гипертензия, компенсированная. Получала лечение: трентал, курантил без положительного эффекта, неврологическая симптоматика нарастала.

Поступила в клинику для уточнения диагноза. При обследовании: в клиническом анализе крови гемоглобин 116 г/л, эритроциты – 3,9х10^12^/л, лейкоциты — 3,6х10^9^/л, тромбоциты 160х10^9^/л. В биохимическом анализе крови: АЛТ — 98 ед/л, АСТ — 102 ед/сут., общий белок 70г/л, альбумин 40г/л (35-50г/л), глобулины 23г/л, билирубин общий – 15 мкмоль/л, прямой – 2 мкмоль/л, холестерин общ. – 4,2 ммоль/л. Zn — 16 (10-16 мкмоль/л), Cu – 15 (11-24 мкмоль/л), сывороточное железо – 12мкмоль/л. Са – 2,1 ммоль/л.

Эхо-КГ: патологии не выявлено. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 78уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС.

ЭЭГ: Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с признаками дисфункции срединных структур. Признаки раздражения лобно-височных отделов, больше слева, усиливающиеся при функциональных пробах.

МРТ: эмбриофетальные нарушения, агенезия червя мозжечка, постинфекционные поражения таламической области, правосторонняя гемиатрофия.

Денситометрия: Остеопения поясничного отдела позвоночника, Z-score =-1,7, BMD – 1,033.

Консультация невролога: в неврологическом статусе: эмоциональна сфера уплощена, эйфорична; дефицит познавательной деятельности, ЧМН: — устойчивый нистагм OD, дизартрия. Мышечный тонус нарастающий D>S; сухожильные рефлексы оживлены, D>S; тремор кистей рук, дисметрия справа, атаксия.

Консультация офтальмолога: Щелевая лампа: радужка дистрофична, пигментная зернистость, недостаточность зрительного пигмента. Отложения пигмента желтого цвета в верхних и нижних отделах роговицы. Глазное дно: полнокровие вен.

*Заключение:* кольцо Кайзера-Флейшера на роговице обоих глаз, ангиопатия сетчатки.

Из анамнеза известно, что девочка от IV беременности, протекавшей физиологически, третьих срочных родов с весом 3300 г, длиной 51 см. Раннее психомоторное развитие по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, паротит, витилиго с 2 лет, энтеробиоз, о. бронхит.

Состояние средней тяжести по основному заболеванию. Кожные покровы смуглые, сухие, на лице acnаe vulgaris. Зев спокойный. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 74 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и в точке Кера. Печень +0,5-1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Отмечается тремор кистей, нечеткость речи.

На приеме у диетолога мать с 15 летней девочкой.

На повышенный аппетит, высокий уровень холестерина.

Впервые повышение уровня холестерина до 6,7 ммоль/л было выявлено в 11 лет, при обследовании у эндокринолога по поводу избыточной массы тела и субклинического гипотиреоза. Получала курсами липоевую кислоту, желчегонные препараты. В динамике через год: холестерин общ.- 7,0 ммоль/л. ЛПНП – 4,6 ммоль/л, глюкоза – 4,6-5,1 ммоль/л.

При обследовании: ОАК в пределах нормы. В биохимическом анализе крови АЛТ – 30 ед/л. АСТ – 26 ед/л, ГГТ – 8, ЩФ – 51 ед/л, уровень холестерина остается повышенным: 8,5 ммоль/л, ЛПНП – 6,79 ммоль/л, ЛПВП – 1,30 ммоль/л. Гормоны щитовидной железы в пределах нормы.

УЗИ брюшной полости: УЗ признаки гастродуоденита, признаки ДЖВП, вторичных изменений поджелудочной железы. УЗИ щитовидной железы без патологии.

Эхо-КГ: Морфометрические и функциональные параметры сердца в норме. Крупные сосуды, клапаны, перегородки, полости не изменены. Сократимость миокарда в норме. Диастолическая функция не изменена. Дополнительная трабекула в полости левого желудочка. ПМК с регургитацией.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС – 73 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Консультация кардиолога: Семейная гиперхолестеринемия.

Молекулярно-генетическое исследование крови: в гене LDLR (гиперхолестеринемия семейная, аутосомно — доминантная, MIM 143890) выявлена мутация NM_000527:c/1202T>A в гетерозиготном состоянии.

Девочка от II беременности, протекавшей на фоне диффузного нетоксического зоба 1 степени, II срочных родов с весом – 3100 г, длиной — 48 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Грудное вскармливание до 3 мес., затем искусственное. Прикорм по возрасту.

Наследственность отягощена по линии отца: у отца ИБС, 3 инфаркта в 43г., инсульт, у дедушки инсульт в молодом возрасте, гиперхолестеринемия.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа в 4 года; аппендэктомия в 13 лет. С 11 лет наблюдается у кардиолога с диагнозом: ВСД с функциональной кардиопатией, синусовой тахикардией.

Состояние девочки удовлетворительное. Жалобы на повышение уровня холестерина. Вес – 53,2 кг. Рост – 162,5 см, ИМТ – 20,3 кг/м^2^, Z-score ИМТ = 0,25. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Катаральных явлений нет. Дыхание через нос свободное. В легких при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС- 71 уд. в минуту. АД- 107/59 мм рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастрии, в точке желчного пузыря. Печень и селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез положительный.

На приеме у диетолога девочка 14 лет с мамой

На избыточную массу тела

Со слов мамы, за последний год прибавила 5 кг. Физическая активность низкая.

При обследовании:

*Общий анализ крови:*

[options=»header», cols=»20%,^25%,^20%,^30%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%»]
|====

a| НВ (г/л) a| Эр.(10^12^/л) a| Ht a| Лейк. (10^9^/л) a| Эоз. (%) a| Нейтр

(%) a| Лф

(%) a| Мон.

(%) a| ТВ (10^9^/л) a| СОЭ

мм/ч

a| 131 a| 4,62 a| 0,394 a| 6,8 a| 1,6 a| 4,2 a| 30,5 a| 6,4 a| 313 a| 8

|====

{nbsp}

*Общий анализ мочи*

[options=»header», cols=»20%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%,^25%»]
|====

a| Цвет a| Прозр a| Уд.вес a| рН a| Бел a| Глюк a| Уробил a| Кет a| Бил a| Лейк a| Эр. a| Соли

a| С/ж a| Сл/мут a| 1011 a| Кисл a| 0 a| 0 a| 0 a| 0 a| 0 a| 0-1 a| 0 a| ++

|====

{nbsp}

УЗИ органов брюшной полости:

Желчный пузырь: увеличен (82х20 мм), стенки утолщены (2 мм), просвет свободный, форма не изменена.

Поджелудочная железа: (16х12х21 мм), паренхима однородная: эхогенность обычная.

Печень: размер средний: ЛД — 85 мм, ПД — 118 мм, контур ровный, паренхима не изменена; уплотнены стенки в/печеночных желчных протоков. Диаметр ствола воротной вены — 9 мм. Печеночные вены не изменены.

Селезенка: не увеличена (96х48мм), паренхима обычной эхогенности; селезеночная вена – 5 мм.

Желудок и 12 перстная кишка – секрет есть, стенки не утолщены.

УЗИ щитовидной железы без изменений.

ЭКГ: Cинусовая аритмия, ЧСС – 70 уд. в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Блокада правой ножки п. Гиса.

Девочка от II беременности, протекавшей физиологически, вторых срочных самостоятельных родов с весом — 3900 гр, длиной- 53 см. Грудное вскармливание до 6 мес. До 1 года проявления атопического дерматита. Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность отягощена: со стороны матери у тети сахарный диабет 2 типа, у дедушки сахарный диабет 2 типа с 50 лет. Со стороны отца — артериальная гипертензия.

Состояние стабильное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Рост – 170 см, Z-score роста= +1,47, вес – 77,3 кг, ИМТ-26,7 кг/м^2^, Z-score ИМТ = +1,90, ОТ – 97 см, ОБ – 106 см. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет, тоны звучные, аритмичные. Язык обложен у корня беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Пациент В. 40 лет, бухгалтер. Обратился на консультацию к врачу в связи с ухудшением самочувствия.

На появление болей в эпигастральной области, носящих жгучий характер, возникающих через 1-1,5 часа после приема пищи иррадиирующих в левую лопатку и левую часть грудной клетки. Отрыжка кислым.

Боли в эпигастральной области и отрыжка кислым беспокоят в течение 3,5 месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-1,5 часа после приема пищи, иррадиирующая в левую часть грудной клетки и левую лопатку. Боль уменьшалась после приема антацидных лекарственных средств, а также употребления молочных продуктов. В течение двух недель до обращения к врачу состояние значительно ухудшилось: появилось значительное усиление боли. За 2 недели масса тела снизилась на 4 кг. Появилась отрыжка кислым.

* курит по 15 сигарет в день

* алкоголь употребляет редко

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не выявлено

* мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка

* 2-3 разовое питание в течение дня, перерыв между приемами пищи от 4 до 8 часов.

* завтрак около 6% суточной калорийности преимущественно в виде чашки кофе с молоком и сахаром 200 мл, перекус в первой половине дня около 20% энергии суточного рациона, обед в период с 14 до 16 часов составляет около 34% энергии суточного рациона, ужин в период с 21 до 23 составляет около 25% суточного рациона.

* в течение дня пьет газированные напитки, которые составляют до 15 % калорийности рациона.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 53,3 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.

Пациент А., 62 года, пенсионер. Обратился к терапевту по поводу астенического состояния после перенесенного острого респираторного заболевания. Направлен на консультацию к врачу-диетологу.

На мышечную слабость, особенно в проксимальных группах мышц, трудности при ходьбе, поддержании равновесия.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Увеличение массы тела происходило постепенно за 10 лет на 15 кг. Снижать вес не пытался. Периодически обращался к врачу по поводу ОРВИ. После последнего эпизода перенесенного респираторного заболевания состояние астении.

* не курит

* алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* питание 3-4 раза в день

* потребление пищевых веществ и энергии составляет: 2300 ккал, белок 65 г, жиры 72 г, углеводы 350 г.

* рыбу морских сортов потребляет не более 1 р в 2 месяца.

* витамин D дополнительно к пище не принимает

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 95 кг, рост 175 см. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. АД 138/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за чрезмерного развития жировой ткани в области живота. Печень по краю реберной дуги.

Пациентка Н., 56 лет, пенсионерка. Обратилась к врачу по поводу избыточного веса, утомляемости при ходьбе.

На избыточную массу тела, мышечную слабость, трудности при ходьбе, которые пациентка связывает с избыточным весом. Помимо этого, предъявляет жалобы на плохой рост волос и появление на коже воспалительных элементов.

Наличие хронических заболеваний отрицает. С детских лет имела избыточный вес, что не доставляло проблем и не являлось поводом обращения к врачу. Увеличение массы тела с происходило постепенно за последние 15 лет на 20 кг. Попыток снизить массу тела не предпринимала.

* без вредных привычек

* профессиональных вредностей не имеет

* питание 3-4 раза в день

* потребление пищевых веществ и энергии составляет: 2500 ккал, белок 70 г, жиры 85 г, углеводы 365 г.

* каждый прием пищи употребляет различные виды кондитерских изделий

* рыбу морских сортов потребляет не более 1 р в 3 месяца.

* витамин D дополнительно к пище не принимает

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 93 кг, рост 163 см. Кожные покровы бледные, с единичными воспалительными элементами. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. АД 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за чрезмерного развития жировой ткани в области живота. Печень по краю реберной дуги.

Пациентка Ю., 19 лет, учащаяся. Обратилась к врачу для составления рациона питания, поскольку пациентка внимательно относится к своему здоровью, работает в модельном агентстве.

На снижение уровня обеспеченности витамином D, выявленное в результате анализа крови.

* хронические заболевания отрицает

* без вредных привычек

* питание 4 раза в день, регулярное

* потребление пищевых веществ и энергии составляет: 1900 ккал, белок 60 г, жиры 65 г, углеводы 270 г.

* рыбу морских сортов не потребляет

* витамин D дополнительно к пище не принимает

Общее состояние удовлетворительное. Масса тела 55 кг, рост 170 см. Кожные покровы сухие, чистые, бледные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов безболезненная. Печень по краю реберной дуги.

В анализах крови: 25(OH)D 22 нг/мл.

Вас в качестве диетолога пригласили в отделение патологии новорожденных к девочке 5 суток жизни.

На мышечную слабость, отказ от еды, периодические рвоты, вялость, подъем Т тела.

В течение первых 2 суток состояние расценивалось как удовлетворительное. Кормилась грудным молоком, сосала охотно. На 3 сутки резкое ухудшение состояния за счет развития слабости, вялости, отказа от еды, приступами рвоты. Проводилась инфузионная терапия, грудное вскармливание отменено. При возобновлении энтерального кормления (грудью и стандартной детской молочной смесью) вновь ухудшение состояния, сопровождающееся рвотой, судорогами, кратковременной потерей сознания (девочка пришла в себя после реанимационных мероприятий – непрямой массаж сердца, мешок Амбу). При обследовании – лейкоцитоз 32 х 10^9^/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СРБ до 5 мг/л. ЭЭГ – зарегистрирована периодическая судорожная активности. УЗИ – умеренная гепатомегалия, диффузные изменения в почках. ЭХО-КГ – открытое овальное окно 2 мм, гемодинамически незначимое. ЭКГ – синусовая аритмия. Нельзя исключить наличие у девочки митохондриального заболевания.

Девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой преждевременных родов, по поводу чего проводилось лечение. Роды в срок, самостоятельные, околоплодные воды были мутные. Масса ребенка при рождении 3400 г, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар — 8-9 баллов. К груди новорожденная приложена в родзале. С рождения отмечается у ребенка мышечная слабость. От вакцинации отказ родителей.

Состояние ребенка средней степени тяжести. При осмотре спит. Масса тела 3370 г, Рост 50 см. ИМТ 13,5 кг/м^2^; Z-Score ИМТ = {plus}0,18; Z-Score рост к возрасту ={plus}0; Z-Score Масса тела к возрасту = {plus}0,18; Z-Score Масса тела к росту ={plus}0,06. Т 37,4°С. Большой родничок 2х2 см, малый родничок капельный. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Дыхание через нос свободное, аускультативно хрипы не выслушиваются. ЧД 29 в мин. Тоны сердца громкие, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 98-112 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена {plus}4, плотноватая.

Вас пригласили в качестве диетолога в неонатологическое отделение к девочке 6 суток.

На мышечную слабость, отказ от еды, периодические рвоты, приступы судорог.

В течение 1 суток состояние расценивалось как удовлетворительное. Кормилась грудным молоком, сосала охотно. На 2 сутки резкое ухудшение состояния за счет развития брадиаритмии (до 60 уд/мин) с последующей остановкой сердечной деятельности. Появилась слабость, вялость, гипорефлекци, мышечная гипотония, мраморность кожного покрова. Проводились реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, введение адреналина и преднизолон) с положительным эффектом и стабилизацией сердечной деятельности на 12 минуте реанимационных мероприятий.

Проводилась инфузионная терапия, вскармливание – грудное и стандартные детские смеси, на фоне которых возникли клонические судороги в конечностях. При обследовании – лейкоцитоз 28 х 10^9^/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СРБ до 6 мг/л. ЭЭГ – зарегистрирована периодическая судорожная активности. УЗИ – умеренная гепатомегалия, диффузные изменения в почках. ЭХО-КГ – открытое овальное окно 2 мм, гемодинамически незначимое. ЭКГ – синусовая аритмия, удлинение интервала QT. Учитывая отягощенный наследственный анамнез и полученные результаты обследования, нельзя исключить наличие у девочки митохондриального заболевания. При переводе на парентеральное питание состояние стабилизировалось.

Беременность 2 (1 – мальчик, скоропостижно умер в возрасте 2 месяц), протекавшей с угрозой прерывания во II триместре, от 2 родов в срок. При рождении состояние удовлетворительное. Вес 3610 г, рост 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

Брак близкородственный.

Состояние ребенка средней степени тяжести. При осмотре спит. Масса тела 3570 г, рост 51 см. ИМТ 13,7 кг/м^2^; Z-Score ИМТ = {plus}0,37; Z-Score рост к возрасту ={plus} 0,54; Z-Score Масса тела к возрасту = {plus}0,58; Z-Score Масса тела к росту ={plus} 0,02. Т 36,1°С. Большой родничок 3х3 мм, малый родничок точечный. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Дыхание через нос свободное, аускультативно хрипы не выслушиваются. ЧД 29 в мин. Тоны сердца громкие, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 98-112 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена +4,5 см, плотноватая.

Вас пригласили в качестве диетолога в отделении педиатрии к девочке 4 лет.

На искривление ног, нарушение походки, боли в костях при ходьбе, носовые кровотечения, периодические боли в животе.

До 1 года жалоб, со слов матери, не было. С 1 года родители стали отмечать деформацию нижних конечностей, наблюдались ортопедом, носили ортопедические стельки, специальную обувь – без значимого эффекта. С 2 лет девочку стали беспокоить запоры и каломазание, периодические боли в животе. При обследовании – в копрологии без значимых изменений, общий анализ – крови гипохромная анемия легкой степени тяжести (Hb 97 г/л). На фоне приема препаратов железа в возрастной дозировке подъем Hb до 104 г/л. Получала желчегонную терапию, антациды с непродолжительным положительным эффектом. Далее девочка находилась за границей, со слов матери, не обследовалась. Поступила в отделении по направлению педиатра по месту жительства.

При обследовании в отделении – в общем анализе крови – анемия средней степени тяжести (Hb 88 г/л), тромбоцитопения (108 х 10^9^/л), в общем анализе мочи – лейкоцитурия (5-10 в поле зрения); витаминный профиль – витамин D 35 нг/мл (норма), проба Сулковича.

УЗИ – печень неоднородная с диффузными изменениями, деформация желчного пузыря, спленомегалия, увеличение размеров почек с диффузными изменениями.

По результатам денситометрии отмечается снижение минеральной плотности костной ткани на 1,9 стандартных отклонений (остеопения). Эластография – медиана эластичности печени 12,9 кПа, что соответствует фиброзу печени F4 по Metavir.

У девочки нельзя исключить наследственное заболевание.

Ребенок от 4-ой беременности (1 беременность — девочка, здорова; 2– девочка, умерла в 3 года (предположительный диагноз болезнь де Тони Дебре Фанкони, лечение витаминов D без эффекта, умерла от пневмонии); 3 – мед.аборт), протекавшей на фоне многоводия, анемии, токсикоза в I и III триместрах. Роды 3, срочные, самостоятельные. При рождении вес — 3980 г, рост – 52 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период – без особенностей. Приложена к груди сразу, груное вскармливание до 1 года, прикорм с 6 месяцев. Нарастание веса удовлетворительное. Развитие психомоторное по возрасту, ходит с 1 года 1 месяца. Вакцинация в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, анемия, носовые кровотечения. Периодически девочка наблюдалась ортопедом по поводу вальгусной деформации конечностей, гастроэнтерологом по поводу энкопреза, запоров. Наследственность по линии матери не отягощена, по линии отца нет данных. Брак не близкородственный.

Состояние средней степени тяжести. Температура 36,6°С. Положение ребенка: активное. Вес 16 кг, рост — 107 см, ИМТ 14,2 кг/м^2^; Z-Score ИМТ = -0,83; Z-score рост к возрасту = {plus}0,83; Z-score вес к возрасту = -0,03; Z-score вес к росту = -0,03. Аппетит избирательный. Кожные покровы физиологической окраски, на голенях множественные экхимозы разной давности. Слизистые оболочки — кровоточивость слизистой ротовой полости и носа. Зев гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Костная система вальгусная деформация конечностей. Носовое дыхание свободное, форма грудной клетки не изменена. ЧД 24 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. Артериальное давление 105/60 мм.рт.ст. ЧСС 117. Ритм правильный. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Гипоплазия эмали верхних и нижних зубов. Живот мягкий, безболезненный. Печень {plus}1,0 см. Край плотный. Консистенция эластичная. Селезенка {plus}1,5 см от ребра. Дизурии нет. Стул 1 раз в 2-3 дня, периодически задержка стула до 5 дней.

Вас пригласили в качестве диетолога в отделении гастроэнтерологии к девочке 1 год 5 месяцев.

На разрушение эмали зубов, капризность, спонтанные переломы, рецидивирующие носовые кровотечения, отказ от белковой пищи.

С 11 месяцев жизни мать отмечала у ребенка синюшность под глазами, разрушение зубов, носовые кровотечения. При обследовании анемия – (Hb — 68 г/л), стационарное лечение (в/м инъекции препарата железа (феррум-лек) преднизолон, энтеральные препараты железа), тромбоцитопения — 127 тыс.

При плановом осмотре выявлено увеличение печени, по данным УЗИ — диффузно-очаговые изменения печени, метастазы? Диффузные изменения паренхимы почек с увеличением их размеров. Ребенок экстренно госпитализирован в отделение онкологии. По данным б/х крови повышение щелочной фосфатазы до до 1087 Ед/л, синдром цитолиза (АСТ — 86 Ед/л, АЛТ — 19 Ед/л), повышение АФП до 158800 нг/мл (норма <9 нг/мл). В анализе мочи по Нечипоренко Лц — 11500, Эр 1500. МСКТ органов брюшной полости — Гепатомегалия. Выраженные диффузно-очаговые изменения паренхимы печени (по типу дистрофии) с наличием единичных очаговых образований. Нельзя исключить аномалию развития желчного пузыря (желчный пузырь неправильной формы, увеличен в размере, с наличием участков перегиба и тонких перемычек, стенка не утолщена, содержимое гомогенное). Добавочная долька селезенки. Двустороннее неполное удвоение почек. Каликопиелоэктазия справа. Проведена лапороскопическая биопсия участка печени и трепанобиопсия костного мозга. *Заключение:* в доставленном фрагменте печени обнаружена картина сформированного цирроза, имеющего строение портального. Генез цирроза по морфологической картине указать невозможно. Признаков метастатического поражения в доставленном материале не обнаружено. Достоверных микроскопических данных за гепатобластому нет. Данных за аутоиммунное заболевание нет (аутоантитела не обнаружены). За время госпитализации у ребенка — спонтанный перелом нижней трети правого бедра. Наложена задняя гипсовая лангета, через 10 дней снята. Ребенок консультирован генетиком — нельзя исключить наследственное нарушение обмена.

Ребенок от 4-ой беременности (1 беременность — девочка, здорова; 2– мед.аборт; 3 – экстренные преждевременные роды в связи с тяжелым гестозом на 31-32 неделе гестации – летальный исход в возрасте 2-х месяцев жизни – кишечная непроходимость, сепсис), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, гестационный сахарный диабет с 26 недель, кровянистые выделения в 36 недель. Роды 3, преждевременные родов на 36-37 неделе беременности путем операции кесарева сечения, в связи с ухудшениями показателей кардиотокограммы. При рождении вес — 3570 г, рост – 54 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период – гипогликемия в течение первых 3 суток. Вскармливание естественное по настоящее время. Нарастание веса удовлетворительное. Развитие психомоторное по возрасту (ползает, сидит с 6 месяцев). Вакцинация в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Реакция Манту в возрасте 1 года – результат отрицательный.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, анемия, носовые кровотечения, спонтанный перелом правой бедренной кости. Наследственность: мама — хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, миома матки, остехондроз (шейный, поясничный); дедушка по линии мамы — отягощена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, летальный исход на фоне гипертонического криза; бабушка по линии мамы — остеохондроз, артрит; папа — язва 12-п.к, хронический холецистит; бабушка по линии папы — артериальная гипертензия, межпозвоночные грыжи, дисфункция билиарного тракта?; дедушка по линии папы — ВСД, артериальная гипотензия. Брак не близкородственный.

Состояние средней степени тяжести.

Симптомы интоксикации, капризна, вялая, отказывается от еды.

Температура 36,7°С.

Положение ребенка: пассивное, после перенесенного перелома правой бедренной кости. Вес 10,9 кг., рост — 82 см., ИМТ 16,2 кг/м^2^; Z-S core ИМТ = {plus}0,28; z-score рост к возрасту = {plus}0,87; z-score вес к возрасту = {plus}0,7; z-score вес к росту = {plus}0,4. Окружность головы 50 см. Окружность груди 49 см. Окружность живота 53 см.

Состояние питания удовлетворительное. Кожные покровы: бледные. На передней брюшной стенке — шрамы после проведения лапароскопической биопсии. В области ягодиц экхимозы после парентерального введения препаратов железа. Гиперемия и эрозии в паховой области. Выраженная гиперемия вульвы. Слизистые оболочки — выраженная кровоточивость слизистой ротовой полости и носа. Зев гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Костная система: визуально без видимой деформации, сохраняется умеренная отечность правого бедра после снятия гипсовой лангеты. Носовое дыхание свободное, форма грудной клетки не изменена. ЧД 30 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 132. Ритм правильный. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Слизистая ротовой полости чистая, сильно кровоточит. Зубы частично разрушены верхние зубы, несостоятельность эмали нижних зубов. Живот мягкий, безболезненный.

Печень по передней аксиллярной линии {plus}5,0 см, по среднеключичной линии +6,0 см, по правой парастернальной {plus}5,5 см, по срединной линии {plus}1,5 см, по левой парастернальной {plus}1,0 см. Край плотный. Консистенция эластичная. Селезенка {plus}1,5 см от ребра. Дизурии нет. Стул регулярный.

Вас пригласили в качестве диетолога в инфекционное отделение стационара к мальчику 3 месяца.

Периодические боли в животе, сопровождающиеся беспокойством ребенка, неустойчивый стул, увеличение живота.

Мальчик наблюдается педиатром по месту жительства в связи с неустойчивым стулом, затяжной желтухой, слабостью, отставанием в психомоторном развитии (голову не держит). Ребенок чувствует себя некомфортно на руках матери, капризный, беспокойный. Лежа в кроватке, успокаивается. Объективно: гепатоспленомегалия. В общем анализе крови – тромбоцитопения. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости были обнаружены множественные очаговые образования печени. С учетом клиникоанамнестических данных и результатов обследования была заподозрена хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). В центре молекулярной генетики была проведена ДНК-диагностика, в результате которой ХГБ была исключена. Для дообследования направлен в стационар. Вирусные гепатиты А, В, С, герпесвирусные гепатиты исключены. Нельзя исключить наследственное заболевание.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей на фоне раннего токсикоза, уреаплазмоза, ОРВИ в III триместре. Роды 1, самостоятельные, в головном предлежании. Вес при рождении 3560г, рост при рождении 51см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Выписан из род.дома на 4-е сутки. Грудное вскармливание по настоящее время. От вакцинации мед. отвод в связи с сохраняющимся желтушным окрашиванием склер.

Состояние средней степени тяжести. Температура 36,6°С. Положение ребенка: активное. Вес 6,1 кг, рост — 60 см, ИМТ 16,9 кг/м^2^; Z-Score ИМТ = {plus}0,38; Z-Score рост к возрасту = {plus}0,11; Z-Score Масса тела к возрасту = {plus}0,35; Z-Score Масса тела к росту = {plus}0,41.

Cостояние питания удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные, чистые от инфекционной сыпи. Зев гиперемии нет. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, форма грудной клетки не изменена. ЧД 28 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Хрипы не выслушиваются. Артериальное давление 95/50 мм.рт.ст. ЧСС 132. Ритм правильный. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень по передней {plus}2,5 см. Край плотноватый. Консистенция эластичная. Селезенка {plus}1см от ребра. Дизурии нет. Стул кашицеобразный до 3 р/сутки, периодически осветленный.

На приеме у врача-диетолога женщина 43 лет.

На боли в поясничной области постоянного характера, учащенное болезненное мочеиспускание до 12 раз в сутки, помутнение мочи, повышение Т тела.

Считает себя больной в течение 6 лет. Накануне до появления жалоб переохладилась, после чего появились подъемы температуры до 37,8℃, частое болезненное мочеиспускание, выделение мутной мочи. Последнее обострение связывает с переохлаждением.

Росла и развивалась по возрасту. Работает продавцом.

Наблюдается нефрологом по месту жительства.

Беременности: 2, роды: 2.

Наследственность отягощена: мать – инфаркт миокарда; отец – хронический гастродуоденит.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки нет.

Вес 71 кг. Рост 178 см. ИМТ 22,4 кг/м^2^. Состояние удовлетворительное. Т 37,4°С. Кожные покровы физиологичной окраски, чистые от инфекционной сыпи. Слизистые оболочки влажные, розовые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Носовое дыхание не затруднено. ЧД 17 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. АД 120/75 мм рт.ст. ЧСС 87 уд/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Язык обложен белым налетом. Слизистая ротовой полости влажная, розовая, чистая. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания положительный справа. Стул оформленный, ежедневный. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

На приеме у врача-диетолога женщина, 41 год.

На обильное мочеотделение боли в поясничной области слева, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что у женщины мочекаменная болезнь левой почки в течение 5 лет, хронический цистит. Отмечает ухудшение самочувствия, сопровождающееся появлением фебрильной температуры, озноба, болей в поясничной области слева, учащенное мочеиспускание в ночное время в течение последних 2-х дней.

Росла и развивалась по возрасту. Работает охранником.

Наблюдается нефрологом по месту жительства.

Беременностей 2, роды 1.

Наследственность отягощена: мать – гипертоническая болезнь, умерла от инсульта; отец – мочекаменная болезнь.

Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки — курит.

Т 38,4°С. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Пастозность век. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул оформлен, регулярный. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек определяется болезненность справа. Симптом поколачивания положительный слева. Мочеиспускание учащено, никтурия.

К диетологу на прием пришла мама с мальчиком 5 лет.

На дефицит веса, плохой аппетит, эпизоды слабости, потливости.

Ребенок в течение последних 6 месяцев получает инсулинотерапию по поводу СД 1 типа. Дебют заболевания на фоне снижения веса на 2 кг, полидипсии, полиурии, гликемии 12 ммоль/л, без кетоацидоза. В стационарных условиях подобрана инсулинотерапия в базисно-болюсном режиме в дозе 0,5-0,6 ЕД/кг в сутки. На фоне терапии отмечена нормализация гликемии в пределах 4,5-7,5 ммоль/л, отмечена прибавка в весе 1 кг. За последние 2 месяца потребность в инсулине стала снижаться. В настоящее время в связи с участившимися эпизодами гипогликемии инсулинотерпию не получает. На самоконтроле гликемия от 5,0 ммоль/л натощак до 6,5 ммоль/л постпрандиальные значения.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре, отеков в последние 2 недели. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. При рождении: масса тела – 3450 г, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен в родзале. Грудное вскармливание до 7 месяцев, далее – искусственное (адаптированная смесь на основе цельного белка коровьего молока). Прикормы введены с 4 месяцев с овощного пюре. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем.

Психомоторное развитие по возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год.

Семейный анамнез: бабушка по материнской линии СД 2 типа, у матери аутоиммунный тиреоидит, атопический дерматит.

Вес 16500 г. Z-Score вес/возраст -1,34

Рост 115 см. Z-Score рост/возраст {plus} 0,3

ИМТ 12,5 кг/см^2^. Z-Score ИМТ -2,59.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие на ощупь, свободные от сыпи. Катаральных явлений нет. Дыхание через нос свободное, в легких – пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, обычной окраски, без патологических примесей, 1 раз в день; дизурии нет.

Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение мамы с ребенком 2,5 лет.

На увеличение размеров живота, избирательность в еде.

Мама с раннего возраста обратила внимание на увеличенный живот. При введении прикорма – отказ от фруктов и овощей. УЗИ брюшной полости выявлена гепатомегалия.

При обследовании: АСТ – 55 ед/л, АЛТ – 58 ед/л; глюкоза 3,25 ммоль/л. Поступила в отделение с целью дальнейшего обследования, уточнения диагноза. В ОАК: Нв – 129 г/л (110-147), эр. – 5,06 х 10^12^/л (3,5-4,5), лейк. – 5,8 х 10^9^/л (4,5-10,5). СОЭ – 5 мм/ч. В биохимическом анализе крови: АЛТ – 49 ед/л АСТ – 46ед/л, ГГТ – 37 ед/л, ЩФ – 345 ед/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин общ. – 5,50 ммоль/л, липидограмма в норме, церулоплазмн, альфа-1-антитрипсин в норме. Проведена сахарная крива -нормогликемия.

ЭХО-КГ: Структуры сердца сформированы правильно. Полости сердца не расширены, стенки не утолщены. Сократительная способность миокарда в пределах нормы. Перегородки интактны. Клапаны – без особенностей. «Фальшхорда».

Эластография печени: плотность печени не изменена (4,1 кРа) что соответствует гистологической стадии F0 по METAVIR.

Девочка от 1-й физиологически протекавшей беременности, 1-х срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 51 см. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит. Профилактические прививки: по календарю вакцинации. Наследственность: не отягощена.

Состояние стабильное, самочувствие удовлетворительное. Вес 14,5 кг, рост 90 см. Ребенок активен, аппетит сохранен. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Катаральных явлений нет. Дыхание через нос свободное, в легких пуэрильное, хрипов нет. Перкуторные граница сердца в пределах возрастной нормы, тоны громкие, ритмичные. ЧСС-100 в мин. Живот мягкий, вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2-2,5см, край печени эластичный, закруглён, безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул полуоформленный со слов мамы, 2 -3 раза в день. Диурез положительный.

На приеме у гастроэнтеролога мать с 5 летним ребенком.

На утомляемость, слабость, периодические головные боли, повышенный аппетит, УЗ изменения со стороны печени.

В 2 года на УЗИ брюшной полости выявлена спленомегалия, изменения расценены как реакция на частые инфекции. Далее по спленомегалии не наблюдался. При проведении проф.осмотра в детском саду в 5 лет обнаружена гепатоспленомегалия. В ОАК: Нв 135,6 г/л, эр.- 5,0х10^12^/л, эоз – 6,9%, тромб — . СОЭ – мм/ч. В биохимическом анализе крови: АЛТ – 99ед/л, АСТ- 59,6 ед/л, ГГТ – 49,8 ед/л, ЩФ –284,1ед/л, холестерин общ. -7,22 ммоль/л, ЛПНП –6,17 моль/л, ЛПВВ- 0,9 моль/л, триглицериды –1,64 моль/л (0,1-1,43). Кровь на Ат к пищевым аллергенам: молоко коровье, ржаная мука, картофель, треска, говядина, свинина, курица, кабачок, рис, греча, яичный белок, пшеничная мука, яблоко — отрицательные. ИФА крови на лямблиоз, аскаридоз, токсокароз, хеликобактер — отрицательный. Аутоантитела: ANA – отрицат.

ЭГДС: Гастрит антрума, невыраженный. Дуоденит, минимально выраженный.

УЗИ щитовидной железы: левая доля – 16, толщина – 13 мм, длина — 30 мм; правая доля – 14х12х30 мм, перешеек – 1,8 мм. Общий объем = 5,403 см^3^ (1,09-3,01 см^3^). Паренхима – однородная, эхогенность средняя. При ЦДК кровоток усилен. Региональные л/узлы не визуализируются.

*Заключение:* УЗ признаки эндемического зоба.

Эхо-КГ: Морфометрические и функциональные параметры сердца в норме. Крупные сосуды, клапаны, перегородки, полости не изменены. Сократимость миокарда в норме. Диастолическая функция не изменена. ЭКГ от 08.06.18г: Синусовая аритмия с ЧСС – 96-108 уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС. Остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника (L2-L4): Минеральная плотность костной ткани в пределах нормальных значений (-1%). Z=-0,1. BMD = 0,634.

Консультация гематолога: по данным миелограмм данных за заболевания крови нет.

Консультация эндокринолога: Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

Рекомендовано: Йодид калия по 100мкг/сут.

Энзимодиагностика и молекулярно-генетические исследования: кислая липаза в пятне крови: 0.02 нМ/час/пятно (N 0.16-1.8).

ТМС : данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального в-окисления не выявлено.

Исследование гена LIPA – В 7 экзоне обнаружена однонуклеотидная замена NM 000235.3с 796G>T (pGly266Term) в гетерозиготном состоянии. В 8 экзоне обнаружена однонуклеотидная замена NM 000235.3с 894G>А в гетерозиготном состоянии.

Ребенок от 6 беременности, протекавшей на фоне ожирения. Роды – 3, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. Вес при рождении — 3000 г, длина- 51 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 6 мес. Прикормы введены по возрасту. Профилактические прививки проведены по возрасту. Перенесенные заболевания: ребенок относится к группе часто болеющих детей: На первом году ОРИ 6 раз, на втором 8 раз, на третьем 9 раз, на четвертом 4 раза, на пятом 5 раз. Курсы антибиотиков приблизительно 4 р/год (флемоксин, аугментин, азитромицин) Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: у матери гиперхолестеринемия.

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Жалобы на утомляемость, слабость, периодические головные боли. Вес – 22 кг. Рост – 111 см, ИМТ – 17,9; Zscore = {plus} 1,71; 95,6 percent. Кожные покровы бледно-розовые, чисты. Катаральных явлений нет. Повышенного питания, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно на животе. Дыхание через нос свободное. В легких при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС- 93 уд. в минуту. АД- 92/56 мм рт.ст. Язык слегка обложен у корня белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, доступен глубокой пальпации. Печень увеличена: из-под края реберной дуги по среднеключичной линии {plus} 3 см, мягкоэластической консистенции. Селезенка {plus} 2 см. Стул регулярный, оформленный. Диурез положительный.

Девочка 10 месяцев с синдромом короткой кишки, ранний послеоперационный период (2 месяца после хирургического лечения).

Жалобы со стороны мамы на отсутствие прибавки массы тела, диарею до 10-15 раз в сутки.

В возрасте 8 месяцев ребенок оперирован по поводу некроза подвздошной кишки на фоне инвагинации с формированием колокола анастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. Энтеральное питание с 3 суток полуэлементной смесью с постепенным наращиванием объема. Выписана под наблюдение участкового врача педиатра и хирурга по месту жительства на 14 сутки после операции.

Девочка от I беременности, протекавшей на фоне отечного синдрома в 3 триместре, от 1-ых срочных оперативных родов на 38 неделе гестации, путем операции кесарева сечения (полное предлежание плаценты), о/плодные воды светлые. При рождении: масса тела – 2800 г, длина – 49 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Естественное вскармливание в течение 1 месяца жизни. В связи с недостаточной прибавкой массы тела за 1-ый месяц жизни {plus}200 г, переведена на искусственное вскармливание базовой формулой на основе цельного белка коровьего молока. Прикорм с 6 месяцев жизни.

При осмотре:

Возраст 10 месяцев; Рост –68 см.; Z-Score рост/возраст = -1,44; Масса тела – 6,05 кг. ИМТ 13,1кг/м^2^. Z-ScoreИМТ = -2,8; Z-Score масса тела/возраст = — 2,86; Z-Score масса тела/рост = — 2,85.

Телосложения правильного, пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски, разлитая гиперемия перианальной области. Послеоперационный рубец в области передней брюшной стенки. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Костная система и суставы не деформированы, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки не изменена. ЧД30 вдохов в минуту. При аускультации дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧСС 110 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Аппетит удовлетворительный. Язык чистый. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, влажная. Живот несколько вздут, доступен пальпации, безболезненный во всех отделах, урчит по ходу толстой кишки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул водянистый до 15 раз в сутки. Мочеполовая система развита по женскому типу. Симптом «поколачивания» отрицательный. Дизурии нет.

Фактическое питание:

Получает изокалорийную полимерную низколактозную смесь (1 мл=1 ккал), 2,6 г белка на 100 мл. 900 мл в сутки (по 150 мл * 6 раз в день) и крупяной прикорм (безглютеновые безмолочные каши, разведенные на смеси) * 3 раза в день.

Девочка 1 г 8 месяцев с синдромом короткой кишки, период адаптации (1 год после хирургического лечения).

Жалобы со стороны мамы на отсутствие прибавки массы тела, диарею до 8-10 раз в сутки.

В возрасте 8 месяцев ребенок оперирован по поводу некроза подвздошной кишки на фоне инвагинации с формированием колокола анастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. Энтеральное питание с 3 суток полуэлементной смесью с постепенным наращиванием объема. Выписана под наблюдение участкового врача педиатра и хирурга по месту жительства на 14 сутки после операции.

Девочка от I беременности, протекавшей на фоне отечного синдрома в 3 триместре, от 1-ых срочных оперативных родов на 38 неделе гестации, путем операции кесарева сечения (полное предлежание плаценты), о/плодные воды светлые. При рождении: масса тела – 2800 г, длина – 49 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Естественное вскармливание в течение 1 месяца жизни. В связи с недостаточной прибавкой массы тела за 1-ый месяц жизни {plus}200 г, переведена на искусственное вскармливание базовой формулой на основе цельного белка коровьего молока. Прикорм с 6 месяцев жизни.

При осмотре:

Возраст 1 год 8 месяцев; Рост –79 см. Z-Score рост/возраст = -1,24; Масса тела – 8,74 кг.; ИМТ 14 кг/м^2^; Z-ScoreИМТ = -1,28; Z-Score масса тела/возраст = -1,65; Z-Score масса тела/рост = — 1,42.

Телосложения правильного, пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски, разлитая гиперемия перианальной области. Послеоперационный рубец в области передней брюшной стенки. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Костная система и суставы не деформированы, движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки не изменена. ЧД25 вдохов в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. ЧСС 100 ударов в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Аппетит сохранен. Язык чистый. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, влажная. Живот умеренно вздут, доступен пальпации, безболезненный во всех отделах, урчит по ходу толстой кишки. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется. Стул водянистый до 8-10 раз в сутки. Мочеполовая система развита по женскому типу. Симптом «поколачивания» отрицательный. Дизурии нет.

Питание – стол ясельный. Нутритивную поддержку не получает.

Диетолога вызвали в отделение кардиологии к ребенку 4 мес. с врожденным пороком сердца, хронической сердечной недостаточностью.

на

* беспокойство ребенка,

* плохую прибавку в весе.

Наблюдается по поводу врожденного порока сердца (дефект межжелудочковой перегородки) с рождения, готовится к операции. В настоящее время ребенок находится исключительно на искусственном вскармливании базовой формулой, предназначенной для вскармливания детей от 0 до 6 месяцев. За последний месяц прибавил 200г. Наблюдается неврологом с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС, синдром мышечной гипотонии.

Получает терапию по поду хронической сердечной недостаточности (гликозиды, мочегонные препараты).

Психомоторное развитие с темповой задержкой: держит голову с 3 месяцев, не переворачивается.

* Мальчик от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, угрозой прерывания на всем протяжении. Роды 1, срочные, самостоятельные. При рождении: масса тела 2700г.; рост 48 см.; Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. С рождения — искусственное вскармливание адаптированной смесью для детей от 0 до 6 месяцев. Из роддома переведен на 2 этап выхаживания. Перенесенные заболевания: ОРВИ.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Социальные условия – семья полная.

* При осмотре: возраст 4 месяца.

* Антропометрия:

Рост 64 см. Z-Score рост к возрасту {plus}0,87.

Масса тела 5500г. Z-Score МТ к возрасту -1,26; Z-Score МТ к росту -2,51.

ИМТ 13,4. Z-Score ИМТ -2,37.

* Т=36,7°С. ЧСС 135 уд/мин. ЧДД 40 вдохов в мин. Большой родничок 1,3 см х 1,5 см. На осмотр реагирует плачем. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Катаральных явлений нет. Грудная клетка симметричная, перкуторно — легочный звук над всеми полями, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум с р.max в V точке. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень {plus}3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей 2-3 р/сут. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Пациентка К. 43 года, научный сотрудник, обратилась к врачу-диетологу.

На избыточную массу тела и повышенную утомляемость.

Масса тела значительно увеличилась 9 лет назад после родов. Во время нахождения в отпуске по уходу за ребенком употребляла много жирной и углеводной пищи, что привело к увеличению массы тела на 15 кг за 3 года. В последующие 6 лет еще на 8 кг. После увеличения веса пыталась самостоятельно худеть при помощи диеты. Без видимого результата. Аппетит нормальный.

* В детстве пациентка росла и развивалась в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* Ведет малоподвижный образ жизни, физической культурой не занимается

* Отец имеет ожирение I ст., мать имеет ожирение II ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст.

Рост — 167 см, масса тела – 93,3 кг. Объем талии (ОТ) 88 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 145/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. +
Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

натощак

через 2 часа a| 5,8 ммоль/л

7,6 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,3 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 1,1 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,73 ммоль/л

|====

Пациентка В. 42 года, преподаватель. Обратилась к врачу-диетологу.

На избыточную массу тела, повышенную утомляемость.

Масса тела значительно увеличилась 7 лет назад после родов. Во время нахождения в отпуске по уходу за ребенком употребляла много жирной и углеводной пищи, что привело к увеличению массы тела на 15 кг за 3 года. В последующие 2 года еще на 10 кг. После увеличения веса пыталась самостоятельно худеть при помощи диеты. Без видимого результата. Аппетит нормальный.

* В детстве пациентка росла и развивалась в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* Ведет малоподвижный образ жизни.

* Отец и мать страдают ожирением. Младший брат имеет ожирение 1 ст.

Рост — 165 см, масса тела – 91 кг. Объем талии (ОТ) 89 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 140/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. +
Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

(цельная капиллярная кровь):

натощак

через 2 часа a| 5,8 ммоль/л

7,6 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,2 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 1,0 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,75 ммоль/л

|====

Пациентка У. 58 лет, лаборант. Обратилась к врачу-диетологу.

На избыточную массу тела, повышенную утомляемость.

Масса тела значительно увеличилась после родов в 35 лет. Во время нахождения в отпуске по уходу за ребенком употребляла много жирной и углеводной пищи, что привело к увеличению массы тела на 10 кг за 3 года. В последующие годы постепенно еще на 10 кг. После увеличения веса пыталась самостоятельно худеть при помощи диеты. Без видимого результата. Аппетит нормальный.

В детстве пациентка росла и развивалась в соответствие с возрастно-половыми нормами. +
Ведет малоподвижный образ жизни. +
Отец и мать страдают ожирением 2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст.

Рост — 168 см, масса тела — 95 кг. Объем талии (ОТ) 90 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 145/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. +
Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (цельная капиллярная кровь): a|

a|натощак a| 5.8 ммоль/л

a|через 2 часа

a|7.6 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,2 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 1,0 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,75 ммоль/л

|====

Пациент А. 48 лет, офисный работник, обратился к врачу-диетологу.

На повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, плохой сон. Со слов жены знает, что часто во время сна громко храпит.

Масса тела увеличивалась постепенно в течение 20 лет на 40 кг. Снижать вес не пытался, поскольку до последнего времени ничего не беспокоило. Обратился по настоянию жены.

* В детстве рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* До 28 лет имел нормальную массу тела, активно занимался физической культурой.

* В 28 лет женился, сменил работу. Отмечает, что на работе в основном питается сладкими напитками, выпечкой с кремом, а вечером предпочитает обильный ужин с жареным мясом, картофелем и пивом. Ведет малоподвижный образ жизни. С этого времени отмечает постепенный набор веса.

* Потребление энергии с пищей составляет: 2500 ккал, белки 70 г, жиры 100 г (животные – 70 г, растительные 30 г), углеводы 330 г, из них пищевые волокна 8 г.

* Отец имеет ожирение I ст., мать имеет ожирение 2 ст. Сестра имеет ожирение 2 ст.

Рост — 178 см, масса тела – 130 кг. Объем талии (ОТ) 118 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 80 ударов в мин., АД — 150/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. +
Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

натощак

через 2 часа a| 6,1 ммоль/л

7,7 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,5 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 0,9 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,8 ммоль/л

|====

Пациент Х. 53 года, юрист, обратился к врачу-диетологу.

На повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, плохой сон. Храп во время сна беспокоит супругу пациента, вследствие чего супруги вынуждены ночевать в разных комнатах.

Масса тела увеличивалась постепенно в течение 20 лет на 25 кг. Снижать вес пытался путем «голодных» дней. Однако масса тела снижалась незначительно (на 1-2 кг в месяц), а далее происходило новое увеличение веса.

* В детстве рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* До 30 лет имел нормальную массу тела, активно занимался физической культурой.

* В 33 года женился. Начал вести малоподвижный образ жизни. Начался набор веса.

* В питании преобладают высокожирные продукты (жареная свинина, сало, масло сливочное) и сладости (выпечка, кондитерские изделия с кремом).

* Мать имеет ожирение 2 ст. Сестра имеет ожирение 2 ст.

Рост — 175 см, масса тела — 123 кг. Объем талии (ОТ) 115 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 80 ударов в мин., АД — 145/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

натощак

через 2 часа a| 5.9 ммоль/л

7.7 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,5 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 0,9 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,8 ммоль/л

|====

Пациент П. 60 лет, научный сотрудник, обратился к врачу-диетологу.

На повышенную утомляемость, сложности одевания обуви из-за «складок жира на животе», плохой сон.

Масса тела увеличивалась постепенно в течение 25 лет на 30 кг. Снижать вес пытался, без видимого результата.

* В детстве рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* До 30 лет имел нормальную массу тела, активно занимался физической культурой.

* В 32 года женился. Начал вести малоподвижный образ жизни.

* В питании преобладают высокожирные продукты (жареная свинина, сало, масло сливочное) и сладости (выпечка, кондитерские изделия с кремом). Еду готовит супруга-домохозяйка, у супруги избыточный вес.

* Мать имеет ожирение 2 ст. Сестра имеет ожирение 1 ст.

Рост — 176 см, масса тела — 125 кг. Объем талии (ОТ) 115 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней. Область сердца не изменена. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 148/95 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. +
Данные лабораторного обследования:

[options=»header», cols=»^25%,^25%»]
|====

a| Показатель a| Значение

a| Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы:

натощак

через 2 часа a| 5.8 ммоль/л

7.6 ммоль/л

a| Общий холестерин (ХС) a| 5,7 ммоль/л

a| ХС липопротеинов высокой плотности a| 1,0 ммоль/л

a| Триглицериды a| 1,75 ммоль/л

|====

Больной 64 лет обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания.

На припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев.

* Рос и развивался нормально.

* Работает.

* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.

* Наследственность не отягощена.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет.

Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 85 кг. Окружность талии 95 см. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД — 170/105 мм рт. ст. ЧСС — 84 удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Больная М. 48 лет, преподаватель, обратилась к врачу-диетологу для подбора рациона питания.

На общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Последние 4 месяца стала отмечать появление неустойчивости при ходьбе, онемения конечностей, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.

* Росла и развивалась нормально

* Работает

* Перенесенные заболевания и операции: отрицает

* Наследственность не отягощена.

* Аллергологический анамнез не отягощен

* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 165 см. Кожные покровы чистые, бледноватые с легкой желтушностью, нормальной влажности. ЧДД 18 в мин. ЧCC 90 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Смещение левой границы сердца влево (1 см). Язык ярко-красный блестящий гладкий (из-за сглаженности сосочков), обложен белым налётом у корня. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Дизурии нет. Отеков нет.

Пациент Н. 42 лет обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания.

На выраженные боли в эпигастральной области, появляются через 30-60 минут после еды и проходят самостоятельно через 1-2 часа, изжогу, тошноту, запоры, однократную рвоту на высоте болей кислым содержимым, приносящую облегчение.

В течение 5 лет в осенне-весенний период беспокоят умеренные боли в подложечной области, возникающие после приема пищи. За медицинской помощью ранее не обращался. По рекомендации коллег по работе в период появления болей принимал омепразол 20 мг 1 раз в день в течение 2 недель, после чего боли проходили. Настоящее обострение началось в марте, длиться уже 3 недели, боли сопровождаются изжогой, тошнотой, рвотой на высоте болей, приносящей облегчение, похудел на 3 кг, принимает омепразол 20 мг 1 раза в день в течение 2 недель, улучшение незначительное.

Туберкулез, гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Респираторные инфекции 1 раз в год. Операций не было. Курит в течении 20 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь не употребляет. У отца язвенная болезнь желудка.

Состояние средней степени тяжести. В сознании, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное. Рост 183 см, вес 76 кг, ИМТ 22,6 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа 0 ст. (ВОЗ). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется локальная болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-XII позвонков). Локальная перкуторная болезненность в эпигастральной (симптом Менделя). Печень по краю реберной дуги. +
Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. +
Стул оформленный 1 раз в день, обычного цвета. Отеков нет.

Женщина 39 лет обратилась к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при бронхиальной астме аллергического генеза.

Эпизоды одышки, которые могут возникнуть при повседневных физических нагрузках (медленной ходьбе, подъеме на 1 этаж), в т.ч. ночью, при эмоциональных нагрузках. Сопровождаются интенсивным, приступообразным кашлем с легко отделяемой слизистой мокротой в течение всего дня, но преимущественно утром, без запаха и примеси крови. +
Периодически возникают свистящие хрипы.

Впервые вышеперечисленные жалобы появились 2 года назад во время отдыха в санатории в Краснодарском крае, по возвращению домой симптомы исчезли, беспокоил только сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Не обследовалась, лечение не получала. +
Настоящее ухудшение заболевания 1 месяц назад, после перенесенного простудного заболевания.

* Работает бухгалтером.

* В детстве болела пневмонией, часто болела ОРВИ (1-2 раза в год), после выздоровления длительное время отмечался кашель. В зрелом возрасте после простудных заболеваний так же отмечался длительный кашель, но к специалистам не обращалась.

* Аллергия на кошачью шерсть, проявляется слезотечением.

* Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает.

* Алкоголем не злоупотребляет.

* Не курит и никогда не курила.

— Общее состояние больного: удовлетворительное.

— Конституция: гиперстеническая. Рост: 182 см. Вес: 100 кг.

— Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст.

— Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 12 х 10 х 8 см.

— Стул в норме. Диурез адекватный.

— Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна. ЧДД 22 в мин. Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.

Пациентка Ф. 55 лет обратилась к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при бронхиальной астме аллергического генеза.

* выраженная одышка в покое, при незначительной физической нагрузке — ходьбе на 20 метров;

* приступы затрудненного дыхания, удушья до 10 раз в сутки, в том числе ночные ежечасно, сопровождаются сухими, свистящими хрипами;

* чувство дискомфорта, стеснения в грудной клетке;

* затруднение носового дыхания.

Считает себя больной более 14 лет, когда на фоне простудного фактора появилась одышка, эпизоды свистящего дыхания. Обращалась к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз Бронхиальная астма, консультирована аллергологом, выявлена сенсибилизация к аллергену домашней пыли. Получает базисную терапию Форадил Комби 12/400 мкг 2 раза в сутки, ипратерол, на фоне терапии отмечает улучшение. Наблюдается пульмонологом. В течение последних 3-х суток отмечает резкое ухудшение самочувствия – связывает с переохлаждением, переменой погоды. В связи с выраженным обострением госпитализирована в терапевтическое отделение.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия.

* Вирусный гепатиты, туберкулез отрицает. Венерические заболевания отрицает.

* Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными – отрицает, сырую воду не пьет. В открытых водоемах не купалась. За границу не выезжала.

* Аллергологический анамнез: сенсибилизация к аллергенам домашней пыли

* Наследственность: не отягощена

* Гемотрансфузионный анамнез: отрицает

* Профессиональный анамнез: пенсионер, работала учителем

* Вредные привычки: отрицает

* Инвалидность: нет

* Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сатурация кислорода 90%. Аускультативно дыхание жесткое, множественные сухие хрипы по всем полям. Шум трения плевры не выслушивается. Аускультативно: Тоны сердца приглушены, сердцебиения ритмичные. Перкуторно границы сердца не расширены. АД 130/85 мм рт. ст., ЧСС 115 в мин, пульс 115 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Периферических отёков нет. Нормостенической конституции. Вес 68, рост 168 см.

Девушка 19 лет обратилась к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при бронхиальной астме аллергического генеза.

На кашель, эпизоды затрудненного свистящего дыхания, возникающие ежедневно и ночью, проходят после ингаляции сальбутамола.

Ранний дебют атопического дерматита по типу мокнущей экземы до 5 лет. Крапивница при введении консервированного детского питания, в дальнейшем на мед, орехи, мороженое. Частые острые респираторные инфекции с 2 лет с затяжным течением. С 3 лет рецидивирующий бронхообструктивный синдром. В 6 лет приступ затрудненного дыхания в поезде. Наблюдалась педиатром в детской поликлинике с диагнозом астматический бронхит, затем – бронхиальная астма. Кожные пробы с бытовыми и эпидермальными аллергенами: пыльца березы ({plus}{plus}{plus}{plus}), домашняя пыль ({plus}{plus}), шерсть кошки ({plus}{plus}). Получала бронхолитики короткого действия по потребности (сальбутамол), антигистаминные препараты, кромогликат натрия, беклометазон при обострении, трижды санаторно-курортное лечение. В последние 3 года обострения 1 раз в году, преимущественно весной, лечится амбулаторно. Госпитализаций не было. В последний месяц эпизоды дыхательного дискомфорта ежедневно, периодически просыпается ночью из-за кашля со свистящим дыханием. Появились ограничения в повседневной деятельности из-за заболевания (кашель во время занятий, потребность в ингаляторе). Использует только сальбутамол по 2-4 дозы в сутки и антигистаминные капли в нос и в таблетках.

— На естественном вскармливании более года.

— Учится в университете.

— Аллергологический анамнез: первые проявления атопического дерматита при введении прикорма.

— Наследственность: у матери БА. Работает в детском саду методистом.

— Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

— Туберкулез и гепатит отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 105 кг. Говорит спокойно, выдох не удлинен (перед приемом 2 вдоха сальбутамола). При осмотре зева патологических изменений не выявлено. Кожные покровы обычной окраски и сухие. Периферических отеков нет. Частота дыхания 18 в минуту. Аускультативно — дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких при форсированном выдохе. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Мужчина 60 лет обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при гипертонической болезни.

На выраженную одышку при ходьбе по ровной местности в медленном темпе, периодически головные боли в затылочной области, быструю утомляемость.

Одышка при ходьбе в умеренном темпе появилась 10 месяцев назад. Последние полгода одышка значительно усилилась, возникает через несколько минут ходьбы по ровной местности, из-за которой часто останавливается. Отмечает периодические головные боли, повышение АД до 150-160 мм рт. ст. на фоне приема антигипертензивной терапии лозартаном 100 мг в сутки. Выраженная одышка и слабость послужили поводом обращения к терапевту. С целью улучшения течения заболевания, пациент был направлен терапевтом к врачу-диетологу для коррекции питания.

— В анамнезе гипертоническая болезнь, по поводу которой принимает лозартан 100 мг в сутки.

— Вредные привычки: курит с 20 лет по 1 пачке (ИК 40 пачка/лет). Алкоголем не злоупотребляет.

— Профессиональный анамнез: с 30 до 40 лет работал на металлургическом предприятии. Затем работал в охране завода.

— Наследственность: отец умер от рака легкого в возрасте 80 лет, мать болеет гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.

— Аллергологический анамнез: спокойный.

— Туберкулез, гепатит отрицает.

— Состояние удовлетворительное. Кожные покровы с цианотическим оттенком, периферических отеков нет. Температура тела 36,6 С. Рост 176 см, вес 75 кг. Окружность талии 86 см.

— Границы сердца не расширены. АД 160/90 мм рт. ст. ЧСС 90 уд/мин. Акцент 2 тона над аортой.

— ЧДД 20 в мин. При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации легких дыхание проводится во все отделы легких, ослабленное, единичные сухие хрипы.

— Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Пациент Н. 42 года, обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при подагре.

На сильные боли в плюснефаланговых суставах I-ых пальцев обеих стоп, левом голеностопном суставе, усиливающиеся в ранние утренние часы и при движениях, ограничение объема движений в вышеперечисленных суставах.

Впервые на фоне полного благополучия ночью появились сильные, жгучие, пульсирующие боли в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы около 1,5 лет тому назад. Повысилась температура тела до 38,8°С. Сустав припух, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой, движения в суставе стали невозможны из-за нестерпимой боли. К врачам пациент не обращался, принимал самостоятельно диклофенак 100 мг в сутки. Через 3-4 дня боли в I-ом плюснефаланговом суставе правой стопы прошли, через неделю прошла припухлость сустава. Второй приступ последовал примерно полгода назад, когда появились боли в суставе, носили аналогичный характер, сопровождались субфебрилитетом, недомоганием. Эпизодически наблюдаются подъемы артериального давления до 160/100 мм рт. ст.

Алкоголь употребляет в виде пива. Предпочитает мясные продукты.

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Температура тела – 36,8°С. Рост 176 см, вес – 98 кг. Окружность талии – 102 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС – 78 уд в 1 мин. Пульс, ритмичный одинакового наполнения и напряжения с обеих сторон, 78 уд. в 1 мин. АД – 135/75 мм рт. ст. на обеих руках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. При осмотре суставов: дефигурация левого голеностопного суставов и I-ых плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами гиперемирована, локальная гипертермия. Движения в суставах с болезненным ограничением. Предварительный диагноз: Подагра.

С целью подбора рациона питания при язвенной болезни желудка в стадии обострения к врачу-диетологу обратился мужчина 42 лет по рекомендации врача общей практики.

* выраженные боли в эпигастральной области, которые появляются через 30-60 минут после еды и проходят самостоятельно через 1-2 часа,

* изжогу,

* тошноту,

* запоры,

* однократную рвоту на высоте болей кислым содержимым, приносящую облегчение.

В течение 5 лет в осенне-весенний период беспокоят умеренные боли в подложечной области, возникающие после употребления пищи. За медицинской помощью не обращался. По совету родственников в период появления болей принимал омепразол 20 мг 1 раз в день в течение 2 недель, после чего боли проходили. Настоящее обострение началось в марте, длится уже 3 недели, боли сопровождаются изжогой, тошнотой, рвотой на высоте болей, приносящей облегчение, похудел на 3 кг, принимает омепразол 20 мг 1 раза в день в течение 2 недель, улучшение незначительное.

* Туберкулез, гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет отрицает.

* Респираторные инфекции 1 раз в год.

* Операций не было.

* Курит в течении 20 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

* У отца язвенная болезнь желудка.

Состояние удовлетворительное. В сознании, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное. Рост 183 см, вес 76 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа 0 ст. (ВОЗ). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется локальная болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-XII позвонков). Локальная перкуторная болезненность в эпигастральной (симптом Менделя). Печень по краю реберной дуги. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный 1 раз в день, обычного цвета. Отеков нет.

Больной Е. 67 лет по рекомендации врача общей практики обратился к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания при гипертонической болезни.

— удушье,

— стеснение в груди,

— сухой кашель.

В течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью (далее — ГБ), систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью во время сна.

— работает в школе вахтером

— рос и развивался соответственно возрасту и полу;

— перенесенные заболевания и травмы отрицает;

— наследственность – у родителей ГБ в анамнезе;

— вредные привычки отрицает.

Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 92 кг. Правая граница относительной сердечной тупости {plus}1 см от правого края грудины, левая граница {plus}2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя граница – на уровне III ребра. ЧСС 74 удара в 1 минуту, АД 140/100 мм рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные, отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено. Нарушений липидного и углеводного обмена не выявлено.

Пациент К. 29 лет, обратился по рекомендации врача общей практики обратился к врачу-диетологу для подбора рациона питания при ревматоидном артрите.

— боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, проксимальных плюснефаланговых суставах стоп, постоянного характера, усиливающиеся в ранние утренние часы;

— утренняя скованность в суставах до 90 минут;

— припухлость проксимальных межфаланговых суставов, лучезапястных суставах, плюснефаланговых суставов стоп с ограничением движений в вышеуказанных суставах;

— лихорадка до 37,5 – 37,9°С, общая слабость, недомогание.

Впервые боли появились в 2-3 проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей около 3 месяцев тому назад. Самостоятельно стал принимать нимесулид в суточной дозе 200 мг в течении 3 недель, на фоне приема которого боли прошли. Через 4 недели боли возобновились, появились боли и припухлость в лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах. Стала нарастать скованность в суставах. Пациент возобновил самостоятельный прием нимесулида в суточной дозе 200 мг, улучшение самочувствия на фоне приема препарата кратковременное.

Без особенностей. Курит 10-15 сигарет в день.

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес – 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС – 82 уд в 1 мин. Пульс, ритмичный одинакового наполнения и напряжения с обеих сторон, 82 уд. в 1 мин. АД – 125/80 мм рт. ст. на обеих руках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. При осмотре суставов: припухлость II – V проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, припухлость обоих лучезапястных суставов, II – III проксимальных межфаланговых суставов обеих стоп, положительные тесты сжатия обеих кистей и стоп, снижена кистевая сила, подкожных узлов нет. +
Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит (далее РА).

Женщина 45 лет по рекомендации врача общей практики обратилась за консультацией к врачу-диетологу для коррекции рациона питания при ревматоидном серопозитивном артрите.

Жалобы на боли в пястно-фаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение подвижности в этих суставах, их деформация; утренняя скованность в тех же суставах, длительностью около 3-х часов; наличие округлых плотных образований на локтях.

Впервые боли в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах появились около 1,5 лет назад, тогда же появилась утренняя скованность до 30 минут. В течение последнего месяца утренняя скованность до 2 часов. По совету знакомых применяла местно Фастум-гель с кратковременным положительным эффектом.

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не было

* отец здоров, мать перенесла инсульт.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, чистые. Рост 160 см, вес 97 кг. Температура 36,8°С. Отёки стоп, нижней трети голеней, мягкие. Определяется припухлость и болезненность II-III пястно-фаланговых, II-IV плюсно-фаланговых, голеностопных суставов, деформация 2-го пальца справа по типу «шеи лебедя», активные движения ограничены за счёт болевого синдрома и анкилоза. На разгибательной поверхности предплечий ближе к локтям имеются плотные округлые образования диаметром около 1,0 см, подвижные, безболезненные – два на правой руке, один на левой. Атрофия тенара, межкостных мышц на обеих кистях. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая – 0,5 см от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца чуть приглушённые, ритмичные, шумов нет. ЧСС 70 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный.

Мужчина 47 лет по рекомендации врача общей практики обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori.

На боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи, тошноту, периодическую рвоту съеденной пищей.

Впервые появление болей после приема пищи отметил год назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал Алмагель. Последнее ухудшение состояния отметил неделю назад.

Образование высшее, работает геологом, частые командировки. Алкоголь не употребляет, курит 1 пачку в день. Мать страдает гипертонической болезнью, отец – язвенной болезнью.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 175 см, вес 65 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 уд/мин., АД 120/70 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии, а также умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Отмечается положительны симптом Менделя (симптом раздражения брюшины). Печень и селезенка не увеличены.

Женщина 55 лет обратилась за консультацией к врачу-диетологу по рекомендации врача общей практики с целью подбора рациона питания при гипертонической болезни II стадии, 1 степени.

На повышение артериального давления, общую слабость.

Отмечает повышение давления в течение года, периодически самостоятельно принимала различные антигипертензивные препараты.

Не работает, не курит, алкоголь не употребляет. В течение последних 5 лет отмечает прогрессирующее повышение массы тела. Хронические заболевания отрицает. У матери — сахарный диабет 2 типа.

Сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 162, вес 78 кг. Окружность талии 80 см. Правая граница относительной сердечной тупости {plus}1 см от правого края грудины, левая граница {plus}2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя граница – на уровне III ребра. ЧСС 74 в 1 минуту, АД 140/100 мм рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в 1 минуту отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено. Нарушений липидного и углеводного обмена не выявлено.

Женщина 56 лет, пенсионерка, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для устранения симптомов болезни.

Беспокоит периодический дискомфорт в виде тяжести в области правого подреберья, не связан с чем-либо.

Подобные боли впервые появились около шести месяцев назад. Принимала дротаверин 40 мг – без эффекта. Наблюдалась у терапевта, по результатам УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени, стеатоз печени, функциональные пробы печени в норме, назначены гепатопротекторы и рекомендовано изменение образа жизни и питания.

Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь (регулярно принимает лекарственные препараты, рекомендованные кардиологом). Наследственность: сведений нет. Не курит. Алкоголь не употребляет. Работала инженером.

Состояние удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 167 см. ИМТ 30,12 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски. При пальпации и перкуссии грудной клетки патологии не выявлено, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, приглушены, шумов нет. ЧCC 72 удара в минуту. АД 134/92 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1-1,5 см, край закруглен, тестоватая консистенция. Отеков нет.

Пациент в возрасте 55 лет, работает охранником, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для устранения симптомов болезни.

Беспокоит боль ноющего характера в эпигастральной области, возникающий сразу после еды, с иррадиацией в спину, при погрешности в питании: употребление жареного, жирного, алкогольных напитков.

Считает себя больным в течение 5 лет, когда появились подобные боли. Обратился к терапевту, был поставлен диагноз хронический панкреатит в стадии обострения, получил соответствующее лечение, с положительным эффектом. При погрешности в питании симптомы возобновились, лечился самостоятельно, к врачам не обращался. +
Последнее ухудшение состояния неделю назад, связывает с перееданием и употреблением острой, маринованной, жирной пищи.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Курит в течение 20 лет, по пачке в день. Алкоголь употребляет редко, 2-3 раза в год, около 100 мл водки. Ведет малоподвижный образ жизни. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Рост 172 см, вес 80 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27,0 кг/м^2^. Кожные покровы физиологической окраски. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Женщина 52 лет, бухгалтер, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для устранения симптомов болезни.

Беспокоит периодическая «тяжесть» в правом подреберье, не связана с чем-либо.

При прохождении медицинского осмотра полгода назад был выявлен стеатоз печени, после чего отмечает появление тяжести в правом подреберье. Наблюдалась у терапевта, курсами принимала эссенциальные фосфолипиды без эффекта, стеатоз печени по УЗИ сохраняется, функциональные пробы печени в норме, рекомендовано изменение образа жизни и питания.

Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь. Наследственность: у мамы ишемический инсульт. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 158 см. ИМТ 32,12 кг/м^2^. Кожные покровы нормальной окраски. При пальпации и перкуссии грудной клетки патологии не выявлено, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧCC 84 удара в минуту. АД 142/94 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край закруглен, тестоватая консистенция. Отеков нет.

Пациент в возрасте 48 лет обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для снижения уровня мочевой кислоты и предупреждения атак подагрического артрита.

Жалоб на момент приема нет. Опасается новых приступов подагрического артрита.

Год назад во время очередного медицинского осмотра было выявлено повышение уровня мочевой кислоты в крови — 650 мкмоль/л. В то время боли в суставах не беспокоили. Полгода назад, появилась острая боль, гиперемия, отечность в 1-м плюснефаланговом суставе правой стопы. Накануне отмечал день рождения. Обратился в поликлинику по месту жительства. Принимал ибупрофен 7 дней – приступ купировался. Сейчас принимает аллопуринол 300 мг в день. Больше приступов подагрического артрита не было.

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает. Не курит. Работает программистом. В рационе преобладает мясо, жирная и жареная пища. Часто употребляет пиво (по 250 мл 2-3 раза в неделю).

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 92 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,8 кг/м^2^. Дефигурации суставов нет. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Дизурические и диспептические явления отрицает. Периферических отёков нет.

Пациентка 64-х лет, пенсионер, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для профилактики приступов боли в суставах.

Появление выраженной боли в 1-м плюснефаланговом суставе левой стопы, с его покраснением, выраженным ограничением движений в нем.

С 55 лет отмечает периодические боли в суставах стоп, связывала с остеартрозом, не обследовалась. В последние полгода отмечает повторяющиеся приступы боли в первом плюснефаланговом суставе левой стопы, преимущественно после застолий с употреблением алкоголя и жирной пищи. +
Боль в суставе распирающего характера, с выраженной припухлостью и покраснением, повышением температуры над суставом.

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Менопауза с 55 лет. Хронические заболевания – остеоартрит, хронический тонзиллит. Не курит. Принимает алкоголь по «праздникам» (1 раз в 3-4 месяца, крепкие алкогольные напитки (водка, коньяк)). Ведет умеренно активный образ жизни (плавание в бассейне 1 раз в неделю). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) 24,2 кг/м^2^. Значительная болезненность при пальпации 1-го плюснефалангового сустава. Узелки Гебердена, Бушара. Кифозных деформаций позвоночника не отмечается. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Пациент в возрасте 42 лет, программист, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для уменьшения частоты приступов подагры.

Появление выраженной боли в 1-м плюсне-фаланговом суставе правой стопы с его покраснением, выраженным ограничением движений в нем.

2 года назад впервые появилась боль в первом плюснефаланговом суставе правой стопы, распирающего характера, с выраженной припухлостью и покраснением, повышением температуры над суставом. Приступ возник после застолья с употреблением алкоголя, жирного мяса. Пациент обратился к терапевту, в ходе дообследования был установлен диагноз Подагра, суставной синдром купирован (НПВП – нимесулид), назначена терапия по снижению уровня мочевой кислоты – Аллопуринол 100 мг в день внутрь, даны рекомендации по питанию. Однако пациент периодически нарушал режим питания, прерывал терапию, что приводило к новым приступам подагрического артрита.

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Врожденный вывих левого бедра. Хронические заболевания – хронический тонзиллит, хронический бронхит. Курит (с 15 лет, в среднем по 10-12 сигарет в день). Принимает алкоголь (1-2 раза в неделю по бутылке пива). Ведет сидячий образ жизни (работа за компьютером). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает. Питание нерегулярное, в виде перекусов (хлебобулочными изделиями), отдает предпочтение острой и жирной пище.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 102 кг, индекс массы тела (ИМТ) 32,2 кг/м^2^. Выраженная подкожная жировая клетчатка (толщина кожной складки на уровне пупка – 6 см, на уровне лопатки – 7 см). Незначительная болезненность при пальпации 1-го плюснефалангового сустава. Кифозных деформаций позвоночника не отмечается. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Пациент в возрасте 44 лет обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для снижения уровня мочевой кислоты в крови и профилактики приступов подагрического артрита.

На боли в I плюсне-фаланговом суставе правой стопы, покраснение, ограничение движения.

4 дня назад отмечал с другом день рождения, употреблял мясо и пиво в большом количестве. На следующий день внезапно, около 6 часов вечера, ощутил сильную боль в области I-го плюснефалангового сустава правой стопы, припухлость I-го пальца правой стопы, гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание. Обратился к участковому терапевту, начал прием НПВП (диклофенак).

Работает стоматологом. Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, отец — страдал подагрическим полиартритом. +
Хронические заболевания отрицает. Не курит. Алкоголь употребляет периодически, в основном по праздникам, иногда по выходным. Предпочитает пассивный отдых, спортом не занимается. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Состояние относительно удовлетворительное Рост – 172 см, масса тела – 105 кг, ИМТ – 35,59 кг/м^2^. Окружность талии – 115 см, окружность бедер – 123 см. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС – 82 уд. в мин., АД – 130/84 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. При осмотре I-го плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над суставом гиперемированы, горячие на ощупь, отёк сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава болезненна, движение ограничено.

На приём к врачу к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при гипертонической болезни обратилась женщина 60 лет.

На периодическое повышение артериального давления до 185/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно в теменной области) сжимающего характера, тошнотой, снижением работоспособности; одышку, усиливающуюся при физической нагрузке.

Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Изначально давление повышалось до 150/90 мм рт. ст., возникало реже 1 раза в месяц, только на фоне выраженного эмоционального напряжения. Последние 2 года повышение артериального давления стала отмечать регулярно (1 раз в неделю и чаще). Лечилась самостоятельно, принимала капотен под язык с положительным эффектом. Пациентка сообщила, что около трех месяцев назад она была консультирована кардиологом. Была проведена электрокардиограмма (ЧСС – 85 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаков ишемии миокарда не выявлено. Зарегистрирована 1 наджелудочковая экстрасистола). На приеме у доктора артериальное давление 190/100 мм рт. ст., дана одна таблетка капотена сублингвально, через 30 минут артериальное давление – 140/90 мм рт. ст., еще через 30 минут – 120/80 мм рт. ст. Был рекомендован прием лозартана в дозе 50 мг, а также ведение ежедневного дневника измерений артериального давления (3 раза в день необходимо измерять артериальное давление и вписывать результаты в соответствующие графы). Через 3 недели приема лозартана артериальное давление стало вновь повышаться до 180/90 мм рт. ст., в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При осмотре дневника отмечается, что в последние две недели имели место ежедневные подъемы артериального давления до 190/100 мм рт. ст. +
Пациентка указывает, что всегда имела лишний вес, но за последние несколько лет вес увеличился на 8 кг.

Работает юристом в строительной компании. Перенесенные заболевания – ОРВИ реже 2 раз в год; онкологические, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умер в возрасте 68 лет. Курит 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день.

Состояние удовлетворительное. +
Телосложение гиперстеническое, рост 1,70 м, вес 106 кг. Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны, выслушивается акцент второго тона на аорте. При аускультации легких дыхание ослабленное везикулярное. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).

На приём к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при гипертонической болезни обратился мужчина 40 лет.

* периодические головные боли, «стук» в висках;

* неоднократное повышение АД до 160/100 мм рт. ст.

Головные боли и стук в висках периодически появляются уже в течение 3 лет. АД стал измерять в последние 4 месяца, результатов ниже 130/90 мм рт. ст. не было.

• хронические заболевания отрицает

• курит, алкоголем не злоупотребляет

• профессиональных вредностей нет

• аллергический анамнез не отягощен

• отец страдает от гипертонической болезни более 20 лет

Состояние удовлетворительное. +
Рост 178 см, масса тела 89 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 67 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациентка Х. 72 лет для улучшения самочувствия обратилась к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания при бронхиальной астме.

На кашель со слизистой мокротой, до 50 мл в сутки, чувство дискомфорта, стеснения в грудной клетке, снижение работоспособности, на приступы затрудненного дыхания, удушья до 6 раз в сутки, в том числе ночные до 1-2 раз, сопровождаются сухими, свистящими хрипами.

Считает себя больной бронхиальной астмой в течение 3 лет, получает базисную терапию Серетид 25 {plus} 250 мкг 2 раза в сутки, беродуал через небулайзер по потребности. Наблюдается терапевтом по месту жительства. Настоящее обострение в течении 10 дней. Госпитализирована в связи с обострением заболевания в отделение пульмонологии РКБ для проведения лечения.

Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. +
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными – отрицает, сырую воду не пьет. В открытых водоемах не купалась. За границу не выезжала. +
Аллергологический анамнез: отрицает +
Наследственность: не отягощена +
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает +
Профессиональный анамнез: пенсионер неработающий +
Вредные привычки: отрицает +
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. +
Сатурация кислорода 96%. +
Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, сухие хрипы над всей поверхностью легких, перкуторно звук коробочный, ЧД 20 в мин. +
Шум трения плевры не выслушивается. +
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости изменены {plus}2 см вправо. АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. +
Стул, мочеиспускание в норме. +
Рост 168 см, вес 70 кг.

Мужчина 65 лет обратился к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при хронической почетной недостаточности.

— выраженная слабость,

— снижение аппетита, тошнота,

— снижение массы тела на 5 кг за последние полгода,

— повышение давления до 180/90 мм рт. ст.,

— периодически возникающая головная боль, особенно на фоне повышения артериального давления;

— никтурия.

В течение последних 15-ти лет страдает артериальной гипертензией, принимает гипотензивные препараты (нифедипин 20 мг 2 раза в сутки). Со слов больного артериальное давление не контролировал, пропускал прием гипотензивных препаратов. При последнем обращении к терапевту около года назад наблюдалась минимальная протеинурия (0,7 г/сут), уровень креатинина составил 154 мкмоль/л. За последний год отмечает частое повышение АД с максимальными значениями до 180/90 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью. Отметил, что ночью стал вынужден вставать мочиться 3-4 раза, похудел на 5 кг за полгода. Последние 3 месяца беспокоит общая слабость, снижение аппетита. В течение месяца отмечает ухудшение состояния — усиление общей слабости, появилась тошнота, пастозность лица и нижних конечностей (голеней и стоп).

* Не работает, на пенсии с 60 лет.

* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца – артериальная гипертензия).

* Аллергических реакций не было.

* Перенесённые заболевания: острый бронхит и ОРВИ 1-2 раза в год.

* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.

* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Состояние относительно удовлетворительное. +
Нормостенического телосложения. Рост 173 см, вес 70 кг. +
Кожные покровы сухие, слизистые бледные. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. +
В легких дыхание проводится над всеми отделами, жесткое, единичные сухие хрипы. +
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 88 уд/мин, ритм правильный. АД 155/90 мм рт. ст. на обеих руках. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. +
Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. +
Пастозность лица и нижних конечностей (голени, стопы). Никтурия 3-4 раза. Диурез 2100 мл (выпито 2500 мл жидкости за сутки).

К врачу-диетологу обратился мужчина 32 лет с целью подбора рациона питания при гастроэзофагеальном рефлюксе с эзофагитом.

Сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса, на изжогу, боли за грудиной, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении, отрыжку кислым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков.

Страдает изжогой в течение 3 лет, за медицинской помощью не обращался, отмечает усиление симптомов в течение последнего месяца, периодически принимал антациды.

* хронические заболевания – отрицает

* курит по 10 сигарет в день в течение 10 лет, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имел;

* аллергических реакций не было;

* наследственность: не отягощена

* Состояние удовлетворительное.

* Рост 178 см, вес 75 кг.

* Кожа обычной окраски, влажности.

* ЧДД 14 в минуту.

* Грудная клетка нормостеническая, симметрична, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.

* Пульс на лучевых артериях ритмичный, 68 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, звучные.

* Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное.

* Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей.

* Периферических отёков нет

Женщина 32 года обратилась к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания при хронической почечной недостаточности.

* на выраженную слабость,

* отеки на лице

* снижение аппетита, тошноту,

* повышение давления до 170/95 мм рт. ст, сопровождающееся головными болями в височных и затылочной областях

С детства сахарный диабет 1 типа. Последние 5-6 лет отмечает повышение АД, по поводу чего принимает на постоянной основе лизиноприл 1 р в день и индапамид, часто отмечает уровень давления 100-110/70 мм рт. ст, и повышения при нервных стрессах до 170/95 мм рт. ст., снижает разовым приемом каптоприла или нифедипина. Наблюдается у терапевта, периодически сдает анализы, в последние 2 года наблюдается повышение креатинина, недавно проходила диспансеризацию (неделю назад креатинин был 172 мкмоль/л), по анализам мочи протеинурия в течение 10 лет. +
Отмечает ухудшение самочувствия в последние 2 дня, связывает с нервным стрессом, после которого было повышение АД, самостоятельно выпила вместе каптоприл и нифедипин, после чего отмечала сильное головокружение с тошнотой. Стали нарастать общая слабость, появилась отечность лица. За диурезом не следила.

* Работает на удаленной работе, дизайнером.

* Наследственность не отягощена.

* Аллергических реакций не было.

* Перенесённые заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, острый бронхит. Наличие туберкулеза, хронических инфекций отрицает.

* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Состояние относительно удовлетворительное. +
Нормостенического телосложения. Рост 171 см, масса тела 60 кг +
Кожные покровы бледноватые, пастозность лица и стоп. +
Костно-мышечная система без особенностей. +
Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива. +
В легких дыхание проводится над всеми отделами, везикулярное. +
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см от левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 92 уд/мин, ритм правильный. АД 110/60 мм рт. ст. на обеих руках. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 700 мл в день.

Мужчина 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился по рекомендации врача общей практики к врачу-диетологу с целью коррекции рациона питания.

Испытывает усталость и общую слабость при обычной ходьбе, вынужден ходить медленнее и периодически останавливаться для отдыха.

С 2005 года отмечает подъёмы АД при психо-эмоциональных стрессах до 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головокружением, тяжестью в затылочной области, покраснением лица. Пациент наблюдается у врача общей практики, подобрана терапия бисопрололом 5 мг и периндоприлом 5 мг. На фоне проводимого лечение АД 130-140/80 мм рт. ст., с редкими подъёмами до 160/90 мм рт. ст.

Рос и развивался здоровым ребенком. Курит с 15 лет, сейчас до 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет эпизодически, запоев нет. Диету не соблюдает, предпочитает подсаливать пищу. Отец умер в возрасте 40 лет от инфаркта миокарда. Матери 70 лет, с 50 лет страдает артериальной гипертензией.

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин, АД 140/90 мм рт. ст. Шумы на сонных артериях не выслушиваются. Пульсация периферических артерий сохранена. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется.

Мужчина 50 лет после консультации с врачом общей практики обратился к врачу-диетологу для подбора рациона питания.

На интенсивные боли в первом плюснефаланговом суставе правой ноги в покое, усиливающиеся при движении.

Отмечает частое употребление мясной пищи и алкоголя (3-4 раза в неделю).

Работа связана со значительными стрессовыми нагрузками. Ведет малоподвижный образ жизни, имеет избыточную массу тела в течение 10 лет. Отец пациента страдал болезнью суставов стоп и мочекаменной болезнью.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. В области первого плюсне-фалангового сустава правой ноги отчетливая гиперемия и припухлость, болезненная при пальпации. Рост 170 см, масса тела 92 кг. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания положительный справа.

Пациент О. направлен на консультацию к врачу-диетологу для коррекции питания.

Исходно жалобы на загрудинные боли колющего характера при физической нагрузке с иррадиацией в левую лопатку.

С 47 лет страдает артериальной гипертонией (максимальное АД до 180/95 мм рт. ст.). На фоне лечения эналаприл 20 мг/сут {plus} индапамид 2,5 мг/сут АД — на уровне 140-145/80-85 мм рт. ст. За последние три года стал отмечать колющую, сжимающую боль в области сердца, с периодической иррадиацией в левую лопатку при физической нагрузке. Принимал Кардикет 60 мг с положительным эффектом. +
Ультразвуковое исследование сонных артерий, заключение: толщина КИМ 0,9 мм; эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой ОСА до 38% по диаметру, меньший диаметр левой ПА. +
Наблюдается у терапевта, проводился нагрузочный тест (на фоне отмены нитратов) – выявлена стресс-индуцированная ишемия миокарда при ЧСС выше 110 в минуту.

Работает продавцом-консультантом в магазине бытовой техники. +
Профессиональной вредности не имеет. +
Курит более 30 лет, по 15 сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает. +
Травмы, операции и хронические заболевания отрицает. +
Аллергологический анамнез без особенностей. +
Мать 89 лет страдает ИБС и АГ, отец умер от ишемического инсульта.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Рост 164 см, масса тела 96 кг. Объем талии 100 см. Кожные покровы бледные, влажные. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Сердце: тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 75 в мин. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом покачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправление в норме.

Пациент Н. 45 лет обратился к врачу-диетологу.

На избыточную массу тела, повышенную утомляемость при незначительной нагрузке, не может участвовать в концертах (работает музыкантом) из-за повышенной утомляемости. Беспокоит храп по ночам, из-за чего не высыпается.

В период до 25 лет масса тела составляла 80 кг. Далее набор веса связывает с началом концертной деятельности, из-за чего нарушился режим дня, часто пропускал прием пищи на завтрак и плотно ужинал. Масса тела увеличилась в течение 20 лет примерно на 45 кг. Никаких попыток снизить вес не предпринимал.

* В детстве пациент рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* В питании предпочитает кондитерские изделия, сладкие напитки, выпечку.

* Семейный анамнез: у матери ожирение I ст., бабушка по материнской линии имела ожирение II ст. и сахарный диабет II типа.

Рост — 176 см, масса тела – 126 кг. Объем талии (ОТ) 122 см.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней.

Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 130/80 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пальпация области живота затруднена вследствие избыточно выраженной клетчатки.

Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Пациент В. 48 лет обратился к врачу-диетологу.

Предъявляет жалобы на избыточную массу тела, повышенную утомляемость при незначительной физической нагрузке.

В период с 20 до 30 лет масса тела составляла 78 кг. Далее набор веса связывает с началом ведения собственного бизнеса, частыми застольями, которые сопровождали деловые переговоры, режим питания был беспорядочным, часто употреблял алкоголь. Масса тела увеличилась в течение 18 лет более чем на 50 кг. Никаких попыток снизить вес не предпринимал.

* В детстве рос и развивался в соответствие с возрастно-половыми нормами.

* В юности занимался водным поло.

* Отец имеет ожирение I ст., мать имеет ожирение II ст.

Рост — 178 см, масса тела – 130 кг. Объем талии (ОТ) 125 см.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Кожа обычной окраски и влажности. Пастозность голеней.

Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс — 78 ударов в мин., АД — 138/85 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пальпация области живота затруднена вследствие избыточно выраженной клетчатки.

Симптом Ортнера отрицательный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Пациентка в возрасте 56 лет обратилась к врачу-диетологу для коррекции питания с целью замедлить разрушение костной ткани.

Боль и скованность в пояснице, тревожность из-за риска возникновения переломов.

Год назад после падения на спину появилась ноющая боль в поясничном отделе позвоночника, постоянная усталость в спине. За это время отмечается уменьшение роста на 3 см. При обследовании по месту жительства были выявлены признаки остеопороза, компрессия тел Th12, L1, L2. В анамнезе ревматоидный артрит в течение 15 лет. Регулярно принимает метотрексат 15 мг 1 раз в неделю внутрь, фолиевую кислоту 5 мг через сутки после приема метотрексата, мелоксикам 15 мг при болях в суставах.

Работает бухгалтером.

Травм, оперативных вмешательств, переливаний крови не было.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки отрицает.

Аллергоанамнез: крапивница на введение амоксициллина.

Творог потребляет 3-5 раз в неделю по 100-200 граммов, молоко не пьет из-за непереносимости.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 163 см, вес 55 кг, индекс массы тела (ИМТ) 20,7 кг/м^2^. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, с белым налетом на спинке. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: ульнарная девиация кистей, кифотической деформации грудной клетки нет.

Пациентка 60 лет, пенсионерка, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для профилактики переломов.

На изменение осанки, боли в пояснице.

Отмечает уменьшение роста на 2 см за последние несколько лет, усиление грудного кифоза, появились боли в позвоночнике во второй половине дня и после нагрузок. Обратилась к неврологу. Невролог предположил диагноз «остеопороз», рекомендовал дообследование.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было.

Хронические заболевания отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

Вредные привычки отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) 22 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Усилен физиологический кифоз в грудном отделе позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Мужчина 46 лет, находящийся на диспансерном наблюдении с хронической обструктивной болезнью легких (далее — ХОБЛ), обратился к врачу-диетологу по рекомендации врача общей практики для подбора рациона лечебного питания.

На экспираторную одышку при умеренной физической активности, периодически — приступы кашля с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.

Диагноз ХОБЛ поставлен 5 лет назад в ходе проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, взят на диспансерный учёт с кратностью осмотров 2 раза в год. Обострения заболевания возникали 2-3 раза в год в осенне-зимний и весенний периоды на фоне ОРВИ. Отмечает позитивный эффект от ингаляций ипратропия бромида, увеличение их количества в последние несколько дней способствовало улучшению состояния.

Работа связана с периодическим пребыванием на открытом воздухе на строящихся объектах. Курит 20-25 сигарет в день в течение 22 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, отеков нет. Рост 170 см, масса тела 87 кг. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, число дыханий. 18 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130 и 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в 1 мин. Носовые ходы проходимы, язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень — по краю реберной дуги.

Мужчина 52 года направлен врачом общей практики на консультацию к врачу-диетологу для коррекции рациона питания.

На периодические головные боли, повышение артериального давления, общую слабость.

Впервые отметил головную боль 5 лет назад, после сильного психоэмоционального напряжения, которая купировалась самостоятельно через три дня. Со слов больного, на протяжении 5 лет головные боли сопровождались повышением давления, по поводу которого он время от времени принимал антигипертензивные препараты. Значительное улучшение самочувствия отмечал после отпуска.

Бухгалтер в крупной фирме, не курит, алкоголь – по праздникам. У матери и старшей сестры — гипертоническая болезнь. Отец умер от инфаркта миокарда в 58 лет.

Сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледно-розового цвета. Рост 172, масса тела 80 кг, окружность талии 85 см. Правая граница относительной сердечной тупости {plus}1 см от правого края грудины, левая граница — по левой среднеключичной линии, верхняя граница – на уровне III ребра. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 минуту отмечается акцент II тона над аортой. Шумов нет. АД 170/100 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков не выявлено.

Мужчина 56 лет направлен к врачу-диетологу для коррекции рациона питания.

На периодическое повышение артериального давления (АД) максимально до 155/90 мм рт. ст., сопровождающееся сильной головной болью.

Повышение уровня АД в течение года. При подъемах АД принимал каптоприл под язык (посоветовал друг), к врачам ранее не обращался и не обследовался. Боли в сердце отрицает. При дообследовании: общий анализ крови и мочи в норме, биохимия крови: АСТ – 19 Ед/л; АЛТ – 15 Ед/л; общий ХС – 5,8 ммоль/л; ЛПНП – 3,6 ммоль/л; ТГ – 1,6 ммоль/л; ЛПВП – 0,9 ммоль/л; глюкоза в плазме крови (натощак) – 5,0 ммоль/л; креатинин 0,082 ммоль/л (СКФ по MDRD = 90 мл/мин/1,73 м^2^). На ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин. Гипертрофия левого желудочка.

Работает преподавателем в университете. Хронические заболевания и вредные факторы на работе отрицает. Курит в течение 15 лет около пачки в день. Со слов пациента, его мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инфаркта в возрасте 62 лет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Щитовидная железа пальпаторно без особенностей. Периферических отеков нет. Рост 178 см, вес 97 кг, окружность талии 105 см. ЧД=14 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в минуту. АД = 155-160/85-90 мм рт. ст. на обеих руках. Шумы на сосудах шеи и почечных артериях не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание, стул без особенностей.

Пациент в возрасте 52 лет, работает бухгалтером, обратился за консультацией к врачу-диетологу по рекомендации врача общей практики.

Страх приема пищи, в связи с появлением эпигастральных болей режущего характера через 30-40 минут после еды.

Считает себя больным в течение недели, когда появились впервые сильные режущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды. Связывает появление этих болей с нерациональным питанием (в связи с неудобным графиком работы). Обращался к участковому терапевту по месту жительства. После осмотра рекомендовано проведение ЭГДС. На ЭГДС выявлен язвенный дефект антрального отдела желудка, активная стадии. Подобрана противоязвенная терапия. При разговоре с пациентом выявлено то, что в рационе преобладают полуфабрикаты, предпочитает острую и жареную пищу. Рекомендована консультация диетолога, для подбора диеты.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические гастрит с частыми обострениями в анамнезе. Не курит. Ведет малоподвижный образ жизни. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 172 см, вес 72 кг, индекс массы тела (ИМТ) 24,4 кг/м^2^. Кожные покровы физиологической окраски. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Пациент в возрасте 58 лет работает сварщиком, обратился за консультацией к врачу-диетологу по рекомендации врача-терапевта.

Предъявляет жалобы на боль режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину, возникающий через 5-10 мин после еды, отмечает появление болей после употребления алкоголя, сопровождающийся диарейным синдромом.

Считает себя больным в течение 12 лет, когда впервые появились подобные боли, многократная рвота, диагностирован острый панкреатит, получал стационарное лечение. Обострения хронического панкреатита отмечает 1 раз 2-3 года, после употребления алкоголя. Настоящее ухудшение состояния неделю назад. Связывает с употреблением жирной пищи.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Не курит. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю, около 200-500 мл водки. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое. Рост 178 см, вес 61 кг, индекс массы тела (ИМТ) 19,3 кг/м^2^. Кожные покровы бледные, сухие. ЧСС 92 уд/мин, ритм правильный. АД 130/92 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Дизурические и диспептические явления отрицает.

Пациентка 45 лет обратилась к врачу-диетологу с целью снижения массы тела.

На увеличение массы тела, одышку, утомляемость при обычной физической нагрузке, проходящие в покое, на мышечную слабость, сонливость, запоры.

7 лет назад во время прохождения медицинского обследования по поводу возникновения жалоб на перебои в работе сердца, при холтер-мониторировании ЭКГ был выявлен эпизод пароксизма фибрилляции предсердий, при дальнейшем дообследовании выставлен диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Регулярно принимает: Амиодарон – по 100 мг 2 раза в сутки, Варфарин – 5 мг в сутки. В течение последнего года беспокоит появление одышки при обычной физической нагрузке, купирующейся в покое. За последние 6 месяцев отмечает увеличение массы тела на 10 кг, появление мышечной слабости, сонливости, запоров. В рационе питания преобладает мучное, сладкое, молочные продукты. Овощи, фрукты употребляет не более 2-х раз в неделю.

Росла и развивалась нормально. Работает бухгалтером. Наследственность: отец – умер в 45 лет (внезапная сердечная смерть), мать 76-ти лет, страдает ГБ, родная сестра 52-х лет – гипертрофическая кардиомиопатия. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м^2^. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд. в мин., пульс – 70 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота нет. Печень не увеличена, размеры по Курлову – 9x8x7 см.

Женщине 29 лет рекомендована консультация врача-диетолога с целью подбора питания при пневмонии.

На сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головокружение, головную боль, повышение температуры тела до 38,5ºС

Считает себя больной в течение 3-х дней после того, как длительное время находилась на открытом воздухе (каталась на горных лыжах), заболела остро, появились озноб, общая слабость, температура до 38,5ºС. На 3 день от начала болезни появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Медикаментозную терапию не принимала.

* хронические заболевания – отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* наследственность: не отягощена.

Состояние средней степени тяжести. +
Рост 158 см, масса тела 43 кг. +
Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Периферические узлы не увеличены, отеков нет. +
Дыхание поверхностное, ЧДД 17 в 1 мин. Определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в левой надключичной области, в I межреберье слева. При аускультации над местом притупления выслушивается крепитация. +
Пульс 93 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез не нарушены.

Пациентка в возрасте 53 лет обратилась на консультацию к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для коррекции массы тела и уменьшения болей в суставах.

На утомляемость, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по лестнице, «стартовые» боли, ограничение объема движений в коленных суставах.

Болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, принимала настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов. Начало заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, небольшая утренняя скованность. Наблюдается у терапевта, рекомендовано снижение веса.

С подросткового и юношеского возраста наблюдалась значительная прибавка веса, что связывала с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. +
Работала бухгалтером, последние 6 лет. +
Наследственный анамнез: мать – сахарный диабет 2 типа, остеоартроз. +
Не курит, алкоголь не принимает.

Состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, вес – 119 кг, индекс массы тела (ИМТ) 41,0 кг/м^2^, окружность талии – 123 см. +
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. Дизурические и диспептические явления отрицает. +
Суставы обычной формы, движения несколько ограничены, крепитация в коленных суставах при движении.

Больной Д. 45 лет, бухгалтер. Обратился к врачу общей практики.

На боли в области эпигастрия жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.

Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х месяцев. Сначала появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидов (Альмагель). В течение последней недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 4 месяца назад впервые начали беспокоить боли в коленных суставах, усиливающиеся при движении, самостоятельно начал принимать Кетопрофен Форте с положительным эффектом, продолжает принимать и в настоящее время. Курит, употребляет алкоголь.

* курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день, алкоголь употребляет 0,5 л пива в выходные дни.

* профессиональных вредностей не имеет

* аллергических реакций не было

* мать здорова, у отца – рак желудка.

Общее состояние удовлетворительное. Вес 52,1 кг, рост 170 см. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Периферических отеков нет.

Женщина 38 лет обратилась к врачу общей практики.

На приступы одышки, сопровождающиеся слышимыми на расстоянии хрипами, заложенность в грудной клетке и кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты.

Считает себя больной в течение 2-х лет, когда появились подобные симптомы. Не обследовалась. В течение последнего года симптомы возникают ежедневно, ночью 1 раз в неделю. Ухудшение состояния наступило 2 недели назад и связывает с ремонтом в доме. В течение последних 2-х недель симптомы усилились и возникают ежедневно, ночью до 3 раз в неделю, нарушают активность и сон.

Наблюдается пищевая непереносимость цитрусовых, малины, клубники (кашель, зуд кожи). Курит. Работает на стройке.

Нормостенической конституции. Вес 65, рост 165 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный Периферические отеки отсутствуют.

Мужчина 58 лет обратился в приемный покой городской больницы.

На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; +
на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы; +
повышение температуры до 37,8°С.

Преимущественно сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно Беродуал до 3-4 раз в сутки. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, Беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.

Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, масса тела – 59 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии — 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Отеков нет. По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести состояния мMRS questoinnaire — 4 балла. Индекс курения 45 пачка/лет.

Мужчина 35 лет обратился к врачу общей практики.

На повышение температуры до 38,0°С, слабость, кашель со скудной желтоватой мокротой.

Повышение температуры до 38,0°С и кашель с мокротой беспокоят в течение пяти дней. Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не принимал. За десять дней до этого перенес ОРВИ.

Лекарственной аллергии не отмечает. Сопутствующих заболеваний нет.

Состояние пациента средней степени тяжести, частота дыхания – 18 в минуту. Вес 57 кг, рост 180 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается крепитация в нижних отделах грудной клетки справа, в других отделах легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 удара в минуту, АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

45-летняя пациентка с желчекаменной болезнью обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для профилактики рецидивов желчных колик.

Опасается повторных приступов желчных колик.

7 дней назад пациентка поступила в отделение неотложной хирургии с жалобами на боли в животе в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье. Была диагностирована желчекаменная болезнь с наличием единичного конкремента, размером 4 мм. Было проведено консервативное лечение (спазмолитики, ингибиторы протоновой помпы, ферменты) с положительным эффектом. Пациентка направлена на амбулаторное лечение по месту жительства для проведения медикаментозной литотрипсии препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

В анамнезе оперативных вмешательств, переливаний крови не было. +
В 2018 году перелом правой бедренной кости в результате ДТП. +
Хронические заболевания: хронический синусит. +
Не курит. Ведет малоактивный образ жизни. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 75 кг, индекс массы тела (ИМТ) 27,5 кг/м^2^. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 82 в 1 мин, АД 140/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий. Небольшая болезненность при пальпации в правом подреберье. Окружность талии 88 см. На коже проксимальных отделов правой нижней конечности – рубец 2{asterisk}8 см.

На приеме мама с мальчиком 3,5 лет.

На периодические высыпания на коже, на неустойчивый стул, вздутие живота с отхождением газов с резким неприятным запахом, периодические боли в животе.

С возраста 1 года у мальчика периодически появляются высыпания на коже в периоральной области, на щеках, на туловище. На фоне соблюдения гипоаллергенной безмолочной диеты состояние с положительной динамикой в виде уменьшения симптоматики. В настоящее время диету не соблюдает: регулярно употребляет кисломолочные продукты, вчера на ужин ел запеченную рыбу. Утром родители заметили свежие высыпания в области локтевых сгибов, на щеках. В амбулаторных условиях перед настоящей консультацией проведено УЗИ органов брюшной полости. При этом выявлено: увеличение желчного пузыря (62х18 мм), перегиб в теле, стенки норма, просвет свободный; увеличение поджелудочной железы (15х12х20 мм), с ровными контурами, однородной паренхимой и средней эхогенностью; конгломерат мезентериальных л/у общим размером 16х8 мм в околопупочной области; среди особенностей — вздутие кишечника, расширение ампулы прямой кишки до 34 мм. +
*Заключение:* УЗ-признаки дискинезии желчевыводящих путей, вторичных изменений поджелудочной железы.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, на фоне ОРВИ во II триместре, эпизода аллергии в 18 недель. Роды самостоятельные, преждевременные в 36-37 недель. Вес при рождении – 2300 г, длина – 48 см. Оценка по Апгар 7/8. Состояние после рождения средней степени тяжести, физиологическая желтуха на 2-е сутки. На 5 сутки переведен в отделение патологии новорожденных, где выхаживался до 3 мес. с Ds перинатальной энцефалопатии (ПЭП), неонатальной желтухой. Грудное вскармливание до 8 мес., прикорм введен с 7 мес. различными мультизлаковыми кашами, хлебные изделия с 8 мес. Психомоторное развитие: голову держит с 3 мес., сидит с 7 мес., ходит с 1 г 4 мес., речь с 1 г 6 мес. Прибавка веса на первом году жизни по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 р/год. Травм и операций не было. Наблюдается гастроэнтерологом. Отягощенная наследственность по аллергии: у отца – бронхиальная астма. +
Вакцинация по индивидуальному плану. Реакция Манту – поствакцинальная аллергия (ПВА).

Т 36,5°С. ЧДД 24 в мин. АД 92/58 мм рт. ст. ЧСС 113/мин. +
Вес 14,6 кг. Z-Score вес/рост = -1,06. Z-Score вес/возраст = -0,51. +
Рост 102 см. Z-Score рост/возраст = {plus}0,35. +
ИМТ 14 кг/м^2^. Z-Score ИМТ/возраст = -1,18. Окружность головы 48 см. Окружность груди 51 см. Окружность живота 51 см. Окружность бедер 53 см. +
Состояние питания пониженное. Кожные покровы: бледно-розовые, несколько сухие; участок эритематозно-сквамозных высыпаний d 1 см в периоральной области слева, в области локтевых и коленных сгибов, сопровождаются зудом. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Л/у не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот умеренно вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, полуоформлен, 1 раз в 2 дня. Диурез в норме.

Пациентка в возрасте 40 лет, швея, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для улучшения качества жизни и снижения лишнего веса.

Повышение давления до 155/90 мм рт. ст., упадок сил, «не нравится отражение в зеркале», лишний вес.

Повышение артериального давления отмечает в течение 5 лет, появились во время беременности. Была консультирована кардиологом, назначен допегит по 2т 2 раза в день. На фоне приема допегита отмечает нормализацию цифр АД. После родов гипотензивную терапию самостоятельно отменила, снова появились скачки АД до 150-155/90 мм рт. ст. Отмечает набор лишнего веса, появилась утомляемость, снижение работоспособности. Из пищевых продуктов предпочитает мучное, сладкое. Мясо, рыбу употребляет редко (1-2 раза в неделю).

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Курит 15 лет по 10 сигарет в день. Гиподинамия. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 100 кг, индекс массы тела (ИМТ) 32,65. Окружность живота 105 см. Сухие кожные покровы. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеки на ногах до нижней трети голени, симметричные.

Пациент в возрасте 50 лет, водитель троллейбуса, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для улучшения самочувствия и нормализации артериального давления.

На головные боли, повышения АД до 150-160/90 мм рт. ст., снижение зрения, утомляемость.

2 года назад впервые начал замечать головные боли, сопровождающиеся повышением давления до 150/90 мм рт. ст. Через год, после первых эпизодов повышения АД, обратился к врачу терапевту. Препараты для снижения АД пьет нерегулярно. Последнее время начал отмечать ухудшение зрения. После просмотренной телепередачи про здоровое питание решил обратиться к диетологу. Диету ранее не соблюдал. Употребляет большое количество соленой и жирной пищи. Любит мучное. Воды пьет мало.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Не курит. Ведет умеренно активный образ жизни (посещает бассейн 2 раза в неделю). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 80 кг, индекс массы тела (ИМТ) 29,4 кг/м^2^. Окружность живота 100 см. Сухие кожные покровы. ЧСС – 75 уд/мин. АД – 145/90 мм рт. ст. Мочеиспускание не нарушено.

К врачу-диетологу обратилась мама с ребенком, мальчиком 12 лет, с целью подбора рациона питания для снижения веса.

На быструю утомляемость у ребенка при незначительной физической нагрузке, сложности психологического характера при общении со сверстниками: ребенка дразнят «жирным»

При рождении масса тела составляла 3500 г, длина тела 54 см. Ребенок находится на грудном вскармливании 3 месяца, далее был переведен на искусственное вскармливание. Увеличение массы тела происходило постепенно, на избыточные вес никто в семье внимания не обращал, поскольку мама, папа, бабушка со стороны матери имеют избыточные вес, считают это нормой. В семье принято потреблять много кондитерских изделий во все приемы пищи.

* Ребенок от первых естественных родов

* Хронических заболеваний не имеет.

* У бабушки по материнской линии сахарный диабет 2 типа.

* Двигается мало, в основном время проводит за компьютерными играми.

* Любит сладости, сладкие газированные напитки, кондитерские изделия, потребляет их в количестве 3-4 порции в день.

* Не завтракает, в школе перекусывает сладкими напитками и кондитерскими изделиями, обедает дома пельменями, макаронами, сосисками. Вечером плотно ужинает со всей семьей.

* Овощи, каши, рыбу не потребляет, фрукты, творог и мясо – редко.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 150 см, вес 51,8 кг. Индекс массы тела составляет 23,0. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 86 в 1 минуту, АД 115/74 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и почки не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

На приеме мама с девочкой 12 лет.

На кожные высыпания.

В раннем возрасте наблюдалась педиатром по поводу атопического дерматита, аллергологом выявлена аллергия на белок коровьего молока, в связи с чем до 3 лет находилась на безмолочной диете. Периодически отмечает зуд в ротовой полости при употреблении мяса курицы, куриных и перепелиных яиц. Накануне съела яичницу, домашние блины с шоколадной пастой, клубникой – после чего появились высыпания в области локтевых сгибов, сопровождающиеся зудом. В амбулаторных условиях перед настоящей консультацией проведено УЗИ органов брюшной полости. При этом выявлено: увеличение желчного пузыря (72 × 20 мм), перегиб в теле, стенки норма, просвет свободный; увеличение поджелудочной железы (20 × 18 × 25 мм), с ровными контурами, однородной паренхимой и средней эхогенностью; Множественные лимфатические узлы в ретропанкреатическом пространстве. Конгломерат мезентериальных лимфоузлов в околопупочной области 25 × 15 мм. *Заключение*: УЗ-признаки дискинезии желчевыводящих путей, вторичных изменений поджелудочной железы.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды – 2-е, самостоятельные, срочные, в головном предлежании. Закричал сразу. Вес при рождении — 3200 г, длина — 51 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 9 мес., прикорм с 9 мес. — переносимость удовлетворительная. Нарастание веса по возрасту. Развитие психомоторное по возрасту. +
Профилактические прививки – отказ родителей. +
Перенесенные заболевания: Ветряная оспа в 6 мес., ОРВИ 3-4 раза/год. +
Травмы — 5 переломов: перелом правой руки без смещения. +
Наблюдается нефрологом с диагнозом: Медуллярный нефрокальциноз 1 степени (синдром гиперэхогенных пирамидок) – клинически и биохимически компенсирована; +
ортопедом с диагнозом: Правосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2-3 степени (носит коррекционный корсет). +
Аллергологический анамнез: старший брат – крапивница, отек Квинке в анамнезе.

Температура 36,5°С. ЧД 20 в мин. ЧСС 72 уд. в мин. АД – 104/75 мм рт. ст. +
Вес 43 кг. Рост 160 см. Z-Score роста 0,58. ИМТ 16,8 кг/м^2^. Z-Score ИМТ 0,87. ОЖ 57 см. ОБ 80 см. Аппетит избирательный. Кожные покровы бледные, периоорбитальные тени, эритематозно-сквамозные высыпания в области локтевых сгибов, выраженная сухость кожного покрова, гипергидроз ладоней и стоп. Видимые слизистые розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Правосторонний грудопоясничный сколиоз (носит жесткий корсет). Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут, чувствительный в пилородуоденальной зоне, в точках Кера, Яновера, Мейо-Робсена. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

На приеме мама с ребенком 4 месяцев.

На периодические высыпания, вздутие живота, капризность и беспокойство ребенка.

Ребенок с рождения находится на грудном вскармливании. На фоне периодической погрешности диеты матери (молочные продукты, цитрусовые, клубника, шоколад) у ребенка появляются высыпания на коже щек, в периоральной области, за ушами, в области ануса и на животе. Также в последнее время мама стала отмечать выраженное беспокойство через 1,5-2 часа после кормления, за последний месяц мальчик прибавил 250 г. Регулярно проходит профилактические осмотры педиатром.

Мальчик от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II триместре, на фоне миопии средней степени. Роды 1, срочные, самостоятельные. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3870 г, рост 52 см. Приложен к груди сразу. +
Наследственность отягощена по аллергическим заболеваниям. По отцовской линии у дяди – поллиноз, у дедушки – поллиноз, бронхиальная астма. +
Социальные условия – семья полная. +
Жилищные условия – семья из 3 человек живет в 3х-комнатной квартире.

Рост 65 см. Z-Score длина тела/возраст {plus}0,53. +
Вес 6720 г. Z-Score вес/рост -0,96. Z-Score вес/возраст -0,37. +
ИМТ 15,9. Z-Score ИМТ — 0,91 кг/м^2^. +
Т=36,7°С. ЧСС 114 уд/мин. ЧДД 29 в мин. Большой родничок 1,5х1,5 см, малый родничок закрыт. Положение ребенка активное. На осмотр реагирует спокойно. +
Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев не гиперемирован. Гиперсаливация. Зубов нет. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, патологические шумы отчетливо не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий. Печень {plus}0,5 см, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Селезенка не пальпируется. Тонус мышц физиологический. Стул кашицеобразный 3-4 раза/сут. Мочеиспускание свободное.

На приеме девушка 27 лет.

Нет.

В течение 3 месяцев находится на низкожировой диете, на фоне которой отмечает снижение веса на 2 кг, улучшение спортивных результатов. Через 1 месяц — соревнования по волейболу. Тренировки ежедневные. Обратилась с целью получения диетологических рекомендаций и составления плана питания перед соревнованиями.

Росла и развивалась по возрасту. Спортсменка (волейболистка). +
Перенесенные заболевания – ОРВИ до 5-6 раз год в последний год, ветряная оспа в 7 лет. +
Травмы – подвывих лучезапястного сустава левой руки. Операции отрицает. +
Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез – аллергический ринит, аллергический конъюнктивит в апреле-мае. +
Вредные привычки отрицает.

Вес 50 кг. Рост 161 см. ИМТ 19,2 кг/м^2^. +
Т=36,3°С. Кожные покровы физиологичной окраски, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание не затруднено. ЧД 18 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. АД 110/55 мм рт. ст. ЧСС 58 уд/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Язык обложен белым налетом. Слизистая ротовой полости влажная, розовая, чистая. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и диурез в норме.

Пациентка в возрасте 45 лет, продавец-кассир, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для улучшения самочувствия, нормализации артериального давления и профилактики инсультов, инфарктов.

На повышение давления до 170/100 мм рт. ст., сухость во рту, головные боли.

Со слов, болеет около 5 лет. Беспокоят повышение давления, головные боли. Выявили сахарный диабет 2 типа 2 года назад при диспансеризации. Препараты принимает нерегулярно. Во время прохождения диспансеризации: общий холестерин 7,0 ммоль/л, глюкоза 8 ммоль/л. После беседы с участковым терапевтом решила обратиться за консультацией к врачу-диетологу. Никакой диеты ранее не соблюдала. Употребляет большое количество соленой и жирной пищи. Отмечает преобладание в рационе питания сладкого и мучного. Воду пьет мало.

Травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Курит в течение 25 лет. Ведет малоподвижный образ жизни. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 90 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,4 кг/м^2^. Окружность живота 90 см. Бледные кожные покровы. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеки на ногах до нижней трети голени, симметричные.

Вас вызвали в отделение реанимации для составления питания к ребенку 6 дней.

Периодические подъемы температуры тела до 38С, апноэ, вялость, отказ от кормления, обильные срыгивания, вздутие живота.

С рождения находится в отделении интенсивной терапии, респираторная поддержка в СРАР в течение первых 3 суток. Состояние было стабильным. В течение последних 2 дней нарастают симптомы инфекционного токсикоза – вялость, апноэ, срыгивания, выраженное вздутие живота, неустойчивая лихорадка, стул с примесями. Отрицательная динамика массы тела.

Беременность — 1, протекавшая с угрозой прерывания на всем протяжении, ЗВУР 1 ст. Роды – 1, на 28 неделе, путем операции экстренное кесарево сечение по поводу отслойки плаценты. Рост 34 см, вес 870 г. Оценка по шкале Апгар 5/6б. Закричал после реанимационных мероприятий (мешок Амбу). После родов переведен на этап выхаживания недоношенных. После рождения получал смесь на основе цельного белка коровьего молока.

Состояние ребенка тяжелое. Т 37,8 С. Б.Р. 4.5х4,5см, не напряжен. М.Р. 1,5х1,5, швы податливы. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, холодные на ощупь. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Единичные эпизоды апноэ. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Брадикардия с ЧСС 98 уд/мин. АД 76/48 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, аритмичные, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации напряжен, вздут, ребенок беспокойный. Печень +2см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5см на вдохе. Стул 2-3 р/сут, примеси слизи и крови в стуле. Диурез в норме.

Вас вызвали в отделение реанимации для составления питания к ребенку 7 дней.

Периодические подъемы Т, апноэ, вялость, отказ от кормления, рвота, вздутие живота, примеси крови в стуле.

С рождения находится в отделении интенсивной терапии, респираторная поддержка в ИВЛ в течение первых 4 суток. Состояние было стабильным. В течение последних 2 дней нарастают симптомы инфекционного токсикоза – апноэ, рвота, вялое сосание, выраженное вздутие живота, неустойчивая лихорадка, стул с примесями слизи и крови. Отрицательная динамика массы тела.

Беременность — 2, протекавшая с угрозой прерывания на всем протяжении, на фоне гестационного диабета. Роды – 2, на 29 неделе, путем операции экстренное кесарево сечение по преждевременному отхождению околоплодных вод (мутные). Рост 36 см, вес 1010 г. Оценка по шкале Апгар 4/6б. Закричал после реанимационных мероприятий. После родов переведен на этап выхаживания недоношенных. Питание смесью на основе цельного белка коровьего молока.

Состояние ребенка тяжелое. Т 38,1С. Б.Р. 4х4 см, не напряжен. М.Р. 1х1, швы податливы. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, холодные на ощупь, сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Эпизоды апноэ. Сосет вяло. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Брадикардия с ЧСС 98 уд/мин. АД 76/48 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, аритмичные, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации напряжен, болезненный, вздут, ребенок беспокойный. Печень +2см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см на вдохе. Стул частый, скудный с примесями слизи, зелени и крови в стуле. Диурез в норме.

Вас вызвали в отделение реанимации для составления питания к ребенку 8 дней.

Периодические подъемы Т, апноэ, вялость, отказ от кормления, рвота, вздутие живота, примеси крови, слизи в стуле.

С рождения находится в отделении интенсивной терапии, респираторная поддержка в ИВЛ в течение первых 2 суток. Состояние было стабильным. В последние 3 дня постепенное нарастание симптомов интоксикации – апноэ, рвота, вялое сосание, выраженное вздутие живота, неустойчивый стул с примесями слизи и крови. Отрицательная динамика массы тела.

Беременность — 2, протекавшая на фоне хламидийной инфекции, мать не лечилась. Роды – 1, на 29 неделе, путем операции экстренное кесарево сечение по преждевременному отхождению околоплодных вод (мутные). Рост 35 см, вес 980г. Оценка по шкале Апгар 4/6б. Закричал после реанимационных мероприятий. После родов переведен на этап выхаживания недоношенных. Питание смесью на основе цельного белка коровьего молока.

Состояние ребенка тяжелое. Т 38,0С. Б.Р. 4х4 см, не напряжен. М.Р. 1х1, швы податливы. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, холодные на ощупь, сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Эпизоды апноэ. Сосет вяло. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Брадикардия с ЧСС 96 уд/мин. АД 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца громкие, аритмичные, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации напряжен, болезненный, вздут, ребенок беспокойный. Печень {plus}2 см из-под края реберной дуги, селезенка {plus}0,5 см на вдохе. Стул задержан 1 сутки, накануне скудный с примесями слизи, зелени и крови в стуле. Диурез в норме.

На приеме мама с девочкой 12 лет.

На плохую прибавку в весе, неустойчивый стул, периодические боли в животе.

В течение 7 месяцев девочку беспокоят периодические боли в животе, купирующиеся самостоятельно, не связанные с приемом пищи. Девочка связывала симптомы с нерегулярным питанием, периодическим употреблением фастфуда. В последние полгода отмечает разжиженный стул с примесями слизи и алой крови, иногда стул задержан до 3 дней. Не обследовалась.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды – 2-е, самостоятельные, срочные, в головном предлежании. Закричала сразу. Вес при рождении — 3200 г, длина — 51 см. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Грудное вскармливание до 9 мес, прикорм с 9 мес — переносимость удовлетворительная. Нарастание веса по возрасту. Развитие психомоторное по возрасту Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Диаскин тест — отриц. Перенесенные заболевания: В/оспа в 6 мес, ОРВИ 3-4 р/год. Травм и операций не было. Наблюдается ортопедом с Ds Правосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2-3 степени (носит коррекционный корсет). Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: по заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Вес 41 кг. Рост 160 см. ИМТ 14,8 кг/м^2^. Z-Score ИМТ -1,12. Z-Score роста +0,58. ОЖ – 57 см. ОБ – 80 см. Аппетит несколько снижен. Кожные покровы бледные, периоорбитальные тени, чистые от инфекционной сыпи; гипергидроз ладоней и стоп. Видимые слизистые розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Правосторонний грудопоясничный сколиоз (носит жесткий корсет). Носовое дыхание свободное. ЧД -20 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 72 уд. в мин. АД – 104/75 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, не вздут, чувствительный в пилородуоденальной зоне, в точках Кера, Яновера, Мейо-Робсена, в правой и левой подвздошной областях. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, Диурез в норме.

На приеме мама с мальчиком 7 лет.

На заложенность носа в апреле-мае, на зуд губ, ротовой полости, чувство «распирания» языка, неба.

На 1 году жизни наблюдался педиатром с аллергией на белок коровьего молока. С возраста 4 лет родители стали отмечать постоянную заложенность носа в весеннее время, аллергологом не наблюдались. В последнее время при употреблении свежих яблок, персиков появились жалобы на зуд губ, ротовой полости, чувство «распирания» языка, неба.

Ребенок от 3 беременности (1 — здоровый мальчик, 2 — выкидыш), протекавшей физиологически. Роды – 2 срочные, самостоятельные, с однократным обвитием пуповины. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении — 3690 г, длина — 52 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Прикормы введены с 5 месяцев.

Профилактические прививки: по возрасту. Диаскин тест– отрицательный.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, рахит, ЖДА, в/оспа 1 месяц назад.

Рост 119 см, вес 19.3 кг, ИМТ 14.0 кг/м^2^. Z-Score ИМТ -1,53. Z-Score роста -0,55. Кожные покровы физиологической окраски, несколько сухие, остаточные следы после перенесенной в/оспы. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены, без признаков воспаления. Зев гиперемирован, отечность и рыхлость задней стенки. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, перкуторные границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС — 83 в мин. АД – 98/55 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Со слов мамы, стул оформленный, периодически с примесями слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На приеме мама с мальчиком 2 лет.

На боли в животе, слабость, заложенность носа, жидкий стул, головокружение

Заболевание началось остро с подъема Т до 37,3°С, двукратной рвотой, жидкого стула с примесью слизи, водянистый, пенистый – 3 р/сут. Также отмечалось наличие катаральных явлений (покашливания, насморк).

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении — 3370г, длина – 52 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен в груди сразу. Психомоторное развитие по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Наследственность по заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Эпид. анамнез – 2 дня назад контакт с больным ребенком с симптомами кишечной инфекции.

Температура 36,9°С. Положение ребенка активное. Вес 13 кг. Рост 91 см. ИМТ 15,7 кг/м^2^. Z-Score вес/рост — 0,12, Z-Score вес/возраст {plus}0,04, Z-Score роста/возраст {plus}0,16, Z-score ИМТ — 0,13. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, чистые от инфекционной сыпи. Видимые слизистые розовые, несколько сухие, чистые. Задняя стенка зернистая, умеренная гиперемия зева. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Заложенность носа, отделяемое слизистое. ЧД -25 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 108 уд. в мин. АД – 84/44 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, слабость мышц белой линии живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул пенистый, с примесями слизи до 3-4 р/сут. Диурез в норме.

На приеме папа с ребенком 10 месяцев.

На слабость, снижение аппетита, частые срыгивания, вздутие живота, жидкий стул с примесями слизи.

Заболел 2 дня назад. Начало постепенное со слабости, подъема Т к вечеру до 37,2°С, редких срыгиваний. На следующий день срыгивания обильные, частые вплоть до рвоты. Стул «брызжущий», обильный, желтого цвета с умеренным количеством слизи – 2-3 р/сут.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды – 1, срочные, самостоятельные. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении — 3360г, длина – 50 см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Приложен в груди сразу. Находится на грудном вскармливании по настоящее время, прикормы введены с 6 мес – переносимость удовлетворительная. Психомоторное развитие по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Наследственность по заболеваниям ЖКТ не отягощена.

Эпид. анамнез – у матери были симптомы кишечной инфекции

Температура 37,4°С. На осмотр реагирует негативно. Вес 9 кг; рост – 73см; ИМТ 16,9 кг/м^2^. Z-score ИМТ = 0,18; Z-score рост к возрасту = 0,62; Z-score вес к возрасту = 0,49; Z-score вес к росту = 0,29. Состояние питания пониженное, обильные срыгивания. Кожные покровы физиологической окраски с сухостью и шелушением, несколько снижен тургор кожи. Зев гиперемии нет. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. ЧД 28 в мин. При аускультации дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧСС 116 уд. в мин. Ритм правильный. Тоны сердца звучные, нежный систолический шум на верхушке. Живот несколько напряжен, при пальпации капризна, поджимает ножки Печень: {plus}0,5 см из-под края реберной дуги. При пальпации край ровный, консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Стул обильный, желтого цвета с умеренным количеством слизи, капельками жира – 2-3 р/сут.

На приеме мама с девочкой 3 лет 9 месяцев.

На рецидивирующую рвоту, абдоминальный болевой синдром, метеоризм, неустойчивый характер стула, отсутствие прибавки массы тела.

После рождения на фоне течения энтероколита плохо усваивала энтеральное питание, нарушена моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. На фоне геморрагического синдрома и нарастания интоксикации временно переведена на полное парентеральное питание в течение нескольких дней, с последующим расширением рациона — смесь на основе глубокого гидролиза БКМ {plus} СЦТ, далее с постепенным переводом на преНутрилон 1.

С 1 года отмечаются периодические рвоты при попытке увеличить объем кормления и на фоне введения новых продуктов (фрукты, кисломолочные продукты), на фоне рвот отмечалась плохая прибавка массы тела, вялость. По данным УЗИ органов брюшной полости — патологии не выявлено. При обследовании выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс. ФЭГДС в желудке и в 12 п.к. — эрозии покрытые гемосидерином. В 1г 6 мес. — проведена операция фундопластика по Ниссену — эзофагогастрофундопликация. После хирургического лечения значительное уменьшение рвоты.

В 3 года появились жалобы на боли в животе, отрыжка кислым содержимым, рвота на фрукты и к/молочные продукты, далее отмечалась неукротимая рвота (купирование в/в введением глюкозы, спазмолитик, омепразол). При проведении гастроскопии пилороспазм (фиброскоп в дуоденоум проходит с трудом), при рентгеноскопии с барием — заброса из желудка в пищевод не получено, эвакуация из желудка своевременная. На фоне антацидов, прокинетиков и ингибиторов протонной помпы состояние с положительной динамикой. Необходима коррекция рациона и подбора лечебной смеси для нутритивной поддержки.

Фактическое питание в домашних условиях: +
Завтрак — Овсяная каша на воде 300 г {plus} сливочное масло 3 г {plus} банан 50-100 г {plus} компот (яблоко, курага) с сахаром 1 ч.л. на 100 мл воды. +
Обед — Суп на курином бульоне 250 г {plus} курица 50 г (картофель, морковь, цветная капуста, рис, гречка, макароны) {plus} фрикадельки (индейка, говядина) 5 шт.{plus} сливочное масло 5 г / {plus} Овощное пюре домашнего приготовления (картофель, капуста, цветная капуста, кабачок, морковь, петрушка, тыква) 80-90 г {plus} мясо из баночки 50 г {plus} льняное масло 3 мл.
Компот на дневной сон. +
Полдник — паровой омлет (4 перепелиных яйца) на молоке Агуша 4 раза в неделю {plus} печеное яблоко или яблочное пюре / каша на воде со сливочным маслом (овсянка, гречка) / хлебец или печенье {plus} банан 100 г {plus} компот. +
Ужин Суп овоще-крупяной с мясом 250-300 мл {plus} овощное пюре как на обед {plus} мясо из баночки 50 г. +
Н/ночь {plus} ночь компот 400 мл.

Ребенок от 3 беременности (1-ая бер-ть – замершая; 2-ая бер-ть – внематочная (тубэктомия), 3-я беременность – настоящая), протекавшей на фоне тяжелого токсикоза, угрозы прерывания на всем протяжении, с-м гиперкоагуляции, гепатоза беременных, нарушением маточно-плацентарного кровотока 3 степени. От 1-х преждевременных родов путем экстренной операции кесарева сечения на 29 неделе гестации, тазовое предлежание плода, околоплодные воды светлые. При рождении: вес 990 гр.; рост 37 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Состояние после рождения тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, течением в/утробной пневмонии, гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями, на фоне угнетения ЦНС, задержки роста плода, недоношенности 29-30 недель. Респираторная поддержка — назальный CPAP — 7 суток, желтуха со 2-х суток (максимальный уровень билирубина 142 ммоль/л). На 2-е сутки жизни отмечался геморрагический синдром (желудочное кровотечение, кровоточивость из мест инъекций), который был купирован введением СЗП. Со стороны ЖКТ — повторные эпизоды застоя в желудке, течение энтероколита, энтеральное питание усваивала плохо. ДМЖП в мышечной части — 2,5 мм. Выписана со 2-го этапа выхаживания под наблюдение участкового врача педиатра в 3 месяца жизни календарного возраста с массой тела 2675 г. Искусственное вскармливание с рождения — смесь Альфаре с постепенным переходом на пре-Нутрилон 1. Недостаточная прибавка веса отмечалась с рождения. Развитие психомоторное: темповая задержка моторного развития.

Вакцинация по индивидуальному графику: ВСG-M, вакцинация против кори, краснухи, паротита в 1г. Реакция Манту не проводилась. +
Операции: эзофагогастрофундопликация по Ниссену по поводу грыжи пищеводного отверстия; оперативное лечение паховой грыжи. +
Перенесенные заболевания: рецидивирующие срыгивания и рвоты, ОРВИ с диарейным синдромом, двухсторонний отит, бронхит. +
Наследственность: мать — бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит, гастрит; папа — артериальная гипертензия.

Температура 36,6. ЧДД 26 в в мин. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 84 уд в мин. +
Вес 11,8 кг; Z-Score вес/возраст = -2,12, Z-Score вес/рост=-3,36. +
Рост 102 см; Z-Score роста/возраст= {plus}0,23; +
ИМТ 11,3 кг/м^2^. Z-Score ИМТ =-3,55;

Кожные покровы физиологической окраски, чистые от сыпей, со склонностью к сухости. Множественные мелкие рубцы после проведения инфузионной терапии в периферические вены. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум, нежный в V точке аускультации. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот вздут, при пальпации чувствительный в точках проекции поджелудочной железы. Печень и селезенка не пальпируются. Стул полуоформленный. Дизурии нет.

Пациент 18 лет, студент 2 курса, обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания.

Пациент периодически отмечает мышечную слабость в бедрах, вплоть до падения.

Со слов пациента, в детстве было «заболевание костей», какое именно назвать не может, было проведено лечение. За последние 2 месяца пациент отметил появление выраженной слабости в конечностях, преимущественно в проксимальных отделах бедер, повышенную склонность к падениям, из-за чего пациент прекратил посещение секции волейбола в университете.

Ранее травм, переломов, оперативных вмешательств, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Не курит. Алкогольные напитки не употребляет. Ведет активный образ жизни (занимается волейболом). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает. Питание нерегулярное, «на бегу», отсутствие пищевого разнообразия.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 190 см, вес 75 кг, индекс массы тела (ИМТ) 20,8. Деформация грудной клетки по типу сколиоза, черепа (по типу «башенного»). Дизурические и диспепсические явления отрицает. Снижение показателей роста за последние 10 лет не отмечает.

Пациентка в возрасте 42 лет, обратилась за консультацией к врачу-диетологу с целью оценки статуса и подбора рациона питания после перенесенной бариатрической операции.

Пациентка ощущает дискомфортное состояние после употребления в пищу тех или иных продуктов (чаще хлебобулочных изделий и сладких продуктов) в виде вздутия живота, чувства переливания в животе, периодического жидкого стула с прослойками непереваренной пищи, периодически мышечную слабость в бедрах, вплоть до падения.

С возраста 32 лет пациентка начала стремительно набирать вес (проблемы в семье), по причине «заедания» стресса, со слов пациентки, пыталась снизить вес самостоятельно — периодически сидела на диетах, «срывалась», занималась неадекватными своему состоянию здоровья физическими нагрузками, периодически наблюдалась у эндокринолога. Два года назад пациентке была проведена бариатрическая операция. Периодически пациентка отмечала проблемы с пищеварением в виде вздутия, периодического жидкого стула с частицами непереваренной пищи, чувство слабости в проксимальных отделах нижних конечностей, периодические падения. Пациентка прошла биохимический скрининг витамина D, который составил 25(OH)D 9 нг/мл.

Ранее травм, переломов, переливаний крови не было. Хронические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез – без особенностей. Не курит. Алкогольные напитки не употребляет. Ведет умеренно активный образ жизни (посещает бассейн, скандинавская ходьба). Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 69 кг, индекс массы тела (ИМТ) 25,5. Кифозных деформаций позвоночника не отмечается. Дизурические явления отрицает. Снижение показателей роста за последние 10 лет не отмечает.

Пациент в возрасте 56 лет обратился за консультацией к врачу-диетологу с целью подбора рациона питания для снижения уровня мочевой кислоты в крови и нормализации функции почек.

Отмечает подъемы АД до 200/120 мм рт. ст., высокий уровень мочевой кислоты в крови, образование тофусов в области суставов.

В течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет беспокоит повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Принимает ингибиторов АПФ – Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов – Амлодипин 10 мг с временным эффектом.

Работает начальником отдела в строительной фирме. Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 25 лет. Алкоголь употребляет периодически, 1-2 раза в месяц, предпочитает крепкие напитки, примерно 300 мл в сутки. Отмечает малоподвижный образ жизни. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.

Рост 170 см, вес 108 кг. ИМТ 37 кг/м^2^. Отмечена пастозность лица и нижней трети голеней. Температура тела 36,6°С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов. В легких дыхание везикулярное. Сердце: тоны правильные, 80 в мин., акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

К врачу-диетологу обратилась женщина 40 лет (мать) с девочкой 9 лет 6 мес (дочь).

У ребенка возникли трудности психологического характера в общении со сверстниками в школе из-за избыточного веса. Помимо этого, во время уроков физической культуры не может выполнять задания, которые дает учитель, тяжело бегать, появляется одышка и быстрая утомляемость.

Со слов матери, начиная со второго года жизни дочь «была плотненьким ребенком», масса тела ребенка никого из родителей не беспокоила, т.к. все в семье «крупные». При диспансеризации в возрасте 3 и 6 лет участковый врач педиатр обращал внимание матери избыточную массу тела и на риск развития у ребенка избыточного веса, однако она внимания этому не придавала. +
Ребенок ест также, как и вся семья, никакого специального рациона не соблюдает. После начала обучения в школе вес стал увеличиваться значительнее, поскольку девочка «не любит то, что дают в школьной столовой», в основном «перекусывает» выпечкой и сладкими напитками, которые приносит из дома. +
Анамнез питания +
Примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак 5% суточной калорийности рациона (булочка со сладким чаем), перекусы в школе с 10 до 11 – 10% (шоколадные батончики, сок) , обед в виде перекусов в школе 13-14.00 – 20% (булочки, молочные коктейли с фруктовыми наполнителями, глазированные сырки), полдник дома с 16 до 17 – 25% (2-3 бутерброда с колбасой, чай с сахаром), ужин 19.30-20.00 – 35% (макароны с майонезом, сосиски или сардельки, выпечка со сливочным маслом, чай с вареньем), перед сном 22.00 – 20% (вафли или пряники, сладкие кисломолочные напитки).

* Девочка родилась в результате первых естественных родов, масса тела при рождении 3300 г, длина тела 53 см.

* Ребенок с рождения на искусственном вскармливании

* Хронических заболеваний нет

* У матери ожирение I степени, у бабушки по материнской линии сахарный диабет II типа и ожирение II степени.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 139 см, вес 49 кг. +
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. +
В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. +
Сердце: тоны сердца ясные, ритм правильный. +
Язык влажный, чистый. +
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. +
Печень и почки не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

К врачу-диетологу обратилась женщина 40 лет с мальчиком 10 лет 2 мес. Мама с сыном.

У ребенка возникли трудности из-за избыточного веса во время уроков физической культуры не может выполнять задания, которые дает учитель.

Со слов матери, начиная со второго года жизни «был плотненьким», вес ребенка никого из родителей не беспокоил, т.к. все в семье «крупные». При диспансеризации в ДОУ и школе врачи обращали внимание на риск развития у ребенка избыточного веса, однако мать внимания этому не придавала. Ребенок питается наряду со всей семьей, никакого специального рациона не соблюдает. После начала обучения в школе вес стал увеличиваться значительнее, поскольку ребенок отказывается посещать столовую в школе, в основном «перекусывает» выпечкой и сладкими напитками, которые приносит из дома. +
Анамнез питания +
Примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак отсутствует, перекусы в школе с 10 до 11 – 10%, обед в виде перекусов в школе 13-14.00 – 20%, полдник дома с 16 до 17 – 25%, ужин 19.30-20.00 – 35%, перед сном 22.00 – 20%. +
В рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

* Мальчик родился в результате первых естественных родов, масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см.

* Ребенок с 3-х месячного возраста на искусственном вскармливании

* Хронических заболеваний нет

* У матери и отца – ожирение I степени.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 141 см, вес 45 кг. +
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. +
В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. +
Сердце: тоны сердца ясные, ритм правильный. +
Язык влажный, чистый. +
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. +
Печень и почки не пальпируются. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

Пациент, 45 лет, обратился к врачу-диетологу с целью коррекции питания для снижения веса. Работает в дорожно-патрульной службе.

На повышенную утомляемость при физических нагрузках, одышку при ходьбе и подъеме по лестнице.

Набор массы тела более чем на 15 кг отмечает постепенно в течение 10 лет. Связывает с особенностями работы, ненормированным рабочим днем, периодами повышенного нервного стресса. Ест преимущественно в вечернее время, когда заканчивается смена. На работе полноценных приемов пищи нет, в основном перекусывает сладкими блюдами (конфеты, выпечка, чай и кофе с сахаром, кондитерские изделия).

* Хронические заболевания отрицает;

* травм, операций не было;

* курит по 10 сигарет в день;

* алкоголь потребляет в выходные и праздничные дни;

* аллергических реакций не было;

* мать имеет ожирение II степени, отец имеет избыточный вес.

* Примерный режим питания и доля приемов пищи (в %) от суточной калорийности: завтрак отсутствует, перекусы с 10 до 12 – 15%, перекусы днем 12.30-13.00 – 15%, перекусы с 15 до 18 – 15%, ужин после 20.00 – 30%, перед сном 23.00-24.00 – 25%.

* потребление основных пищевых веществ и калорийность питания составляет: энергия 2800 ккал, белок 75 г, жир 100 г, углеводы 400 г.

* в рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

К врачу-диетологу обратилась женщина 35 лет. Работает менеджером по продажам. Работа преимущественно сидячая. При опросе выявлено, что больная питается нерегулярно в связи с особенностями работы и стрессовыми ситуациями в семье.

На «плохой внешний вид», «стыдно надеть купальник на пляже».

Набор массы тела (на 10 кг) отмечает постепенно в течение последних 10 лет, когда после окончания института вышла замуж. Стала много есть, особенно по вечерам, когда встречает мужа с работы. На работе часто перекусывает садкими блюдами (конфеты, выпечка, чай и кофе с сахаром).

* Хронические заболевания отрицает;

* травм, операций не было;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

* Примерный режим питания и доля приемов пищи по калорийности: завтрак в 7.00 утра — 5 %, перекусы с 9 до 12 – 15%, обед 12.30-13.00 – 20%, перекусы с 15 до 18 – 10%, ужин 19.30-20.00 – 30%, перед сном 22.00-22.30 – 20%;

* потребление основных пищевых веществ и калорийность питания составляет: энергия 2500 ккал, белок 70 г, жир 100 г, углеводы 330 г;

* в рационе преобладают кондитерские изделия и сладости (пирожные, выпечка, конфеты), мясные полуфабрикаты (колбаса, сардельки, пельмени), сладкие напитки (газированные, чай с сахаром, сокосодержащие напитки).

К врачу-диетологу направлена пациентка О., 64 года, для подбора рациона питания при В12- дефицитной анемии.

На снижение аппетита; чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи; отрыжку воздухом и вздутие живота; чувство онемения и покалывания в нижних конечностях (парестезии); периодическую диарею; чувство жжения и онемения на кончике языка; постоянную слабость.

Считает себя больной в течение последних 8-ми месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии после еды, вздутие живота и отрыжку воздухом. В течение последних 6-ти месяцев отмечает послабленный стул.

При расcпросе выяснено, что 4 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки. Пациентка наблюдается у врача гастроэнтеролога и колопроктолога, данных о рецидиве заболевания нет.

С вышеуказанными жалобами никуда не обращалась, лечение не проходила. За последний год похудела на 5 кг. Ухудшение состояния за последний месяц – усиление всех симптомов, появление чувства жжения и онемения кончика языка, онемения и покалывания в нижних конечностях.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Холецистэктомия – в 2007 году.

Эпиданамнез: Tbc, гепатит, венерические заболевания отрицает. За границу не выезжала. Укусов клещей не было. С инфекционными больными в контакте не была. Сырую воду не пьет. В водоемах не купалась.

Гемотрансфузии: не проводились.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.

Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 3, аборты – 0. Менопауза с 51 года.

Вредные привычки: не курит, со слов, алкоголь употребляет «редко в малых дозах».

Проф. анамнез: работала продавщицей хозтоваров, профессиональных вредностей не было.

Бытовые условия хорошие, питание регулярное, разнообразное, вегетарианской диеты не соблюдает.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациентка ведет себя раздражительно и беспокойно.

Телосложение – нормостеническое Рост – 165 см, вес – 56 кг, температура тела – 37,1°С.

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность снижена.

Видимые слизистые бледные, чистые. Склеры иктеричны. Глоссит.

Периферические л/узлы не увеличены.

Костно-мышечная система: атрофия и слабость мышц верхних и нижних конечностей.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт. ст., Ps=84 уд/мин.

Легкие – перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД – 16 в 1 мин.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Передненижний край печени – на уровне реберной дуги, закругленный, поверхность эластичная.

Отмечается пастозность стоп и голеней

Пациентка И, 27 лет направлена на консультацию к врачу-диетологу по поводу коррекции питания при тиреотоксикозе с диффузным зобом.

На отечность век, особенно по утрам, боль при движении глаз, ощущение «песка в глазах», редко возникающее двоение в глазах, проходящее самостоятельно, слабость, беспокойство.

Данные жалобы стали беспокоить около полугода, находясь в отпуске по уходу за ребенком, не имела возможности обратиться к врачу. В течение нескольких месяцев жалобы со стороны глаз имели периодический характер, пользовалась увлажняющими каплями. Слабость, нарушение сна, беспокойство и нервозность связывала с ссорами с супругом, уходом за маленьким ребенком. В течение 4 месяцев похудела, хотя отмечает что аппетит не снизился, наоборот считает, что заедала стресс. Несколько недель назад заметила, что стало тесно в водолазках и блузках с узким воротом. В настоящее время усилилась слабость, стала чаще замечать отечность век, постоянно беспокоит ощущение «песка в глазах», появилась потливость, сердцебиение, дрожь в теле.

* Курит в течение 8 лет, 10-15 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет

* Профессиональных вредностей не имеет, учитель в средней школе, в настоящее время в отпуске по уходу за ребенком 2,2 года.

* Аллергические реакции на препараты сульфаниламидной группы (бисептол)

* Семейный анамнез: отец в возрасте 39 лет имел какие-то проблемы с щитовидной железой. Мать страдает артериальной гипертензией.

* Менструальный цикл с 13 лет до настоящего времени, регулярный, 1 беременности и 1 роды.

Состояние удовлетворительное, больная эмоционально лабильна, суетлива, отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев рук.

Вес — 55 кг, рост – 169 см. Астенический тип телосложения, подкожно жировая клетчатка распределена равномерно.

Кожные покровы эластичные, влажные, тёплые нормальной окраски. Офтальмологические симптомы: расширение глазной щели, повышенный блеск глаз, невозможность фиксировать взгляд обеими глазами на близком расстоянии, при взгляде вверх определяется полоска склеры между верхним веком и радужкой, при взгляде вниз – отставание нижнего века от радужки, нежный тремор век при их смыкании, отёчный экзофтальм с двух сторон, гиперемия век. Тонус глазных яблок при пальпации нормальный.

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа видна при осмотре, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании, безболезненна. Гиперемия шеи, зоны декольте.

АД 125/70 мм. рт. ст. ЧД — 18 в минуту. Пульс – 116 в минуту, ритмичный симметричный. Сердечные тоны громкие, ритм правильный.

ЧСС 116 в минуту. Дыхание везикулярное по всем легочным полям.

Печень у края рёберной дуги. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги. _Периферических отёков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

На приеме девушка 24 лет.

На высыпания на коже, сопровождающиеся зудом.

В последние 2 года у девушки периодически на фоне приема большого количества молочных продуктов, а также при употреблении креветок возникают высыпания в области щек, локтевых сгибов, на плечах и предплечьях обеих рук, туловище, бедрах, сопровождающееся кожным зудом. Со слов пациентки, данные симптомы купируются после соблюдения гипоаллергенной диеты.

Росла и развивалась по возрасту. Работает экономистом.

Перенесенные заболевания – хронический гастрит вне обострения.

Беременности и родов не было.

Наследственность отягощена: мать – бронхиальная астма, поллиноз, ангиотеки в анамнезе; отец – ИБС.

Аллергоанамнез отягощен – в раннем возрасте аллергия на БКМ.

Вредные привычки нет.

Состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие нарушено. Температура 36,5°С. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Вес 72 кг. Рост 177 см. Кожные покровы сухие, физиологической окраски, уртикарные высыпания на кистях рук, в области локтевых сгибов, предплечье, бедрах, передней поверхности грудной клетки. Видимые слизистые чистые. Зев гиперемия дужек. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Носовое дыхание свободное. ЧД — 17 в мин. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 65 уд. в мин. АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет.

На приеме у диетолога мама с ребенком 10 лет.

На высыпания на коже, зуд (особенно в ночное время).

С 5 летнего возраста наблюдается аллергологом с диагнозом Атопический дерматит. В течение последних двух лет наблюдается обострение, дважды проходила стационарное лечение с введением дексаметазона и дипроспана. Выписана с диагнозом: Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма, тяжелое течение, стадия обострения. При аллергообследовании – выявлена сенсибилизация к лещине 2 класс, к дубу, ржи, крапиве – 1 класс. Консультирована дерматологом – рекомендована гипоаллергенная диета, левоцетиризин, назонекс, при ухудшении состояния – дексаметазон.

При обследовании – при аллергообследовании – сенсибилизация к тимофеевке, пшенице. Общий иммуноглобулин Е более 2000. Эозинофильный катионный белок более 200. 25(ОН) витамин Д 17,63 нг/мл. в копрограмме – дрожжи. По данным УЗИ органов брюшной полости без патологии. В настоящее время получает кетотифен, ксизал.

Девочка от 1 беременности, 1 срочных, самостоятельных родов. Вес при рождении 3500 гр, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложена в родзале. Выписана на 4 сутки жизни. На первом году жизни беспокоили запоры, колики, покраснение наружных половых органов. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Прикорм с 5 месяцев, переносимость удовлетворительная. Сопутствующие заболевания — отрицает. Вакцинирована по календарю. Перенесенные заболевания – ОРВИ, ветрянка в 5 лет. Семейный анамнез – по отцовской линии у прабабушки бронхиальная астма, по материнской линии – дисфункция билиарного тракта, заболевания щитовидной железы.

Масса тела 29,7 кг. Рост 137 см, ИМТ 15,8 кг/м^2^. Z-Score ИМТ = -0,59, z-score роста = -0,73. Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы- высыпания на лице, верхних и нижних конечностях, на туловище. Представлен ярко-розовой сливной эритемой, на поверхности – мелко-пластинчатое шелушение. В сгибательных областях конечностей – лихенификация. Отмечаются дополнительные складки нижних век. Кожа сухая, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Носовое дыхание свободное. ЧД – 26 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 96 уд. в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

На приеме у диетолога мама с ребенком 5 лет.

На тошноту, рвоту после еды.

Около года назад появились жалобы на тошноту, боли в животе, снижение аппетита. Обращались к гастроэнтерологу, девочка получала креон, без эффекта. В течение последней недели отмечается ухудшение состояния – сильная тошнота, резкое снижение аппетита, рвота желчью.

Ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 2, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении — 3620г, длина – 52 см. К груди приложена на первые сутки. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до года, прикорм с 6 мес — переносимость удовлетворительная. Психомоторное развитие по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность: старший брат здоров; по материнской линии: мать – дисфункция билиарного тракта; бабушка – дисфункция билиарного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По отцовской линии: отец – дисфункция билиарного тракта, поллиноз.

Масса тела 20,0 кг. Рост 115 см, ИМТ 15,1 кг/м^2^. Z-Score ИМТ = 0,36

Температура 36,4°С. Сознание ясное, положение активное. Аппетит снижен. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы – пальпируются передне- и заднешейные лимфатические узлы до 5 мм, подвижные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное. ЧД – 24 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 98 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: Умственное развитие по возрасту. Сон не нарушен. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительное, в позе Ромберга устойчива.

На приеме у диетолога пациентка 45 лет.

На приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку.

Данные жалобы появились около 3 лет назад, провоцируются жирной и жареной пищей. Также периодически появляется изжога и горечь во рту. В течение последнего месяца боли носят приступообразный характер, 1-2 раза в неделю.

Хронические заболевания отрицает. Сидячий образ жизни (работает в офисе). Двигательная активность низкая.

Семейный анамнез – по отцовской линии желчнокаменная болезнь, по материнской линии – гипотиреоз.

Правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем — без особенностей. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря, имеются положительные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера. Печень, селезенка не увеличены. Рост — 160 см.

Вес — 70 кг. ИМТ — 27,3 кг/м^2^.

Питание – режима питания нет, могут быть редкие приемы пищи с длительными интервалами между едой. Может не быть завтрака или обеда. Ужин поздний, плотный, может быть алкоголь (пиво). В рационе преобладает мясные продукты (колбаса, сосиски), хлебобулочные изделия, сладкие напитки. Овощи в рационе отсутствуют. При подсчете фактического рациона питания энергетическая ценность рациона составила 2100 ккал в сутки, количество белка 116 г в сутки, количество жиров 81 г в сутки, количество углеводов 225 г в сутки.

На приеме у диетолога мама с ребенком 12 лет.

На избыточный вес, частые головные боли, повышенный аппетит, тягу к сладкому.

Прибавка в весе отмечается со школьного возраста. Вес нарастает постепенно. Аппетит повышен с частыми перекусами. К эндокринологу по поводу избыточного веса не обращались.

Ребенок от 2 беременности, протекавшей физиологично. Роды – 2, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9б. Вес при рождении – 3620 г, длина – 52 см. К груди приложен в первые сутки. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Грудное вскармливание до года, прикорм с 6 мес. — переносимость удовлетворительная. Психомоторное развитие по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации. Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность: старший брат здоров; по материнской линии: мать – дисфункция билиарного тракта; бабушка – дисфункция билиарного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По отцовской линии: отец – дисфункция билиарного тракта, поллиноз, избыточный вес.

Масса тела 75 кг, рост 152 см. SDS роста 0,33, ИМТ 32,5 кг/м^2^. SDS ИМТ +3,36, perc >99%, окружность талии = 92 см, окружность бедер = 85 см

Температура 36,4°С. Сознание ясное, положение активное. Состояние питания избыточное. Аппетит повышен. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, на предплечьях – фолликулярный гиперкератоз. Акантоз подмышек. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Носовое дыхание свободное. ЧД – 24 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 98 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот увеличен за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий. Печень, селезенка не пальпируются. Стул и диурез, со слов, в норме. Представлены результаты обследования на инсулин – 20 мкед/мл (норма до 10,4).

На приеме у диетолога мама с ребенком 8 лет.

На неустойчивый характер стула, метеоризм, высыпания на коже.

Со слов мамы, жалобы на неустойчивый стул, высыпания на коже беспокоят с раннего возраста. Получал симптоматическую терапию ферментами, про- и пребиотиками, желчегонными препаратами – с положительной динамикой. Обращались к аллергологу, аллергообследование не проходили, рекомендована гипоаллергенная диета. При повторных высыпаниях на коже проведено аллергообследование: выявлено повышение IgG к глиадину — 45 Ед/мл (0-35); уровень общего IgE в пределах нормы; выявлено повышение специфических IgE к аллергенам: коровье молоко, куриное яйцо, свинина, говядина, треска, пшеничная мука, овсянка, гречка. Получал: урсосан, урсофальк, зодак, вермокс, р-р метиленового синего, акридерм крем. Со слов мамы, на фоне гипоаллергенной диеты состояние с улучшением в виде купирования явлений атопического дерматита и купирования абдоминального болевого синдрома. Жалобы на неустойчивый стул сохранялись, в дальнейшем возобновись эпизоды болей в животе. Находился на стационарном обследовании и лечении. При поступлении жалобы на полуоформленный стул 4-5 р/сут, эпизоды болей в животе. При осмотре: очаги алопеции на коже волосистой части головы: диаметром 1 см и 7 см. Ногти по типу часовых стекол. По данным УЗИ органов брюшной полости: холелитиаз, диффузные изменения поджелудочной железы. При аллергообследовании сохраняется повышение уровня специфических IgE к аллергенам: куриное яйцо, свинина, говядина, треска, овсянка, курица, рис, гречка. Терапия в стационаре: диетотерапия, креон, стопдиар, энтеросгель, зодак, бифиформ, аквадетрим, фосфалюгель. Д/з: Хронический энтерит смешанной этиологии, средней степени тяжести, период обострения. Хронический гастрит, обострение. Лактазная недостаточность. ЖКБ. Очаговая алопеция. С. Дауна. ВПС, состояние после оперативной коррекции. Атопический дерматит, детская форма, период неполной ремиссии. Рекомендовано: консультация хирурга с целью решения вопроса об оперативном лечении ЖКБ, диета с исключением причинно-значимых аллергенов, урсосан, про- и пребиотики, креон, зодак, фосфалюгель. После выписки из стационара рекомендации в полном объеме не соблюдали. Проведена лапароскопическая холецистэктомия, п/о период протекал гладко. После выписки из стационара жалобы на неустойчивый характер стула, боли в животе сохраняются. Гипоаллергенную диету не соблюдают.

Ребенок от III беременности (I беременность –девочка, здорова; II беременность – м/а), протекавшей на фоне гестоза средней степени тяжести, хронической маточно-плацентарной недостаточности, гестационного сахарного диабета, варикозного расширения вен н/конечностей. Роды II на 39 неделе гестации, самостоятельные. Вес при рождении 3720 г, длина- 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/7. При рождении установлен диагноз синдром Дауна, на 4 сутки жизни выявлен ВПС, оперирован- пластика ДЖВП, клипирование ОАП. Послеоперационный период протекал без осложнений. На первом году жизни дважды проходил стационарное лечение с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия. Обструктивный с-м. ДН 0-1. Хромосомная патология. ВПС: перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки. ОАП.

Характер вскармливания: с рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 6 мес.

Наследственность: мать 45 лет, вес 100 кг, рост 170 см ЖКБ. Отец 42 года, вес 76 кг, рост 172 см, здоров. Сестра – гастрит, эзофагит.

Профилактические прививки по индивидуальному календарю.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Положение ребенка: активное. Фенотипические признаки синдрома Дауна:. плоское лицо, монголоидный разрез глаз, эпикант, макроглоссия. Вес 27,5 кг. Рост 120 см. ИМТ 19,1 кг/м^2^. Z-Score ИМТ/возраст = -0,33, Z-score рост/возраст = -0,52. Согласно критериям ВОЗ: уровень физического развития: среднее, данных за дефицит массы тела нет. Оценка физического развития проводилась с использованием специализированных центильных таблиц для детей с С. Дауна. Состояние питания удовлетворительное. Кожные покровы: сухие на ощупь, на разгибательных поверхностях рук следы расчесов, гиперемия кожи щек. Слизистые оболочки чистые. Слизистая зева не гиперемирована. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц незначительно снижены. Костная система: без грубых деформаций. Суставы: активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Носовое дыхание не затруднено. ЧД 23 в мин. Одышка в покое отсутствует. Перкуторно звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление 105/73 мм рт.ст. ЧСС 112 в минуту. Ритм правильный. Аппетит сохранен. Диспептические явления отсутствуют. Язык: обложен белым налетом, складчатый, глоссит. Полость рта санирована. Живот округлой формы, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Печень: по краю реберной дуги. Консистенция эластичная. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул со слов мамы ежедневно, полуоформленный 4-5 р. Мочеполовая система: по мужскому типу. Поясничная область не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный. Дизурии нет. Продуктивному контакту доступен: понимает обращенную речь, просьбы выполняет.

На приеме у диетолога родители с четырехлетним ребенком.

На низкие темпы прибавки массы тела, запоры, периодически высыпания на коже, редко — отрыжку.

Дефицит массы тела с раннего возраста. С рождения на искусственном вскармливании, на смесь НАН высыпания по типу атопического дерматита. При переводе на смесь Альфаре Амино с положительной динамикой. Прикорм по возрасту, на молочные продукты – высыпания. С двухлетнего возраста наблюдается специалистами по поводу легкой белково-энергетической недостаточности, ГЭР. Обследован аллергологом: общий IgE 11,54 МЕ/л (8-20), антитела к глиадину IgA 30,1 (норма до 12), АТ к глиадину IgG 60,6 (норма до 12), АТ к тканевой трансглутаминазе IgA 1,3 (норма до 19), АТ к тканевой трансглутаминазе IgG 1,8 (норма до 10). наличие специфических IgE не выявлено. В двухлетнем возрасте проходил стационарное лечение по поводу ГЭРБ. Аспирационный синдром. Гипотиреоз неуточненный. Легкая белково-энергетическая недостаточность. Симптоматическая эпилепсия. Выполнено оперативное вмешательство: лапароскопия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагогастрофундопликация по Ниссену. Через год проходил стационарное лечение по поводу стеноза пищевода, проведена баллонная дилатация пищевода. Установлен баллонный дилататор 12 мм.

Диету не соблюдает, периодически появляются высыпания на коже. Наблюдается гастроэнтерологом, периодически получает терапию ингибиторами протонной помпы, прокинетиками, пробиотиками, с незначительным положительным эффектом.

Ребенок от III беременности, протекавшей на фоне кольпита во втором триместре, гестационных отеков в третьем триместре. Роды II, оперативные на 37-38 неделе. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Вес при рождении – 2,880 г, длина — 48 см. Состояние при рождении средней тяжести за счет синдрома угнетения ЦНС. Кариотип 46ХУ+21. В возрасте 15 суток жизни переведен на второй этап выхаживания с диагнозом: Гипоплазия и кистозная дисплазия почек. Сужение носослезного канала. Малые аномалии развития сердца (эктопические хорды и трабекулы левого желудочка), НК0. Синдром Дауна.

Наблюдается эндокринологом по поводу гипотиреоза, дефицита массы тела. Получает л-тироксин. Наблюдается неврологом по поводу симптоматической эпилепсии. Получает противосудорожную терапию вальпроевой кислотой.

Профилактические прививки по индивидуальному календарю.

Масса тела– 6,8 кг, рост – 81 см. ИМТ 10,5 кг/м^2^, Z-Score ИМТ/возраст = -3, Z-Score рост/возраст = -1,65, Z-Score масса тела/возраст = -3

Оценка физического развития проводилась с использованием специализированных центильных таблиц для детей с Синдромом Дауна. У ребенка уровень физического развития – ниже среднего (Z-Score рост/возраст = -1,65), тяжелый дефицит массы тела (Z-Score ИМТ/возраст = -3).

Общее самочувствие не нарушено. Аппетит повышен. Кожные покровы физиологической окраски, отмечается мраморность. Тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки чистые. Носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Ритм правильный, тоны приглушены. Глотает, не жует. Язык чистый. Живот безболезненный, мягкий, незначительно вздут. Аускультативно — перистальтика замедлена. Стул со слов, обильный, до 3 раз в сутки, водянистый или полуоформленный, со зловонным запахом. Мочеиспускание не нарушено.

Питание: рацион протертый, безмолочные инстантные каши (гречка, рис, кукуруза); мясо (кролик, индейка, говядина), фрукты и фруктовые пюре, кукурузный крахмал. Размер разовой порции около 200 г. Периодически в рационе могут быть молочные продукты (детский творожок, йогурт).

На приеме у диетолога пациент 50 лет.

На избыточный вес, боли в коленных суставах и суставах стоп, особенно в области первого пальца правой стопы.

В течение последних 10 лет набрал вес на фоне низкой двигательной активности и погрешностях в питании. За последний год прибавил около 10 кг. В последние два года появились боли в суставах.

Всегда был крупным. В 40 лет весил 83 кг при росте 182 см. Сопутствующие заболевания отрицает. Вредные привычки – курит, выпивает по праздникам (крепкий алкоголь). К специалистам по поводу избыточного веса не обращался. Работает в офисе.

Семейный анамнез не отягощен.

Правильное телосложение, избыточное питание, кожные покровы чистые, суставы не деформированы. Рост 182 см, вес 107 кг, ИМТ 32,3 кг/м^2^, объем талии 103 см, объем бедер 102 см, ОТ/ОБ = 1,0. Пульс 72 уд/ мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца звучные, ритмичные. Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез, со слов, без изменений.

Питание -любит мясопродукты (колбасу, полуфабрикаты мясные), шоколад (на работе, вечером с чаем), пиво (по выходным). Крепкие алкогольные напитки употребляет редко и в небольших количествах.

При лабораторно-инструментальном обследовании (анализы крови клинический и биохимический, анализ мочи общий, анализ крови на гормоны щитовидной железы, УЗИ брюшной полости, рентгенография суставов стоп и коленных суставов) было выявлено повышение мочевой кислоты в сыворотке крови, наличие уратов в моче, рентгенологические признаки подагрического артрита, конкременты в почках.

На консультацию обратилась женщина, 38 лет, домохозяйка. С целью быстрого снижения массы тела планирует использовать голодание.

На избыточный вес.

Набор веса в течение последних 5 лет на фоне низкой двигательной активности и нерационального питания. В рационе преобладают блюда фаст-фуда, готовые блюда. Ужин поздний, не завтракает. С целью быстрого снижения массы тела планирует использовать голодание.

В течение года появились изменения менструального цикла: редкие по частоте и иногда обильные менструации. В анамнезе двое родов. Хронических заболеваний нет.

Наследственность: у матери ожирение, гипертензия, гипотиреоз.

При осмотре — рост 172 см, вес 90 кг, окружность талии 84 см, ИМТ 30,4 кг/м^2^;

Кожные покровы обычной окраски, тургор кожи удовлетворительный. Избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки в области бедер. Пальпируется щитовидная железа мягко-эластичной консистенции, молочные железы без особенностей. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости особенностей не выявлено. Стул, диурез (со слов пациентки) не изменены.

На приеме у диетолога мама с ребенком 11 лет.

В настоящее время активных жалоб нет.

Со слов матери, два года назад у ребенка появились жалобы на полиурию, полидипсию, снижение массы тела (похудел на 5 кг), слабость. В связи с ухудшением состояния в виде нарастания слабости, вялости, одышки, выраженного запаха ацетона изо рта самостоятельно обратились в больницу. При обследовании в ОАМ – глюкозурия 2%, ацетон +++; б/х крови – гипергликемия 29 ммоль/л. Проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. По результатам обследования установлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Гликированный гемоглобин при манифестации 10,5%. После купирования кетоацидоза был переведен на интенсифицированную схему инсулинотерапии препаратами Апидра и Лантус. Также был выявлен субклинический гипотиреоз, получает ЗГТ левотироксином натрия 12,5 мкг/сутки. Контроль гликемии регулярный. Дневник ведет, подсчет углеводов адекватный.

Ребенок от 3 беременности (1- 2005 – замершая в 5 нед, 2 — 2006 – выкидыш в 16 нед) протекавшей с угрозой на всем протяжении (утрожестан, магнеВ6, фенюльс, магнезия в/в кап, в/м, папаверин свечи), в 20 нед — появился зуд, АСТ, АЛТ>600 у матери во время беременности — гепатит неуточненный, консультирована у гематолога по поводу аутоиммунной тромбоцитопенией — повышение Д-димера (инфузии не помнит). Роды – 1, срочные (39 нед), самостоятельные, эпизиотомия. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении — 4040 г, длина- 55 см. Ранний неонатальный период протекал гладко — желтуха на 2 сутки, держалась 2 мес. Грудное вскармливание до — 1г 2 мес (смешанное — Нутрилон). Прикормы введены с 6 мес с овощных пюре (морковь — аллергия — крапивница).

Профилактические прививки со слов мамы — по индивидуальному календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит, синусит, в/оспа в 7,5 лет. Наблюдался у невролога в связи с гиперактивностью (получал тенотен).

Наследственность: у отца, 42 г (вес 100 кг, рост 178 см) — СД 2 типа, ожирение. Мама, 36 лет (вес 62 кг. Рост 180 см) — аллергия — крапивница — анальгин, конъюнктивит — бисептол, косметика — ринит, сыпь. Бабушка по линии мамы — проблемы с ПЖ, дед — высокий гемоглобин. Бабушка по линии отца — ЯБ желудка. Аллергоанамнез — морковь — крапивница.

Самочувствие удовлетворительное. Температура 36,5. Положение ребенка активное. Вес 41 кг. Рост 152 см. ИМТ 17,7 кг/м^2^. Z-score ИМТ -0,14. Z-score рост/возраст -0,09. Аппетит сохранен. Кожные покровы обычной окраски, немного суховаты на ощупь. Видимые слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Носовое дыхание свободное. ЧД — 20 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 86 уд. в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное.

На приеме у диетолога отец с дочерью 9 лет.

На периодические боли в животе.

В 7 лет при обследовании по поводу периодических болей в животе:

В клиническом анализе крови – без клинически значимых изменений; +
в биохимическом анализе крови – цитолиз минимальной степени активности (АЛТ 106 Ед/л, АСТ 64 Ед/л), маркеры холестаза в норме. +
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – УЗ признаки диффузных изменений печени (усиление сосудистого рисунка), структура печени однородная, правая доля=107 мм, левая доля=41мм (верхняя граница нормы), УЗ признаки ДЖВП на фоне перегибов желчного пузыря, умеренной спленомегалии (87×27), выраженного метеоризма.

При дальнейшем обследовании сохранялось повышение маркеров цитолиза (АЛТ 112 Ед/л, АСТ 68 Ед/л), ГГТ 32 Ед/л (норма), относительная эозинофилия (7%). +
Антитела к гельминтам отрицательные. +
Специфическое лечение не получала.

При контроле УЗИ органов брюшной полости в динамике через 7 мес выявлена гепатомегалия (ПД=114мм, ЛД=43мм). +
Консультирована гастроэнтерологом, рекомендован прием антацидов, тримебутина, пробиотиков, желчегонная терапия, урсодезоксихолевая кислота 250 мг на ночь 1 мес. с положительным эффектом в виде купирования болей в животе.

Проводился диагностический поиск.

В биохимическом анализе крови отмечалось нарастание активности печеночных ферментов (286 Ед/л, АСТ 124 Ед/л), гиперхолестеринемия (5,7 ммоль/л) за счет ЛПНП (3,7 ммоль/л). +
Исключены вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина, гельминтозы. +
Осмотрена офтальмологом — ангиопатия сетчатки. +
Суточная экскреция базальной меди в моче повышена — 145 мкг/сут. +
Активность кислой липазы в норме (0,248).

Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологично. +
Роды – 1, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 б. Вес при рождении – 3570 г, длина- 51см. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 1,5 лет, прикорм с 6 мес. — переносимость удовлетворительная. Весовая кривая по нижней границе норма с рождения. +
Развитие психомоторное по возрасту. +
Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем вакцинации.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: отягощена по хроническому гастриту по линии матери.

Вес 26 кг.

Рост 129 см. Z-Score роста -0,59.

ИМТ 15,6 кг/м^2^. Z-Score ИМТ -0,27.

Температура 36,4 ℃. Положение ребенка активное. Состояние питания недостаточное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, легкая пальмарная эритема. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Носовое дыхание свободное. ЧД – 20 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС 83 уд. в мин. АД 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык слегка обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации. Печень по передней аксиллярной линии + 0,5 см, по среднеключичной линии + 1,5 см, мягко-эластической консистенции, край ровный. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. +
Неврологический статус: умственное развитие по возрасту, пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива.

На приеме у диетолога мама с мальчиком 9 лет

На частые боли в животе, преимущественно натощак, отрыжку.

Со слов матери, в течение года отмечаются периодические боли в животе, преимущественно натощак, отрыжка. 4 месяца назад находился на госпитализации в гастроэнтерологическом отделении, где при обследовании по ЭГДС – признаки эрозивного эзофагита, поверхностного гастрита, по-видимому, ассоциированного с H.Pylori. В терапии: антациды, прокинетики, гастропротекторы с некоторым положительным эффектом в виде уменьшения болей. Эрадикационная терапия не проводилась.

Обратился в связи с возобновлением болей в эпигастрии и пилородуоденальной зонах. В рационе – фастфуд до 3-4 раз в неделю.

Ребёнок от 1 беременности, протекавшей физиологично. От 1 самостоятельных родов в срок. При рождении: масса тела 3810г., рост 52 см. Состояние после рождения удовлетворительное, к груди приложен сразу. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Грудное вскармливание до 3 лет, прикорм введен с 6 месяцев. Психомоторное развитие — по возрасту. +
Профилактические прививки: по возрасту. +
Перенесенные заболевания: ангина в 4 года, ОРВИ 3-4 раза в год. Травмы и операции отрицает. +
Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастрит) отягощена по линии матери.

Вес 34 кг, рост 130 см, ИМТ 20,1 кг/м^2^, Z-Score ИМТ +1,61, Z-Score роста -0,41.

Катаральных явлений нет. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, распределена преимущественно, по абдоминальному типу. Грудная клетка симметричная, аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов не выслушивается. ЧД 21 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца несколько приглушены вследствие избыточного развития жировой ткани, ритмичные, ЧСС 82 уд в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Аппетит сохранен. Язык несколько обложен белым налетом, влажный. Живот симметричный, глубокая пальпация затруднена, из-за избыточного развития жировой ткани, при пальпации болезненный в эпигастрии, околопупочной области, области, в точке желчного пузыря. Печень, селезенка не пальпируются. Стул в норме, дизурии нет.

К диетологу на прием пришла мама с мальчиком 7 лет

На медленную прибавку массы тела, темповую задержку роста, частое вздутие живота, неоформленный стул.

Со слов матери, с раннего возраста у ребенка отмечаются масса тела и рост ниже рекомендованных норм. С 3,5 лет наблюдался педиатром и гематологом по поводу железодефицитной анемии легкой степени тяжести (гемоглобин 91-104 г/л), рефрактерной к терапии препаратами железа, фолиевой кислоты. В 5 лет впервые выявлено повышение IgA к эндомизию до 65 Ед/л (при норме до 7 Ед/л). Костный возраст соответствует 3,5 годам (паспортный возраст 5 лет). Дальнейшее обследование не проводилось, к гастроэнтерологу не обращался.

Фактическое питание – калорийность рациона 1265 ккал/сут, при норме 1800 ккал/сут. В рационе много овощей и фруктов в свежем и приготовленном виде, все виды круп, курица, индейка. Молочные продукты употребляет 3-4 раза в неделю.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в I и II триместрах, ОРВИ. От 2-х самостоятельных родов на 39 неделе. При рождении: масса тела 3380г, рост 57 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал гладко. Грудное вскармливание до 8 мес., введение прикорма с 6 мес. — переносимость удовлетворительная. Нарастание массы тела до 1 года по возрасту, далее ниже возрастной. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки – отказ родителей. Перенесенные заболевания: в/оспа в 3г, ОРВИ 5-6 р/год, рецидивирующие стоматиты.

Наследственность отягощена по сахарному диабету 2 типа по линии матери. Старшая сестра — 9 лет.

Температура 36,2℃

Вес 17,4 кг. Z-Score масса/возраст -2,12.

Рост 111 см. Z-Score рост/возраст -2,03.

ИМТ 14,1кг/м^2^. Z-Score ИМТ -1,08.

Аппетит снижен, избирательный. Кожные покровы бледные, сухие. Толщина подкожно-жировой складки на животе 0,4 см. Видимые слизистые чистые, розовые, блестящие. Зубы кариозные. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Костная система: развернутая апертура грудной клетки, вальгусная деформация нижних конечностей. Носовое дыхание свободное. Частота дыхания -21 в мин. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 98 уд. в мин. Артериальное давление – 85/55 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. Язык слегка обложен белым налетом. Живот увеличен в размере, выраженное вздутие, безболезненный при пальпации, отмечается урчание по ходу толстой кишки, определяется тимпанический звук при перкуссии. Слабость мышц белой линии живота. Печень по краю реберной дуги, мягкоэластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, полуоформленный до 4-5 р/сут, периодически с непереваренными комочками пищи. Дизурических явлений нет.

К диетологу на прием обратилась девушка 17 лет.

На периодические боли в пояснице слева, помутнение мочи.

Впервые жалобы на периодические боли в животе, спине возникли около 1 года назад. Наблюдалась гастроэнтерологом с диагнозом Хронический гастродуоденит, НР-. Дисфункция желчного пузыря, получала симптоматическое лечение с некоторым положительным эффектом в виде купирования болей в животе. В анализе крови без патологии, в общем анализе мочи – моча несколько мутная, плотность 1023, много слизи, соли + (оксалаты). Лечение не получала, специфической диеты не придерживалась.

3 недели назад появились частые колющие боли в животе, в поясничной области слева, субфебрильная температура тела с максимальным подъемом до фебрильных значений (до 38,2℃) на фоне отсутствия катаральных явлений (прием жаропонижающих с положительным эффектом).

Ранний анамнез без особенностей. Прививки по индивидуальному графику. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 р/год, инфекции мочевых путей 2 раза за последний год. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена по заболеваниям мочевыделительной системы по линии матери.

Вес 59 кг, рост – 168 см. ИМТ 20,4. Z-score ИМТ -0,04. Z-score роста +0,77.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Костно-мышечная система без видимой патологии. Аускультативно: дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, АД – 115/80 мм рт.ст., ЧСС 66 уд. в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка – не пальпируется. Слабоположительный симптом Пастернацкого слева. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

К диетологу на прием пришла мама с девочкой 9 лет

на сниженный аппетит, полуоформленный стул, периодические боли в животе, вздутие

Девочка амбулаторно наблюдается гастроэнтерологом по поводу хронического гастродуоденита с раннего возраста. В 8 лет при очередном обращении к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу, приступы болей в животе проведено комплексное обследование, по результатам которого выявлен цитолиз высокой степени активности (>10N); исключены вирусные гепатиты, гельминты. Наблюдалась гастроэнтерологом по месту жительства с диагнозом «Криптогенный гепатит. Инфицирование Эбштейн-Барр вирусной инфекцией, реконвалесцент. Гастроэзофагельанорефлюксная болезнь: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит 1 ст, гастродуоденит. Дисфункция билиарного тракта». К терапии курсами ингибиторы протонной помпы, антациды, ферменты, гепатопротекторы. При контроле биохимического анализа крови в динамике отмечалось снижение активности трансаминаз, через 4 месяца – уровень АЛТ и АСТ в пределах 2 норм. Также при лабораторном обследовании были выявлены маркеры целиакии: антитела к эндомизию IgA (1:320), антитела трансглутаминазе IgA (78,48 – 72,58), антитела к деамидированным пептидам глиадина IgA (25,93). При HLA-типировании выявлен гетеродимер DQ2 (HLA-DQA1 05:01 HLA-DQB1 02 (02:01?). По данным ЭГДС с биопсией: Антральный гастрит. Дуоденит. Описание микропрепарата: Фрагмент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ворсинчатость снижена, высокая степень атрофии ворсин, гиперплазия крипт, в собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, количество МЭЛ очагово увеличено. По Marsh: тип 3в.

Гастроэнтерологом по м/ж установлен диагноз: Целиакия, типичная форма, активный период. В настоящее время девочка находится на строгой безглютеновой и строгой безмолочной диете в течение 12 месяцев – на фоне которой отмечается положительная динамика в виде прибавки в весе, уменьшения вздутия живота, купирования абдоминальных болей, нормализация стула (оформленный, 1 р/сут).

Обратилась с целью коррекции рациона и решения вопроса о возможности введения глютен-содержащих продуктов.

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре, анемии. От 2-х родов на 38 неделе беременности, физиологические. Масса тела при рождении 3420 г. Рост при рождении 55 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период без особенностей. Грудное вскармливание до 10 мес, введение прикорма с 6 мес. — переносимость удовлетворительная. Нарастание веса до 3 лет по возрасту, далее по нижней границе нормы. Развитие психомоторное по возрасту. Профилактические прививки проведены в соответствии с национальным календарем вакцинации. Перенесенные заболевания детские инфекции — ОРВИ 3-4 р/год. Наследственность: у дедушки по линии матери — гипоплазия щитовидной железы.

Вес 23 кг.

Рост 126 см. Z-Score роста -1,06.

ИМТ 14,5. Z-Score ИМТ -1,18.

Состояние питания пониженное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц удовлетворительные. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 22 в мин. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Артериальное давление 105/60 мм рт.ст. ЧСС 79. Тоны сердца звучные. Шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов не определяется. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в области эпигастрия, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул неустойчивый, полуоформлен, периодически со склонностью к запорам до 2-3 дней. Диурез в норме.